I.

DOLOR ABDOMINAL

El dolor es probablemente el síntoma más importante de las enfermedades

abdominales. Aunque las neoplasias del abdomen pueden ser indoloras, la mayor
parte de los trastornos abdominales se manifiesta por cierto grado de dolor, que
puede tener su origen en irritación de la mucosa, espasmo del músculo liso, irritación
peritoneal, edema capsular o estimulación directa de los nervios. El dolor abdominal
debe recibir un diagnóstico y un tratamiento precoces.

a) Fisiopatología
 Dolor visceral

Se origina en órganos abdominales que son cubiertos por el peritoneo visceral.

Los receptores dolorosos se ubican en la pared muscular de las vísceras huecas
y en la cápsula de los órganos macizos. El estímulo es transmitido por las vías
aferentes viscerales junto con los nervios simpáticos hasta las astas dorsales de
la médula espinal, y de allí a los centros nerviosos superiores. Los receptores
son sensibles al estiramiento o contracción de una víscera hueca (obstrucción
del intestino delgado), la distención de la cápsula de un órgano macizo (hepatitis,
pancreatitis), la isquemia (trombosis mesentérica) o la inflamación (apendicitis,
colecistitis). El dolor visceral es sordo, mal localizado y puede percibirse en el
abdomen a distancia de la víscera afectada. Con frecuencia se ubica en la línea
abdominal, debido a que ingresan a la médula espinal fibras nerviosas
bilaterales.

 Dolor somático

Se genera en el peritoneo parietal, al que inervan fibras nerviosas espinales que

abarcan los segmentos D7 a L1. El estímulo es inflamatorio y puede ser
bacteriano (peritonitis) o químico (jugo gástrico estéril por perforación de una
úlcera duodenal). Lo acompaña un espasmo reflejo de la musculatura del
abdomen. Se localiza en el sitio de la lesión, es intenso, de aparición brusca y se
agudiza con los movimientos, la tos y la respiración.

 Dolor referido

Surge en estructuras viscerales y se percibe distancia del órgano afectado. Lo

conducen axones propioceptivos y termina en el asta dorsal, donde también
convergen los estímulos conducidos por los axones somáticos aferentes de la
 piel. El cerebro no discrimina cuál axón ingresa el estímulo y proyecta la
sensación a la piel.

b) Tipos y Clasificación
- Agudo

Con una duración menor de 7 días, puede ser producido por múltiples
etiologías de origen intraperitoneal o extraperitoneal (10% de los casos).

Tabla Causas de Dolor Abdominal Agudo. Semiología Médica (2da). Argente-Àlvarez 2013.

- Crónico

Es muy frecuente, la causa más común es la dispepsia no ulcerosa. Otras

etiologías son la ulcera péptica, el reflujo gastroesofágico, la enfermedad de la
vía biliar, el síndrome del intestino irritable, la pancreatitis crónica, el cáncer
gástrico, la dispepsia inducida por fármacos, enfermedad psiquiátrica, la
gastroparesia diabética.
c) Características Semiológicas
- Ubicación e Irradiación

El dolor abdominal puede ser localizado, con o sin irradiaciones o bien ser
generalizado. El dolor localizado generalmente lo está en la zona
correspondiente a la víscera inflamada (por ejemplo, en el hipocondrio derecho
en una colecistitis aguda, en la fosa iliaca derecha en la apendicitis aguda
establecida, o en la fosa iliaca izquierda en una diverticulitis aguda, etc). El dolor
abdominal localizado puede presentarse con irradiaciones típicas: hacia el
hipocondrio derecho y dorso en el caso de un cólico biliar o una colecistitis
aguda; o hacia el hipocondrio izquierdo y dorso en una pancreatitis aguda.
También se puede observar dolor abdominal localizado que tiene su origen en
otros segmentos corporales, por ejemplo, dolor epigástrico en caso de un infarto
del miocardio o dolor en la fosa iliaca en un cólico renal.

Un dolor generalizado intenso se observa en la peritonitis difusa aguda,

comprobándose al examen físico un abdomen en tabla y otros signos, también
se puede haber dolor generalizado, no muy intenso y muchas veces impreciso,
en cuadros abdominales funcionales (colon irritable), que se acompañan e
dispepsia flatulenta y alteraciones del tránsito intestinal (diarrea alternada con
constipación).

- Comienzo

El comienzo del dolor abdominal puede ser insidioso (dolor ulceroso, cólico
biliar), brusco (cólico intestinal) o súbito (perforación visceral).

- Carácter

Puede ser de tipo cólico intestinal (retorcijones) como en la gastroenteritis aguda;

leve pero continuo (sordo) en el cáncer; fulgurante en la crisis gástrica tabética;
dolor de hambre en la ulcera gastroduodenal; errante o errático en el colón
irritable.

- Intensidad

Puede ser leve (colon irritable), moderado (úlcera gastroduodenal), intenso

(cólico biliar), dolor de hambre (síndrome ulceroso), excruciante o inaguantable
(peritonitis, perforación visceral).
- Recurrencia
Puede presentarse como un episodio aislado (episódico), recurrente (cólico
biliar), o ser periódico (ulcera gastroduodenal).

- Factores que alivian el dolor

El dolor de tipo cólico intestinal, así como el dolor en el colon irritable, suele
aliviarse con la aplicación de calor, la comprensión del abdomen y con
antiespasmódicos y sedantes.

- Factores que agravan el dolor

En general, los pacientes con víscera inflamadas que comprometen el peritoneo
parietal (peritonitis localizada o generalizada), están inmóviles en su cama, ya
que los movimientos acentúan su dolor.

d) Examen físico

Generalidades

El paciente debe estar en posición supina, la cabeza sobre una almohada, las
piernas extendidas y los brazos a ambos lados del cuerpo. Y el médico debe
colocarse al lado derecho del paciente, con iluminación transversal.

Inspección

-Forma:

 Normal: Plano en la parte superior y levemente abovedado en la

inferior.

 Distendido (abdomen globoso) que puede conservar el ombligo hacia

dentro que ocurre en la obesidad o en gran meteorismo; o con el
ombligo procidente en ascitis de rápido desarrollo.

 Abdomen en batracio; forma de abdomen de un sapo porque las

paredes laterales se aflojan, el abdomen se achata y el líquido se ubica
en las regiones laterales (Ascitis es antigua).

 Abdomen con abovedamiento asimétrico: visceromegalias y tumores.

  Abdomen excavado En el desnutrido la forma es cóncava (hipotónico y
pliegues abundantes).

 Abdomen en tabla: Abdomen plano, sin contractura muscular y sin

movilidad respiratoria; se acompaña de dolor e indica peritonitis
subyacente.

Figura 1
1:
-Piel:

Se repara de modo especial la existencia de circulación colateral, cicatrices por

cirugías y estrías atróficas por distensión previa de la piel (obesidad, ascitis,
embarazo) o debido al síndrome de Cushing.

En el embarazo tubario roto y en la pancreatitis aguda tardía pueden aparecer

manchas hemorrágicas alrededor del ombligo (signo de Halsted-Cullen) y en
los flancos (signo de Grey Turner).

Figura 2
1:
-Distribución del vello púbico:

Se observa el vello pubiano de forma triangular en mujeres y romboidal en

hombres; su disminución se da por insuficiencia hepática o la alteración de su
distribución indica trastornos hormonales.

-Ombligo:

Puede encontrase desplazado por retracciones de la pared o por tumores

intraabdominales; puede ser asiento de hernias o de metástasis de tumores
intraabdominales, en forma de nódulos, que al crecer terminan infiltrando la piel
(nódulo de la hermana María José).

Auscultación

Coloca el estetoscopio sobre la pared abdominal y pide al paciente respire

lento. En condiciones normales se ausculta de 5 a 30 ruidos hidroaéreos por
minuto no acompañados de dolor. La presencia de lucha (ruidos intestinales
prolongados y acompañados de dolor) indica el diagnostico de íleo – mecánico.
La ausencia de ruidos intestinales indica íleo paralítico.

-Soplos abdominales, sobre la aorta abdominal (aneurisma de aorta), sobre las

arterias renales (estenosis en la hipertensión renovascular) y sobre la arteria
mesentérica (angina abdominal).

-Frotes, sobre el hígado y el bazo, por perivisceritis en el infarto hepático y

esplénico.

-Murmullo Venoso a nivel umbilical, que es de tono suave e indica la

repermeabilización de la vena umbilical (hipertensión portal).

Percusión

Se debe realizar la maniobra con suavidad, se percute de arriba hacia abajo

comenzando en la apófisis xifoides hasta el hipogastrio y de aquí hacia ambas
fosas iliacas. Produce un ruido timpánico en toda la extensión excepto a nivel
de hígado y bazo. Exceso de timpanismo (aumento en el contenido gaseoso
de las asas intestinales) y presencia de matidez (ascitis o tumoraciones
intraabdominales).
Palpación
Debe realizarse suavemente, las manos deben estar tibias. Con la palpa de la
mano y la superficie palmar de los dedos. Es digital para encontrar hernias y
puntos dolorosos, puede ser monomanual o bimanual se puede aplicar con
dedos flexionados (maniobra de Galambos) y con el talón de la mano
(maniobra de Obrastzow).

-Maniobra de la mano de escultor de Merlo

Se procede pasando la mano derecha en forma plana sobre toda la superficie

abdominal y permite la relajación de la pared. Se utiliza para detectar
abovedamientos y explorar la temperatura, sensibilidad y trofismo de la pared.

-Maniobra del esfuerzo

Se utiliza para hacer diagnóstico diferencial de una tumoración, respecto a su

localización parietal o intraabdominal. El paciente levanta la cabeza o pierna
para contraer el recto anterior del abdomen. De este modo, lo que está por
delante de los músculos, se palpa mucho más fácilmente y suele ser móvil.

-Tensión abdominal

Se coloca la mano derecha en paralela a la línea media con los dedos

orientados a la cabeza del paciente. Se deprime la pared con movimientos
rítmicos con flexión a nivel de las articulaciones metarcarpofalángicas, tensión
normal es levemente mayor de lado derecho, y en parte superior.

Se debe distinguir, la búsqueda del chapoteo o bazuqueo gástrico, en este

caso se utilizan movimientos rápidos con la punta de los dedos ascendiendo
del pubis al epigastrio. Con el paciente en ayunas, la presencia de ruidos
hidroaéreos indican contenido gástrico anormalmente retenido por síndrome
pilórico.

Figura 3
1:
La tensión se puede encontrar alterada por trastornos en la pared o en la
cavidad abdominal, cuando depende de la pared se debe a irritación peritoneal.
El aumento la tensión y el dolor a la palpación (defensa abdominal) indica
inflamación de la serosa subyacente. Ejemplos: apendicitis aguda, colecistitis o
peridiverticulitis

El dolor en la descompresión brusca de la pared, puede ser localizado, (Signo

de Blumberg) o generalizado (Signo de Gueneau de Mussy), e indica
peritonitis.

La disminución de la tensión puede verse en multíparas, en ascitis evacuadas,

en la caquexia y en ancianos.

-Puntos dolorosos

Puntos sobre la pared abdominal en los cuales la presión digital ocasiona dolor.
Ponen en evidencia la irritación del peritoneo visceral de una víscera
comprometida por un proceso inflamatorio y pueden representar el estadio
inicial de un cuadro peritonítico que puede evolucionar a peritonitis localizada
(Signo de Blumberg) y luego generalizada (Signo de Gueneau de Mussy).

Figura 4. Puntos dolorosos. Semiología Médica (2da)

 -Hernias y Eventraciones

Se llama “hernia” a la salida, en forma de bulto o protrusión, de un elemento

anatómico a través de un orificio de la pared que lo contiene. En el abdomen se
designa con el nombre de hernia de salida del peritoneo parietal y del tejido
celular preperitoneal, acompañado o no de víscera intraabdominales a través
de un orifico de la pared.

Se llama eventración abdominal a la salida de elementos abdominal a la salida

de elementos intraabdominales por un orificio de la pared "patológicamente"
constituido, en general a través de una cicatriz accidental o quirúrgica que ha
consolidado de manera deficiente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÀFICAS

- Argente A. Semiología Médica. Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica.

2da. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2013.
- Goic A., Chamorro G., Reyes H. Semiología Medica. 4ta. Buenos Aires;
Editorial Mediterráneo; 2019.