Señor notario

Marlon Pilco Lopez, con DNI 44325165 y Liz Maribel Nontol Gutierrez con
DNI 44120690, domiciliados en Jr. Puno Mz G Lt 9 Urb. San Juan I, Distrito
de Huaral, Provincia de Huaral, Departamento de Lima, a usted
respetuosamente expresamos.

Que, desde el año 2010, es decir más de 2 años, convivimos voluntariamente

los suscritos en nuestro domicilio sito en Jr. Puno Mz G Lte 9 urb. San Juan I,
Distrito de Huaral, habiendo procreado una hija llamada Triana Naiara Hatsuko
Pilco Nontol de 6 meses, respectivamente, por lo que en mérito en lo dispuesto
por la Ley N°29560 y la Ley N°26662, solicitamos por escritura pública se
declare el reconocimiento de nuestra unión de hecho.

Para estos efectos declaramos expresamente que convivimos voluntariamente

más de 2 años, que nos encontramos libre de impedimento legal para hacerlo y
que a la fecha ninguno de nosotros tenemos vínculos matrimoniales, ni otra
unión de hecho vigente.

Por lo tanto:

Ante usted Sr. Notario pedimos que luego del trámite de ley se eleve a escritura
pública, la presente declaración de unión de hecho, cursándose partes al
registro personal para su inscripción.

OTRO SI DIGO: Que, a efectos de elevar a escrituras públicas nuestra solicitud

adjuntamos:

1. Declaración domiciliaria de los suscritos.

2. Partida de nacimiento de nuestra menor hija.

Por los fundamentos precedentes debe tenerse por cumplido los requisitos de
Ley.

Huaral, 16 de abril del 2018