LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

Desde 1948, cada 7 de abril, se conmemora el Día Mundial de la Salud y este año el
lema es “Salud Universal: para todos en todas partes”. Además, se recuerda los 40
años de la Declaración de Alma Ata, que reconoce las graves desigualdades existentes
en el derecho a la salud y se reclama un nuevo orden mundial que permita “Salud por
todos y para todos” a través de la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS).
La atención primaria de salud en un inicio se presentó como un conjunto de valores,
principios y enfoques destinados a mejorar el grado de salud de las poblaciones
desfavorecidas. Ofrecía una manera de mejorar la equidad en el acceso a la atención
de salud y la eficiencia en la manera en que se usaban los recursos.
La atención primaria de salud adoptó una visión holística ( La holística se refiere a la
manera de ver las cosas enteras, en su totalidad, en su conjunto, en su complejidad, pues de
esta forma se pueden apreciar interacciones, particularidades y procesos que por lo regular no
se perciben si se estudian los aspectos que conforman el todo, por separado.) de la salud que
iba mucho más allá del limitado modelo médico. Reconocía que muchas de las causas
básicas de la mala salud y de la enfermedad escapaban al control del sector de la
salud y, por lo tanto, deben abordarse a través de un enfoque amplio que abarque a
toda la sociedad. De ese modo cumpliría varios objetivos: mejorar la salud, disminuir la
morbilidad, aumentar la equidad y mejorar enormemente la eficacia de los sistemas de
salud.
Hoy en día, los sistemas de salud, incluso en los países más desarrollados, no
alcanzan esos objetivos. Aunque se han realizado notables progresos para mejorar la
salud, luchar contra la enfermedad y alargar la vida, las personas no están satisfechas
con los sistemas de salud que existen en todo el mundo. Una de las mayores
preocupaciones se refiere al costo de la atención de salud. Se trata de una
preocupación realista, ya que 100 millones de personas caen en la pobreza todos los
años al costear la atención sanitaria. Un número aún mayor de personas no puede
acceder a ningún tipo de atención de salud.
El problema radica en que los sistemas de salud y los programas de desarrollo de la
salud se han convertido en un mosaico de componentes dispares. Ello se evidencia en
la excesiva especialización de los países ricos y en los programas impulsados por
donantes y centrados en una sola enfermedad de los países pobres. Una gran
proporción de los recursos se destina a los servicios curativos, pasando por alto las
actividades de prevención y promoción de la salud, que podrían reducir en un 70% la
carga de morbilidad.
En resumen, los sistemas de salud son injustos, inconexos, ineficientes y menos
eficaces de lo que podrían ser. Además, sin una reorientación sustancial es probable
que los actuales sistemas de salud se vean desbordados por los crecientes desafíos
del envejecimiento de la población, las pandemias de enfermedades crónicas, las
nuevas enfermedades emergentes, como el SRAS (Síndrome Respiratorio Agudo
Severo), y las repercusiones del cambio climático.
«En lugar de reforzar su capacidad de respuesta y prever los nuevos desafíos, los
sistemas sanitarios parecen hallarse a la deriva, fijándose una tras otra prioridades a
corto plazo, de manera cada vez más fragmentada y sin una idea clara del rumbo a
seguir», se señala en el Informe sobre la salud en el mundo 2008, titulado La atención
primaria de salud, más necesaria que nunca.
Con la publicación de este informe el 14 de octubre, la OMS espera iniciar un debate a
nivel mundial sobre la eficacia de la atención primaria de salud como una forma de
reorientar los sistemas nacionales de salud. En un editorial publicado recientemente en
la revista The Lancet, la Directora General de la OMS, Margaret Chan, escribió: «Ante
todo, la atención primaria de salud ofrece una manera de organizar el conjunto de la
atención de salud, desde los hogares hasta los hospitales, en la que la prevención es
tan importante como la cura, y en la que se invierten recursos de forma racional en los
distintos niveles de atención».
En realidad, la OMS espera reavivar ese debate. La atención primaria de salud se puso
oficialmente en marcha en 1978, cuando los Estados Miembros de la OMS firmaron la
Declaración de Alma-Ata. Eso fue hace 30 años. Unos cuantos países persiguieron
este ideal. Pero, como afirma la Dra. Chan: «Este enfoque se malinterpretó casi de
inmediato».
La atención primaria de salud se interpretó erróneamente como la prestación de una
mala atención a los pobres. También se consideró que se centraba exclusivamente en
el primer nivel de atención. Algunos la calificaron de utópica, y otros pensaron que era
una amenaza para el cuerpo médico.
En el Informe sobre la salud en el mundo, la OMS propone que los países basen sus
decisiones relativas al sistema de salud y al desarrollo de la salud en cuatro
orientaciones normativas amplias e interconectadas. Estas cuatro orientaciones
representan los principios básicos de la atención de salud.
Cobertura universal: para que los sistemas sean equitativos y eficientes, todas las
personas deben tener acceso a la atención de salud de acuerdo con sus necesidades e
independientemente de su capacidad de pago. Si carecen de dicho acceso, las
desigualdades en materia de salud producen décadas de diferencias en la esperanza
de vida, no sólo entre países, sino dentro de los países. Estas desigualdades plantean
riesgos, en particular brotes de enfermedades, para todos. Ofrecer una cobertura para
todos constituye un desafío económico, pero actualmente la mayoría de los sistemas
se basa en pagos directos, que es el método menos equitativo y eficaz. La OMS
recomienda sistemas de mancomunación de fondos y de prepago, como los planes de
seguro.
Servicios centrados en las personas: los sistemas de salud pueden reorientarse para
responder mejor a las necesidades de las personas a través de puntos de prestación
de servicios integrados en las comunidades. Cada una de las 17.000 “casas de salud”
de la República Islámica del Irán presta servicio a unas 1 500 personas, siendo
responsables del acusado descenso de la mortalidad de las dos últimas décadas, en
las que la esperanza de vida pasó de 63 años en 1990 a 71 años en 2006. La
estrategia de atención primaria de salud de Nueva Zelandia, que se puso en marcha en
2001, hace hincapié en la prevención y la gestión de las enfermedades crónicas. Las
“policlínicas” cubanas han contribuido a que los cubanos gocen de una de las mayores
esperanzas de vida (78 años) de los países en desarrollo del mundo. El Programa de
Salud Familiar del Brasil proporciona una atención de calidad a las familias en su
domicilio, en las clínicas y en los hospitales.
Políticas públicas saludables: la biología no explica por sí sola muchas de las
diferencias de longevidad, como la diferencia de 27 años entre los barrios ricos y
pobres de Glasgow. De hecho, gran parte de lo que afecta a la salud se halla en gran
medida fuera de la esfera de influencia del sector sanitario. Los Ministerios de
Comercio, Medio Ambiente, Educación y otros influyen en la salud, y, sin embargo, se
suele prestar muy poca atención a las decisiones de estos ministerios que afectan a la
salud. La OMS considera que todas deberían ser objeto de deliberaciones y que es
preciso integrar ampliamente un enfoque de “la salud en todas las políticas” en todos
los gobiernos. Ello exigirá modificar los cálculos políticos, ya que algunos de las
mayores mejoras de la salud pueden lograrse por medio de programas de desarrollo
desde la primera infancia y la educación de las mujeres, pero es poco probable que
estos beneficios se hagan realidad durante el o los mandatos de un único político.
Liderazgo: los actuales sistemas de salud no se encaminarán de forma natural a
modelos más equitativos, eficientes (que funcionen mejor) y eficaces (que alcancen sus
objetivos). Así pues, más que mandar y controlar, el liderazgo tiene que negociar y
dirigir. Todos los componentes de la sociedad –incluidos los que tradicionalmente no
intervienen en la salud– tienen que participar, incluso la sociedad civil, el sector
privado, las comunidades y el sector empresarial. Los responsables de la salud deben
garantizar que los grupos vulnerables tengan una plataforma para expresar sus
necesidades y que se preste atención a estas peticiones. Las posibilidades son
enormes. En la mitad de los países del mundo, los problemas de salud son la mayor
preocupación personal para una tercera parte de la población. Para asumir un
liderazgo sensato es necesario saber lo que funciona. Sin embargo, la investigación
sobre sistemas de salud es una esfera que a menudo recibe financiación insuficiente.
En los Estados Unidos de América, por ejemplo, tan sólo se dedica el 0,1% del gasto
del presupuesto nacional en materia de salud a la investigación sobre sistemas de
salud. No obstante, la investigación es necesaria para generar las mejores pruebas
científicas que sirvan de base para tomar decisiones de salud.
Al perseguir estos cuatro objetivos de atención primaria de salud, los sistemas
nacionales de salud pueden llegar a ser más coherentes, más eficientes, más
equitativos y mucho más eficaces.
Es posible avanzar en todos los países. Ahora, más que nunca, existen oportunidades
para empezar a cambiar los sistemas de salud y convertirlos en atención primaria de
salud en todos los países. Las dificultades difieren en países con distintos niveles de
 ingresos, pero también existen aspectos comunes. Se gasta más dinero que nunca en
salud y se tienen más conocimientos para abordar los problemas sanitarios mundiales,
incluso mejores tecnologías médicas. Actualmente también se reconoce que las
amenazas y oportunidades en materia de salud son comunes en todo el mundo. La
ayuda es importante para algunos países, pero la gran mayoría del gasto sanitario
procede de fuentes nacionales. Incluso hoy en día, en África, el 70% de los recursos
destinados a la salud procede de fondos nacionales. Así pues, la mayoría de los países
tiene la capacidad necesaria para comenzar a avanzar hacia los beneficios de la
atención primaria de salud y beneficiarse de ellos.

Principios básicos de la atención primaria de salud

La atención primaria se convirtió en la política central de la OMS en 1978, con la adopción de
la Declaración de Alma-Ata y de la estrategia de «Salud para todos en el año 2000».
Veinticinco años más tarde, los valores que encarna la atención primaria siguen gozando de
un fuerte respaldo internacional. Los resultados preliminares de un importante análisis llevan
a pensar que muchos de quienes integran la comunidad sanitaria mundial consideran que el
enfoque de la atención primaria es indispensable para un progreso equitativo en el campo de
la salud (2).
No existe una definición uniforme y aplicable universalmente de la atención primaria. En el
documento de Alma-Ata había ambigüedades, debido a que el concepto denotaba tanto un
nivel de asistencia como un enfoque global de la política sanitaria y el suministro de
servicios. En los países de ingresos altos y de ingresos medios, la atención primaria se
entiende sobre todo como el primer nivel asistencial, mientras que en los países de ingresos
bajos donde el acceso a la atención sanitaria sigue planteando retos importantes se
considera más bien como una estrategia de todo el sistema.
Conviene entender la atención primaria como un concepto que implica tanto principios
fundamentales como un conjunto variable de actividades básicas. A los efectos del presente
análisis, lo más importante son los principios (3) que se cifran en lo siguiente:
 acceso universal a la atención y cobertura en función de las necesidades;
 adhesión a la equidad sanitaria como parte de un desarrollo orientado a la justicia
social;
 participación de la comunidad en la definición y aplicación de las agendas de salud;
 enfoques intersectoriales de la salud.

Principios perdurables en un entorno cambiante

En los últimos 25 años se han producido grandes cambios, a nivel mundial, nacional y local,
en los entornos en cuyo marco los valores de la atención primaria deben traducirse en
medidas. Entre las transiciones demográficas y epidemiológicas más importantes cabe citar
el envejecimiento de las poblaciones, la explosión de VIH/SIDA y la creciente doble carga de
morbilidad que arrostran los países de ingresos bajos y medios (véase el ejemplo
del recuadro 7.2). Los progresos de la tecnología sanitaria han transformado muchos
aspectos de la práctica médica y han generado expectativas respecto al tipo de funciones y
servicios que deberían proporcionar los sistemas de salud.
Recuadro 7.2 La atención primaria en un entorno cambiante:
las «casas de salud» de la República Islámica del Irán
El Gobierno de la República Islámica del Irán ha invertido mucho en la capacitación de los
dispensadores de asistencia sanitaria. Los establecimientos de atención primaria, popularmente
conocidos como «casas de salud», integran una red activa dotada de trabajadores de salud
comunitarios, o behvarzes, capacitados y supervisados regularmente por el personal de los
centros de salud de distrito. Los behvarzes prestan atención y asesoramiento básicos sobre
muchos aspectos de la salud maternoinfantil y las enfermedades transmisibles más comunes.
También registran la información sanitaria local a través del sistema de datos del «horóscopo
vital», que contiene datos recogidos durante las visitas domiciliarias anuales. Este sistema
ofrece información valiosa para planificar los servicios a escala tanto local como nacional. Hay
un alto grado de participación en la atención de salud orientada hacia la comunidad; el 90% de
la población tiene un plan de seguro médico, y algunos de esos planes están diseñados
explícitamente para proteger a los pobres.
Hoy día, la República Islámica del Irán tiene ante sí varios retos para mantener esos logros en un
entorno en mutación. Ha cambiado el perfil epidemiológico del país, en parte como
consecuencia del éxito de la estrategia de atención primaria. La principal carga de morbilidad es
atribuible a las enfermedades no transmisibles y los traumatismos, aunque hay algunas
diferencias entre las provincias más ricas y las más pobres. Está aumentando la urbanización,
con los consiguientes cambios de los modos de vida. Está creciendo el sector de la salud
privado. La gestión clínica de casos a menudo no se basa lo suficiente en pruebas científicas. Un
estudio reciente sobre la financiación de la atención sanitaria demostró que el sistema de
financiación no era tan equitativo como se había pensado: los pagos en efectivo son altos, y los
pobres están menos protegidos de los gastos de salud catastróficos que antes.
El Gobierno procura responder a esos nuevos retos. Ya está empezando a reorientar las
actividades de atención primaria desplegadas en las casas de salud. Las directrices técnicas
para las intervenciones y la capacitación de los diferentes grupos de trabajadores de salud se
están revisando como parte de un esfuerzo encaminado a mejorar la calidad de la atención. Se
está deliberando sobre un conjunto de prestaciones comunes, sobre lo que éstas deben abarcar
y quién las debe proporcionar, y específicamente sobre cómo hacer participar de manera más
eficaz a los proveedores privados en las intervenciones más importantes, tanto preventivas
como curativas, por ejemplo por contrato. Los diferentes planes de seguro se están examinando
en el marco de un análisis más amplio de la financiación general de los sistemas de salud y se
está debatiendo sobre los tipos de arreglos institucionales del sector público que permitirían
mejorar la calidad y la eficiencia de los proveedores públicos.
También ha cambiado el contexto institucional de la planificación de las políticas de salud y
de la prestación de atención sanitaria. Se han redefinido las responsabilidades y los objetivos
de los gobiernos en el sector de la salud, de tal manera que muchas entidades del sector
privado, lucrativas y no lucrativas, están desempeñando un papel cada vez más notorio en la
prestación de atención sanitaria. Las fórmulas de colaboración responden a diversas razones,
pero la falta crónica de financiación suficiente de los servicios de salud públicos es a menudo
un importante factor. Los procesos de descentralización y las reformas del sector sanitario
han tenido efectos dispares en el desempeño de los sistemas de atención sanitaria (4).
Las propias ideas y actividades asociadas a la atención primaria también se han
transformado. En los años ochenta encontró aceptación el enfoque conocido como «atención
primara selectiva». Centrándose en los retos técnicos inherentes a la ejecución de
intervenciones básicas limitadas en las zonas pobres, esta estrategia alentó las estructuras
de programas «verticales». Estos programas hicieron posible importantes progresos, por
ejemplo en lo relativo a la cobertura de inmunización y la reducción de la mortalidad en la
niñez, pero no encajaban con la perspectiva integrada de la atención primaria desarrollada
en Alma-Ata, en particular con su énfasis en la necesidad de abordar los determinantes
socioeconómicos de la mala salud. En los años noventa el Banco Mundial recomendó un
conjunto de intervenciones básicas de salud pública y un paquete de servicios médicos
esenciales influido por los modelos de atención primaria, pero hubo voces críticas que
pusieron en tela de juicio que esas estrategias respondieran adecuadamente a los mensajes
de equidad y participación de la comunidad emanados de Alma-Ata (5).
Originalmente, la atención primaria y el movimiento en pro de la salud para todos
representaba un esfuerzo destinado a cambiar las prácticas y las estructuras en el sector de
la salud sobre la base de criterios de salud de la población. Las actividades posteriores de
reforma del sector de la salud se han visto orientadas a menudo por criterios en gran medida
ajenos a la salud (por ejemplo, promesas generales de descentralización o de reforma de la
 administración pública, o la necesidad de reducir los gastos del Estado). La reafirmación de
los principios de la atención primaria por los interesados directos en la salud mundial
demuestra el reconocimiento de la necesidad de retomar el criterio de salud de la población
como base de las decisiones que afectan a la manera de organizar, retribuir y suministrar los
servicios de atención de salud.

Aplicación de los principios en el marco de un enfoque sistémico

El presente informe reafirma un desplazamiento conceptual importante hacia el modelo de
sistemas de salud basados en la atención primaria. Un enfoque sistémico permite resolver el
conflicto potencial entre la atención primaria entendida como nivel diferenciado de asistencia
y su acepción como enfoque general de la prestación de servicios de salud responsivos y
equitativos. Este desplazamiento pone de relieve que la atención primaria está integrada en
un todo más amplio, y que sus principios informarán y orientarán el funcionamiento del
conjunto del sistema.
Un sistema de salud basado en la atención primaria:
 estará basado en los principios de Alma-Ata de equidad, acceso universal,
participación de la comunidad y acción intersectorial;
 tendrá en consideración cuestiones sanitarias generales de ámbito poblacional,
reflejando y reforzando las funciones de salud pública;
 creará las condiciones necesarias para asegurar un suministro eficaz de servicios a los
pobres y los grupos excluidos;
 organizará una asistencia integrada y sin fisuras, que vinculará la prevención, la
atención a enfermos agudos y la atención a enfermos crónicos en todos los elementos del
sistema sanitario;
 evaluará continuamente la situación para procurar mejorar el desempeño.
Para lograr la atención integrada que prevé ese sistema, es necesario intervenir en todo el
continuum de enfermedades. Y para hacer frente a la carga creciente de enfermedades
crónicas, tanto transmisibles como no transmisibles, se requieren actividades iniciales de
promoción de la salud y prevención de las enfermedades en la comunidad, y actividades
finales de manejo de las enfermedades en los servicios de atención sanitaria. Los dos
modelos de atención sanitaria integrada, el modelo de atención a pacientes crónicos y su
extensión -- el innovador marco de la OMS de atención para las enfermedades crónicas --,
promueven los conceptos de atención primaria: las asociaciones intersectoriales, la
participación de la comunidad y una atención poblacional sin fisuras. La evidencia disponible
respalda el uso de esos modelos integrados como medio de aplicación de los principios de
atención primaria, pues se ha observado una reducción del gasto sanitario, un menor uso de
los servicios de atención de salud y un mejor estado de salud (6,9).
La vinculación de la extensión del tratamiento contra el VIH/SIDA y el desarrollo de los
sistemas de atención de salud constituye un reto decisivo. No existe un plan concreto de
trabajo, pero están surgiendo ejemplos interesantes. Desde mayo de 2001, Médicos Sin
Fronteras viene proporcionando terapia antirretroviral para el VIH/SIDA a través de los centros
de atención primaria en la ciudad de Khayelitsha (Sudáfrica) (10). El suministro de
tratamiento contra el VIH/SIDA en un entorno de atención primaria subraya las posibilidades
de integración de los distintos tipos de asistencia y empieza a revelar de qué manera la
extensión masiva del tratamiento puede inscribirse -- y ayudar a impulsarlo -- en un
fortalecimiento general de los sistemas de atención sanitaria basado en los principios de la
atención primaria. El programa de antirretrovirales de Khayelitsha aplica un modelo de
prestación de servicios basado en las enfermeras y depende de una fuerte movilización de la
comunidad para el apoyo por compañeros. Se ha demostrado que el tratamiento del VIH/SIDA
se despliega con la máxima eficacia cuando:
 se consigue movilizar la totalidad del sistema de salud, e integrar las actividades de
tratamiento contra el VIH/SIDA en el paquete básico de asistencia;
 los servicios de tratamiento están descentralizados para garantizar la cobertura y la
participación de la comunidad;
 el tratamiento y la atención son parte de un «continuum asistencial» respaldado por
un sistema de atención domiciliaria vinculado a los servicios y un sistema de derivación de
casos.
Los recursos adicionales que deben canalizarse hacia los sectores sanitarios de los países
para apoyar las actividades de control del VIH/SIDA, en particular la iniciativa «tres millones
para 2005», se pueden usar de manera que refuercen horizontalmente los sistemas de salud.
El desarrollo de estrategias específicas de contexto para conseguir tal cosa será parte de la
colaboración técnica de la OMS con los países. Análogamente, si la comunidad internacional
sigue las recomendaciones formuladas por la Comisión sobre Macroeconomía y Salud para
que se aumenten sustancialmente las inversiones mundiales en salud, los años venideros
brindarán una oportunidad decisiva para desarrollar sistemas de salud orientados por la
atención primaria.
La extensión masiva de los sistemas de salud basados en la atención primaria sigue
tropezando con enormes obstáculos. En algunos países, violentos conflictos y otras
emergencias han dañado seriamente a los sistemas de salud (véase el recuadro 7.3). Los
sistemas se ven socavados por muchas formas de ineficiencia, como por ejemplo la
dedicación por parte de los poderes públicos de una parte desproporcionada del gasto
sanitario a atención terciaria y a programas que no cubren de forma significativa la carga de
morbilidad real (11). La falta de recursos financieros sigue siendo un problema fundamental.
El gasto sanitario total es aún inferior a US$ 15 por habitante en casi el 20% de los Estados
Miembros de la OMS. En muchos países, especialmente en los más pobres, las personas que
necesitan tratamiento para sí mismas o para sus familias pagan de su bolsillo el grueso de
los servicios de salud que necesitan.
Recuadro 7.3 Reconstrucción del sector de la salud del Iraq
La Guerra del Golfo de 1991 y las sanciones económicas marcaron el comienzo del deterioro de
un sistema de prestación de asistencia sanitaria que había sido ejemplar en la región durante
los años ochenta. Los indicadores de salud decayeron hasta alcanzar niveles comparables a los
de algunos de los países menos adelantados; se ha calculado que en 1996 las tasas de
mortalidad infantil, mortalidad de niños y mortalidad materna eran, respectivamente, de
100/1000, 120/1000 y 300/100 000 nacidos vivos, lo que significa que se habían duplicado las
cifras de 1990. El programa «petróleo por alimentos» llevó aparejado un mejoramiento relativo
de la salud del pueblo iraquí, que se mantuvo empero lejos de los niveles anteriores a 1990. Los
resultados de salud figuran ahora entre los de los más pobres de la región.
El Iraq está por debajo del promedio regional en cuanto al número de médicos en relación con la
población (5,3 médicos por cada 10 000 habitantes en 2002); hay demasiados especialistas,
pero pocos médicos y enfermeras de atención primaria. Después de la guerra de 2003 la
infraestructura sanitaria, tras años de deterioro, se ha debilitado aún más por causa de los
saqueos generalizados, la falta de electricidad y de abastecimiento de agua y la inestabilidad
institucional.
Antes de la guerra de 2003 el sistema de salud estaba orientado hacia los hospitales, con un
predominio de la atención curativa, y no respondía adecuadamente a las necesidades de salud.
El imperativo de las instancias normativas iraquíes y la comunidad de donantes consiste en
restablecer en el corto plazo los servicios básicos transformando al mismo tiempo los servicios
de salud ineficientes e inadecuados hasta llegar a implantar un sistema orientado hacia la
atención primaria, la prevención y políticas basadas en pruebas. El nuevo sistema debe hacer
frente a la carga de morbilidad de la población del Iraq y ser asequible dentro de los límites de
las finanzas públicas disponibles.
Los principales obstáculos con que tropieza el sector sanitario son la capacidad limitada del
Ministerio de Salud (y de las direcciones de salud de las gobernaciones) para desempeñar las
funciones esenciales de salud pública; la falta de un conjunto de servicios de salud que abarque
la atención a víctimas de catástrofes en caso de emergencia y servicios de diagnóstico y de
laboratorio; la fuga de cerebros; la falta de un sistema de información para que las instancias
normativas y ejecutoras adopten decisiones fundamentadas; la escasez de recursos financieros
y la existencia de mecanismos poco claros para que haya una afluencia uniforme de fondos a fin
de cubrir los costos de inversión y operativos del sistema; y la necesidad de una mejor
coordinación entre todos los interesados en la salud para aprovechar óptimamente los recursos
donados.
El personal superior del Ministerio de Salud, los funcionarios de la Autoridad Provisional de la
Coalición y los representantes de las organizaciones del sistema de las Naciones Unidas,
organizaciones no gubernamentales y donantes se reunieron en Baghdad en agosto de 2003
con objeto de determinar las prioridades inmediatas y de mediano plazo para hacer posible que
el sector de la salud preste servicios accesibles, equitativos, asequibles y de calidad adecuada.
A fin de poder restablecer el funcionamiento del sector de la salud hasta alcanzar niveles
anteriores a la guerra se requieren fondos para pagar sueldos y sufragar otros gastos fijos. Se
calcula que las necesidades de financiación (de gobiernos y donantes) para los servicios de
salud del Iraq en 2004 serán de unos US$ 800--1600 millones (o sea US$ 33--66 por habitante).
Suponiendo que los ingresos serán continuos e irán aumentando, las proyecciones para el
periodo 2004--2007 son de unos US$ 3700--7800 millones, que al final del periodo se traducirán
en un gasto público por habitante de US$ 40--84. Sin embargo, es muy difícil prever los
resultados económicos, la capacidad fiscal y la voluntad de los donantes de sostener al Iraq
durante 2004--2007.
Todos los esfuerzos encaminados a mejorar los sistemas de atención sanitaria en los países
en desarrollo se enfrentan a numerosos retos: la formación y retención del personal sanitario;
la gestión de la información sanitaria; el financiamiento, y la rectoría pública en un contexto
sanitario pluralista. En las secciones siguientes de este capítulo se analizan esos temas. Los
sistemas afrontan también dificultades en muchas otras áreas, pero esos cuatro problemas
exigen todos medidas urgentes que multipliquen la capacidad del sistema para alcanzar las
metas de salud. Si no se superan las dificultades en esas áreas, poco se logrará avanzar para
mejorar el acceso a la atención entre los pobres.

La crisis mundial de personal sanitario

El problema más delicado que afrontan los sistemas de atención sanitaria es la escasez de
personal para hacerlos funcionar. Aunque especialmente grave en los países en desarrollo,
sobre todo en el África subsahariana, esta crisis afecta a todos los países. Limita gravemente
la respuesta a la emergencia de tratamiento para el SIDA y el desarrollo de sistemas de salud
orientados por la atención primaria, tanto más cuanto que el SIDA reduce la fuerza de trabajo
disponible. La firme resolución de Botswana de proporcionar tratamiento antirretroviral
gratuito a todos los ciudadanos que reúnan las condiciones se ve frustrada no por falta de
fondos, sino por la grave escasez de personal de salud (12).
Por desgracia, tanto los gobiernos nacionales como los organismos internacionales siguen
considerando que las cuestiones referentes al personal son relativamente poco importantes.
Urge reforzar rápida y sustancialmente la fuerza de trabajo para sacar provecho de los
fondos y los productos farmacéuticos de que ya disponemos.
La crisis de personal sanitario debe afrontarse en un entorno económico y político muy
distinto del de hace 25 años. Los modelos tradicionales donde el Estado es el que
directamente recluta, forma, contrata y despliega a los profesionales sanitarios ya no refleja
la realidad de la mayoría de los países en desarrollo. La mayoría de los países han atravesado
una fase de descentralización y reformas de la administración pública y del sector sanitario.
Se ha producido una gran ampliación de las funciones de atención sanitaria de las
organizaciones no gubernamentales y los proveedores privados. Además, todos los países
forman ya parte del mercado mundial de profesionales de la salud, y los efectos del
desequilibrio entre oferta y demanda no pueden sino acentuarse conforme aumente el
comercio de servicios de salud (13). En consecuencia, es necesario desarrollar y evaluar
nuevos modelos para reforzar al personal sanitario (14).
Dimensiones, composición y distribución del personal sanitario
El número de trabajadores sanitarios de un país es un indicador clave de su capacidad para
extender masivamente las intervenciones. Donde más gravedad reviste esta crisis es en el
África subsahariana, región donde la escasez de personal es reconocida como una seria
dificultad para lograr los objetivos nacionales de salud y los ODM (15). En el Chad y en la
República Unida de Tanzanía, por ejemplo, el personal actual es a todas luces insuficiente
para extender el alcance de las intervenciones prioritarias (16). Los países que afrontan esas
graves escaseces de personal necesitan ampliar urgentemente el número de trabajadores
sanitarios capaces de asumir tareas clave, en particular el suministro de servicios a nivel
comunitario en las zonas subatendidas.
El número de trabajadores sanitarios de un país no es el único determinante del acceso a la
atención primaria. La figura 7.1 muestra que el número de nacimientos atendidos por
parteras cualificadas está sólo parcialmente relacionado con el número de profesionales
sanitarios del país.1 Guinea, Indonesia y el Paraguay disponen de cifras parecidas de personal
de salud, pero presentan amplias diferencias en cuanto a cobertura. Ello se debe a varios
factores, incluidos el perfil de aptitudes de los trabajadores sanitarios, su distribución
geográfica y funcional y su productividad. Estos datos demuestran no obstante la necesidad
de aumentar la eficacia del personal existente.

Figura 7.1
La discriminación por razón de sexo en las profesiones sanitarias tiene numerosas y serias
implicaciones para la eficacia a largo plazo del sistema de atención de salud, y
especialmente para el suministro de servicios a las poblaciones pobres y desfavorecidas. Un
problema en concreto es la subrepresentación de las mujeres entre quienes gestionan y
dirigen los servicios, pese a que la mayoría de los trabajadores sanitarios son mujeres. Por
ejemplo, en Sudáfrica, los hombres representan sólo el 29% del personal en el conjunto de la
Administración, pero ocupan el 65% de todos los puestos de gestión superiores (17). Sin una
adecuada representación en los puestos de gestión y dirección, las necesidades de las
mujeres como empleadas en el sistema de salud seguirán relegadas a un segundo plano. En
términos más generales, las políticas y la planificación relacionadas con la fuerza de trabajo
deben tener en cuenta aspectos relacionados con el género y el ciclo de vida, no sólo en aras
de la equidad, sino también para posibilitar un desarrollo eficiente y eficaz de un sistema de
atención sanitaria que responda a las necesidades particulares de las mujeres y satisfaga
dichas necesidades.
Formación del personal
Para superar los urgentes retos planteados sentando al mismo tiempo unas bases más
sólidas para los sistemas sanitarios, es necesario que los planificadores de la salud
reflexionen sobre la composición del personal sanitario desde el punto de vista del nivel de
formación y de las distintas especialidades. En los países desarrollados, los ensayos
realizados con nuevas categorías de personal sanitario son una respuesta a las
preocupaciones referentes a la contención de costos y la calidad de la atención. En los países
en desarrollo esos ensayos constituyen una respuesta directa a una oferta limitada.
A fin de alcanzar los objetivos asociados a los sistemas de atención sanitaria orientados por
la atención primaria, se necesitan nuevas alternativas de educación y formación en el
servicio del personal sanitario, que aseguren que la fuerza de trabajo se ajuste más
estrechamente a las necesidades de los países. La formación de estudiantes de países en
desarrollo en instituciones de gran prestigio de los países desarrollados sólo es útil cuando no
existe una alternativa local o regional. Aunque a nivel mundial hay aproximadamente dos
veces más escuelas de enfermería que escuelas de medicina, en la Región de África hay 38
escuelas de enfermería y 64 de medicina. Ello indica que se está formando a demasiados
trabajadores sanitarios muy costosos en lugares donde probablemente hay más necesidad de
nuevos tipos de dispensadores de atención con una formación más centrada en la atención
primaria. Es necesario fortalecer también al personal de salud pública, aplicando a la
formación nacional o regional un nuevo enfoque que haga hincapié en el manejo de los
problemas de salud a nivel de distrito (18).
La fuerza de trabajo que constituyen los médicos se ve complementada a menudo mediante
la formación de enfermeras de atención directa, «médicos ayudantes» y profesionales de
nivel medio. Estas categorías están integradas por profesionales sanitarios que pueden
asumir muchas de las responsabilidades antes reservadas a quienes tenían el título de
médico (véase el recuadro 7.4). Por ejemplo, muchos estudios llevados a cabo en países
desarrollados muestran que las enfermeras de atención directa pueden reducir el costo de la
asistencia sin perjuicio alguno, cuando no mejorando de hecho los resultados sanitarios
(21,22). En las Islas del Pacífico, muchos practicantes de nivel medio, con títulos como medex
(extensionistas médicos), ayudantes sanitarios u oficiales de salud, contribuyen en gran
medida a atender las necesidades curativas y preventivas, sobre todo en las zonas remotas o
rurales (23) En otros países, agentes de salud comunitarios son adiestrados para realizar
actividades muy concretas y de alta prioridad, lo que permite atender a poblaciones que se
hallan fuera del alcance de los servicios oficiales de atención sanitaria.
Recuadro 7.4 Capacitación de funcionarios médicos adjuntos: los técnicos de
Mozambique
En 1984 se inició un programa de tres años destinado a formar funcionarios médicos adjuntos
(técnicos de cirurgia) para que practicaran intervenciones quirúrgicas bastante complejas en
zonas remotas donde no se disponía de consultores (19). En el marco del programa se capacita
a trabajadores de salud de nivel intermedio para que adquieran las aptitudes necesarias en tres
esferas prioritarias amplias, a saber: complicaciones asociadas al embarazo, complicaciones
asociadas a traumatismos y afecciones inflamatorias de emergencia. Después de dos años de
clases magistrales y sesiones de trabajos prácticos en el Hospital Central de Maputo, se hace
una pasantía de un año en un hospital provincial bajo la supervisión directa de un cirujano.
Entre 1984 y 1999 se capacitó a 46 funcionarios médicos adjuntos, y la evaluación de su
influencia en la calidad de la atención es prometedora. Por ejemplo, una comparación de 1000
cesáreas consecutivas realizadas por técnicos de cirurgia con el mismo número de cesáreas
realizadas por obstetras o ginecólogos mostró que no había diferencias entre los resultados de
unos y otros en ese tipo de partos y en las intervenciones quirúrgicas asociadas (20). Muchos
países han comenzado ya o están considerando la posibilidad de iniciar programas semejantes,
alentados por la costoeficacia que se les atribuye. Deben seguir evaluándose las repercusiones
potenciales de este tipo de trabajadores de salud tanto en la calidad como en la eficiencia de la
atención.
En el pasado ha sido difícil sostener las estrategias de atención primaria basadas en agentes
de salud comunitarios o en otro tipo de dispensadores de atención de salud (24), pero hay
datos que sugieren que esas estrategias pueden ser eficaces si se asegura una capacitación
adecuada (25,26). Para lograr formar con éxito nuevos tipos de trabajadores sanitarios, es
necesario valorar la peculiaridad de su contribución, en lugar de tratarlos como
dispensadores de atención de segunda clase. Eso significa ofrecerles perspectivas de
promoción profesional, posibilidades de rotación a y desde las zonas rurales y subatendidas,
unas buenas condiciones de trabajo, oportunidades de trabajar en equipo con otros
profesionales, y un sueldo suficiente. Cabe considerar que esos nuevos trabajadores
representan no sólo una respuesta pragmática a la actual situación de escasez, sino también
una cohorte cuyas aptitudes se podrán actualizar continuamente mediante formación en el
servicio, de manera que a largo plazo se podría incorporar a categorías profesionales de más
alta cualificación. Cada vez es mayor la evidencia de que los miembros de la comunidad
pueden realizar muy diversas tareas de atención de salud, incluido el tratamiento de
enfermedades más complejas (10,25,28).
Emigración del personal sanitario
Los planificadores de políticas de todos los países están preocupados por la «fuga de
cerebros» registrada entre el personal sanitario, tanto en los países como entre ellos, pero las
investigaciones al respecto son aún incipientes (29). Los movimientos de profesionales de la
salud reproducen fielmente las pautas de emigración de los profesionales en general. Aunque
los médicos y enfermeras constituyen sólo una pequeña proporción de los emigrantes
profesionales, su pérdida debilita a los sistemas de salud.
Los desplazamientos internos de trabajadores hacia las zonas urbanas es un fenómeno
corriente en todos los países. Dentro de una misma región se dan también movimientos de
los países más pobres a los más ricos, por ejemplo de Zambia a Sudáfrica, o de la República
Unida de Tanzanía a Botswana. La «fuga de cerebros» más polémica es la emigración
internacional de profesionales de los países pobres a los países ricos (30). Si bien lo que más
acapara la atención es la fuga de médicos, lo que puede colapsar fácilmente el sistema de
salud es la fuga de enfermeras y de otros profesionales sanitarios. En los países desarrollados
hay una alta demanda de enfermeras, como consecuencia sobre todo del envejecimiento de
la población. Se han dado algunos pasos para promover prácticas éticas de contratación
internacional, pero aún no se han evaluado sus resultados (31)
La movilidad de los trabajadores está creando nuevos desequilibrios coincidiendo con el
principio de la llegada de nuevos recursos financieros a algunos países en desarrollo. Esto
obliga a planificar mejor el personal en los países desarrollados, prestar atención al tema de
la remuneración y otras formas de recompensa en los países en desarrollo, y mejorar la
gestión del personal en todos los países.
Pagar más y pagar de distinta forma
El incremento de los sueldos puede dar lugar a un aumento del número de profesionales
sanitarios y de su productividad, y operar así como una medida eficaz en los países donde
dichos trabajadores cobran menos que otras profesiones comparables. En cambio, en los
países donde los sueldos pagados en el sector de la salud son mayores que los pagados en
otras profesiones comparables, ese tipo de iniciativas tendrán menos éxito. Los sueldos
constituyen el componente más importante del gasto sanitario, de ahí la necesidad de
evaluar detenidamente cualquier aumento para determinar su impacto tanto en la
disponibilidad y productividad de los trabajadores sanitarios como en el conjunto de los
presupuestos. La intervención de los sindicatos del sector público en la negociación de
aumentos salariales con los gobiernos añade complejidad a este asunto.
Además de los aumentos de sueldo, también es posible mejorar la productividad ofreciendo
prestaciones no económicas como la vivienda, la electricidad y el teléfono, la formación en el
servicio con supervisión profesional y las oportunidades de rotación y promoción. En el
Senegal rural, el hecho de dotar a las enfermeras de motocicletas permitió no sólo aumentar
la cobertura de inmunización sino también mejorar su acceso a la ayuda técnica y reducir su
aislamiento (32)
Los incentivos, financieros y no financieros, pueden también reducir los desequilibrios
geográficos en la distribución de los trabajadores sanitarios. Por ejemplo, en Indonesia, una
gratificación de hasta el 100% del sueldo normal consiguió atraer a licenciados en medicina
de Yakarta hacia las islas de la periferia (33). Se ha propuesto asimismo contratar y formar a
personas de las zonas remotas, comprometidas en alguna medida con su región de origen.
Por último, las organizaciones no gubernamentales interesadas en la salud y los proveedores
privados tienen una importante y cada vez mayor presencia en la mayoría de los países. Los
gobiernos pueden estudiar la posibilidad de formar alianzas en las que el sector público
proporcione ayuda financiera y las organizaciones no gubernamentales gestionen y
suministren los servicios directos. Con frecuencia es posible conseguir trabajadores sanitarios
privados en los lugares que resultan de difícil acceso para el sector público. En esas
circunstancias, el establecimiento de programas formales, ya sea para contratar a
proveedores privados o para reembolsar los servicios que faciliten, puede ser la respuesta
más pragmática. A mediados de los años noventa el Gobierno de Guatemala se vio obligado
a ampliar los servicios de atención sanitaria prestados a poblaciones subatendidas como
parte de los acuerdos de paz negociados en esa ocasión, contratando así a más de 100
organizaciones no gubernamentales para que prestaran servicios básicos de atención de
salud a unos tres millones de ciudadanos del país, predominantemente poblaciones indígenas
y rurales, que hasta entonces no habían tenido acceso a esos servicios (34). Recientemente
Camboya ha ensayado con éxito la posibilidad de contratar a organizaciones no
gubernamentales y proveedores privados para suministrar servicios básicos a grupos
subatendidos (35).
Mejorar la calidad: trabajadores y sistemas
Todos los sistemas de salud necesitan crear un entorno que favorezca un aprendizaje de
equipo eficaz para mejorar la calidad. Aunque la calidad de la asistencia depende en parte de
las características individuales de los trabajadores sanitarios, los niveles de desempeño están
determinados en mucha mayor medida por la organización del sistema de atención sanitaria
en el que trabajan. Muchas organizaciones de atención sanitaria están sustituyendo la
práctica de responsabilizar de cualquier deficiencia a trabajadores sanitarios concretos por
una cultura de aprendizaje en equipo y mejora compartida de la calidad.
Reconocer que la calidad de la atención sanitaria está determinada ante todo por el sistema
constituye el primer paso para introducir mejoras en los procesos y los resultados de la
asistencia. Para mejorar la calidad a nivel del sistema es necesario disponer de una definición
clara de atención óptima y de un marco para cambiar el sistema. Entre los componentes
esenciales de una atención óptima cabe citar los instrumentos de apoyo a las decisiones para
los trabajadores sanitarios, con directrices de tratamiento formuladas por escrito y algoritmos
diagnósticos y terapéuticos, y los suministros, equipo médico, medios de laboratorio y
medicamentos necesarios. Se requieren también sistemas de información médica
(computarizados o impresos), directrices para las visitas planificadas y el seguimiento activo,
y apoyo sistemático a los pacientes para el automanejo de sus afecciones y la derivación
hacia los recursos comunitarios. La evidencia disponible lleva a pensar que los sistemas de
salud que cuentan con una atención primaria robusta e integrada se asocian a mejores
resultados, probablemente porque posibilitan una atención más amplia, longitudinal y
coordinada (36)
Se necesita también un método que permita a los trabajadores sanitarios efectuar mejoras
(37). Los equipos de atención sanitaria deben ser capaces de concebir y ensayar cambios en
su entorno local, para poder así introducir mejoras de forma sistemática en los procesos de
atención sanitaria. Uno de esos métodos es el modelo para el mejoramiento (38), mediante el
que los equipos de atención sanitaria pueden ensayar y evaluar rápidamente las mejoras
potenciales de su trabajo. La colaboración en forma de grupos de equipos facilita la
comunicación y propaga las innovaciones a otros grupos más amplios (39,40)
Responder a la crisis de personal
Tomar medidas para resolver la crisis de personal no resulta fácil y obliga a prestar atención a
todas las facetas de las necesidades del personal, desde la formación hasta su estado de
ánimo, y desde los determinantes locales a los globales. La OMS ha desempeñado un
importante papel de sensibilización en el fomento y mantenimiento de una toma de
conciencia sobre la amplitud de esta crisis.
Algunas de las medidas se pueden tomar de forma inmediata, mientras que otras exigen más
tiempo y planificación (véase el recuadro 7.5). En las circunstancias más apremiantes, por
ejemplo en lo que respecta a la extensión masiva del tratamiento para el VIH/SIDA, los países
pueden movilizar recursos comunitarios, voluntarios y curanderos tradicionales para
colaborar en la expansión del acceso a la atención primaria (véase el recuadro 3.2 del
capítulo 3). La productividad de los trabajadores sanitarios puede aumentarse mejorando las
actividades de supervisión, apoyo y mantenimiento del ánimo. A corto plazo, los gobiernos
pueden iniciar programas que movilicen recursos no gubernamentales y del sector privado
subcontratando la prestación de servicios, actualizando las aptitudes del personal y
asegurando que éste disponga de los medicamentos y los suministros médicos que necesite
para hacer su trabajo.
Recuadro 7.5 Constitución de una fuerza de trabajo capacitada para el mañana
El proceso de establecer una fuerza de trabajo motivada con las aptitudes pertinentes puede
comenzar de inmediato con los presupuestos y el personal existentes. Estas actividades
también requieren inversiones continuas de tiempo y liderazgo y la participación de los
trabajadores de salud y las comunidades en la planificación y la administración del propio futuro.
Entre las medidas inmediatas que se deben adoptar figuran las siguientes: movilización de las
comunidades y los trabajadores de la comunidad; promoción de la participación de los
curanderos tradicionales y reclutamiento de voluntarios; aumento de la productividad de los
trabajadores de salud actuales mediante una mejor supervisión y un mayor apoyo; evaluación
de la calidad de la práctica y consulta de las reacciones a esta última.
 La reorientación del personal de gestión para que desempeñe nuevas funciones requiere tiempo
y planificación. El proceso comprende lo siguiente:
 preparación y aplicación de programas de capacitación en el trabajo para mejorar
aptitudes;
 contratación de servicios del sector privado y de organizaciones no gubernamentales;
 introducción de nuevas posibilidades de contratos flexibles de trabajo a tiempo parcial;
mejora de las condiciones de trabajo y de la distribución de medicamentos y otros suministros
médicos esenciales;
 fortalecimiento de la colaboración entre los trabajadores de salud, curanderos
tradicionales, voluntarios y miembros de la comunidad.
La preparación para introducir cambios en las instituciones, las políticas y la legislación requiere
estudios y análisis que deben comenzar de inmediato. Sin embargo, el diseño, la aprobación y la
realización de los cambios llevan tiempo y tendrán repercusiones a mediano plazo. Algunas
medidas de esta índole son las siguientes:
 establecimiento de conjuntos de incentivos económicos y no económicos para mejorar la
captación y la retención de personal;
 elaboración de un plan para mejorar la capacidad de formación y las prácticas de
gestión;
 coordinación de las contribuciones de donantes para el desarrollo de la fuerza de trabajo;
elaboración y aplicación de directrices sobre seguridad, protocolos clínicos y políticas contra la
discriminación para mejorar las condiciones de trabajo;
 establecimiento de un amplio círculo de asociaciones con la sociedad civil.
Los problemas urgentes requieren una acción urgente. Sin embargo, los gobiernos no deben
perder de vista las necesidades a largo plazo del sistema de salud. Mientras abordan las
actividades más urgentes, pueden sentar las bases de políticas eficaces sobre la fuerza de
trabajo mediante lo siguiente:
 análisis del mercado de trabajo, de los salarios relativos y de las tendencias de los
suministros para diseñar políticas apropiadas de reclutamiento, retención y remuneración;
 planes de desarrollo a largo plazo para conseguir combinaciones apropiadas de aptitudes
y una distribución geográfica satisfactoria de los profesionales de la asistencia sanitaria;
 expansión de las oportunidades de capacitación de personal de gestión y mejoramiento
de las prácticas de gestión;
 desarrollo de estrategias para fortalecer la relación entre los proveedores públicos y
privados y la financiación.
A medio plazo, los gobiernos pueden introducir cambios que requieran más planificación,
reorientación del personal administrativo y cambios en la presupuestación tales como
políticas de retribución, incentivos no económicos y una ampliación de la capacidad de
formación. Se pueden adoptar nuevas directrices y políticas, y se puede intensificar la
colaboración con las comunidades y los gobiernos locales. Es posible extraer importantes
lecciones de la experiencia de los países, tanto de las muy exitosas como de las menos
afortunadas (14). Los planificadores de políticas pueden sugerir que cualquier nuevo proyecto
o política incluya una evaluación formal del impacto en los recursos humanos durante su
preparación; y también se puede invitar a organismos internacionales y a donantes a
sumarse a ese proceso (41).
Por último, los gobiernos no deben perder de vista las condiciones necesarias para motivar y
sostener una buena prestación de servicios de salud. Para ello es necesario considerar
seriamente la naturaleza dinámica del mercado de trabajo, y reconocer los límites y
expectativas a largo plazo de los trabajadores sanitarios. Ello significa también delimitar más
claramente las funciones esperadas de los proveedores públicos y privados en un futuro
sistema de cobertura universal. La OMS está colaborando activamente con los países para
formular soluciones a corto y largo plazo. En el recuadro 7.6 se da un ejemplo de la Región de
las Américas.
Recuadro 7.6 El Observatorio de Recursos Humanos en las reformas del sector de
la salud
El Observatorio es una iniciativa de cooperación promovida por la Organización Panamericana
de la Salud/Oficina Regional de la OMS para las Américas. Sus objetivos son producir y compartir
conocimientos entre los países de la Región en apoyo de las decisiones de política en materia de
 recursos humanos, y mejorar el desarrollo de la fuerza de trabajo en el sector de los servicios de
salud.
La iniciativa propicia la creación de grupos interinstitucionales nacionales (por ejemplo, entre
ministerios de salud, universidades y asociaciones de profesionales) encargados de recopilar
información sobre la reserva de recursos humanos para la salud y analizar los desequilibrios y
las tendencias, priorizar las cuestiones por abordar en el marco de un programa, y asesorar
sobre la formulación de políticas a largo y a mediano plazo. Diecinueve países participan en la
iniciativa, con diferentes intereses y prioridades según las circunstancias nacionales. Los
esfuerzos de formación de redes están encaminadas a posibilitar que las experiencias de los
países sean aplicables en otros contextos mediante la construcción de bases de datos y la
difusión de las enseñanzas extraídas. Las principales lecciones aprendidas hasta la fecha son las
siguientes:
 El Observatorio contribuye a mejorar la función de rectoría de los ministerios de salud en
la esfera de los recursos humanos.
 Los grupos interinstitucionales del Observatorio pueden ayudar a mantener el programa
de recursos humanos durante los periodos de transición entre una administración y otra.
 Es necesario integrar a los principales interesados directos, a saber: las universidades,
los ministerios de salud y las asociaciones de profesionales, aunque haya conflictos sustanciales
entre ellos.
 Es preciso acumular evidencia a partir de fuentes estadísticas más fidedignas y estables
(por ejemplo la Organización Internacional del Trabajo y encuestas domiciliarias).
 Deben encontrarse nuevos enfoques a fin de que la información sirva para orientar las
políticas (por ejemplo para mejorar la distribución geográfica y corregir desequilibrios entre los
sistemas público y privado).

Enfoques intersectoriales
Concibe la salud como un derecho humano y destaca la necesidad de afrontar los determinantes sociales y
políticos de la salud11. Difiere de la Declaración de Alma Ata no tanto en los propios principios, sino en
que pone énfasis en sus implicaciones sociales y políticas. Señala que el enfoque social y político de la
Atención Primaria de Salud ha dejado atrás los aspectos específicos de las enfermedades y que las
políticas de desarrollo debieran ser más “globales, dinámicas, transparentes y debieran estar apoyadas por
compromisos legislativos y económicos” de modo de conseguir mejoras equitativas en materia de salud.
 PARTICIPACIÓN: Ejercicio a través del cual la comunidad, las organizaciones sociales y
otras instituciones, aportan en la identificación e intervención de la situación de salud ya sea
en procesos de planeación o en la promoción y consolidación de factores protectores de la salud.
 INTERSECTORIALIDAD: Significa que el sistema de salud debe trabajar con diferentes
sectores y actores que le permiten impactar los determinantes de la salud, contribuir con las
actividades de desarrollo humano y lograr su potencial de equidad.

Aplicación de los enfoques de salud de la población y los

determinantes sociales en Cuba
RESUMEN

Este trabajo reflexiona sobre algunas ideas en torno a la integración y aplicación de los
enfoques de salud de la población y los determinantes sociales del proceso salud-enfermedad-
atención en el actual contexto de transformación del Sistema de Salud en Cuba. Se discuten
ideas para el fortalecimiento de la conceptualización social de la salud pública y la priorización
de las acciones de salud poblacional sobre las de atención médica individual y para que se
repiense el objeto y la práctica de esta como practica social. El trabajo intenta poner a debate
nuevas y renovadas propuestas estratégicas de cambio basadas en una perspectiva ampliada
de la salud pública y en el pensamiento de la medicina social privilegiando el enfoque basado en
la población y la inclusión definitiva de un amplio rango de determinantes de la salud. Se
sugiere la necesidad de desarrollar o ampliar la polémica sobre la concepción y practica social
de la epidemiología y la salud pública sin que ello signifique renunciar a la implementación de
necesarias transformaciones de los servicios de salud y de atención médica. Se sostiene la
conveniencia de desarrollar un proceso de discusión técnica entre todos los actores y
protagonistas, no solo del sistema de salud sino de todo el sector de la salud para lograr una
mejor integración y operacionalización del enfoque de salud de la población y los determinantes
sociales de la salud.

Palabras clave: salud pública, medicina social, salud colectiva, determinantes sociales de la
salud.

ABSTRACT

This paper included some ideas about the integration and implementation of different population
health approaches and the social determinants of the health-disease-care process in the current
setting of health system changes in Cuba. Several ideas were discussed in order to strengthen
the social conceptualization of public health and the prioritization of population health actions
over those of individual medical care, as well as to rethink the object and practice in this field as
social practice. The paper was intended to put forward new and renewed strategic change
proposals based on wider perspectives of public health and on the social medicine thinking, thus
favoring the population-based approach and the final inclusion of a wide range of health
determinants. The paper also underlined the need of developing or extending the debate on the
theory and social practice of epidemiology and public health within the implementation of
necessary changes in health services and in medical care. It also stated that it is desirable to
carry out a process of technical discussions among all the actors of the health care sector so
that better integration and operationalizing of the population health approach and the social
determinants of health can be attained.

Keywords: public health, social medicine, collective health, social determinants of health.

INTRODUCCIÓN

Los éxitos sociales y en salud de Cuba no los discuten ni los amigos, ni los enemigos. Tampoco
hay duda de los grandes esfuerzos del Estado cubano y su Sistema Nacional de Salud, por
lograr continuas mejoras en materia de salud para toda la población. Son ampliamente
conocidos los altos niveles de desarrollo humano, escolarización y esperanza de vida, 1 así como
de los logros alcanzados por Cuba en la reducción de la mortalidad infantil, la erradicación,
eliminación y control de las enfermedades transmisibles, la cobertura total en la protección
contra enfermedades prevenibles por vacunas o la universalización de la atención médica sin
discriminación de género, raza/etnia o posición social. 2
Desde el comienzo mismo de la Revolución Cubana, no solo la voluntad política, la visión de
desarrollo social y la inversión en la formación de capital humano 3 han sido fundamentos
explícitos en el desarrollo social alcanzado, sino también en materia de salud lo ha sido la
aplicación permanente del conocido enfoque de salud de la población, 4 caracterizado por la
aplicación de esfuerzos colectivamente organizados, bajo un enfoque no individualista, con el
objetivo de prevenir enfermedades y fomentar la salud y el bienestar de la población.

Hoy son diversos los retos y desafíos que enfrenta el país en materia económica y social. 5 Por
un lado, las actuales limitaciones en relación con el desarrollo, el crecimiento económico, las
condiciones de vida y la existencia de desigualdades sociales en una población con diversas
percepciones de la realidad y con diferentes niveles de conciencia social. Por el otro, la crisis
económica mundial y el permanente bloqueo norteamericano que junto a otras causas objetivas
y subjetivas, que han sido analizadas y debatidas en diferentes espacios sociales, políticos y
gubernamentales en los últimos años.

A lo anterior se unen el panorama demográfico nacional caracterizado por el marcado y

acelerado envejecimiento de la población cubana, 6 los cambios y dominancia en el perfil de
salud y enfermedad de incrementos sustantivos en la carga de enfermedad y de servicios de
salud a causa de las enfermedades crónicas no transmisibles, 7 así como la compleja situación
higiénica-epidemiológica de los últimos años debido a eventos epidemiológicos como las
epidemias de dengue y cólera. 8 En este contexto, también deberán reconocerse las deficiencias
en la prestación de la atención médica, la implementación de intervenciones de salud a nivel
poblacional, las condiciones económico-laborales del personal de salud y la integración del
quehacer del sector de la salud en el país.

La dominancia de tales realidades propicia la oportunidad para estimular la reflexión y el debate

sobre cómo los sistemas de salud actuales, al asumirse simultáneamente como sistemas
sociales y culturales, deben responder con políticas de salud que apliquen de manera efectiva
los enfoques de salud de la población, los determinantes sociales y la determinación social en
salud a la hora de rediseñar estrategias e intervenciones que busquen una mejor promoción de
la salud, prevención de la enfermedad y participación social de la población en favor de la salud
colectiva, el bienestar y la vida.

A punto de partida de la interpretación de marcos referenciales y teórico-conceptuales, este

trabajo reflexiona en torno a la aplicación de los enfoques de salud de la población, los
determinantes sociales y la determinación social del proceso salud-enfermedad-atención en el
actual contexto de transformación del Sistema de Salud en Cuba. Se exponen ideas para la
discusión técnica y nuevas y renovadas propuestas estratégicas de cambio basadas en el
pensamiento de la medicina social y una perspectiva ampliada de la salud pública, las cuales
buscan en esencia reposicionar el enfoque epidemiológico del sistema de salud, introducir la
perspectiva de la epidemiología sociocultural, repensar necesidades sociales de salud y sus
determinantes como objeto de la salud pública y profundizar en el paradigma de la complejidad
aplicado a la salud, entre otras. El trabajo también sugiere la necesidad de desarrollar o ampliar
el debate entre los actores y protagonistas, no solo del sistema de salud sino de todo el sector
de la salud, para lograr un cambio real en el uso de los enfoques de salud de la población, los
determinantes sociales y de determinación social de la salud, sin que ello signifique renunciar a
la implementación de necesarias transformaciones de los servicios de salud y de atención
médica, en favor preponderantemente del uso eficiente y racional de los recursos y mayor
sostenibilidad del sistema de salud.9,10

LOS ENFOQUE DE SALUD DE LA POBLACIÓN, LOS DETERMINANTES

SOCIALES Y LA DETERMINACIÓN SOCIAL EN EL ABORDAJE DE LA
SALUD Y LA ENFERMEDAD

La salud, inevitablemente referida al ámbito colectivo-público-social, 11 ha pasado históricamente

por sucesivos movimientos de recomposición de las prácticas sanitarias derivadas de las
distintas articulaciones entre sociedad y Estado, las que definen en cada coyuntura las
respuestas sociales a las necesidades y a los problemas de salud. En los orígenes de estos
movimientos se encuentran varios referentes históricos que han sido ampliamente revisados
desde diversas perspectivas.4,12-17 La configuración de la trama sociohistórica de la salud y en
especial de los sistemas de salud, ha derivado en la definición ampliamente aceptada de que los
sistemas de salud son esencialmente sistemas sociales.18

El movimiento que más aportó a la concepción social de la salud desde sus inicios a finales del
siglo XVIII hasta la actualidad es el denominado Medicina Social, o también conocido como
Ciencias Sociales aplicadas a la Salud o Ciencias Sociales de la Salud. 12,14,16,19,20 Las ideas y
conceptos de este pensamiento se basan en: a) vincular el proceso salud-enfermedad y los
servicios de salud con los aspectos sociales, políticos y culturales y b) el papel activo del Estado
en la solución de los problemas de salud.18,19,21

La dimensión poblacional de las explicaciones e intervenciones en salud distingue a las acciones

de salud pública y las diferencia de las acciones médicas y biomédicas realizadas a nivel
individual. Desde esta perspectiva, la salud pública como espacio de saberes, reconoce la
multiplicidad de disciplinas científicas-técnicas que la integran y como ámbito para la acción,
opera en el espacio donde los actores sociales se organizan para hacer frente a la enfermedad y
sus consecuencias a escala poblacional.11

La mirada alternativa contemporánea de la medicina social contrasta con la de la salud pública y

la epidemiología convencional. Esta última asume: el presupuesto teórico de la enfermedad y la
muerte para explicar la salud, el método positivista para explicar el riesgo, el enfoque
estructural-funcionalista para comprender la realidad y el poder del estado para asegurar la
prevención de la enfermedad. Todas ellas, con limitaciones para dar respuestas a problemas de
salud propios de una realidad cambiante, compleja y en constante evolución. 22 Mientras que la
primera fundamentada en corriente crítica y el materialismo dialéctico asume a la salud pública
como entidad compleja y multidimensional; así como a la realidad como acontecimiento
histórico-crítico y al sujeto como activo, creador y transformador. Además supone la integración
de diferentes disciplinas, niveles de realidad y culturas.23

La dimensión poblacional y la práctica social de la salud pública ha sido abordada a través de

tres enfoques principales: el enfoque de salud de la población propuesto por el Ministerio de
Salud de Canadá,24 el modelo de los determinantes sociales de la salud impulsado por la
Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, 25,26 y el enfoque de la determinación
social defendido por el movimiento de la medicina social y la salud colectiva Latinoamericana. 27-
29

La llamada perspectiva canadiense enunciada a mediados de los años setenta y ampliamente

difundida en América Latina a finales de la década de los noventa, diferencia claramente el
enfoque de salud de la población del concepto tradicional de atención médica. En opinión de los
canadienses, son dos las principales diferencias: 1) las estrategias de salud abordan un amplio
rango de los patrones determinantes de la salud, mientras que la atención tradicional se
concreta en los riesgos y los factores clínicos relacionados con enfermedades específicas y 2) las
estrategias de salud de la población están diseñadas para llegar a toda la población, mientras
que la atención de salud está dirigida a las personas en forma individual, frecuentemente a
aquellas que ya presentan un problema de salud.

Las premisas de este enfoque de salud de la población plantea: a) que la salud está
determinada por las interacciones complejas entre las características individuales, los factores
sociales y económicos y los entornos físicos; b) la salud de una población está enteramente
relacionada con la distribución de la riqueza en la población; c) las estrategias para mejorar la
salud de la población deben abordar un amplio rango de factores quede terminan la salud; d)
que es posible lograr ganancias de salud importantes concentrando las intervenciones en la
salud de toda la población (o subpoblaciones significativas) en lugar de los individuos; y e)
mejorar la salud es una responsabilidad compartida que requiere desarrollo de políticas públicas
saludables fuera del sistema tradicional de salud.24

Rojas Ochoa4 afirmó: "El siglo XXI será el siglo de la aplicación de las ciencias sociales a la
solución de los problemas de salud". Según el autor, las acciones de salud poblacional de los
sistemas de salud que adopten el enfoque de salud de la población, deberán tener en cuenta: 1)
considerar a todos o casi todos los determinantes sociales de la salud, por lo tanto deben ser
integrales e interdisciplinarios, 2) el sector de la salud no puede actuar solo porque la mayoría
de los determinantes de la salud están fuera de su competencia, se requiere de la
intersectorialidad, 3) las políticas públicas son herramientas importantes para la salud de la
población y no se limitarán al sector de la salud, es decir, serán políticas públicas saludables, y
4) privilegiar la investigación aplicada dirigida a comprender los efectos de los determinantes de
la salud, identificar las iniquidades en salud y diseñar los mecanismos de intervención más
eficaces.

El modelo de los determinantes sociales de la salud propuesto por la Comisión de

Determinantes Sociales de la Salud de la OMS en su informe de 2008 26 asume que las
condiciones sociales en que las personas viven y trabajan, impactan sobre la salud y que tanto
el contexto como los procesos sociales, se traducen en consecuencias para la salud. Lo que
sugiere actuar sobre los determinantes sociales de la salud, con la finalidad de mejorar la
situación global y combatir la iniquidad con la que ésta se distribuye. En síntesis, este modelo
siguiendo el enfoque de la epidemiología social europea, reconocen la existencia de dos tipos de
determinantes de la salud: 1) los estructurales (contexto socioeconómico y político y la posición
socioeconómica) y 2) los intermediarios (vincula a los estructurales con los resultados en salud
y están constituidos por circunstancias materiales, elementos conductuales y biológicos,
factores psicosociales y el sistema de salud).30

El informe de 2008 explícitamente señaló a la injusticia social como una importante causa de
muerte a gran escala al hacer alusión al concepto de equidad en salud y al explicar la presencia
de desigualdades evitables socialmente definidas que traducen una distribución iniquitativa de
poder y recursos entre las poblaciones y los países. Con base en este posicionamiento, la misma
Comisión ha sugerido abordar explícitamente las diferencias en las condiciones de vida y de
trabajo de las personas y dirigir la atención a elementos de la sociedad que generan y
distribuyen poder, riqueza y riesgos frente a la existencia de desigualdades-iniquidades en
términos no solo de resultados finales de salud, sino también en los determinantes de la
enfermedad, en su distribución entre las poblaciones y grupos sociales, y en las respuestas que
brindan los sistemas de atención para combatir la enfermedad y promover la salud. 26

En la discusión actual acerca de la diferencia conceptual y metodológica entre el abordaje de los

determinantes sociales y la noción de la determinación social de la salud (propuesta a finales de
los años setenta por la medicina social y la salud colectiva Latinoamericana), se señala que si
bien el enfoque de los determinantes sociales está centrado en análisis descriptivo de las
relaciones causales entre los rasgos de los distintos grupos sociales y los problemas de salud
(desigualdades detectables) y de las posibles asociaciones entre variables de condiciones
sociales e indicadores de condiciones de salud en países con diversos grados de desarrollo; no
asume el presupuesto teórico de que es necesario analizar las condiciones de salud de la
población teniendo en cuenta los componentes estructurales de las sociedades y el concepto de
determinación social de la salud como eje de un pensamiento complejo y crítico acerca de la
relación entre sociedad y salud.29,31

Con base en lo anterior, al analizar la dimensión poblacional y la práctica social en

salud, Gostin,32 diferencia claramente dos perspectivas de la salud pública (Fig. 1). Una
perspectiva denominada "acotada", que señala que la salud pública debe orientarse al estudio
de los factores de riesgo que afectan la salud de la población sean estos biológicos, ambientales
o conductuales; y otra perspectiva llamada "ampliada", que afirma que es tarea de la salud
pública atender aquellas condiciones estructurales de la sociedad que afectan la salud de la
población, sean estas de carácter social, económico o cultural.11 Desde este enfoque pareciera
evidente que la perspectiva acotada, aunque dominante y bien aceptada, constituye una opción
limitada cuando se trata de comprender el origen social y económico de las enfermedades;
mientras que la visión ampliada, en cambio, sugiere conceder mayor responsabilidad a la salud
pública en la atención a los determinantes sociales de la salud.
De cualquier manera, desde hace varias décadas se aceptan dos consideraciones: una, que la
salud pública ya no puede limitarse a realizar acciones puntuales, basadas solo en la
perspectiva "acotada o restringida" de la salud y debe tratar de superar las limitaciones que
impone una mirada centrada en la enfermedad y en el aspecto técnico de sus funciones; y dos,
que con la ayuda de las ciencias de la salud, en interacción con el conjunto de las ciencias
sociales, económicas y políticas, se facilitará el análisis e interpretación de las desigualdades
(sociales y en salud) a través de una mirada comprensiva de sus determinantes con el objetivo
de tener políticas públicas y de salud cada vez más eficaces.33

El abordaje de la salud y la enfermedad: ¿continuidades o cambios?

En la actualidad es clara la gran influencia que la salud pública tiene en la concepción biomédica
de la salud. Sin embargo, es notable en las universidades médicas, los institutos de
investigación, las unidades prestadoras de servicios y las instituciones encargadas de la
conducción de los sistemas de salud privilegian las acciones que se prestan a nivel individual,
especialmente ligadas a la enfermedad y otorgan menos peso al enfoque de salud poblacional y
a las acciones colectivas orientadas a la generación de condiciones de vida y bienestar que
favorecen la salud de la población. En otras palabras, se sigue hablando más de enfermedad
que de salud, a pesar de que se sabe que la mayor ganancia en salud, a un costo mucho más
bajo, no se obtiene precisamente de los servicios de atención médica individual.
Es difícil también tratar de escapar de la paradoja sanitaria caracterizada por los insuficientes
recursos financieros disponibles (por lo común acompañada de marcadas deficiencias en la
infraestructura sanitaria) y las crecientes necesidades de inversión en todos los ámbitos y
dimensiones de la salud, incluida la atención a la enfermedad. Hoy, si bien preocupan las
deficientes condiciones materiales de las instituciones de salud, también deberían preocupar el
poco análisis de fenómenos colectivos de enfermedad y muerte, de las cuales se desprenden
propuestas de intervención concretas.
Los conceptos ya bien establecidos de promoción de salud y prevención de enfermedades, la
cooperación interinstitucional y la articulación intersectorial siguen quedando en un segundo
plano en la vida real de la práctica sanitaria de los países. La sugerencia de priorizar las
acciones de salud poblacional sobre la atención médica individual, como un primer paso para
avanzar hacia el diseño y desarrollo de política de salud orientada por el enfoque de salud de la
población y sus determinantes sociales, desafortunadamente no siempre ha sido tomada en
cuenta para facilitar el avance hacia una mejor comprensión y desarrollo de las dimensiones
técnica, política y social de la salud pública como práctica social.
Hacer el giro requerido hacia la adopción explicita de la perspectiva ampliada de la salud
pública, no solo constituye una obligación ética, teórica y práctica ante las desigualdades
sociales y de salud identificadas, sino porque significa abordar procesos sociales, crear, adaptar
y usar categorías, métodos e instrumentos capaces de observar, medir y comparar las acciones
de salud pública derivadas de una visión ampliada. En otras palabras, el estudio y modificación
de los procesos estructurales vinculados a las condiciones de vida, bienestar y trabajo
intentando explicar las desigualdades sociales, económicas y culturales que deben ser
enfrentadas para contribuir a su transformación, 34 sugieren que los Sistemas Nacionales de
Salud deberán movier el foco de su colosal trabajo hacia los aspectos que tienen que ver con la
vida, el bienestar y la salud en lugar de privilegiar los aspectos relativos a la enfermedad y el
riesgo.35

IDEAS PARA EL DEBATE SOBRE LA DETERMINACIÓN SOCIAL EN LA

PRÁCTICA DE LA EPIDEMIOLOGÍA Y LA SALUD PÚBLICA
Con la intensión de visualizar oportunidades para que ocurra un cambio real en cuanto a la
determinación social en los escenarios en que tiene lugar la práctica de la salud pública, a
continuación presentamos algunas ideas, las cuales en esencia buscan, estimular la reflexión, el
debate colectivo y la generación de propuestas explícitamente orientadas a concretar el
fortalecimiento de la salud pública desde un sentido integral en el pensar-hacer de la atención
médica, el diseño y evaluación de políticas de promoción de la salud y prevención de
enfermedades, la investigación y la formación de recursos humanos, entre otras áreas
sustantivas. Estas ideas son:

1. Rearmar el "hacer del sistema de salud" con enfoque epidemiológico.

La orientación epidemiológica del sistema de salud parte de considerar dos preceptos: 1) de que
es criterio aceptado -al menos teóricamente- reconocer a la epidemiología como la disciplina
síntesis en la salud pública y 2) que el pensamiento epidemiológico es aquel que pretende
introducir el interés colectivo, el punto de vista comunitario o público en la respuesta que la
sociedad ofrece a los problemas de salud, en una actitud de búsqueda e investigación
permanente de las situaciones que generan o mantienen los problemas de salud. 36-38
Como sucede en otros países, en el caso de Cuba, también se ha venido cuestionando la
orientación epidemiológica del sistema de salud. En ese sentido, algunas valoraciones han
venido emergiendo entre profesionales del campo de la salud pública y especialmente de la
epidemiología, para tratar de argumentar la posibilidad (o no) de que la práctica de la salud
pública nacional ha sido sustentada por un pensamiento epidemiológico inscrito y reconocido en
un "saber-hacer" propio de lo que podría llamarse un enfoque (tipo escuela) cubano de
epidemiología; y si el establecimiento del denominado "liderazgo epidemiológico" en el Sistema
Nacional de Salud ha respondido (o no) a la aplicación las bases teóricas que sustentan las
prácticas profesionales o las acciones de promoción de salud y prevención de enfermedad
desarrolladas directa e indirectamente por las estructuras institucionales formales. 38
En el momento actual, como hace muchos años antes, parece clara la noción de que el
"liderazgo epidemiológico" que requiere el Sistema Nacional de Salud continúa teniendo más
que ver, con la voluntad política, la conciencia, organización y desarrollo de la sociedad, así
como con la accesibilidad y financiamiento total de los servicios de salud, que con el desarrollo
conceptual, epistemológico y metodológico de la epidemiología como disciplina básica de la
salud pública en los ámbitos académico, de investigación o en los servicios de salud. De ser así,
estaríamos de acuerdo con Martínez Calvo,38cuando afirma que más que una orientación
epidemiológica del sistema de salud se asiste (o continuamos asistiendo en opinión del autor) a
una "aplicación audaz del enfoque epidemiológico tradicional acompañado del hegemónico
pensamiento biomédico prevaleciente". En nuestra opinión se requerirá con cierta urgencia
priorizar la integración efectiva y permanente del pensamiento técnico provisto por la
epidemiología en el quehacer estratégico y operativo del sistema y servicios de salud en todos
sus niveles de organización.

2. De la salud individual a la salud colectiva: necesidades sociales de salud y sus determinantes

como objeto de la salud pública.
La comprensión amplia de los determinantes sociales de la salud sugiere que los servicios de
salud por si solos, serían insuficientes para aprehender y transformar los mismos si estos se
configuraran como el "nuevo objeto" de la salud pública. De existir acuerdo habría que:

Hacer un replanteo del campo de trabajo de la salud pública podría significar entenderlo
como el abordaje de la distribución de los determinantes de la salud-enfermedad y las
interpretaciones, los saberes y las prácticas especializadas en torno a la salud de los
colectivos humanos.

Pensar en proceder a una aproximación de las necesidades sociales de salud y sus
determinantes es intentar no mirar los problemas de salud solamente desde la
perspectiva clásica de riesgos, daños, enfermedades y muertes.
 
Intentar manipular o transformar ese "nuevo objeto" empleando herramientas o
instrumentos que deberán ser provistos por el saber epidemiológico más que por la
clínica. De cualquier forma, aun cuando las necesidades sociales de salud sean
reducibles a problemas de salud en las poblaciones, estas deberán abarcar las
condiciones sociales y ambientales que las definen y sus instrumentos deberán venir de
otros saberes como los suministrados por la antropología, la sociología, la psicología
social, la economía, la ecología y la política, entre otros.17,20

En otras palabras, estaríamos de acuerdo con varios autores en la conveniencia de

adoptar en primer lugar, una visión ampliada de la salud pública que incorpore en su
análisis los procesos macro-estructurales, y reconocer explícitamente la trascendencia de
los determinantes sociales, económicos, culturales y ambientales asociados a la salud.
En segundo lugar, plantear el abordaje de perfiles de salud y enfermedad, más que de
enfermedades aisladas y enfrentar los problemas colectivos de enfermedad y muerte
proponiendo la transformación de los procesos sociales productores de
desigualdades. Finalmente, privilegiar en la acción política la vinculación con diversos
actores y estimular los espacios académicos críticos y la formación de profesionales de la
salud con visión amplia.34
Incluir las visiones de la medicina social y la salud colectiva en las estructuras institucionales del
sistema de salud a todos los niveles, sería un paso sólido para, por un lado, introducir,
desarrollar y expandir el enfoque de los determinantes sociales de la salud; y por el otro
plantear propuestas de mayor amplitud explicativa sobre los fenómenos de salud-enfermedad-
atención en los diferentes contextos. También significaría crear herramientas para radicalizar las
prácticas de la salud pública a partir de una visión integral de determinación social y desarrollar
agendas por la salud -que en conjunto con otros actores- tengan capacidad para impactar en
múltiples niveles y defender el peso de los procesos económicos, sociales, culturales y
ambientales que hoy sabemos que definen la salud y la vida. 15-17,20,34

3. Ampliar los campos de conocimiento y práctica de la salud pública utilizando el enfoque

epidemiológico sociocultural.
Interesa aquí señalar la centralidad de los procesos salud-enfermedad-atención en la dinámica y
estructura sociales, más allá de su concreción como fenómenos individuales. 39 En otras
palabras, se trata de reconfigurar el modo en que se conceptualizan los problemas de salud y
sus determinantes, así como una actualización teórica-práctica del necesario diálogo entre la
epidemiología y las ciencias sociales.
La ampliación de los campos de conocimiento y práctica de la salud pública, pensados ahora
desde la perspectiva de la epidemiología sociocultural, significaría en síntesis estar de acuerdo
en:
• Privilegiar la integralidad en el abordaje y reestructurar la práctica epidemiológica desde la
reflexión teórica y epistemológica e intentar relacionar los distintos ámbitos, niveles y factores
que intervienen en la problemática de salud como son los factores sociales "estructurales" y
culturales y los factores biológicos y ecológicos.

• Materializar la combinación de estrategias metodológicas cuantitativas y cualitativas de

investigación y avanzar en la medición de la salud-enfermedad-atención y superar la dicotomía
individual-social en el análisis epidemiológico y de su correlato: la descontextualización
progresiva de la mirada epidemiológica.

• Desarrollar intervenciones de programas vinculado a la visión sociopolítica de la salud y

replantear el nuevo modelo de acciones de salud el cual considere las estrategias de atención
médica, las intervenciones de salud pública y las políticas en salud desde las especificidades y
visiones de la población objetivo.

4. Renovar las funciones tradicionales e incorporar otras nuevas en la práctica epidemiológica y

de salud pública.
Se estimula asumir la sugerente renovación de funciones tradicionales y la incorporación de
otras nuevas en el quehacer institucional de la epidemiología y de la salud pública en favor de
lograr una permanente orientación epidemiológica en la práctica del sistema de salud y del
sector de la salud.

Se trata entonces de adoptar explícitamente en las estrategias, programas y políticas de salud

la perspectiva ampliada de la salud pública combinando las funciones tradicionales de salud
renovadas y las nuevas funciones derivadas de la aplicación del enfoque de los determinantes
sociales de la salud, a la hora de aplicar las estrategias orientadas a la intervención de riesgos,
enfermedades y daños, como las hoy guiadas por la perspectiva europea conocida como "Salud
en todas las políticas" la cual incluye intersectorialidad, participación comunitaria y
determinación social (Fig. 2).
5. Maximizar el valor salud en la agenda social y del sector de la salud.
La salud pública deberá impulsar nuevas experiencias que permitan evaluar su potencial
efectivo para la formulación de políticas saludables, incorporarlas al debate entre los que
deciden en el ámbito político y los gestores de salud, para facilitar su apropiación e integración
en procesos de planificación estratégica a todos los niveles del sistema de salud.
El principio aquí es el de maximizar las ganancias en salud y en la medida de lo posible, reducir
el impacto de las desigualdades entre los grupos de población. La clave para esto es un efectivo
trabajo con base en los determinantes sociales de la salud, la acción intersectorial y el
desarrollo de fundamentos conceptuales y metodológicos para la evaluación del impacto en la
salud de las intervenciones incluidas en las políticas, programas o proyecto, así como la
integración progresiva de sus resultados en la toma de decisiones.40
Visto así, promover el debate, la investigación, la práctica de la evaluación del impacto en salud
dentro y fuera del sistema de salud y la realización de experiencias previas que permitan
evaluar el potencial efecto de las intervenciones de salud pública, facilitará maximizar las
ganancias en salud y en la medida de lo posible contribuir a la reducción de las desigualdades
entre los grupos de población. El uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia en la
toma de decisiones sobre la atención a las poblaciones en el campo de la protección de la salud,
la prevención de la enfermedad y el mantenimiento y mejora de la salud. En el campo del
desarrollo, implementación y evaluación de programas y políticas de salud pública, se trata
entonces de la aplicación de principios de razonamiento científico, que incluyen el uso
sistemático de datos y sistemas de información y el uso apropiado de teorías de ciencias de la
conducta y de modelos de planificación de programas.41

6. Fortalecer el entendimiento del enfoque de género en salud y su aplicación en todos los

ámbitos del sistema de salud.
El enfoque de género se fundamenta en la visibilización de las relaciones de poder y
subordinación, determinadas por la diferencia sexual y las relaciones entre mujeres y hombres,
con el fin de diferenciar las construcciones socioculturales de las biológicas, asunto que propicia
una mejor comprensión de la realidad social y política, por lo tanto se deberá utilizar como
categoría de análisis y como determinante de salud. 42 Visto así, el género, al igual que la clase
social, son dimensiones de toda organización humana, pues existen variables socioculturales e
históricamente construidas, las cuales permiten que las diferencias sexuales biológicas tomen
una dimensión social.23

Adoptar y fortalecer la aplicación de este enfoque en la conceptualización y práctica social de la

salud pública pone de manifiesto la necesidad de reconocer las diferencias entre el hombre y la
mujer para definir los riesgos en salud y en la aplicación de medidas sanitarias, así como en el
desarrollo e implementación de políticas y programas, con el fin de alcanzar la equidad de
género, lo que implica tener presente la influencia de las estructuras biológicas, sociales,
culturales en el estudio de los problemas de salud, ya que estos no se manifiestan de la misma
manera en hombres y mujeres.

7. Profundizar en la comprensión del paradigma de la complejidad y su aplicación en la

problemática de la salud de las poblaciones.
Varios elementos epistemológicos y metodológicos se han propuestos como tendencia
alternativa a la ciencia contemporánea, agrupados bajo el rótulo de "nuevo paradigma" y con
diferentes grados de interarticulación, lo que viene sugiriendo la necesidad creciente de producir
evidencias empíricas para el análisis de la situación de salud, sus efectos y sus determinantes a
partir de estos abordajes.43
Desde el campo la medicina social varios autores han defendido la necesidad de nuevos
paradigmas para abordar diferentes cuestiones de investigación, especialmente en las áreas de
epidemiología, el análisis de políticas de salud y la práctica socia,l a partir de modelos
sistémicos dinámicos desde una perspectiva teórica de la complejidad, los niveles micro y macro
y las transformaciones de los sistemas de salud.44,45
La clave parece estar en la aplicación de estrategia metodológica de la complejidad:
la transdisciplinariedad, la cual trata el abordaje materialista histórico de la ciencia,
fundamentando una definición pragmática de una transdisciplinariedad como proceso,
estrategia de acción y modalidad de práctica, y no como propiedad de objetos complejos o
atributo de complejidad de relaciones entre campos disciplinares.43
En Cuba, como en muchos otros países, científicos de diversas instituciones, incluidas la Escuela
Nacional de Salud Pública (ENSAP), a través de las cátedras de complejidad, reconocen el
fundamento de la teoría de la complejidad, la que surge a mediados del sigl XX como un
paradigma científico cuya finalidad es "comprender la complejidad de la vida" a partir del
basamento teórico necesario para estudiar objetos muy complejos, como por ejemplo la salud,
sin la necesidad de proceder a una reducción radical de los mismos.46,47
Extender y compartir los conocimientos y avances de las aplicaciones de la complejidad en
áreas de la investigación científica y la práctica social en varios campos del saber constituye un
imperativo impostergable de cara a los desafíos que nos plantea el proceso de transformación
actualmente en curso en el país, a la luz de los acontecimientos internacionales, las crisis
sociales y económicas globales, los problemas del cambio climático, ecológicos y de la salud
humana, las confrontaciones bélicas, la exclusión social, cultural e ideológica y su banalización,
la pobreza y todos los retos contemporáneos generados por formas hegemónicas del saber y el
poder que han marcado el actual sistema-mundo.
Abordar el pensamiento complejo y las ciencias de la complejidad implica la comprensión
holístico-sistémica no lineal y transdisciplinar de los procesos naturales, biológicos y sociales,
propician el intercambio de saberes, la autogestión, cooperación y reciprocidad solidarias desde
abajo con responsabilidad ciudadana interconectada a las políticas públicas, lo que crea
posibilidades de reconstrucción del conocimiento científico y su aplicación a los procesos
sociales, ambientales y humanos en general, con beneficios para las proyecciones constructivas
desde la actualidad del contexto internacional actual. 48

8. Introducir y desarrollar la epidemiología de la información asumiendo la perspectiva (en

debate) sobre la información y comunicación como objeto de estudio de la medicina social.
Frente al escenario prolífico de técnicas, tecnologías y saberes vienen surgiendo abordajes
contra la desinformación como es el caso de la epidemiología de la información. La también
llamadainfodemiología se define como "el estudio de los determinantes y la distribución de la
información en salud y la desinformación, que puede ser útil en la conducción de profesionales y
pacientes hacia la calidad de informaciones en salud (incluido Internet), al identificar áreas
donde existen lagunas educativas, en la traducción de conocimiento entre la mejor evidencia y
la práctica, así como marcadores (basado en indicadores) para información de alta calidad". 49

En forma análoga a la epidemiología descriptiva, la epidemiología de la desinformación estudia

la prevalencia de la información incorrecta (o de débil precisión), así como sus indicadores de
calidad, con el objetivo de identificar vacíos de provisión de informaciones de buena calidad que
conduzcan al conocimiento y a la salud. De forma semejante a la epidemiología analítica, se
estudiaría las relaciones entre la calidad de las informaciones y los desenlaces en salud. Esto
podría resultar interesante en el contexto del vertiginoso desarrollo de las tecnologías de la
información y las comunicaciones (TICs), las cuales se configuran hoy como esenciales en los
múltiples niveles de la vida social. 41 En este sentido, deberá considerarse con mayor relevancia
el peso que tiene, tanto Internet como los sistemas de informática médica, como fuentes
promisorias de información, a la hora de usar y evaluar hallazgos científicos en materia de
transmisión sólida de informaciones calificadas (educación para la salud) y de cuidados
autoplanificado y autoinstituido (promoción de salud) como certezas en salud y eficacia de un
comportamiento preventivo.50,51

Algunas otras ideas para la acción futura en favor de nuevas políticas de salud o en el ajuste de
las existentes, las cuales estén orientadas por el enfoque de determinantes sociales de la salud,
implicaría entonces avanzar en respuestas a preguntas tales como: ¿qué tipo de ajustes
teóricos y conceptuales debemos hacer en la concepción técnica, social y política de la salud
pública cubana?, ¿cómo podemos avanzar en un replanteo del objeto y práctica de nuestra
salud pública, enfrentando desde otras posiciones lo individual y poniendo en lo colectivo, el
peso de lo social?, ¿cómo institucionalizar este pensamiento social y colectivo como prioridad en
el Sistema Nacional de Salud?
PROPUESTAS ESTRATÉGICAS DE CAMBIO EN EL PENSAMIENTO Y PRÁCTICA
EPIDEMIOLÓGICA EN CUBA
Durante el primer semestre de 2013 un grupo de trabajo integrado por profesionales de alto
nivel científico y amplia experiencia en la práctica de la salud pública nacional e internacional,
convocado a solicitud del Ministerio de Salud Pública (MINSAP) trabajó en la formulación de
propuestas estratégicas de desarrollo para el Área de Higiene, Epidemiología y Microbiología
(HEM) del Sistema Nacional de Salud. La denominación de grupo es: Grupo de Trabajo para el
Fortalecimiento de la Higiene y la Epidemiología del MINSAP, 2013. Este grupo elaboró un
documento no publicado titulado: "Propuesta Estratégica de Fortalecimiento de la Higiene, la
Epidemiología y la Microbiología (HEM) en el proceso de Perfeccionamiento Integral del Sistema
Nacional de Salud: Programa de Acción 2013-2016. Área de Higiene, Epidemiología y
Microbiología". La Habana: MINSAP. Síntesis ejecutiva, julio, 2013. p. 1-27.
El análisis detallado de las propuestas presentadas en este documento rebasaría los alcances de
este ensayo. Sin embargo, a modo de síntesis vale señalar algunos elementos sustantivos que
son buenos ilustradores en el intento de integrar el enfoque de salud de la población y la visión
de los determinantes sociales de la salud en la práctica de la salud pública cubana actual.
La propuesta técnica formulada por el Grupo de Trabajo, tras ser sustentadas en marcos
referenciales, institucionales y técnicos bien conocidos, y en un análisis de la situación de salud
del sistema de salud en su conjunto y del subsistema de higiene y epidemiología en particular
como área encargada de la conducción conceptual, metodológica y operativa de las
intervenciones y servicios de salud poblacional, incluyó propuestas de cambios tales como:
1. Revitalizar el pensamiento y práctica epidemiológica en todo el Sistema Nacional de Salud
como elemento imprescindible de la práctica social de la salud pública cubana y el desarrollo de
las intervenciones y servicios de salud poblacional.
2. Orientar la conceptualización y operación del Área de Higiene y Epidemiología del Sistema
Nacional de Salud desde el enfoque de salud de la población y la visión de los determinantes
sociales de la salud y abandonar la visión disciplinaria, restringida y vertical que rige su
funcionamiento actual.
3. Perfeccionar la organización, dinámica y alcance estratégico del Área de Higiene y
Epidemiología del Sistema Nacional de Salud con base en un enfoque por funciones y procesos
para la implementación de las intervenciones y servicios de salud poblacional y la orientación
epidemiológica del sistema.

Los objetivos específicos que dieron forma a las Estrategias y Líneas de Acción consideradas
para el desarrollo e implementación de las propuestas de cambio fueron:
1. Rediseñar la estructura y funciones técnicas del Área de Higiene y Epidemiología en todos los
niveles del Sistema Nacional de Salud.
2. Mejorar la práctica epidemiológica en los servicios de todas las unidades del Sistema Nacional
de Salud en el marco de la necesaria renovación y ajuste del modelo de atención médica.
3. Fortalecer las competencias técnicas y gerenciales y el desempeño del personal para realizar
las funciones y procesos técnicos del Área de Higiene y Epidemiología.
4. Perfeccionar y desarrollar el Sistema de Vigilancia en Salud del Sistema Nacional de Salud.
5. Monitorizar, analizar y evaluar la situación de salud de la población.
6. Redimensionar la promoción de la salud y la educación para la salud con un enfoque
intersectorial, inclusivo y participativo.
7. Contribuir con el desarrollo de la información y la comunicación en el ámbito de la salud
poblacional atendiendo a los nuevos escenarios tecnológicos y sociales.
8. Fortalecer la evaluación del desempeño del sistema y servicios de salud en todos los niveles
del Sistema Nacional de Salud.

Con la intención de comprender más claramente como integrar de forma efectiva el enfoque de
salud de la población y la visión de los determinantes sociales de la salud en la práctica de la
salud pública cubana actual, consideremos a manera de ejemplos cinco líneas de acción
derivadas de la propuesta estratégica de cambio presentada por el Grupo de Trabajo al
MINSAP.
Ejemplo 1. Trabajar en la actualización del pensamiento y práctica epidemiológica que garantice
la permanente orientación epidemiológica del Sistema Nacional de Salud.
Significa la integración de las acciones en función de los problemas de salud prioritarios, la
evaluación de la utilización del enfoque clínico-epidemiológico de los servicios, programas y
tecnologías en todos los niveles del sistema de salud, el desarrollo de los procesos de
capacitación en los servicios y la promoción de investigaciones con prioridad en el nivel local,
todo, con explicito sustento en los elementos de la Estrategia de Atención Primaria de Salud
(APS). La actualización de este pensamiento y práctica del quehacer epidemiológico permitirá
avanzar en un rediseño de la estructura del MINSAP, sus áreas técnicas y los subsistemas
provinciales y municipales de salud, con base en funciones y procesos de forma que aseguren la
implementación de las intervenciones de salud poblacional con el mismo éxito que desarrollan
los servicios de atención a la salud y enfermedad.

Ejemplo 2. Estimular la renovación y ajuste del modelo de atención médica y sus estrategias
principales, incluida la APS, para ampliar la aplicación del enfoque de salud de la población.
Asume la incorporación del pensamiento epidemiológico y social en la práctica de la atención
médica siguiendo la visión ampliada de la salud pública, es decir, el enfoque de los
determinantes sociales de la salud. Significa también, priorizar a través de la estrategia de APS
aquellas acciones de promoción y prevención que abarcan a toda la población y no solo a los
grupos más vulnerables como tradicionalmente ocurre. Adicionalmente, asumir el necesario
fortalecimiento de las capacidades e infraestructura de los servicios de salud, la actualización
permanente del modelo cubano de medicina familiar, el acercamiento a las tecnologías
modernas adecuadas y el perfeccionamiento de la práctica clínica considerando desde luego los
actuales problemas de salud de la población, pero también los procesos estructurales, cambios
socioeconómicos y generacionales que acontecen. Todo ello basado en la concepción política,
ideológica y social de la Revolución Cubana y su alto compromiso ético y humanista.

Ejemplo 3. Fortalecer el análisis de la situación de salud (ASIS) y de las necesidades sociales de

salud y sus determinantes en todos los niveles del sistema de salud y el sector de la salud.
Plantea dos ejes de trabajo interrelacionados. El primero enfocado al desarrollo de una práctica
epidemiológica dirigida a los problemas prioritarios que se deriven de la monitorización, el
análisis y la evaluación de la situación de salud, así como renovar los fundamentos,
procedimientos y técnicas para realizar el ASIS y las relaciones intrasectoriales, prioritariamente
en los niveles locales. El segundo, orientado a privilegiar la participación en investigaciones
sobre la solución de los problemas de salud prevalente, sus riesgos y determinantes sociales
con prioridad para el nivel local y considerar explícitamente la incorporación del estudio de los
determinantes de la salud, entre las líneas de investigación institucionales y la actualización de
la base conceptual y metodológica para el desarrollo de dichos estudios. Se garantiza así la
aplicación de los resultados en el diseño de políticas y estrategias enfocadas a la desigualdad
social y su impacto en la salud.

Ejemplo 4. Promover el rediseño, perfeccionamiento, actualización y desarrollo de la estrategia

nacional de vigilancia de la salud.
Sugiere la conveniencia de rediseñar y actualizar el sistema de vigilancia de salud y fortalecer la
capacidad de respuesta para eventos de salud de alto impacto epidemiológico, así como la
operación de los subsistemas de vigilancia, según niveles de servicios y tipos de instituciones
dando máxima prioridad a las emergencias epidemiológicas y de salud pública. Esta renovación
del sistema de vigilancia deberá estar vinculado a la perspectiva de promoción de la salud y los
determinantes sociales de la salud e imaginar que la incorporación de las dimensiones
estructurales (sociales, económicas, ambientales, políticas y culturales) al análisis de los
procesos de salud-enfermedad-atención creará prácticas distintas, incluso hasta antagónicas a
aquellas basadas en la historia natural de las enfermedades y riesgos predominantes.

Ejemplo 5. Proponer la introducción y desarrollo de la evaluación del impacto en salud como

una herramienta de apoyo a la toma de decisiones, la formulación de políticas saludables y el
fortalecimiento de la salud pública.
Significa promover la incorporación del conocimiento científico al proceso de toma de decisiones
entre los que conducen el sistema de salud a todos los niveles. Presupone reconocer la
aplicación real de los conceptos y métodos de la evaluación causal que parte de la evidencia
disponible o de la nueva información empírica, para vincular cada una de las intervenciones
(políticas, programas, proyectos y otras) con posibles resultados en salud. Este enfoque
centrado en la evaluación del impacto en la salud de la población es perfectamente coherente
con el discurso y la evidencia de los determinantes sociales de la salud y con el trabajo
intersectorial, como se ha sustentado en los países donde el enfoque de salud de la población y
el manejo de los determinantes sociales garantizan el principio de "salud en todas las políticas o
de protección de salud en todas las políticas".

Ejemplo 6. Propiciar el redimensionamiento de la promoción de la salud y la educación para la

salud.
Asume la necesidad de incorporar la idea de la "salud en todas las políticas", desde la
perspectiva de los determinantes sociales de la salud a través del fortalecimiento del trabajo
intersectorial a todos los niveles del sistema de salud y de la participación consciente y efectiva
de la población así como del ajuste de los procesos informativos, educativos y de comunicación
dirigidos a la promoción de la salud, según los nuevos escenarios tecnológicos y sociales así
como la introducción de cambios para priorizar las estrategias en favor de más investigaciones
relacionadas con la promoción de la salud y la educación para la salud

Ejemplo 7. Impulsar el desarrollo de la información y la comunicación en salud con base en los

hallazgos de investigación y la perspectiva de la epidemiología de la información.
Se propone partir de la definición y redimensionamiento de las políticas de información y
comunicación de saludcon un enfoque intersectorial, inclusivo y participativo considerando los
nuevos escenarios tecnológicos, los hallazgos de la investigación y la actual política económica y
social pasando por la promoción de inversiones necesarias en los sistemas y tecnologías de la
información y la comunicación en el ámbito de la salud. También significa desarrollar la gestión
de la información y la comunicación de forma proactiva según las necesidades de los usuarios y
las prioridades del sistema de salud con un enfoque de salud poblacional, y contribuir al
desarrollo del campo académico de la información y la comunicación de la salud integrando la
investigación basada en el enfoque que promueve la epidemiología de la información dentro y
fuera del sector de la salud y a la práctica social.

COMENTARIOS FINALES
Este trabajo de una forma sintética pretende presentar un conjunto de ideas que al ser
integradas muestren las oportunidades en favor de un cambio real en el uso de los enfoques de
salud de la población y la determinación social de la salud en la práctica de la salud pública. La
idea central es estimular la reflexión informada y el debate desde posiciones distintas con el
objetivo de contribuir a concretar en un sentido más amplio e integral el fortalecimiento del
pensar-hacer en salud pública en general, y en particular, en el actual escenario de la práctica
epidemiológica en el país.
Las ideas sugeridas no intentan desconocer ni negar el abordaje predominante del abordaje de
la salud y la enfermedad, sino de repensarlo a la luz de los conocimientos y evidencias que se
han ido sistematizando sobre la aplicación del enfoque de salud de la población y los
determinantes sociales de la salud desde el pensamiento de la medicina social y la salud
colectiva.
Para el caso particular de Cuba, se sostiene la conveniencia de desarrollar un proceso de
discusión técnica entre todos los actores y protagonistas, no solo del sistema de salud sino de
todo el sector de la salud, sobre los contenidos de una propuesta estratégica de cambio que
sustancialmente busque revitalizar el pensamiento y práctica epidemiológica dentro de la salud
pública cubana en general y dentro del modelo institucional (sistema y sector de la salud) para
una mejor integración y operacionalización del enfoque de salud de la población y los
determinantes sociales de la salud.
Para tener éxito en las ideas y estrategias propuestas se requerirá una absoluta comprensión
estratégica, gerencial, técnica, social y política de las líneas de acción que se elaboren, un
liderazgo evidente en la conducción e implementación de las mismas, una demostrable
capacidad de conciliación, negociación y coordinación, con todas las personas de diferentes
disciplinas dentro y fuera del sistema de salud y una voluntad permanente para colocar en la
agenda de trabajo la alta prioridad que debe otorgarse al proceso de cambio o transformación
del sistema cubano de salud bajo una visión ampliada de la salud pública.
Estimular un enfoque centrado en los aspectos que tienen que ver con la vida, el bienestar y la
salud sin renunciar a los aspectos relativos a la enfermedad y el riesgo, se presentan como
primer paso para avanzar hacia el diseño y desarrollo de política de salud en favor de una
actuación sobre lo colectivo basada explícitamente en el enfoque de salud de la población y
orientadas por los determinantes sociales de la salud, tanto en niveles académico y de
investigación, como en los servicios de salud de atención médica o de salud pública.
Hacerlo desde la perspectiva de la medicina social es reconocer la necesidad de una mejor
comprensión de los determinantes del proceso salud-enfermedad-atención y su complejidad,
pero también su pertinencia en el contexto de los problemas médicos y de salud pública, y en
especial su utilidad para el análisis de los problemas de salud y su relación con la producción
económica, la determinación social y la práctica política en un contexto social e histórico
determinado.
La argumentación sobre la definición de los sistemas de salud como sistemas sociales y
culturales esclarece la visión de que los fenómenos de salud y enfermedad en las poblaciones y
las prácticas de los sistemas de salud son procesos eminentemente sociales. Este fundamento
reconoce explícitamente el peso que tienen las condiciones sociales y de vida en la
multidimensionalidad de la salud y la conveniencia de ampliar la discusión sobre los orígenes
sociales de la enfermedad y la muerte temprana, así como en las relaciones que guardan estas
con las condiciones económicas, sociales, políticas y culturales en nuestra sociedad.
Finalmente, se impone dar pasos sólidos encaminados a concebir y aplicar modelos que
aboguen por abordajes estructurales, integrales, técnicos y políticos de la salud pública, donde
confluyan métodos y técnicas de las ciencias biológicas y naturales, pero también las ciencias
sociales, con el objetivo de que tanto razonamientos como actuaciones técnicas y políticas que
son intrínsecas a cada una de las intervenciones desplegadas, garanticen el fin último: la salud
y el bienestar de la población.