You are on page 1of 11

Universidad Privada Antenor Orrego

Facultad De Medicina Humana

Escuela Profesional de Medicina

“psiquiatría ”
“HISTORIA CLINICA”

DOCENTE : Dr. Dante Cabos Yépez

ALUMNOS :

Alatrista Huertas, Gianfranco

TURNO: 8:00Am

CICLO: X

Trujillo – Perú 2016


HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS

Fecha: 17 de mayo del 2016 Tipo: Directa y confiable

1. DATOS DE FILIACION

Nombre y apellidos: Roger Paredes Carrera

Edad: 58 años

Sexo: Masculino

Raza: Mestiza

Estado civil: Conviviente

Religión: Pentecostés

Grado de instrucción: Secundaria completa

Ocupación: Constructor

Fecha y lugar de nacimiento: 15 de agosto de 1957

Procedencia: Florencia de Mora

Domicilio: Los Laureles 310, Florencia de Mora


I. INFORMANTES
Paciente

II. MOLESTIA PRINCIPAL

Miedo al contacto con personas u objetos debido a que piensa que están sucios,
escucha voces que le ordenan hacer ciertas actividades.

III. ENFERMEDAD ACTUAL


TE: 18 años Forma de comienzo: Brusco Curso: Progresivo

Paciente con diagnóstico de Trastorno obsesivo – compulsivo en tratamiento actual


con Clomipramina 100 mg/día.

Hace 18 años, el paciente refiere que al intentar cocinar enciende la hornilla de la


cocina, repentinamente tuvo miedo de prenderla por temor al fuego, al día siguiente
se repitió dicho suceso pero ya no pudo prender la hornilla impidiendo la preparación
de su desayuno por lo cual le dijo a su esposa que lo hiciera, pero no le dio
importancia.

A los días siguientes refiere que al tocar a cualquier persona o cosa que el
considerase contaminada una voz dentro de su cabeza de repetía insistentemente
que se lave las manos y acto consiguiente comenzó a lavarse las manos de manera
exagerada tanto en intensidad como en frecuencia, es así que comenzó a evitar
saludar a las personas.

Siempre que salía a la calle evitaba que otras personas lo topen pues consideraba
que podían contagiarle cualquier enfermedad, además creía que casi todas las
personas que observaba por la calle eran homosexuales o prostitutas.

Refiere que no podía recibir dinero y si lo hacía tenía que usar papel para recibirlo,.
Con el pasar de los meses dejó de utilizar el transporte público y comenzó a caminar
por la pista ya que pensaba que si caminaba por la vereda lo podían tocar las
personas, la voz dentro de su cabeza fue haciéndose más fuerte e insistente que lo
conllevaba a discutir con ella.
El era consciente que todo lo que estaba sucediendo era absurdo y a pesar de los
esfuerzos, no podía callar la voz. Fue así que comenzó a aislarse inclusive de su
familia.

Además evitaba realizar deposiciones por miedo a que la fuerza fuera a provocar la
salida de sus intestinos. Otra experiencia que cuenta fue que cuando el caminaba por
la calle, le cayó un poco de polvo en la cabeza, el era cociente de donde le había
caído pero la voz se activó y le comenzó a decir que le cayo en el ojo, te cayo en el
ojo, te quedaste ciego, ve al doctor” confrontó la voz pero este gano a tal punto que el
ojo comenzó a lagrimear y arderle,

Durante el transcurso de la enfermedad, estuvo por alrededor de 3 años, acudiendo a


chamanes, sin mejorar su enfermedad.

Luego de un tiempo decidió ir al servicio de neurología del HRDT, donde le indicaron


un calmante que no recuerda el nombre pero no mejoro, y al retornar para su control
le aumentaron la dosis, sin mejora alguna. Posteriormente a través de un amigo logra
consultar con un psicólogo el cual lo derivó a consulta psiquiátrica y desde entonces
comenzó a medicarse con Clomipramina en dosis inicial de 100 mg/día obteniendo
mejoría. Hubo situaciones en las que la voz le hacía confundir la toma de pastillas,
por lo que solía repetir la dosis diaria.

Al año de tratamiento bajo la dosis a las pastillas por que le detectaron principios de
cirrosis.

Actualmente el paciente refiere que puede controlar su enfermedad, pero que aun se
encuentra ahí pero no como antes.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito: Conservado, 3 comidas diarias.


Sed: Conservado.
Deposiciones: Conservadas, 1 ves/2 días
Cambios de peso: Conservado.
Diuresis: Conservada (2 a 3 veces por día).
Sueño: Conservado 8 hrs
1. Historia personal, familiar y bibliográfica.

HISTORIA FAMILIAR

Padre falleció hace 10 años por cáncer no especificado.

Madre fallecida al ser atropellada en accidente de tránsito hace aproximadamente 30


años.

Fueron 6 hermanos, de los cuales uno falleció por cáncer, los demás se encuentran
aparentemente sanos.

HISTORIA PERSONAL BIOGRAFICA

Paciente refiere que su nacimiento fue por parto eutócico.

Tuvo desde pequeño y tiene buena relación con su madre,y sus hermanos, aun no
tenía mucha confianza con su padre.

En la adolescencia tenia muchos amigos aunque no le gustaba que su padre


llegaba tarde a casa y además muy borracho y ello le causaba fastidio.

Refiere que no duerme bien se despertar en las noches pensando en su


enfermedad.

De joven trabajaba durante los fines de semana en construcción con su padre


pero no le agradaba el trato que tenían con él, después fue zapatero, pero por las
ideas obsesivas y las complicaciones de su enfermedad tuvo que dejar el trabajo,

Conoció a su pareja actual con la cual tiene una niña y es con quien vive y refiere
que le da mucho apoyo con respecto a su enfermedad.
2.- Historia Patológica:

 A los 19 años Refiere haber tenido un accidente con gasolina y se quemó


en la cabeza y cara, hospitalizado durante 1 mes

 Refiere haber sido hospitalizado y operado por hernia inguinal hace 8 años

 Refiere haber tenido principios de cirrosis hace 8 años

 Ginecomastia por medicamentos hace 6 años

 No refiere alergia algún medicamento o comida

 No refiere haber tenido infecciones venéreas,

EXAMEN MENTAL:

1. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD


Aspecto: Paciente de sexo masculino que aparenta su edad cronológica.
De raza mestiza, en aparente buen estado general, nutricional e
hidratacion, higiene y vestimenta limpia y adecuada, sin halitosis,

hábito corporal normosómico sin facie carateristica.

Actitud general: se mostró colaborador , al principio tímido pero luego


cogió confianza y respuestas fueron bastante detalladas, fija la mirada a
entrevistadores durante el interrogatorio.

2. CONCIENCIA
 Estado de vigilia: despierto
 Estado de lucidez: presente.

Diálogo: paciente contesta adecuadamente a todas las preguntas de la


entrevista formuladas.
Observación: De acuerdo a la Escala de Glasgow: 15/15, el paciente está
en un estado de vigilia, despierto, lúcido, no presenta trastorno en el nivel
de conciencia.

3. CONCIENCIA DEL YO
 El paciente está consiente de quién es, a qué se dedica y de sus
actividades actuales.
 No presenta alteraciones en la actividad, en la unidad, ni en la identidad
de la conciencia del yo.

4. ATENCION:

 Paciente mantiene el hilo de la conversación, por lo que no fue necesario


repetirle las preguntas.

5. ORIENTACION:

Paciente se encuentra lúcido, sin alteraciones de la conciencia.

 Orientación autopsíquica:
o Orientación en persona: el paciente respondió correctamente cuando
se le preguntó al inicio de la historia clínica por su nombre, edad,
estado civil y religión que practica.
 Orientación alopsíquica:
o Orientación en tiempo: paciente acertó todas las preguntas
realizadas sobre: el día de la semana, la fecha, el mes y el año en el
que estamos.
6. LENGUAJE:
 Paciente presenta habla espontánea, claro y expresivo.

 Buena comprensión del lenguaje

 Repetición del lenguaje hablado conservado.

 No presenta alteraciones del lenguaje, bien conservado.

7. PENSAMIENTO

 En la forma oral: el paciente no demora en iniciar respuestas, es capaz de


mantener una conversación fluida, no presenta neologismos.
 Preocupación somática: grado 0
 Autocompasión, autoestima y sentimiento de culpa: grado 1
 Autoestima exagerada: grado 0
 Pensamiento de contenido inusual: grado 2
 Incoherencia: grado 0

8. INTELIGENCIA:

9. SENSOPERCEPCIÓN:
 Sensaciones: no presenta alteraciones en ninguno de los órganos de los
sentidos
 Percepción: no presenta alteraciones en la percepción

10. MEMORIA
 Memoria de evocación: Paciente fue capaz de indicar correctamente
antecedentes de su vida personal.

11. AFECTIVIDAD
 Expresión facial: Facies expresivas
 Gestos: Presentes
 Conducta: Paciente ejecuta órdenes a una velocidad normal.
 Expresión verbal: El contenido del pensamiento del paciente
corresponde con su estado de ánimo.
 Anteriormente, paciente presentaba ansiedad debido a las constantes
ideas obsesivas que lo agobiaban.
 Actualmente, no presenta alteraciones del estado de ánimo, de
sentimientos ni del sentir mismo o hacia los demás.

12. VOLUNTAD
 Anteriormente:
 Paciente presentaba conductas repetitivas, las cuales se veía obligado a
hacer, como lavarse las manos, usando detergente y restregándose con
fuerza ambas manos, llegando a ocupar gran parte de su tiempo e
interfiriendo con sus relaciones familiares y laborales. Debido a que el
paciente quería prevenir contraer enfermedades por el contacto con
otras personas u objetos.
 Actualmente:
 Paciente no realiza esfuerzos aparentes para hablar o para iniciar una
acción.
 Paciente presenta mímica facial adecuada.
 Paciente presenta movimientos voluntarios a una velocidad normal.
 Paciente presenta deambulación conservada.
 Paciente cumple adecuadamente con las órdenes dadas por los
entrevistadores.
 Paciente no presenta alteraciones cuantitativas ni cualitativas de la
conducta motora.
DATOS BÁSICOS

SINTOMAS ACTIVOS SINTOMAS INACTIVOS

Pensamiento obsesivo Angustia


Voluntad: Compulsiones
Disminución de la libido
Ansiedad

PROBLEMAS DE SALUD (SINDROMES)


1. Obsesión

2. Compulsión

DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL:

- Eje I: Diagnóstico Clínico (Síndromes Mentales)

 F42.8: Trastorno Obsesivo – Compulsivo

- Eje II : Trastorno de Personalidad y/0 desarrollo y retraso mental

 Trastorno Obsesivo compulsivo de la personalidad

- Eje III: Condiciones Médicas No Psiquiátricas

 Principios de cirrosis

- Eje IV: Factores estresantes previos

 No refiere

- Eje V : Nivel de Funcionamiento:


 70 %.

TRATAMIENTO:
1. FARMACOLÓGICO:

a. Fluoxetina 40-60mg/día.
b. -Clomipramina 75-200 mg/día.

2. PSICOTERAPIA

Técnicas de exposición y prevención de respuesta.

Abordar las distorsiones del pensamiento desarrolladas con el trastorno.