ANGINA

Angina é uma dor torácica relacionada com a falta de oxigênio para o tecido cardíaco por baixo
suprimento ou por alta demanda.

Causas de aumento da demanda: aumento da FC, aumento da força de contração, aumento da pré
e pós carga, hipertensão arterial, hipertrofia do VE, estresse e atividade física.

Causas para diminuição de suprimento: aterosclerose, estenose, vaso espasmo e trombose.

Como aumentar suprimento farmacologicamente: fazendo vasodilatação (nitratos e bloqueadores

de canal de cálcio seletivos para vasos)

Como diminuir a demanda: uso de beta bloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio seletivos
para o coração

Há 3 tipos de anginas:

Estável ou de esforço

 relacionada com demanda aumentada de oxigênio.

 Pode ser desencadeada por estresse e esforço.
 Essa dor tem duração de 2 a 5 minutos podendo ser repetida.
 A dor é em aperto, sufocante, que começa no peito irradiando para sub esternal, braços e
costas (nas mulheres pode apresentar como dor nas costas e dor epigástrica).
 Nunca se apresenta na forma de pontada.
 Geralmente relacionada com a placa de aterosclerose obstruindo o fluxo sanguíneo que se
agrava no exercício físico e estresse.
 leva a uma isquemia e, se houver um rompimento de placa, pode ocorrer um IAM.
 O atenuante é fazer repouso e administração de nitrato.

Instável ou de repouso (pré infarto)

 relacionada na maior parte das vezes com o rompimento das placas instáveis (ruptura -
agregação plaquetária).
 obstrução da luz geralmente ocorre por trombos após a ruptura da placa.
 Dor em repouso por mais de 20 min.
 Essa dor é progressiva, ou seja, em menos de 2 meses há a progressão da percepção da
angina acentuadamente.
 40% dos pacientes apresentam depressão do seguimento ST.
 Isquemia transitória.

Variante

 relacionada com desequilíbrio entre substâncias vasodilatadoras e vasoconstritoras

(predominando vasoconstritoras).
 Desequilíbrio na produção de oxido nítrico e endotelina e adrenalina e prostaciclina.
 Acontece no início da madrugada e início da manhã.
 Espasmos intensos podendo ou não ter relação com placa aterosclerótica.
 Uso de vaso dilatadores para o tto.
 Provoca elevação de seguimento ST.
A angina é perceptível quando se tem mais de 70% do vaso obstruído, ou seja, quando o paciente já
tem o sintoma ele já tem um grande comprometimento coronariano. Isso é ruim porque o sintoma
só aparece quando a situação já está avançada

Se ficarmos mais de 20 minutos com o vaso totalmente ocluído ocorre necrose do miocárdio.

Pensando no paciente com hipertrofia do ventrículo esquerdo: camada do miocárdio aumentada e a

irrigação para essa região fica comprometida, o que piora se houver algo que esteja obstruindo o
fluxo sanguíneo. A menor quantidade de oxigênio nessa região leva a liberação de fatores como
bradicinina e outros mediadores o que vai causar a dor.

Classificação do paciente em relação a angina e sua apresentação

Classe IV - paciente tem dor no peito mesmo em repouso.

Classe III - dor no peito a mínimos esforços (escovar dente, vestir roupas).

Classe II - dor no coração há médios esforços (fazer uma caminhada, subir uma escada).

Classe I - paciente não sente dor só se fizer exercícios físicos de grande impacto.

Para saber se é infarto, é preciso fazer a dosagem de alguns parâmetros bioquímicos. Hoje, já temos
uma troponina ultrassensível detectada em picogramas, que em 3 horas é identificada no sangue.
Nesse meio tempo, o paciente deve ser medicado e a dosagem da troponina serve como uma
confirmação.

Qualquer uma das anginas é um processo que pode ser reversível, mas sempre é um processo de
injúria, nem que seja transitoriamente. Se não reverter a angina instável em 20 minutos, tem o IAM.

Nas três anginas tem-se de um caso de isquemia e a conduta é reverter o quadro e aumentando a
oferta ou diminuindo a demanda por oxigênio.

Geralmente se tem depressão dos seguimentos ST nas anginas estável e instável, porque quem está
sofrendo é a região subendocárdica. Quando eu falo da angina variante, todas as camadas do
coração estão sofrendo com a falta de oxigênio, por causa da vasoconstricção, por isso é transmural
e eu tenho elevação de seguimento ST.

Na angina estável, é só ficar em repouso que se tem o alívio ou fazer a vasodilatação.

As anginas instável e variante podem acontecer com o paciente em repouso, então, nesses casos,
deve-se administrar um vasodilatador e, especificamente para a variante, pode-se administrar um
bloqueador de canal de Ca2+.

Qual a diferença de angina e infarto? Infarto tem a necrose, enquanto a angina é apenas a injúria
dos miocardiócitos. Devido aos sintomas do infarto, ele é muitas vezes subdiagnosticado. Por isso, é
importante realizar o ECG.

ANGINA - dor de curta duração, mas que pode ser repetitiva.

INFARTO - dor é intensa em opressão ou peso, duração prolongada, mal-estar geral e indefinido,
náuseas, vômitos, indigestão e dor epigástrica, palidez intensa, sudorese, dispneia, hipotensão e
taquicardia (gravidade). Ficar atento à história prévia de doença arterial coronariana e aos fatores de
risco para doença cardiovascular.
 ELETROCARDIOGRAMA
Infarto com supradesnivelamento do segmento ST: elevação do segmento ST e, mesmo se não for
infarto, vai tratar como se fosse infarto.

Infarto sem supradesnivelamento de segmento ST: pode ser uma angina instável ou pode ser
também um infarto agudo do miocárdio.

Onda Q proeminente: já necrosou o miocárdio (lesão).

Inversão de onda T: sugestivo de isquemia.

Alteração de segmento ST: tem uma lesão.

O eletrocardiograma ajuda no prognóstico, pois ele mostra se o paciente teve lesão, necrose ou
isquemia.

ECG sem supra de ST: é angina instável ou infarto? Conduta: dá nitrato e espera 5 minutos. Se a dor
não passar, dá nitrato de novo e espera mais 5 minutos. Se a dor ainda não melhorou, dá nitrato
pela terceira vez e, se a dor não passar, vai tratar como infarto, mesmo se não for infarto. Na angina
variante também tem supra de ST, mas ela melhora com o uso de nitrato. Além disso, ela tem o seu
horário característico.

Como ter certeza se o paciente teve infarto ou angina? Há alguns parâmetros bioquímicos que
auxiliam.

A troponina ultrassensível e a CK-MB são mais sensíveis e especificas para o IAM.

A lactato desidrogenase e a mioglobina são mais inespecíficas. Podem estar aumentadas no

organismo por outros motivos.
 FARMACOLOGIA

Funções da farmacologia no tratamento da angina: aliviar sintomas, permitir melhora progressiva,

prevenir IAM e morte súbita cardíaca.

Três classes farmacológicas: nitrato, bloqueadores de canal de Ca2+ e β-bloqueadores

O tratamento farmacológico da angina tem como função aumentar o suprimento e/ou diminuir a
demanda de oxigênio pelo tecido cardíaco.

 O aumento do suprimento é feito por meio da vasodilatação utilizando nitrato e

bloqueadores de canal de Ca2+ seletivos para vasos.
 A redução da demanda pode ser feita por meio de mecanismos direto e indireto.
o Mecanismo direto: β-bloqueadores e bloqueadores de canal de Ca2+ seletivos para
o tecido cardíaco.
o Mecanismo indireto: nitrato e bloqueadores de canal de Ca2+ seletivos para vasos.

Nitrato provoca a dilatação principalmente da parte venosa. O retorno para o coração é com menor
pressão, então tem uma diminuição da pré-carga. Consequentemente, a demanda de energia para
fazer a sístole é reduzida.

Bloqueadores de canal de Ca2+ seletivos para o coração diminuem a frequência cardíaca.

β-bloqueador diminui a força de contração e a frequência cardíaca.

Não se deve associar Bloqueadores de canal de Ca2+ seletivos para o coração com β-bloqueador.

Medicamentos Coadjuvantes

No tratamento da angina, muitas vezes é feito o uso de aspirina (AAS) e estatina. Não são
medicamentos para angina.

AAS – impede que o paciente tenha uma agregação plaquetária que evolua para uma oclusão total
do vaso, podendo levar ao IAM. Não é anticoagulante.

Estatina – medicamento para tratamento de dislipidemia. É usada no tratamento da angina, porque

uma placa de aterosclerose pode provocar uma angina e, se ela romper, pode ter um IAM.
 NITRATOS

Mecanismo de ação: atua através da geração de NO, que ativará a guanilato ciclase, que catalisará a
formação de GMPc a partir do GTP. Com o aumento do GMPc, há a ativação da GMPc PK que
fechará o canal de Ca2+. Sem Ca2+ o vaso não contrai e se mantem em estado de vasodilatação.

Além de relaxar a musculatura vascular, o nitrato faz a inibição da agregação plaquetária, que é
benéfica para o paciente com angina.

Problema do nitrato: paciente que faz uso do nitrato tem que ficar um período do dia sem usar o
medicamento, porque existe uma limitação na conversão do nitrato em NO, fazendo com que o
organismo desenvolva tolerância.

A formação de NO a partir do nitrato depende de uma fonte de grupos sulfidrilas livres. O paciente
precisa ficar algumas horas do dia sem fazer o uso do medicamento para haver a produção dos
grupos sulfidrilas.

O próprio estresse oxidativo causado pelas espécies reativas de oxigênio, que são produzidas no
organismo, normalmente ajudam nesse esgotamento da conversão de nitrato em NO.

Isso tem importância, pois cada angina tem um horário característico de manifestação de sintomas.
A angina clássica de esforço acontece geralmente no momento do esforço, então o período sem o
uso de nitrato seria a noite. Já a angina variante ocorre de madrugada e no início da manhã, então
faz-se o uso do nitrato antes de dormir.

Vantagens do nitrato, como vasodilatador, em relação aos bloqueadores de canal de Ca2+:

 nitrato provoca vasodilatação de vasos subendocárdicos, que é uma região muito afetada
em pacientes com angina.
OBS: os bloqueadores de canal de Ca2+ são mais atuantes para vasos epicárdicos;
OBS: na angina variante há uma injúria transmural. Nas outras duas anginas, tem-se o
comprometimento do subendocárdio.
 São os únicos fármacos que provocam dilatação dos vasos colaterais.
 Fármacos

Dependendo da concentração do nitrato, pode abaixar a pressão e provocar uma taquicardia

reflexa, o que aumentaria ainda mais a demanda de oxigênio. Por isso, a dosagem desse fármaco é
muito importante. Numa situação de emergência, deve-se priorizar a preservação do tecido
cardiovascular, então faz-se o uso de nitrato sublingual com uma dose menor. Nitrato sublingual é
utilizado principalmente em uma situação de emergência.

Para alguns pacientes, faz a associação de um β-bloqueador com um nitrato. Se o nitrato provocar
taquicardia reflexa, teria o β-bloqueador para controlar a frequência cardíaca.

1) Nitroglicerina – tem na forma de adesivo. Para o tratamento crônico da angina clássica,

coloca o adesivo de manhã e retira no final da tarde.

2) Dinitrato de isossorbida – VO (normal e liberação prolongada) e sublingual. Dá origem ao

Mononitrato no organismo. Dinitrato tem tempo de ação mais prolongado se comparado ao
Mononitrato.
 VO – Quatro vezes ao dia (7h, 12h, 17h e 22h). Quanto maior o número de administrações,
menor é a adesão ao tratamento.
 VO de liberação prolongada – Duas vezes ao dia (manhã e almoço). Isso facilita para o
paciente.
 Geralmente utiliza o Dinitrato quando precisa fazer uma administração sublingual (numa
emergência ou antes de uma atividade física).
 Dica da professora: Dinitrato → Di → Duas formas → VO e sublingual.

3) Mononitrato de isossorbida – VO (normal e liberação prolongada).

 VO – Duas vezes ao dia (manhã e tarde).
 VO de liberação prolongada – um comprimido, geralmente de manhã se for uma angina de
esforço. Se for uma angina variante, a administração geralmente é de noite. Porém, se for
administrar de noite, é melhor usar o adesivo.
 Para tratamento corrente é melhor o Mononitrato.
Os de liberação prolongada são melhores, porque evitam que o paciente tenha a taquicardia reflexa
em função de uma possível queda da pressão arterial. Além disso, tem-se também um tempo de
ação prolongado, de forma que o nitrato vai dando origem ao NO aos poucos, mantendo a
vasodilatação. Por ter uma ação prolongada, o paciente precisa administrar o medicamento menos
vezes ao dia, o que facilita a adesão ao tratamento.

Tratamento de angina aguda/emergência: não tem Mononitrato. Tem Dinitrato nas formas
intravenosa e sublingual (mais utilizada). Outra possibilidade seria a Nitroglicerina, mas no Brasil o
Dinitrato é o mais utilizado.

Efeitos colaterais: TOLERÂNCIA, cefaleia (a dose do medicamento é reajustada em função do

aparecimento da cefaléia); rash; náusea; vômito, hipotensão postural, fraqueza e em intoxicações
delírios e psicose.

Β-BLOQUEADOR

Redução da contratilidade e frequência miocárdica.

 Receptores β1 e β2*
o Propranolol
o Nadolol
o Pindolol
 Receptores β1 (cardiosseletivos)
o Atenolol
o Metoprolol
o Bisoprolol
o Acebutolol
o Esmolol

RAM: SUSPENSÃO, broncoconstrição*, vasoconstrição periférica*, cansaço, fraqueza, depressão

mental, extremidades frias, hipoglicemia.
Não cardiosseletivos atuam em β1 e β2 provocando mais efeitos colaterais.

Propranolol pode causar depressão mental por ser um fármaco lipossolúvel e ter ação no SNC.
Utilizado para medo do palco, tremor fino das mãos e controle da enxaqueca crônica.
Nadolol, Atenolol e Metoprolol são hidrossolúveis, então a excreção é renal. Se o paciente tiver
insuficiência renal, demorará mais para o fármaco ser excretado. Ele pode acumular no organismo,
fazendo a pressão arterial do paciente cair, causando uma taquicardia reflexa, o que é péssimo para
um paciente com angina. Por isso, a dose deve ser ajustada em pacientes com insuficiência renal.

Indicação:
 Redução da intensidade das crises agudas;
 Aumento da tolerância aos exercícios;
 Substituição do nitrato sublingual;
 Prevenção de re-infarto e
 Aumento da sobrevida.

Angina variante: desequilíbrio entre vasoconstrictores e vasodilatadores.

  Não se deve dar β-bloqueador para quem tem angina variante. Se bloquear o receptor β,
adrenalina e noradrenalina ficarão livres para atuar apenas em receptor α, que faz
vasoconstricção.
 Não se deve dar AAS (ou anti-inflamatório não esteroidal), pois eles causam a diminuição de
prostaglandinas e prostaciclinas. Prostaciclina é um importante vasodilatador coronariano.

BLOQUEADORES DE CANAL DE CA2+

 Dihidropiridinas (Anlodipino, Felodipino, Nifedipino, Nisoldipino...) – bloqueiam canais de

Ca2+ seletivos para vasos.
 Diltiazem – bloqueiam canais de Ca2+ seletivos para coração.
OBS: É intermediário. Têm uma pequena ação sobre vasos, mas acabam sendo considerados
como mais seletivos para o coração.
 Verapamil – bloqueiam canais de Ca2+ seletivos para coração.

Diltiazem e Verapamil NÃO são usados em hipertensão arterial (apesar de estar na tabela).

Bloqueadores De Canal De Ca2+ são muito utilizados para angina variante. Podem ser usados em
quadros de angina instável em pacientes que não respondem às outras duas classes farmacológicas
(nitrato e β-bloqueador). Também são usados quando o paciente apresenta angina após estresse ou
exercício.

Deve-se sempre optar pelos fármacos com maior tempo de ação no organismo: Anlodipino e
Felodipino.

O Bepridil tem tempo de meia-vida bastante elevado, mas é utilizado apenas em angina refratária,
porque ele provoca agranulocitose como efeito colateral e porque, mesmo sendo um antiarrítmico,
em algumas situações ele pode provocar arritmia cardíaca.

Levitra, Cialis e Viagra – são inibidores de fosfodiesterase 5, que degrada GMPc. Então esses
fármacos provocam o aumento de GMPc. O nitrato também aumenta o GMPc. Ao usar esses
fármacos ao mesmo tempo, o aumento intenso de GMPc provoca uma queda drástica da pressão e
o paciente pode ter um AVC isquêmico e uma parada cardíaca. Se for fazer uso dos dois
medicamentos, faz o uso do nitrato e, então, espera no mínimo 24 horas para fazer o uso de um
inibidor de fosfodiesterase. Se fez uso de inibidor de fosfodiesterase, espera no mínimo 24 horas (se
for Cialis, espera no mínimo 36 horas) para fazer o uso do nitrato.