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De manera genérica definimos la hemostasia como “el mecanismo de defensa del

organismo que tiene por objeto evitar la hemorragia, mantener la integridad de la pared
vascular y restablecer la circulación sanguínea cuando se ha obstruido un vaso”. Consta de
cuatro etapas:

1. Vasoconstricción local.

2. Formación del trombo plaquetario: Adhesión y agregación.

3. Formación del trombo de fibrina: Coagulación.

4. Disolución del coágulo o fibrinólisis.

La coagulación sanguínea es por tanto una fase más del proceso de la hemostasia cuya
finalidad radica en la transformación del fibrinógeno (proteína soluble que actúa como
punto de unión interplaquetario en el trombo primario) en fibrina, insoluble, estable y
resistente frente al sangrado.

Esta transformación tiene lugar a través de lo que conocemos como una activación
enzimático proteica secuencial en cascada de una serie de componentes plasmáticos que de
forma habitual se encuentran inactivos en la circulación. Ello sucede a través de dos vías la
intrínseca y la extrínseca.

Cascada de coagulación:

Coagulación sanguínea: después de la rotura del vaso, se forma un activador de


protrombina por dos vías una extrínseca y otra extrínseca.
Vía extrínseca:

Se activa cuando la pared vascular sufre un traumatismo, primero se libera el factor III
(factor tisular), el complejo lipoproteico del factor tisular, se une con el factor VII
(proconvertina), y en presencia de Ca+2, actúa enzimáticamente sobre el factor X (Stuart
prower) activándolo.

Vía intrínseca:

Se inicia en sangre, por contacto con células endoteliales dañadas, o con colágeno, el cual
altera dos factores, el factor XII (hageman), convirtiéndolo en una enzima proteolítica, y al
mismo tiempo las plaquetas se adhieren al colágeno y liberan fosfolípidos plaquetarios que
contienen la lipoproteína factor plaquetario 3, el factor XII activado actúa enzimáticamente
sobre el factor XI (antecedente tromboplastinico) activándolo, este factor precisa de
cininogeno y lo acelera la precalicreina, el factor XI activado actúa enzimáticamente sobre
el factor IX (christmas), para activarlo en presencia de Ca+2, y el factor IX activado junto al
factor VIII (anti hemofílico) activado, y el factor plaquetario 3, en presencia de Ca+2 activan
el factor X (Stuart prower).

Este paso de la vía intrínseca con el ultimo de la vía extrínseca, que es el factor X, el cual se
combina con el factor V (proacelerina), y además pero solo en la vía intrínseca también se
combina con el factor plaquetario 3 y en presencia de Ca+2 forman el complejo activador
de protrombina que inicia la escisión de la protrombina para formar trombina poniendo en
marcha el proceso final de la coagulación (vía común). Se precisa Ca+2, para favorecer o
acelerar todas las reacciones de coagulación, excepto los dos primeros pasos de la vía
intrínseca.

Pacientes anticoagulados en odontología

Tratar un paciente en Odontología que es anticoagulado es muy delicado, principalmente si


se le realiza una extracción dental, detartraje o cualquier procedimiento quirúrgico por lo
que es muy importante que el Odontólogo conozca sobre los medicamentos que se les
indican, su mecanismo de acción, así como l4a implementación de un protocolo
para tratarles, ya que uno de sus efectos secundarios es el sangrado.

Es conveniente tomar las medidas de prevención necesarias para evitar complicaciones,


siempre contando con la ayuda del médico tratante ya sea hematólogo o médico internista
y conocer si es necesario suspender la terapia anticoagulante o no y qué hacer ante una
complicación de sangrado durante un procedimiento quirúrgico.
La terapia con anticoagulantes orales tiene como objetivo retardar el proceso de
coagulación de la sangre y es esencial en pacientes que tienen riesgos de sufrir un ACV,
tendencia a formar trombos y en la colocación de prótesis valvulares o stens coronarios.
También es común su uso en los pacientes con historia de cardiopatías isquémicas,
pacientes hipertensos, pacientes en tratamiento de hemodiálisis, entre otros.

Es importante tener en cuenta que antiagregante plaquetario y anticoagulación, no son


lo mismo, ya que tienen mecanismos de acción diferentes.

El tratamiento antiplaquetario inhibe irreversiblemente la cicloxigenasa plaquetaria,


evitando la síntesis del Tromboxano A2, lo que afecta la agregación de las plaquetas.

La terapia antiplaquetaria afecta solamente la Hemostasia Primaria la cual tiene que ver
con la fase plaquetaria en sus etapas de adhesión, activación, agregación y retracción del
coágulo. Afecta la calidad de las plaquetas.

La terapia con anticoagulantes es diferente, estos desaceleran el proceso de formación de


coágulos en el cuerpo, entre algunos medicamentos están la Heparina, Warfarina, aunque
hoy en día hay otros anticoagulantes de última generación.

Los pacientes con valores anormales de factores II, VII, IX y X de la vía Extrínseca son los
que nos pueden causar más complicaciones de sangramiento.

Antiagregantes plaquetarios

Acido Acetil Salicílico


Es el medicamento prototipo en dosis de 80 a100 mg. Se utiliza como profilaxis primaria de
trombosis coronaria y como prevención secundaria en eventos tromboembólicos adversos
en pacientes con historia de trombosis coronaria, ACV y angina inestable.

 Su presentación es en tableta recubierta de 80 a 100 mg


 Su acción como agente antiplaquetario es evitar la agregación plaquetaria bloqueando de
forma irreversible la enzima responsable de la producción de tromboxano A2, que es el
encargado de inducirla. Esta enzima se llama ciclooxigenasa y su acción perdura en la vida
de las plaquetas de 7 a 10 días.
 Entre sus efectos secundarios están los trastornos gastrointestinales.

Clopidogrel

 Presentación en tableta recubierta de 75mg.


 Tiene ciertas regulaciones en cuanto a su indicación y dosis, entre ellas están prevención de
eventos vasculares oclusivos cuando hay hipersensibilidad a la aspirina, postoperatorio en
angioplastia y cirugía de bypass de 3 a 12 meses de tratamiento, en síndrome coronario
agudo combinado con aspirina en pacientes con riesgo alto o moderado de infarto o muerte
indicado su uso no mayor a 12 meses.
 Es el medicamento de elección cuando el paciente no tolera la aspirina y su acción es en el
hígado a través de impedir la unión del fibrinógeno a las plaquetas.

Dipiridamol

 Su presentación es de 5mg/ml, ampollas de 2ml


 Solo lo pueden indicar en hospitales de mayor complejidad, solo especialistas de Medicina
Nuclear y está indicado solo para test de imágenes de perfusión miocárdica.

Tirofiban

 Su presentación es de 0.25mg/ml. Su uso es regulado solo para pacientes que serán


sometidos a cateterismos cardíacos, solo lo indican en hospitales de gran complejidad.

Por lo que vemos, los medicamentos inyectados solo lo indican en momentos específicos.
Lo más frecuente en Odontología, son pacientes con terapia de ácido acetil salicílico y
clopidogrel o la combinación de ambas.

Anticoagulantes

Nadroparina cálcica y enoxaparina sódica

 Solo se puede indicar en hospitales de menor y mayor complejidad, son de uso parenteral y
solo pueden indicar 1 o 2 en casos de pacientes quirúrgicos por lo que sería raro que nos
lleguen al consultorio dental.

Warfarina sódica

 Su presentación son tabletas ranuradas de 5 mg.


 Se puede indicar en unidades médicas hasta hospitales complejos
 La dosis es según indicación del médico y la pueden dejar los especialistas en las ramas de
Hematología, Cardiología, Cirugía Vascular Periférica y Medicina Interna con cierto
criterio de uso y es que se requiere control de niveles de INR y las continuaciones de
tratamiento no serán delegadas al médico general.
 Este es el anticoagulante más común y es un medicamento de tipo cumarínico que presenta
estructura parecida a la vitamina k y lo que hace es competir con ella para inhibir la síntesis
de factores dependientes de vitamina k como son la protrombina (factor II) y factores VII,
IX y X. lo que nos alterara el tiempo de Protombina.
 Los antibióticos pueden interactuar con la warfarina, ya sea aumentando la formación de
trombos o aumentando el sangrado o sea que puede actuar en ambos sentidos, según los
estudios interactúan a través de flora intestinal reduciendo la formación de vitamina k.
 Los AINES también nos pueden afectar aumentando el sangramiento por lo que se
recomienda como único analgésico Acetaminofén o Paracetamol.

 En algunos casos se tiene que sustituir la Warfarina por Heparinas de bajo peso molecular
.La Heparina tiene una vida media de pocas horas y resulta más fácil revertir sus efectos.
Heparina

 Su presentación es de 5,000 UI/ml inyectable, intravenosa o subcutánea.


 Solo se indica en hospitales o unidades médicas con hospitalización y la puede indicar
médico general.
 La heparina actúa sobre factor II y X de coagulación.
 AINES pueden interferir con heparina.
 Se utilizan dos tipos de Heparina como anticoagulante, la Heparina no fraccionada (HNF) y
las heparinas de bajo peso molecular (HBPM).

Rivaroxaban

 Presentación de comprimidos de 10,20 y 30mg, el de 10mg lo ocupan en especialidad de


Ortopedia.
 Lo indican como profilaxis de enfermedades tromboembólicas venosas en pacientes
postquirúrgicos.10 días en reemplazo de rodilla y 35 días después de reemplazo de cadera.
 El de 15 y 20 mg lo utilizan la especialidad de Cardiología y Medicina Interna,lo indican en
pacientes con tromboembolismo pulmonar , fibrilación auricular no valvular que no se
logra controlar con warfarina.
 Su vida media es de 5 a 9 horas.
 Este anticoagulante inhibe el factor de coagulación X activado.

 Pueden potencializar su efecto los antimicóticos azólicos como ketoconazol, los AINES.

Manejo odontologíco

1. Historia clínica
El criterio a tomar en cuenta va a depender de cada caso, del tipo de medicación, dosis, etc. Es muy
importante tomar en cuenta:

 Tipo de medicamento que toma el paciente, si es del tipo antiagregante o anticoagulante.


 Saber cuál es la enfermedad que padece el paciente, eso nos permite determinar cuál tipo
de anestésico usar o si vamos a prescribir antibióticos, etc.
 Historial de hemorragias, ya sea en procedimientos quirúrgicos anteriores, o hemorragias
espontáneas o por períodos prolongados.
 Existencia de otras condiciones sistémicas como enfermedades hepáticas, alcoholismo,
coagulopatías, etc., otros fármacos que esté tomando el paciente.

2. Indicación de exámenes de laboratorio


- Recuento plaquetario: Mide la cantidad de plaquetas y su valor está entre 150,000 y 500,000x
mm3, dependiendo del laboratorio. como mínimo debe tener 50,000 de plaquetas para poderlo
tratar.

- Tiempo de sangría: Nos indica la calidad de las plaquetas y su tiempo es de 1 a 5 minutos.

- TPT (tiempo de tromboplastina parcial) :Mide la Vía Intrínseca de coagulación y su tiempo es de


25 a 40 segundos
- TP (tiempo de protrombina): Mide la Vía Extrínseca o sea los factores dependientes de Vitamina
K, su tiempo es de 12 a 16 segundos
- INR (rango normatizado internacional): Determina el control adecuado para que en el paciente no
se sobrepase la dosis de warfarina. Su valor normal es de 0.87 a 1.3 en paciente sano.

No es un examen de diagnóstico, sino un seguimiento en pacientes que están con warfarina.

1. En los pacientes anticoagulados con un INR entre 2 y 3.5, el riesgo de sangrado aunque es
mayor, sigue siendo relativamente bajo.
2. Hay consensos que dicen que pacientes que están con terapia anticoagulante no es
necesario suspenderla, siempre que tengamos un INR debajo de 3.

3. Suspensión o no de medicamentos
Después de evaluar la historia médica y los exámenes, se tomara la decisión si se puede tratar sin
suspender la medicación o hay que realizar una interconsulta con el medico tratante.

 Si el paciente toma un antiagregante plaquetario como aspirina, podemos muchas veces


tratarlo sin suspender el medicamento siempre y cuando utilicemos una técnica quirúrgica
atraumatica y previamente haberle indicado exámenes de laboratorio y que estén normales.
 Los otros medicamentos o combinación de estos, hay que tener más precaución por lo que
ante cualquier duda mejor realizar la interconsulta con médico tratante, consultar si
paciente está apto para el procedimiento y que indicaciones especiales hay para cada caso

4. Manejo operatorio
Preoperatorio.

 Toma de presión Arterial


 Evaluar la fase Higiénica del paciente, ya que la presencia de inflamación aumentaría el
riesgo de sangrado.
 Informar al paciente de la posibilidad de riesgo de sangrado durante y después del
procedimiento.
 En casos de pacientes con prótesis valvulares o stens coronarios, considerar la terapia
antibiótica profiláctica con 2 gr. de Amoxicilina ó en caso de ser alérgico, 600 mg de
Clindamicina, una hora antes de la intervención, para evitar riesgos de endocarditis
bacteriana.

Transoperatorio

 Trabajar por cuadrantes, hacer extracciones aisladas y siempre aspirar.


 Evitar, si es posible, técnicas tronculares para anestesiar, porque pueden causar
hemorragias internas.
 Realizar Cirugías atraumáticas, cuidando lo más posible todos los tejidos periodontales.
 Utilizar suturas absorbibles, para no estar manipulando tanto retirando puntos.
 Si hubiese, usar tapones hemostáticos, seguido de sutura sin tensión y hacer presión digital
con gasa.
 Si a pesar de tener un historial clínico adecuado y haber realizado medidas locales, el
paciente sigue sangrando, tiene que ser referido a un hospital para ser evaluado y recibir
tratamiento adecuado.

Posoperatorio

 Evaluar al paciente, al menos una hora en la consulta antes de ser dado de alta.
 Entregar por escrito las indicaciones post-operatorias habituales en una cirugía bucal.
 El único analgésico que podemos indicar es el Acetaminofén o Paracetamol, debido a que
los AINES aumentan los riesgos de sangrado.
 Se puede indicar algún tipo de esteroide por vía oral para el efecto antinflamatorio que
necesitamos en el paciente. En caso de que haya sangrado incontrolable por más de una
hora, hematomas de gran tamaño ó equimosis, advertir al paciente que debe acudir a la
consulta odontológica.

 Revisando los medicamentos hemostáticos con los que disponemos, lo mejor es prevenir
cualquier hemorragia, realizando una buena historia médica, haciendo interconsultas,
realizando tratamientos de hemostasia.

5. Manejo de complicaciones
Medicamentos en caso de hemorragia post tratamiento.

Los medicamentos hemostáticos con los que cuenta la institución son:


Fitomenadiona (vitamina K1)

 Solución inyectable, endovenosa, intramuscular o subcutánea.


 Viene en presentación de 10mg/ml,en ampollas de 1 ml
 La pueden indicar médicos u odontólogos generales en cualquier centro de atención.
 La podemos usar cuando hay sangramiento en pacientes anticoagulados con warfarina, pero
su acción es lenta, ya que empieza a hacer su efecto a las 12 horas después de colocada.
 Se puede colocar antes de iniciar un tratamiento
 Cuando se administra de forma endovenosa, empieza a normalizar el INR a partir de las 6
horas y el efecto completo puede ser hasta 24 horas,
 No se recomienda oral, intramuscular ni subcutánea porque es todavía más lento el efecto.

Sulfato de protamina

 Su presentación es de 10mg/ml o clorhidrato de protamina solución inyectable


 Solo se puede indicar en hospitales y se utiliza para contrarrestar la heparina no fraccionada
 En la heparina de bajo peso tiene efecto parcial o nulo.

Ácido aminocaproico

 Su presentación es de 250 mg /ml solución Inyectable


 Solo se usa en hospitales de gran complejidad, en grandes hemorragias.
Pacientes en tratamiento con warfarina, evaluar uso de vitamina K endovenosa o considerar enviar
al paciente a emergencia para su tratamiento adecuado

Bichara, Z. Martínez, B. Arias,N. Manejo odontologíco de pacientes anticoagulados y con


antiagregantes plaquetarios. Instituto Salvadoreño del Seguro Social . Revista en línea. Disponible
en: http://aps.isss.gob.sv/profesional/publicaciones/Manejo odontológico de pacientes
anticoagulados y con antiagregantes plaquetarios

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