9

8
7
6
5
4
3
2
1

18
17
16
15
14
13
12
11
10
No

Nª CEDULA

Total (P+X) ________

Nombre y Apellido
1. Fecha:
SIS02/EPIS 10

Dirección Residencia
M
F
EDAD

L A C T A N T E

P R E- E S C O L A R

E S C O L A R
2.Estab. Salud:

A D O L E S C E N T E (12 - 19 )

A D U L T O S (20 - 59)
CICLOS DE VIDA

TERCERA EADD (60 Y MÁS)

REFERENCIA

NIVEL EDUCATIVO

ESTADO NUTRICIONAL

CIRCUNFERENCIA CEFALICA
EXAMEN SENSORIAL
EXAMEN PSICOMOTOR
Nombre del Medico:

AGUDEZA VISUAL
Nombre de la Enf. O Aux:

AUDICION Y LENGUAJE
MADURACION SEXUAL
LACT. MATERNA EXCLUSIVA HASTA
LOS 6 MESES
TENSION ARTERIAL

ECTOPARASITOS
Registros Comunes de Usuarios

PARASITOSIS INTESTINAL
V.D.R.L
H. I. V.
NOTA: En caso de tener tres o más casos de intoxicación alimentaria se debe reportar como brotes de intoxicaciòn alimentaria en el EPI 12
ATENCION INTEGRAL MÉDICO GENERAL

EXAMEN FÍSICO
URGENCIA (01) Ó EMERGENCIA (02)

RIESGO BIOLOGICO
ETNIA:

RIESGO PSICOSOCIAL
RIESGOS

RIESGO AMBIENTAL
 9
8
7
6
5
4
3
2
1
Nº CONSULTANTE

18
17
16
15
14
13
12
11
10
DIAGNOSTICO

CED
TRATAMIENTO
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
IRA

TIPO CONSULTA ( P o S )
ALTO RIESGO
TIPO CONSULTA ( P o S)
CLASIFICACIÓN o DIAGNOSTICO
Diabetes

COMPLICACIÓN
DISCAPACIDAD
ALTO RIESGO
TIPO CONSULTA ( P o S)
C. V.

CLASIFICACIÓN o DIAGNOSTICO
COMPLICACION
SINTOM RESP > DE 15 AÑOS
DIAGNOSTICO
TIPO CONSULTA ( P o S)
T.B.C.

CONTACTOS EXAMINADOS
CONTACTO REGISTRADO
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
ASMA

TIPO CONSULTA ( P o S)
CLASIFICACIÓN CONSULTANTE
HASTA 13 SEMANAS
DESPUES DE 14 SEMANAS
GESTAS
Prenatal

TIPO DE RIESGO
PATOLOGIAS DE EMBARAZO
TRATAMIENTO
DIAGNOSTICO
Post-
Natal

TIPO CONSULTA ( P o S)
USUARIO SEGÚN METODO
SUCESIVA
EGRESO
Familiar
Planificacion

COMPLICACIONES
CITOLOGÍA
TIPO CONSULTA ( P o S)
CLASIFICACIÓN CONSULTANTE
DIAGNOSTICO
I.T.S

TRATAMIENTO
CONTACTOS EXAMINADOS
CONTACTO REGISTRADO
p
S
EPI 15
EPI 12
Código

X X
OBSERVACION