MUTU

No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
PEMERINTAH PEDOMAN
KAB. CILACAP Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman : UPT PUSKESMAS
KESUGIHAN II
Tanda Tangan:
Ditetapkan Oleh: Hudaefah, SKM. MKes
Kepala UPT Puskesmas Kesugihan II NIP. 197101201995031003
…………………………….

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum
UPT Puskesmas Kesugihan II merupakan salah satu Puskesmas
di Kabupaten Cilacap yang terletak di antara 108o4’30”– 109o 30’30”
garis bujur timur dan 7o 30’ – 7o 45’ 20” garis lintang selatan, dengan
luas wilayah 35,62 km2 dan terbagi dalam 7 Desa, yaitu Menganti,
Karangkandri, Slarang, Kalisabuk, Kuripan kidul, Kuripan dan Jangrana.
Jarak terjauh dari puskesmas ke wilayah kerja adalah desa Jangrana
sekitar 10 km, sedangkan desa terluas adalah Kalisabuk dan Slarang.
Batas – batas UPT Puskesmas Kesugihan II adalah sebagai berikut:
1) Sebelah Barat : Kecamatan Cilacap Utara
2) Sebelah Utara : Kecamatan Kesugihan
3) Sebelah Timur : Kecamatan Adipala
4) Sebelah Selatan : Samudra Indonesia

b. Gambaran Khusus
Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Kesugihan II
Alamat : Jalan Lingkar Timur No.89A
Kec. Kesugihan, Kab. Cilacap
 (0282) 549736
 puskesmaskesugihan2@yahoo.com
puskesmaskesugihan2@gmail.com
F Puskesmas Kesugihan II
www.puskesmaskesugihan2.blogspot.co.id

Produk : Segala macam jenis pelayanan jasa dibidang kesehatan

dengan kegiatan pokok meliputi:
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Fasilitas Pelayanan:
1) Ruang Pendaftaran dan Rekam Medik
2) Ruang Kepala Puskesmas
3) Ruang Tata Usaha
4) Ruang Administrasi
5) Ruang Farmasi
6) Ruang Tunggu
7) Poli Umum
8) Poli KIA
9) Poli MTBS/MTBM
10) Poli Dots
11) Klinik VCT
12) Laboratorium
 13) Gudang Obat
14) Mushola

c. Visi Organisasi
“Menjadi fasilitas kesehatan yang terbaik untuk mewujudkan
masyarakat yang sehat dan mandiri”.

d. Misi Organisasi
1) Memberikan pelayanan kesehatan secara prima terhadap
masyarakat.
2) Meningkatkan ketersediaan sarana dan prasarana serta
kualitas sumber daya kesehatan.
3) Memberikan pelayanan kesehatan tingkat dasar yang
profesional, bermutu, merata dan terjangkau.
4) Meningkatkan peran serta masyarakat terhadap program
pembangunan kesehatan.

e. Budaya Kerja

f. Struktur Organisasi

g. Motto
“Kesembuhan Anda adalah prioritas Kami”

h. Tata Nilai : “ PRIMA “

1) Profesional
2) Ramah
3) Ikhlas
4) Mutu Baik
5) Akuntabilitas

2. Kebijakan Mutu

3. Proses Pelayanan
Proses pelayanan klinis di UPT Puskesmas Kesugihan II, yaitu:
a. Pelayanan kesehatan diawali dengan pendaftaran pelanggan di
unit pelayanan pendaftaran dan rekam medik, untuk pasien baru
petugas pendaftaran menulis status pasien/family folder baru yang
dilengkapi identitas, serta kartu tanda pengenal berobat,
sedangkan untuk pasien lama, petugas meminta kartu tanda
pengenal pasien yang berobat. Setelah itu pasien umum
membayar retribusi pada loket pendaftaran.
b. Pembuatan/pengambilan dokumen rekam medis pelanggan
berdasarkan nomor CM, selanjutnya petugas menulis tanggal pada
kolom tanggal di rekam medis. Setelah pengisian selesai, petugas
menyerahkan rekam medis ke poli pelayanan.
c. Setelah mendapat pelayanan kesehatan/tindakan petugas
menentukan apakah pasien membutuhkan obat, rujukan, tindakan
 MUTU
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
PEMERINTAH PEDOMAN
KAB. CILACAP Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman : UPT PUSKESMAS
KESUGIHAN II
Tanda Tangan:
Ditetapkan Oleh: Hudaefah, SKM. MKes
Kepala UPT Puskesmas Kesugihan II NIP. 197101201995031003
…………………………….

atau pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis:

pemeriksaan penunjang lain.
d. Setelah mendapatkan pelayanan, pasien yang mendapatkan resep
menyerahkan pada ruang farmasi. Petugas meracik obat dan
menyerahkan obat pada pasien.

DOKUMEN TERKAIT :
1. Denah UPT Puskesmas Kesugihan II
2. Ketenagaan UPT Puskesmas Kesugihan II
3. SK Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai UPT Puskesmas Kesugihan II
4. SK Struktur Organisasi UPT Puskesmas Kesugihan II
5. SK Kebijakan Mutu UPT Puskesmas Kesugihan II
6. Alur Pelayanan
7. SOP Pelayanan

B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu di UPT Puskesmas
Kesugihan II mencakup:
1. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. UGD melayani:
1) Penanganan kegawatdaruratan berdasarkan triase
b. Poli Umum melayani:
1) Pelayanan kesehatan umum
2) Khitan/sunat
3) Operasi tumor
4) Penanganan trauma
5) Konseling kesehatan
c. Poli gigi melayani:
1) Pengobatan gigi dan mulut
2) Penambalan gigi
3) Pencabutan gigi
4) Scaling gigi
5) Konsultasi kesehatan gigi dan mulut
d. Poli Anak/MTBS melayani:
1) Pelayanan pengobatan anak/balita
2) Konsultasi
3) Deteksi Dini Tumbuh Kembang Balita
e. Poli KIA/KB melayani:
1) Pemeriksaan kehamilan, nifas,kasus gynekologi
2) Pelayanan KB : suntik,implant/susuk, kondom, pil, IUD

Imunisasi Ibu hamil

6) Konsultasi :
a) Kesehatan calon pengantin
b) Kesehatan reproduksi remaja
c) Asuhan pasca keguguran
d) Wanita Menopause
e) Kesehatan lanjut usia
f) Tumbuh kembang balita
e. Pelayanan imunisasi melayani :
1) Imunisasi bayi dan balita
2) Imunisasi Calon Pengantin dan ibu hamil (TT)
f. Klinik Layanan Terpadu (DM, Hipertensi, TB, ANC)
g. Pelayanan Rawat Inap
Jumlah tempat tidur : 27 Tempat Tidur
h. Pelayanan UGD
Melayani UGD 24 jam dan Operasi Kecil
Telp (0286) 3398675
i. Pelayanan Persalinan 24 jam
Puskemas PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar)
j. Pelayanan penunjang
1) Pelayanan Laboratorium
2) Pelayanan Kefarmasian
3) Dapur Gizi dan Dietetik
k. Pelayanan Klinik Konsultasi :
1) Klinik Konsultasi Gizi
2) Klinik Sanitasi
4) Klinik Konseling HIV/AIDS
5) Konseling Remaja
2. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) :
a. Upaya Kesehatan Essensial :
1) Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS
2) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3) Pelayanan KIA-KB yang bersifat UK
4) Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
5) Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
b. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
c. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan :
1) Pelayanan Kesehatan Lansia
C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPT Puskesmas Kesugihan II
dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis. Penerapan sistem manajemen
mutu dimaksudkan untuk memastikan tercapainya komitmen mutu, sasaran mutu
serta kepuasan pelanggan sehingga tujuan UPT Puskesmas Kesugihan II secara
keseluruhan dalam aspek dokumen control mutu (Quality Control Document/
QDC) dapat tercapai.

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Sistem mutu Puskesmas merupakan penjabaran, penerapan Kebijakan
Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada Masyarakat yang didasarkan
atas Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah dan Perundang-undangan yaitu
sebagai berikut :
1. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan,
2. Undang – Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional
 MUTU
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
PEMERINTAH PEDOMAN
KAB. CILACAP Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman : UPT PUSKESMAS
KESUGIHAN II
Tanda Tangan:
Ditetapkan Oleh: Hudaefah, SKM. MKes
Kepala UPT Puskesmas Kesugihan II NIP. 197101201995031003
…………………………….

4. Keputusan Kementeri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014

tentang puskesmas,
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
6. Peraturan Bupati Kabupaten Banjarnegara Nomor 182 tahun 2009 tentang
organisasi dan tata kerja unit pelaksana teknis pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjaregara.
7. Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar
akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008

E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Pelanggan
Pelanggan atau langganan merujuk pada individu atau rumah tangga,
perusahaan yang membeli barang atau jasa yang dihasilkan dalam ekonomi.
Pelanggan bisa disebut sebagai klien, nasabah, pasien.Maknanya adalah
pihak ketiga di luar sistem perusahaan yang karena sebab tertentu, membeli
barang atau jasaperusahaan.
2. Kepuasan pelanggan
Kepuasan adalah perasaan senang, puas individu karena antara harapan
dan kenyataan dalam memakai dan pelayanan yang diberikan terpenuhi.
Kepuasan konsumen/ pelanggan berarti kinerja suatu barang/ jasa
sekurangkurangnya sama dengan yang diharapkan. Definisi lain
menyebutkan bahwa kepuasan pelanggan adalah perasaan senang, puas
individu karena terpenuhinya harapan atau keinginan dalam menerima jasa
3. Pasien
Pasien atau pesakitan adalah seseorang yang menerima perawatan medis.
4. Koreksi
Koreksi yaitu pembetulan, perbaikan
5. Tindakan korektif
Tindakan perbaikan/ korektif (corrective action) adalah tindakan untuk
menghilangkan penyebab ketidaksesuaian agar tidak terulang lagi.
6. Tindakan preventif
Tindakan pencegahan/ preventif adalah tindakan untuk mencegah penyebab
terjadinya ketidaksesuaian.
7. Pedoman mutu
Pedoman mutu adalah dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu
organisasi sesuai persyaratan standar akreditasi puskesmas. Pedoman mutu
disebut juga manual mutu adalah dokumen yang berisikan ringkasan
mengenai sistem manajemen mutu yang diterapkan. Definisi lain Pedoman
Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
8. Dokumen
Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat
informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan system
manajemen mutu.
9. Rekaman
Rekaman merupakan bukti dilakukannya aktivitas mutu yang ditentukan.
10. Efektivitas
Adalah ukuran tingkat pemenuhan output atau tujuan proses. Definisi lain
dari efektivitas adalah pencapaian tujuan secara tepat atau memilih tujuan-
tujuan yang tepat dari serangkaian alternatif atau pilihan cara dan
menentukan pilihan dari beberapa pilihan lainnya. Efektifitas bisa juga
diartikan sebagai pengukuran keberhasilan dalam pencapaian tujuan-tujuan
yang telah ditentukan.
11. Efisiensi
Yaitu ketepatan cara (usaha, kerja) dalam menjalankan sesuatu atau
kemampuan menjalankan tugas dengan baik dan tepat. Definisi lain dari
Efisiensi adalah ukuran tingkat penggunaan sumber daya dalam suatu
proses.
12. Proses
Proses adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami
atau didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang, keahlian atau sumber
daya lainnya, yang menghasilkan suatu hasil. Definisi lain dari proses adalah
serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi, yang mengubah
input menjadi output.
13. Sasaran mutu
Sesuatu yang dicari atau dituju, berkaitan dengan mutu. Definisi lain,
Sasaran Mutu merupakan tujuan yang akan dicapai dalam melakukan proses
pada suatu Perusahaan/Organisasi.
14. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.
15. Kebijakan mutu
Suatu maksud atau arahan secara menyeluruh sebuah organisasi tentang
mutu. Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Puskesmas yang memuat
komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.
16. Sarana
Yaitu segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai
maksud atau tujuan. Dengan kata lain, Sarana lebih ditujukan untuk benda-
benda atau peralatan yang bergerak.
17. Prasarana
Segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya suatu
proses.
18. Standar operasional prosedur (SOP)
Cara-cara tertentu untuk melaksanakan suatu kegiatan organisasi yang
disesuaikan dengan tuntutan dari setiap kriteria dan elemen dari instrument
Akreditasi Nasional. Definisi lain Standar operasional prosedur (SOP) adalah
suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan di Undang-
undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang
No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
19. Mutu
Mutu adalah sebuah proses terstruktur untuk memperbaiki keluaran yang
dihasilkan. Yang dimaksud mutu bukan hanya produk dan jasa saja, namun
juga mencakup proses, lingkungan dan manusia. Jadi, Mutu dapat
didefinisikan sebagai suatu kondisi yang berhubungan dengan produk, jasa,
 MUTU
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
PEMERINTAH PEDOMAN
KAB. CILACAP Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman : UPT PUSKESMAS
KESUGIHAN II
Tanda Tangan:
Ditetapkan Oleh: Hudaefah, SKM. MKes
Kepala UPT Puskesmas Kesugihan II NIP. 197101201995031003
…………………………….

proses, lingkungan dan manusia untuk memperbaiki keluaran yang

dihasilkan guna memenuhi kebutuhan pelanggan.
20. Manajemen mutu
Dapat didefinisikan sebagai suatu cara meningkatkan performance secara
terusmenerus (continues performance improvement) pada setiap level
operasi atau proses, dalam setiap area fungsional menggunakan SDM dan
modal yang tersedia. Definisi lain dari manajemen mutu yaitu semua aktifitas
dari keseluruhan fungsi manajemen yang menetapkan kebijakan mutu, tujuan
dan tanggung jawab perusahaan, serta melaksanakannya dengan cara
seperti perencanaan mutu, pengendalian mutu, pemastian mutu dan
peningkatan mutu di dalam sistem mutu.
21. Sistem
Sebuah kesatuan yang utuh dengan bagian-bagiannya yang tersusun secara
sistematis, yang mempunyai relasi satu dengan yang lain, dan yang sesuai
dengan konteksnya.
22. Sistem manajemen mutu
Sistem yang digunakan untuk menetapkan kebijakan (pernyataan resmi oleh
manajemen puncak berkaitan dengan perhatian dan arah organisasinya
dibidang mutu) dan sasaran mutu (segala sesuatu yang terkait dengan mutu
dan dijadikan sasaran atau target pencapaian dengan menetapkan ukuran
atau kriteria pencapaiannya).
23. Akreditasi Puskesmas
Standar sistem manajemen mutu bagi puskesmas guna peningkatan mutu,
kinerja melalui perbaikan yang berkesinambungan terhadap system
manajemen, sistem manajemen mutu dan sistem penyelenggaraan upaya
pelayanan serta penerapan manajemen resiko. Penerapan akreditasi di
puskesmas lebih menekankan pada proses berjalannya sistem mutu, bukan
sekedar penilaian untuk mendapatkan sertifikat akreditasi.
24. Audit Internal
Suatu pemeriksaan yang bersifat independen dan dilakukan secara
sistematis untuk menentukan apakah sistem manajemen mutu dan hasil
penerapan sistem tersebut sesuai dengan perencanaan dan pengaturan
yang telah ditetapkan dan apakah perencanaan dan pengaturan itu
dilaksanakan secara efektif dan mencapai sasaran-sasaran yang telah
ditetapkan.
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
UPT Puskesmas Kesugihan II menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi
Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan
kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan maupun
upaya kesehatan masyarakat, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung
jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai
dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat ataupelanggan, verifikasi
terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap
proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta
upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
Seluruh fungsi atau kegiatan termasuk kegiatan yang dikontrakkan pada
pihak luar dikendalikan sesuai sistem manajemen mutu ini.
Sumber daya atau informasi yang diperlukan untuk menjalankan sistem
manajemen mutu dipastikan dipenuhi, termasuk sumberdaya untuk mendukung
pencapaian sasaran-sasaran yang ingin dicapai.
Manajemen memantau, mengukurdan menganalisa setiap proses atau
kegiatan dalam melakukan tindakan perbaikan. Kegiatan sistem manajemen mutu
menerapkan prinsip manajemen: Plan-Do-Check-Action dan pengendalian proses
dilakukan sejak awal.

Tabel 2.1.Proses manajemen mutu dengan sistem P-D-C-A adalah sebagai

berikut:
Tabel Langkah Keterangan
I Plan Mempelajari proses sehingga mampu
(perencanaan proyek menentukan perubahan apa yang mungkin
peningkatan mutu) ditempuh untuk memperbaiki proses
tersebut. Jika perlu tambahan data
diperlukan sebelum menentukan bentuk
perubahannya.
II Do Upaya memperkenalkan perubahan yang
(bertindak) telah dirumuskan ( uji coba) dengan skala
kecil untuk memperbaiki proses dan
penyempurnaan kualitas produk atau jasa.
III Check Pengamatan terhadap efek dari perubahan
(memeriksa) atau uji coba yang dilakukan, dan bila
perlu diadakan umpan balik dari
pelanggan atau klien.
IV Action Upaya memperkenalkan perubahan yang
(bertindak pada hasil) lebih permanen berdasarkan hasil
perubahan atau uji coba awal.

Prinsip manajemen mutu yang digunakan untuk mengimprovisasi kinerja

sistem dengan 8 prinsip manajemen yaitu:
1. Fokus pada pelanggan
 MUTU
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
PEMERINTAH PEDOMAN
KAB. CILACAP Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman : UPT PUSKESMAS
KESUGIHAN II
Tanda Tangan:
Ditetapkan Oleh: Hudaefah, SKM. MKes
Kepala UPT Puskesmas Kesugihan II NIP. 197101201995031003
…………………………….

Semua aktifitas perencanaan dan implementasi system semata – mata untuk

memuaskan pelanggan
2. Kepemimpinan
Top manajemen berfungsi sebagi Leader
3. Keterlibatan semua orang
Semua elemen dalam Puskesmas terlibat dalam implementasi system
manajemen mutu sesuai tugas & fungsi masing – masing
4. Pendekatan proses
Aktivitas implementasi system selaalu mengikuti alur proses yang ada di
Puskesmas.
5. Pendekatan sistem manajemen
Implementasi system mengedapankan pendekatan pada cara pengelolaan
(manajemen) proses bukan sekedar menghilangkan masalah yang terjadi,
tetapi juga menghilangkan penyebab masalah dan melakukan improvisasi
untuk menghilangkan potensi masalah
6. Perbaikan berkelanjutan
7. Pendekatan fakta sebagai dasar pengambilan keputusan. Setiap keputusan
dalam implementasi system selalu didasarkan pada fakta dan data.
8. Kerjasama saling menguntungkan dengan semua pihak.

B. Pengendalian dokumen
1. Secara umum dokumen - dokumen dalam system manajemen mutu yang
disusun meliputi:
a. Dokumen level 1: Kebijakan
b. Dokumen level 2: pedoman/manual
c. Dokumen level 3: Standar Operasional Prosedur
d. Dokumen level 4: Rekaman-rekaman sebagai catatan dari pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pedoman/manual mutu adalah suatu dokumen yang digunakan untuk:
1) Mendokumentasikan kebijakan Puskesmas sebagai bukti dari
komitemen top manajemen.
2) Mengkomunikasikan kebijakan Puskesmas kepada seluruh
karyawan.
3) Melakukan informasi kepada pelanggan sebagai bukti komitmen
terhadap mutu.
4) Menggambarkan apa yang menjadi kebijakan Puskesmas untuk
memenuhi setiap persyaratan elemen kriteria dan elemen akreditasi
Puskesmas.
5) Menggambarkan keterkaitannya dengan Prosedur sistem Mutu yang
terdokumentasi.
6) Memberikan gambaran kepada pelanggan, UPT Puskesmas
Kesugihan II telah mempunyai kebijakan dalam mengelola
Puskesmas untuk mencapai suatu target mutu yang ditentukan.
Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan
pengendaliannya di dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
1) Tanggung Jawab
 a) Kepala Puskesmas
 Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu
Kinerja.
 Mengesahkan Pedoman dan Standar operasional prosedur
mutu,
b) Ketua Tim Mutu
 Menetapkan, menerapkan dan memelihara Standar
operasional prosedur (SOP) Pengendalian Dokumen dan
SOP pengendalian catatan.
 Memastikan efektivitas pengendalian Sistem Manajemen
mutu sesuai persyaratan Akreditasi Puskesmas.
c) Penanggung jawab Pelayanan Klinis / Yanis,Administrasi
Manajemen/ Ka.TU dan Pananggung jawab Upaya Puskesmas :
d) Menyusun dan mengendalikan SOP dan dokumen lain yang
berkaitan dengan aktivitas yang berada di bawah tanggung
jawabnya, termasuk aktifitas perubahannya.
e) Memelihara Catatan Mutu Klinis maupun mutu Upaya
Puskesmas.
2) Kebijakan :
a) Menetapkan, memelihara dan mengendalikansemua dokumen
yang dipersyaratkan oleh Akreditasi Puskesmas.
b) Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas:
 Tingkat 1 Pedoman Mutu Dokumen yang menguraikan
tujuan, sasaran dan kebijakan yang memenuhi Persyaratan
Akreditasi Puskesmas.
 Tingkat 2 Prosedur Mutu
Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan
koordinasi di dalam pelaksanaan kebijakan sebagaimana
ditetapkan dalam pedoman mutu.
 Tingkat 3 Referensi Kerja
Seperti : Standar operasional prosedur (SOP), form dan
Dokumen Pendukung.
1) Dokumen yangmenjelaskanpetunjukpelaksanaan
aktivitas dan acuan kerja, termasukdalam tingkat tinggi
adalah catatan mutu sebagai bukti pelaksanaan
aktivitas.
2) Menetapkan mengendalikan dokumen yang diperlukan
untuk identifikasi, penerbitan, pendistribusian,
peninjauan, perubahan, dan pemusnahan.
3) Menetapkan mengendalikan catatan mutu untuk
penyimpanan, perlindungan,pengambilan masa simpan
dan pemusnahan catatan mutu.

2. Pengendalian rekam implementasi

Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali. Dokumen
system manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat
informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem
manajemen mutu. Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen
sistem manajemen mutu yang digunakan adalah dokumen yang tepat
 MUTU
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
PEMERINTAH PEDOMAN
KAB. CILACAP Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman : UPT PUSKESMAS
KESUGIHAN II
Tanda Tangan:
Ditetapkan Oleh: Hudaefah, SKM. MKes
Kepala UPT Puskesmas Kesugihan II NIP. 197101201995031003
…………………………….

dan benar. Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan

dipahami oleh semua pihak terkait.
Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sebagai berikut:
a. Cara pembuatan dokumen
b. Cara pengesahan dokumen sebelum digunakan
c. Peninjauan ulang dan revisi dokumen
d. Penempatan/ penggunaan dokumen
e. Identifikasi dan ketelusuran dokumen
f. Penanganan dokumen eksternal
g. Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku

Pedoman Mutu dan Prosedur Mutu serta dokumen-dokumen eksternal

dikendalikan oleh Wakil Manajemen sedangkan SOP dan dokumen
pendukung lainnya dikendalikan oleh masing-masing unit.
3. Pengendalian Rekaman
Semua catatan/ arsip dikelola dengan baik.Arsip adalah dokumen berisi
informasi historis yang timbul dari kegiatan yang telah dilaksanakan.
Tujuan pengendalian arsip adalah untuk memastikan semua data
kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan. Arsip
dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi
sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan. Arsip yang ada
pada unit dikendalikan oleh masing-masing unit.

DOKUMEN TERKAIT :
Panduan Pengendalian Dokumen dan Rekaman
SPO Pengendalian Dokumen dan Rekaman
4. Tanggung Jawab Manajemen
5. Komitmen manajemen
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk
pengembangan dan
6. penerapan Sistem Manajemen Mutu diPuskesmas
Tanggung jawab :
a. Kepala Puskesmas :
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu
kinerja,
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu.
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang
terkait dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan
berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu :
Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas
dipahami oleh karyawan
c. Penanggung jawab pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/
Ka.TU dan
7. Penanggung jawab Upaya Puskesmas:
Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada
karyawan terkait baik lintas progam maupun lintas sektoral,
Kebijakan :
8. a. Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan
penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dan terus menerus memperbaiki
keefektifannya,
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh penanggung jawab unit kerja
terkait dan seluruh karyawan tentang pentingnya memenuhi
persyaratan pelanggan dan persyaratan lain.
c. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan sasaran
mutu kinerja dipenuhi.
d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat
Tinjauan Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6
(enam) bulan
e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi
sumber daya manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat –
obatan, dan infrastruktur.
f. Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu,
penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan
seluruh karyawan ada pada manual mutu ini.
g. Kepala Puskesmas bertekad untuk menjalankan Sistem
Manajemen Mutu secara konsisten dan konsekuen guna mendukung
pencapaian sasaran yang diinginkan. Untuk itu maka Kepala
Puskesmas mewajibkan semua Penanggung jawab unit untuk :
a. Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankannya
secara konsisten
b. Mengkomunikasikan kepada karyawan/ pelaksana tentang
pentingnya mutu dan kepuasan pelanggan.
c. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang
ingin dicapai
d. Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas sistem
manajemen mutu
e. Memastikan tersedianya sumber daya untuk mendukung
pelaksanaan sistem
f. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua
aspek kegiatan.
2. Fokus pada sasaran/pasien
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan.Pelanggan dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan.
Penanggung jawab unit dan pelaksana yang terkait dengan
pelanggan, berkewajiban memiliki pengetahuan yang baik
tentang pelanggan Puskesmas. Setiap unit bertanggung jawab
untuk :
 MUTU
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
PEMERINTAH PEDOMAN
KAB. CILACAP Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman : UPT PUSKESMAS
KESUGIHAN II
Tanda Tangan:
Ditetapkan Oleh: Hudaefah, SKM. MKes
Kepala UPT Puskesmas Kesugihan II NIP. 197101201995031003
…………………………….

a. Mengidentifikasi dan memahami persyaratan yang diminta oleh

setiap pelanggan
b. Menginformasikan persyaratan pelanggan tersebut kepada
unit-unit terkait secara tercatat.
c. Bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan kegiatan
berikutnya secara terkendali
d. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan kepada seluruh
staf mengenai target–target/ persyaratan pelanggan dan
memastikan semua terpenuhi.
DOKUMEN TERKAIT ;
1. SK Kebijakan Mutu Puskesmas Wanadadi
2. SK Penetapan Indikator Prioritas untuk Monitoring dan Menilai
Kinerja, Mutu dan Keselamatan Pasien di UPT Puskesmas
Kesugihan II
3. Kebijakan mutu:
Seluruhkaryawan berkomitmen untuk menyelenggarakan
pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan
keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang
berkelanjutan.
Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala
Puskesmas, yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan
Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Puskesmas yang
memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan
pelanggan. Isi kebijakan mutu sejalan dengan visi-misi atau
tujuan Puskesmas. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk
menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi pencapaian sasaran
serta acuan perbaikan.
Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh
seluruh karyawan Puskesmas. Kebijakan mutu ditinjau secara
berkala untuk menjamin kesesuaiannya.
Kebijakan Mutu UPT Puskesmas Kesugihan II : “Kami seluruh
karyawan Puskesmas Kesugihan II berkomitmen untuk
meningkatkan mutu, kinerja dan menerapkan keselamaatan
pasien dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan upaya dan
pelayanan Puskesmas secara berkesinambungan”.
Pedoman ini menjelaskan kebijakan mutu Puskesmas dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
Tanggung Jawab :
a. Kepala Puskesmas :
Mengesahkan kebijakanmutu Puskesmas,
b. Ketua Tim Mutu :
1) Menyiapkandan mensosialisasikan kebijakan mutuPuskesmas,
2) Memastikan pelaksanaan aktivitas yangberada dibawah
tanggung jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas
c. Penanggung jawab pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/
Ka.TU dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas :
 Memeriksa, meninjaudanmemberi masukan mengenai kebijakan
mutuPuskesmas.
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu :
a. Sesuai dengan Visi, Misi dan tujuan Puskesmas,
b. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan
perbaikan terus menerus untuk efektifitas Sistem Manajemen
Mutu.
c. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau
sasaran mutu Kinerja.
d. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai
dengan ketentuan,
e. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan.
f. Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan.
DOKUMEN TERKAIT :
1. SK Kebijakan Mutu UPT Puskesmas Kesugihan II
2. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar
pelayanan minimal yang meliputi indicator-indikator pelayanan
klinis, indicator penyelenggaraan upaya puskesmas.Perencanaan
disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk
mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu
Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program
kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien.
Perencanaan mutu UPT Puskesmas Kesugihan II menetapkan indicator
mutu dan keselamatan pasien yaitu:
a. UKP/ Pelayanan Klinis
1) Ketepatan identifikasi pasien
Definisi Operasional :
Identifikasi pasien yang tepat dan mendetail meliputi : Nama, Umur,
Alamat,
2. Nomor Rekam Medis Pasien.
Target 1 tahun : 100%
Rumus :
Jumlah pasien yang teridentifikasi tepat X 100%
Jumlah seluruh pasien yang dilayani
2) Meningkatkan komunikasi yang efektif
Definisi Operasional :
 MUTU
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
PEMERINTAH PEDOMAN
KAB. CILACAP Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman : UPT PUSKESMAS
KESUGIHAN II
Tanda Tangan:
Ditetapkan Oleh: Hudaefah, SKM. MKes
Kepala UPT Puskesmas Kesugihan II NIP. 197101201995031003
…………………………….

Dalam meningkatkan komunikasi yang efektif untuk meningkatkan mutu

pelayanan pasien dilakukan komunikasi tentang hak dan kewajiban
sehingga pasien mengerti dan memahami.
3. Target 1 tahun : 100%
Rumus :
Jumlah pasien yang diberi informasi dan paham X 100%
Jumlah seluruh pasien yang dilayani
3) Ketepatan pemberian obat kepada pasien
Definisi Operasional :
Ketepatan pemberian obat kepada pasien dimaksudkan agar tidak terjadi
kesalahan identifikasi pada saat pemberian obat kepada pasien.
4. Target 1 tahun : 100%
Rumus :
Menghitung pemberian obat yang tepat sesuai identifikasi pasien X 100%
Jumlah seluruh pasien yang mendapat pelayanan obat
4) Ketepatan prosedur tindakan medis dan keperawatan
Definisi Operasional :
Dalam melaksanakan tindakan medis dan keperawatan, petugas harus
selalu melaksanakannya sesuai prosedur yang telah ditetapkan.
Identifikasi pasien yang akan mendapatkan tindakan medis dan
keperawatan yang perlu dilakukan sehingga tidak terjadi kesalahan dalam
pemberian prosedur.
5. Target 1 tahun : 80%
Rumus :
Menghitung pelaksanaan tind. medis & keperawatan yg tepat sesuai
prosedur X 100%
Seluruh tindakan medis yang dilakukan
5) Pengurangan terjadinya resiko infeksi
Definisi Operasional :
Agar tidak terjadi infeksi, maka semua petugas UPT Puskesmas
Kesugihan II wajib menjaga kebersihan tengan dengan cara mencuci
tangan 7 langkah dengan
menggunakan sabun dan air mengalir.
6. Target 1 tahun :90%
Rumus :
Jumlah petugas yang melakukan CTPS dengan 7 langkah X 100%
Jumlah semua petugas pelayanan medis
6) Mengurangi resiko terjadinya pasien jatuh
Definisi Operasional :
Setiap pasien yang berobat di UPT Puskesmas Kesugihan II dilakukan
pengkajian terhadap kemungkinan resiko jatuh untuk meminimalkan
resiko pasien jatuh. Pencegahan pasien jatuh dilakukan dengan cara :
a) Memberikan identifikasi jatuh pada setiap pasien yaitu member warna
pita ORANGE di bed pasien
b) Memberikan intervensi kepada pasien yang beresiko serta memberikan
lingkungan yang aman
7. Target 1 tahun : 100%
 Rumus :
Jumlah pasien yang jatuh X 100%
Jumlah semua pasien yang dirawat
7) Penurunan angka kejadian phlebitis pada pemasangan infus
Definisi Operasional :
Kejadian phlebitis merupakan komplikasi pemasangan infuse yang dapat
menimbulkan penderitaan pasien karena bertambah lamanya hari rawat
inap dan biaya rawat inap meningkat.
8. Target 1 tahun : 25%
Rumus :
Jumlah kasus infeksi jarum infuse X 100%
Jumlah lama hari pemasangan infuse
8) Peningkatan angka pemasangan IUD Pasca Salin
Definisi Operasional :
Peningkatan angka pemasanagn IUD pasca salin di Puskesmas
Kesugihan II yang secara sukarela dipasang alat KB pervaginam dengan
menggunakan ringellnforcep atau secara manual.
9. Target 1 tahun : 30%
Rumus :
Jumlah aseptor KB IUD pasca salin X 100%
Jumlah ibu bersalin
9) Peningkatan ketepatan waktu penyerahan laborat cito
Definisi Operasional :
Peningkatan ketepatan waktu penyerahan hasil laborat cito ditujukn agar
pasien gawat darurat dapat ditangani dengan cepat dan tepat. Petugas
Laborat wajib menyerahkan hasil Laborat cito kepada tenaga medis
dengan tepat dan cepat.
10. Target 1 tahun : 100%
Rumus :
Jumlah pasien yang tepat waktu penyerahan hasil laborat citi X 100%
Jumlah seluruh pasien yang mendapatkan pelayanan lab. Cito
10) Penurunan kejadian KIPI pasca imunisasi
Definisi Operasional :
KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi) adalah kejadian medik yang
berhubungan dengan imunisasi, baik berupa efek vaksin ataupun efek
samping, toksisitas, reaksi sensivitas, efek farmakologis, atau kesalahan
program