CANCER DE CUELLO UTERINO

GENERALIDADES

1. Anatomía

- Es la parte fibromuscular inferior del útero.

- Forma cilíndrica o cónica.
- Dimensiones: 3 a 4 cm de largo y 2,5 cm de diámetro.

- Lo sostiene el ligamento redondo y los ligamentos útero-sacros, que van de las partes laterales y
posterior del cuello uterino a las paredes de la pelvis ósea.

- La mitad inferior del cuello uterino, llamada hocico de tenca o porción vaginal, penetra en la vagina
por su pared anterior, mientras la mitad superior queda por encima de la vagina.
o El espacio de la cavidad vaginal que rodea el cuello uterino se denomina fondo de saco
vaginal, y se subdivide anatómicamente en fondos de saco laterales, fondo de saco anterior
y fondo de saco posterior.

- El cuello uterino está separado del cuerpo uterino por el istmo, donde se encuentra el orificio
cervical interno u OCI, y desemboca en la vagina por el llamado orificio cervical externo (OCE).
o Exocérvix o Ectocérvix: porción del cuello uterino exterior al OCE. Esta es la parte más
accesible visualmente a la exploración con espéculo.
o Endocérvix: porción del cuello uterino interior al OCE.

- El conducto cervical varía en longitud, anchura, tamaño y la forma, según la edad, el número de
partos y el momento del ciclo hormonal de la mujer.
o ♀ en edad fértil → > ancho: 6 a 8 mm.
o ♀ parto por vía vaginal → conducto voluminoso y OCE como una hendidura transversal.
o Nulíparas → OCE como una pequeña abertura circular en el centro del cuello uterino.

Irrigación

- Arterial: arterias ilíacas internas a través de las divisiones cervical y vaginal de las arterias uterinas.
o Las ramas cervicales de las arterias uterinas descienden por las paredes laterales del
cuello uterino en posición de las 3 y las 9 del reloj.
- Drenaje Venoso: las venas del cuello uterino discurren paralelamente a las arterias y desembocan
en la vena hipogástrica.

Drenaje Linfático

- La red linfática nace cerca de la mucosa y en la profundidad del estroma para dar origen a cuatro
diferentes canales eferentes que drenan hacia los ganglios iliacos externos, obturadores,
hipogástricos e iliacos.
- El cuello uterino tiene una red abundante de linfáticos que siguen el trayecto de la arteria uterina.
Estos conductos drenan sobre todo hacia los ganglios linfáticos paracervicales y parametriales.
- Los linfáticos que pasan por el ligamento cardinal drenan en el ganglio ureteral, que se encuentra
justo por fuera de la unión de la arteria uterina.

Desde los ganglios parametriales y paracervicales, la linfa fluye luego hacia el grupo ganglionar
obturador y los ganglios linfáticos de la iliaca primitiva, interna y externa. En cambio, los vasos linfáticos
de la parte posterior del cuello uterino pasan por los pilares rectales y los ligamentos uterosacros hacia
los ganglios rectales.
El patrón de diseminación tumoral casi siempre sigue el drenaje linfático cervicouterino. Por tanto, casi
siempre hay compromiso de los linfáticos vinculados con los ligamentos cardinales y las estructuras
parametriales anteriores y posteriores.

Yo consegui esto pero habría que darle explicación y correlacionarlo con lo anterior. El drenaje linfático
proveniente del cuello uterino se distribuye por tres regiones:

a. Ganglios iliacos externos.

b. Ganglios iliacos internos.

c. Ganglios sacros.

Inervación - procede del plexo hipogástrico superior, medio e inferior.

- El endocérvix tiene muchas terminaciones nerviosas, que son escasas en el exocérvix.

- En el endocérvix también abundan las fibras simpáticas y parasimpáticas. Las fibras simpáticas
estimulan la contracción muscular y la vasoconstricción, mientras que las fibras parasimpáticas
inhiben las contracciones y estimulan la vasodilatación. Las fibras simpáticas entran en la
pelvis por el plexo hipogástrico. Tanto los nervios simpáticos como los parasimpáticos
contienen fibras motoras y unas cuantas fibras sensibles. El dolor del cuello uterino y de la
parte alta de la vagina pasa por los nervios ilioinguinal y pudendo.

2. Histología

Estroma: tejido denso, fibromuscular, atravesado por la trama de un plexo vascular, linfático y nervioso.
El Endocérvix tiene muchas terminaciones nerviosas, que son escasas en el Exocérvix.

Epitelio:

- Exocérvix: epitelio escamoso estratificado no queratinizado (contiene glucógeno.

o Presenta las siguientes capas:
 Estrato basal > parabasal > intermedio (células poligonales) > superficial (células
aplanadas).

 Las células de las capas intermedia y superficial contienen glucógeno abundante en

su citoplasma, que se tiñe intensamente de color pardo-caoba o negro tras aplicar
la solución yodoyodurada de Lugol con ácido peryódico de Schiff. La presencia de
glucógeno en las capas intermedia y superficial es signo de maduración normal y de
desarrollo del epitelio escamoso.
 La maduración anormal o alterada se caracteriza por la ausencia de glucogénesis.

o En ♀ premenopáusicas el epitelio escamoso original es rosado, mientras que el de nueva

formación presenta un aspecto rosado blanquecino a la exploración.
 o ♀ Post-menopáusicas:
 El proceso de maduración de las células del epitelio cervical depende de estrógeno;
por lo que en su ausencia (menopausia) no hay maduración ni glucogénesis total,
en consecuencia:
Las células no maduran más allá de la capa parabasal y no se acumulan en
capas múltiples de células planas.
El epitelio se vuelve delgado y atrófico. Luce pálido y con manchas
petequiales subepiteliales a la inspección visual.

- Endocérvix: epitelio cilíndrico (a veces denominado epitelio glandular) formado por una única capa
de células altas.
o Forma pliegues longitudinales múltiples que sobresalen en la luz del conducto →
proyecciones papilares.
o También forma invaginaciones en el estroma cervical → criptas endocervicales (a veces
llamadas glándulas endocervicales).

o Carece de glucógeno citoplasmático → no cambia de color tras aplicación de Lugol, o

retiene una leve capa de la solución yodo-yodurada.
o Este epitelio cubre un grado variable del Exocérvix según la edad, el número de partos y el
momento hormonal de la mujer, fecunda o menopáusica.

- Unión Escamocolumnar (UEC):

o Línea entre el epitelio escamoso (Exocérvix) y el epitelio cilíndrico (endocervix).

o Su ubicación con respecto al OCE varía en la vida de una mujer y depende de factores como
la edad, el momento del ciclo hormonal, los traumatismos del parto, el uso de
anticonceptivos orales o el embarazo.
 Premenárquicas: la UEC original se encuentra en el OCE, o muy cerca de él.

 Pubertad (postmenarquica) y período reproductivo: hay crecimiento de los genitales

femeninos por influencia estrogénica. El CU se hincha y agranda y el conducto
 cervical se alarga. Esto conlleva la eversión del epitelio cilíndrico de la parte inferior
del conducto cervical hacia el Exocérvix.

Ectropión o ectopia: eversión del epitelio cilíndrico endocervical hacia el Exocérvix. Se presenta como
una zona rojiza grande en el Exocérvix que rodea el orificio externo. Es un proceso normal, fisiológico,
en la vida de una mujer.

- El medio ácido de la vagina perturba el tampón de moco que cubre las células cilíndricas →
destrucción y reemplazo del epitelio cilíndrico por epitelio escamoso metaplásico neoformado.
o Esto suele comenzar en la UEC original y desplazarse centrípetamente hacia el OCE
durante el período reproductivo
hasta la perimenopausia.
o Se forma una nueva UEC entre el
epitelio escamoso metaplásico
neoformado y el epitelio cilíndrico
persistente en el Exocérvix.
o Epitelio metaplásico escamoso,
delgado y neoformado, con poca o ninguna → inmaduro.
 No producen glucógeno y no se tiñen con la solución yodoyodurada de Lugol.
o Las células escamosas metaplásicas inmaduras evolucionan a epitelio metaplásico
estratificado maduro (similar al epitelio escamoso estratificado original).
 Este es un proceso irreversible; el epitelio transformado (que ahora es pavimentoso)
no puede volver a convertirse en cilíndrico.
o En una minoría de las mujeres, el epitelio inmaduro puede evolucionar a epitelio atípico
displásico.
 (+) Infección persistente del epitelio metaplasico inmaduro por tipos de VPH
Oncógenos.
 El epitelio displásico anormal puede: volver a su estado normal, persistir como
displasia o evolucionar a
cáncer invasor al cabo de
varios años.
o En la menopausia, la nueva UEC va
avanzando en el exocérvix hacia el
OCE.

En esta zona se produce la transformación

fisiológica a metaplasia escamosa, así como la
transformación anormal en el cáncer
cervicouterino.
CANCER DE CUELLO UTERINO
- Cáncer = multiplicación y crecimiento celular descontrolado.
- El cérvix uterino presenta lesiones asintomáticas mucho antes de la aparición del cáncer; estas
reciben el nombre de neoplasia cervical intraepitelial (CIN, por sus siglas en inglés) =>
desorganización o displasia del epitelio exocervical que con los años, evolucionan hasta
transformarse en carcinoma, aunque también pueden regresar espontáneamente.

EPIDEMIOLOGÍA
- 3er cáncer más común en las mujeres de todo el mundo.
o 2do cáncer más común en los países en vías de desarrollo, pero sólo 10mo más común en
los desarrollados.
- 2da causa más común de muerte por cáncer en ♀ en países en desarrollo.
- Según la OMS:
o Se estima que en 2012 hubo 450 000 nuevos casos (84% de los nuevos casos mundiales).
o En 2012 aproximadamente 270 000 mujeres murieron por CCU.

- En Venezuela (Anuario de Mortalidad 2014):

o 2da causa de cáncer en ♀ entre 35 y 55 años, luego del cáncer de mama.
 Tasa de incidencia de 27,84 por cada 100 000 mujeres.
o 2da causa de muerte por cáncer en mujeres.
 Tasa de 11,13 muertes por cada 100 000 mujeres.
 Diariamente mueren 4 mujeres por esta enfermedad.

- Datos demográficos relacionados con la edad:

o Incidencia de cáncer cervical en etapa tardía más alta en ♀ 50 - 79 años.
o El CCU se puede diagnosticar en cualquier mujer en edad reproductiva.

- Datos demográficos relacionados con la raza:

La variación racial en las tasas de cáncer de cuello uterino por cada 100.000 mujeres en los
Estados Unidos, entre los años 2005-2009 fue el siguiente:
o Hispano: 11.8
o Afroamericanos: 9.8
o Indios americanos / Nativos de Alaska: 8.1
o Blanco: 8,0
o Asiático / Islas del Pacífico: 7.2

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
1. Causa Principal → Infección por VPH
- 85-90% de los casos de CCU se relacionan con los subtipos oncógenos de VPH.
- Sin embargo, aproximadamente el 90% de las infecciones por VPH desaparecen dentro del período
de meses a unos pocos años.
- Sólo 5% de las infecciones por VPH resultará en el desarrollo de lesiones NIC de grado 2 o 3 (el
precursor del cáncer cervical reconocido) dentro de 3 años posteriores a la infección; de los cuales
sólo el 20% de las lesiones NIC 3 logran progresar a cáncer invasivo de cuello uterino dentro de los
5 años.
Características del Virus
- ADN de doble cadena circular.
- El genoma viral codifica distintas proteínas:
o Reguladoras → E1, E2, E3, E4, E6, y E7
o Proteínas de la cápside viral → L1 y L2.
- Existen más de 115 genotipos diferentes de VPH.
- Los VPH que infectan el cuello uterino humano se clasifican en 2 categorías de riesgo amplias
o Bajo riesgo: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 73 y 81 → condilomas y algunos
casos de lesiones epiteliales escamosas de bajo grado. Nunca asociados a CCU invasor.
o Alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68.
 16 y 18 → Causan el 70% de los CCU.

- Fisiopatología:
o Tras la integración en el genoma humano, la linealización del ADN del VPH de alto
riesgo coloca los genes E6 y E7 como protagonistas en la replicación:
 E7 se une e inactiva la proteína Rb.
 E6 se une a p53 y dirige su degradación.
 La pérdida funcional de los genes TP53 y RB conduce a la resistencia a la
apoptosis, causando el crecimiento celular sin censura después del daño en el
ADN. En última instancia, resulta en la progresión hacia la malignidad.

Factores de Riesgo para la Infección por VPH

- Inicio temprano de relaciones sexuales (< 20 años).
- Múltiples parejas sexuales (> 6 parejas en toda la vida).
- Parejas varones promiscuos.
- Antecedentes de ETS.
- Inmunosupresión

Factores Asociados a la Carcinogénesis (progresión de la infección por VPH al desarrollo de lesiones

NIC 3)
Se sospecha que la oncogénesis se debe a efectos interactivos entre agresiones ambientales,
inmunidad del hospedador y variaciones genómicas en las células somáticas:
- Tipo y duración de la infección viral:
o VPH de alto riesgo + infección persistente condicionan = ↑ riesgo de progresión.
o VPH de bajo riesgo no causan cáncer de cuello uterino.
- Condiciones individuales que comprometen la inmunidad:
o Estado nutricional deficiente
o Compromiso inmunológico:
 En ♀ Inmunocompetentes la progresión a CCU puede ocurrir en 15-20 a,
mientras que en inmunocomprometidas es de 5-10 a.
o Infección por VIH:
 Inmunosupresión.
 Se asocia mayor prevalencia de infección por VPH, la cual es directamente
proporcional a la severidad de la inmunosupresión, medida por recuentos de
células T CD4+.
 Se asocia a infecciones por un espectro más amplio de tipos de VPH.
- Factores Ambientales:
o Tabaquismo:
 Este se asocia con un índice mayor de cáncer epidermoide pero no de ADC.
o Deficiencia de vitaminas
- Predisposición Genética:
o Familiar de primer grado biológico afectado → riesgo relativo de 2 veces mayor de
desarrollar un tumor de cuello uterino.
 o Cambios genéticos asociados que modifican la predisposición a padecer cáncer de
cuello uterino: TNF, p53, HLA.
o Las modificaciones epigenéticas (como la metilación) también pueden estar implicadas
en el cáncer de cuello uterino.
- NOTA: El mayor riesgo para CCU es la falta de detección regular con frotis de Papanicolaou.

2. Otros Factores Asociados

- Exposición a dietilestilbestrol (un estrógeno sintético utilizado hace años para disminuir el riesgo de
aborto en mujeres embarazadas) en el útero → se ha asociado con un mayor riesgo de CIN de
grado 2 o superior.
o Alta incidencia de carcinoma de células claras (5% de todos los casos de CCU).
o Mayor riesgo de cáncer de mama.
- Comportamiento reproductivo:
o Paridad: se asociado a un mayor riesgo de desarrollar neoplasia maligna.
o Uso de ACOs durante 5 años o más se ha asociado con un mayor riesgo de cáncer de cuello
uterino:
 Esto puede reflejar un mayor riesgo de infección por VPH entre las mujeres
sexualmente activas.
 Sin embargo, una posible interacción directa entre los ACOs y la infección por VPH no
ha sido descartada, pues existe una relación positiva significativa entre una proporción
sérica baja de estradiol y progesterona y la menor supervivencia general con CCU en
mujeres premenopáusicas; esto porque las hormonas podrían tener un efecto
permisivo en el crecimiento del CCU al fomentar la proliferación celular y así permitir
que las células sean vulnerables a mutaciones, asimismo el estrógeno tiene efecto
antiapoptótico por lo que permite el crecimiento de células infectadas con tipos
oncógenos de VPH.

Factores Protectores: Menos actividad sexual / Vacuna VPH/ Protección de barrera al tener relaciones
sexuales

DIAGNÓSTICO
1. Historia Clínica
- Asintomáticas + F.
- Sintomáticas:
o Metrorragia o Dolor abdominal.
o Sangrado vaginal anormal, o Dolor pelviano.
después del coito (sinusorragia) o Trastornos urinarios.
La hemorragia aumenta con o Trastornos digestivos.
el crecimiento tumoral o Pérdida de peso.
o Flujo vaginal anormal.
- El tumor crece mediante la extensión a lo largo de las superficies epiteliales, tanto escamosas
como glandulares...
o Hacia arriba a la cavidad endometrial
o En todo el epitelio vaginal
o Lateralmente a la pared pélvica:
 Se caracteriza por la siguiente tríada: edema en la pierna + hidronefrosis + dolor
lumbar que se puede irradiar a la cara posterior del MI => sugiere compresión
de la raíz del nervio ciático, vasos linfáticos, venas y uréter.
 o Invasión de vejiga y recto:
 Estreñimiento
 Hematuria
 Fístula y obstrucción ureteral, con o sin hidronefrosis y uremia.

- Los sitios comunes de metástasis a distancia incluyen los ganglios linfáticos extrapelvicos, el
hígado, pulmón y hueso.

2. Examen Físico
2.1. Espéculo: Inspección
- Debe hacerse una exploración minuciosa de los genitales externos y la vagina en búsqueda de
lesiones concomitantes.
- Estadio inicial (Cáncer microinvasor) → puede haber hallazgos normales.
- La enfermedad visible tiene apariencia variable: con erosión grave, úlcera o masa.
o Crecimiento exofítico o endofítico.
o Masa polipoide, tejido papilar o cuello uterino con forma de barril o tonel.
o Ulceración cervical.
o Masa glandular.
o Tejido necrótico.
o Puede haber secreción acuosa, purulenta o sanguinolenta.
- Estas manifestaciones pueden simular la apariencia de distintas enfermedades que incluyen:
leiomioma, pólipos cervicales, cervicitis, amenaza de aborto, placenta previa, embarazo cervical,
condiloma acuminado, úlcera herpética y chancro.

2.2. Exploración Bimanual

- Aumento de tamaño del útero: por...
o Invasión y crecimiento tumoral.
o Hematómetra o piometra por obstrucción a la salida de líquido por un CCU primario.
- En estadios avanzados → Compromiso vaginal: evaluar por examen rectovaginal
o Palpación de un tabique rectovaginal grueso, duro e irregular.
- Puede detectarse compromiso parametrial, uterosacro y parametrial lateral de la pelvis, a través de
una masa externa gruesa, irregular, firme y menos móvil o sangre por erosión del tumor.

2.3. Otros Hallazgos del Examen Físico

- Compromiso hepático → ascitis y hepatomegalia
- MT pulmonar → derrame plural u obstrucción bronquial, con disminución de ruidos respiratorios a
la auscultación.
- Obstrucción linfática o vascular → edema en miembros inferiores
- Crecimiento de ganglios supraclaviculares o inguinales.

3. Citología: Examen de Papanicolau

- Método estándar para pesquisa.
- ↓ Incidencia de CCU en un 60-90% y la tasa de mortalidad en un 90%.
- Sensibilidad: 51% y Especificidad: 94,2%
- Falsos negativos debidos principalmente a un error de muestreo.
- Muestra adecuada → debe incluir células tanto del canal endocervical como del exocérvix.
o Los frotis sin células endocervicales o de metaplasia deben repetirse.
o La presencia de artefactos (sangre, moco, inflamación, material celular escaso, o de
artefactos de secado al aire) dificultan el diagnóstico,
 o Como alternativa se propone realizar la citología con base líquida (Thinprep) para reducir la
proporción de muestras insatisfactorias

3.1. Resultados de la Citología: Sistemas de Clasificación

Sistemas Anteriores
- Sistema Papanicolau (1949)
I. Normal
II. Inflamatorio
III. Sospechoso (célula notablemente atípicas sospechosas de malignidad)
IV. Hallazgos sugestivos
V. Hallazgos concluyentes (de malignidad)
- OMS – Displasia / CA in situ:
o Normal.
o Displasia: leve / moderada / severa
o CA in situ

Sistema Bethesda (2001): es el empleado actualmente.

- Especifica si la muestra es adecuada o no y por qué.
- La categorización general (opcional) es la siguiente:
o Negativos para lesión intraepitelial o malignidad.
o Anormalidad celular epitelial
o Otro.

Las posibles interpretaciones o resultados son los siguientes:

- Negativo para lesión intraepitelial o malignidad.
- Reporte de organismos observados (por ejemplo, Trichomonas, Candida son reportados, bacterias)
y los cambios celulares en consonancia con el virus del herpes simple.
- Es opcional informar otros hallazgos no neoplásicos (es decir, la inflamación y atrofia).
- Anomalías de las células epiteliales:
o Células escamosas.
o Células escamosas atípicas (ASC)
o ASC, donde una lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL) no se puede excluir
(ASC-H)
o Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LSIL): incluye
 Lesion por VPH
 Displasia leve
 NIC I.
o HSIL: incluye
 Displasia moderada y grave
 NIC II y III
 Carcinoma in situ
o Carcinoma de células escamosas.
- Anomalías de las células glandulares:
o Células glandulares atípicas (AGC).
o AGC favoreciendo neoplásica
o Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS).
- Otros (lista no exhaustiva).
3. Colposcopia
- Si se obtienen resultados anormales en el frotis de Papanicolaou se realiza una colposcopia en la
que lo ideal es identificar la zona de trasformación completa y obtener biopsias adecuadas del
cuello uterino y el endocérvix.
- Técnica:
1. Especulo y observación directa del cuello y fórnix vaginales.
2. Muestra para estudio citológico o bacteriológico.
3. Colocación de solución fisiológica.
4. 2da observación con solución de ácido acético (elimina el moco cervical, determina la
contracción de vasos, la hinchazón de las papilas del epitelio cilíndrico y su empalidecimiento)
5. Bx guiada
6. Test de Schiller (lugol → demuestra la presencia de glucógeno en las células).
7. Retiro del especulo valorando las paredes vaginales.
8. Vulvoscopia.

- Biopsias → Dx definitivo (histológico)

o Biopsia o legrado de canal: a través de una cureta de Kervokian o de Novak, se obtienen
muestras de tejido endocervical cuando…
 Zona de transformación anormal que penetra el endocérvix (en la colposcopia).
 Citología LIEBG con colposcopia normal o no evaluable.
 Citología LIEAG con colposcopia normal o no evaluable.
 Células glandulares atípicas en la citología.
o Conización diagnóstica: se realiza a través de un asa diatérmica, frío o láser y se evalúan
los NIC II y NIC III.
Indicaciones:
 Lesión que se introduce en el canal.
 No hay correlación entre la citología, la colposcopia y la biopsia.
 Sospecha de micro-invasión.

Las Bx cervicouterinas por sacabocados son las más adecuadas para valorar la invasión por
CaCu, ya que ambos tipos de muestra suelen contener estroma subyacente y permiten la
diferenciación entre carcinomas invasores y carcinomas in situ. Sin embargo, la conización permite
diagnosticar con mayor facilidad los cánceres in situ y los microinvasores.

Los reportes de biopsias deben hacerse empleando la nomenclatura de “neoplasia intraepitelial

cervical” (NIC) y en números arábigos.
o NIC-I: 1/3 inferior del epitelio
 Distribución desordenada, abundante citoplasma y ligero crecimiento nuclear.
o NIC-II: 2/3 inferiores
 Células desordenadas con pérdida de polaridad, mayor atipia celular, relación
núcleo/citoplasma menor.
o NIC-III: afecta los 3 tercios del epitelio
 Células desprovistas de citoplasma, mitosis anormales, cromatina granular.
o Carcinoma in situ: ocupa todo el epitelio con pérdida de polaridad del tejido.

Regresión Persistencia Progresion a CA in Situ Progresion a CA invasor

NIC-I 57 32 11 1
NIC-II 43 35 22 5
NIC-III 32 56 >90 >12
- Histología de tumores malignos de cuello uterino:
o Escamoso: 85%  Endocervix
 Desarrollan a partir de LIE  Variedad de patrones
 Queratinizante (+F), no histológicos
queratinizante, verrugoso.  Más común: mucinoso >
 Epitelio neoplásico invade el endometroide
estroma.  Relación con estroma y
o ADC: 10-15% mayor penetración.
 Origen: ADC in situ  Más agresivos.
o Histologías menos frecuentes son los carcinomas cervicales mixtos, carcinoma de células
grandes y de células pequeñas, melanomas, sarcomas y linfoma.

4. Estudios Inmunohistoquímicos
- Herramienta fundamental en el diagnostico histopatológico de las lesiones neoplásicas malignas
del cuello uterino; se recomienda:
o P16 → asociación entre el NIC y el VPH de alto riesgo oncogénico.
o Ki/67 → mide la actividad proliferativa.
o Perfil inmunohistoquímico que incluya: vimentina, antígeno carcinoembrionario (ACE) y
receptores hormonales → diferencia entre un primario endocervical de un primario
endometrial.
o ACE → adenocarcinomas de desviación mínima; también permite definir la histogénesis en
tumores indiferenciados.

5. Prueba del Virus del Papiloma Humano

- Dx de certeza de la infección por VPH.
- Tipificación viral: analisis de secuencias específicas de ADN viral mediante técnicas de hibridación
molecular y PCR.
- Indicaciones:
o Pesquisa de ♀ >30a (realizando paralelamente el estudio citológico).
 En < 25 a, la alta prevalencia de infección subclínica (sin lesión visible) por VPH
hace que la pesquisa se traduzca en una alta proporción de falsos positivos, por tal
motivo no está indicado esta prueba.
 o Citología anormal con lesión de células escamosas atípicas de significado incierto o una
lesión intraepitelial de bajo grado (ASC-US o LIEBG).
o Determinación de la carga viral por VPH en pacientes con NIC se ha utilizado como un factor
de predicción de recaídas de la enfermedad pero con un nivel de evidencia limitado.

ESTADIFICACIÓN Y ESTUDIOS DE EXTENSION

Una vez establecido el diagnóstico es pertinente realizar estudios de imagen con el fin de evaluar la
extensión de la enfermedad para definir la estrategia terapéutica y la vigilancia posterior a tratamiento.
- Evaluar las dimensiones y otras características del tumor primario, especialmente en la
planificación preoperatoria.
- Demostrar la extensión extra cervical a parametrios, uréter distal, vejiga y/o recto.
- Evaluar la presencia de enfermedad regional (ganglios linfáticos) y a distancia.
- Como herramienta fundamental en el tratamiento con radioterapia.

Estudios de Extensión
1. Rx de Tórax: descarta MT pulmonar.
o Para este último caso se recomendó que ante la sospecha de enfermedad metastásica a
pulmón deba realizarse una TAC de tórax con contraste.
2. TC abdomino – pélvica:
o MT hepática y a ganglios linfáticos.
o Descartar hidronefrosis o hidrouréter.
3. Resonancia magnética:
o CaCu vs Cuello normal.
o Linfáticos metastásicos vs benignos.
o Invasión de parametrios, miometrio y/u OCI.
4. PET: se recomienda para los pacientes con enfermedad en estadio IB2 o superior pues permite
hacer un mejor pronóstico clínico que la TC.
5. Cistoscopia y Rectosigmoidoscopia: descarta invasión local de vejiga y colon
o Rectosigmoidoscopia → tumores mayores de 4 cm asintomáticas y en todas las pacientes
con síntomas digestivos bajos, independientemente del estadio clínico.
o Cistoscopia → px con tumores mayores de 4 cm asintomáticas y en todas las pacientes con
síntomas urinarios bajos, independientemente del estadio clínico.
6. Enema baritado: no forma rutinaria; se emplea para evaluar la compresión extrínseca rectal de la
masa cervical.
7. Ultrasonido transvaginal: no ha demostrado su utilidad en la estadiación rutinaria de las px.

Sistemas de Estadificación
Estadificación Clínica → Sistema FIGO (desarrollado en colaboración con la OMS)
- Los protocolos de estadificación clínica pueden fallar para demostrar compromiso de los
ganglios linfáticos pélvicos y aórticos en un 20-50% y 6-30% de los pacientes, respectivamente.

Estadificación Quirúrgica → Sistema TNM, desarrollado por la Unión Internacional Contra el Cáncer
(UICC) y el Comité Americano Conjunto sobre el Cáncer (AJCC)
- Considera los ganglios linfáticos regionales (N) incluyendo los paracervicales, parametriales,
hipogástricos (obturador), de la ilíaca común, interna y externa, y presacros y sacros.
o NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados
o N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales
o N1: metástasis a ganglios linfáticos regionales
 - Es el método más exacto para determinar la extensión de la enfermedad. Sin embargo, hay
poca evidencia que sugiera una mejora significativa en la supervivencia global. Por lo tanto, la
decisión debe ser individual después de un estudio diagnóstico no quirúrgico a fondo
- La valoración quirúrgica de los ganglios retroperitoneales ofrece una detección exacta de las
metástasis pélvicas y paraaórticas, también permite la reducción del volumen de los ganglios
con carga tumoral, de manera tal que permite mejorar el tratamiento y por lo tanto los índices
de supervivencia en pacientes con CaCu en etapa avanzada.
- Se recomienda la biopsia ganglionar en la región de la ilíaca primitiva y paraaórtica, así como la
biopsia selectiva de los ganglios linfáticos con compromiso macroscópico, para tal fin se
emplean técnicas como laparotomía transperitoneal y extraperitoneal así como laparoscopias,
teniendo ésta última ventajas en el posoperatorio.
- Los grados de T y N se combinan con el grado de metástasis distante (M) lo que determinará la
conducta respecto al caso en estudio.

TNM FIGO Características

TX - El tumor primario no puede ser evaluado.

T0 - No hay evidencia de tumor primario.

Tis 0 Carcinoma in situ, lesión intraepitelial cervicouterina (NIC 3).

Carcinoma estrictamente confinado al cuello uterino (debe descartarse la extensión al
T1 I
cuerpo).
Cáncer invasivo que solamente se identifica microscópicamente. (Todas las lesiones
macroscópicas, incluso aquellas con invasión superficial, se consideran cánceres en
T1A IA
Estadio IB.) La invasión está limitada a la medición de invación estromal con una
profundidad máxima de 5 mm y no más de 7 mm de ancho.
T1a1 IA1 Invasión del estroma ≤ 3 mm de profundidad y extensión en superficie ≤7 mm.

T1a2 IA2 Invasión del estroma >3 pero ≤ 5 mm de profundidad con extensión en superficie ≤7 mm.

T1b IB Lesiones clínicas confinadas al cuello uterino o lesiones preclínicas mayores de IA.

T1b1 IB1 Lesiones visible clínicamente no mayores de 4 cm.

IB2 Lesiones visible clínicamente mayores de 4 cm.

El carcinoma se extiende fuera del cuello uterino, pero no se extiende a la pared pélvica;
T2 II
afecta la vagina, pero no hasta el tercio inferior.
T2a IIA Sin compromiso parametrial evidente.

IIA1 Lesiones visible clínicamente no mayores de 4 cm.

IIA2 Lesiones visible clínicamente mayores de 4 cm.

T2b IIB Compromiso parametrial evidente.

Extensión a la pared pélvica; en el examen rectal no hay espacio libre de cáncer entre el
tumor y la pared pélvica y/o el tumor afecta el tercio inferior de la vagina; deben incluirse
T3 III
todos los casos con hidronefrosis o falta de función renal, a menos que se conozca otra
causa de ellos.
T3a IIIA Sin extensión a la pared pélvica, pero con compromiso al tercio inferior de la vagina.

T3b IIIB Extensión a la pared pélvica y/o causa hidronefrosis o falta de función renal por el tumor.
El carcinoma se extiende fuera de la pelvis verdadera o hay compromiso clínico de la
IV
mucosa vesical o rectal u órganos distantes.
T4 IVA Diseminación del crecimiento a los órganos pélvicos adyacentes.

M1 IVB Diseminación a órganos distantes.

Pronóstico:
La importancia de la carga tumoral en la supervivencia está bien demostrada, ya sea que se mida por
la etapa de FIGO, tamaño en centímetros o estadificación quirúrgica; entre los factores definitorios, la
etapa FIGO es el factor pronóstico mas significativo, no obstante, en cada etapa el compromiso
ganglionar constituye un importante factor para establecer el pronóstico, se han reportado mayores
índices de supervivencia a los cinco años en mujeres que tenían un ganglio positivo respecto a las que
tenían multiples ganglios afectados, además el compromiso ganglionar microscópico tiene mejor
pronóstico que la enfermedad ganglionar macroscópica.

ÍNDICES DE SUPERVIVENCIA CON CACU SEGÚN LA ETAPA

Etapa Supervivencia a cinco años
IA 100%
IB 88%
IIA 68%
IIB 44%
III 18 – 39%
IVA 18 – 34%

Factores Pronósticos

- Estadio
- Tipo histológico
- Tamaño del tumor
- Profundidad de la invasión
- Extensión a parametrios
- Invasión del espacio linfovascular
- Afectación de ganglios linfáticos
 TRATAMIENTO DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
GENERALIDADES
El tratamiento depende de varios factores, entre ellos, el tipo y estadio del cáncer, los efectos
secundarios posibles, así como las preferencias y el estado de salud general de la mujer.

Tratamiento Quirúrgico: incluye los siguientes procedimientos

- Conización: remoción de exocérvix y canal endocervical en bloque usando un bisturí. Esto facilita al
patólogo una muestra intacta, no fragmentada, sin artefactos electro-quirúrgicos, lo que facilita la
evaluación del estado de los márgenes.
o Este procedimiento se hace utilizando un bisturí quirúrgico o bisturí láser (biopsia de cono
con bisturí frío) o utilizando un alambre delgado calentado mediante electricidad
(procedimiento electroquirúrgico, LEEP o LEETZ)
- Traquelectomía simple: remoción del cérvix, no se remueve ninguna porción de la vagina, el
ligamento cardinal se reseca en el borde cervical.
- Traquelectomía radical: cérvix, vagina superior y ligamentos de soporte son removidos, pero se
conserva el cuerpo del útero. Este tratamiento se utiliza mayormente para pacientes que desean
conservar fertilidad.
- Histerectomía: remoción del cuerpo y cuello del útero.
o Simple (tipo I) o Extrafascial: resección de útero y cuello uterino, con escisión del parametrio
o paracolpio.
o Radical Modificada (tipo II): resección del cuello uterino, parte proximal de la vagina y tejido
parametrial y paracervical. Los uréteres se descubren del túnel paracervical hasta su punto
de entrada a la vejiga. Luego se separan a los lados para permitir la extirpación del tejido
parametrial y paracervical medial a los mismos.
o Radical (tipo III): involucra mayor resección del tejido parametrial, la resección se extiende a
la pared lateral de la pelvis. Los uréteres se disecan por completo de su lecho; la vejiga y el
recto se movilizan para permitir la resección más amplia del tejido. Se resecan los 2-3 cm
proximales de la vagina.
Histerectomía Radical Histerectomía Radical
Modificada
Útero y Cérvix Removidos Removidos
Margen vaginal 1-2 cm 1/3 Superior de la vagina
Ligamento cardinal Dividido en el lugar donde el Dividido a nivel de la pared
uréter cruza el ligamento ancho lateral de la pelvis
Ligamento uterosacro Parcialmente resecado Divido cerca del origen sacro

Radioterapia: es el uso de rayos X de alta potencia u otras partículas para destruir las células
cancerosas.
- El tipo de tratamiento de radiación más común se denomina radioterapia de haz externo, que
se aplica desde una máquina externa al cuerpo. Cuando el tratamiento de radiación se aplica
mediante implantes, se denomina radioterapia interna o braquiterapia.

Quimioterapia: es el uso de medicamentos para destruir las células cancerosas, generalmente al inhibir
su capacidad para proliferar y dividirse.

El cáncer de cuello uterino con frecuencia se trata con radioterapia. El objetivo de la

quimioterapia, cuando se administra con radioterapia, es aumentar la efectividad de la radioterapia. El
uso de QT neoadyuvante no ha demostrado incrementar la sobrevida de las px.
TRATAMIENTO PRIMARIO
El TTO primario del cáncer cervical precoz puede ser quirúrgico o radioterapia.
La Cirugía se suele reservar para enfermedad precoz y lesiones pequeñas como los estadios IA,
IB1 y algunos seleccionados IB2.
La quimiorradiación concurrente es generalmente el tratamiento primario de elección para
estadíos IB2 hasta IVA. Además, puede ser usado en pacientes que no son candidatos para
histerectomía.
o Nota: la RT pélvica o la quimiorradiación invariablemente llevan a falla ovárica en
mujeres pre menopáusicas por lo que se recomienda la transposición ovárica previa
para preservar dicha función hormonal en mujeres < 45 años con cáncer de células
escamosas.

1. CÁNCER PRECOZ: tumor limitado al cuello uterino con un diámetro menor de 4 cm, lo cual incluye los
estadios IA1, IA2, IB1 y IIA.
El tratamiento puede ser por cirugía o RT.
Actualmente se ha añadido un tratamiento qx con conservación de la fertilidad que, sin
embargo, no se recomienda en px con tumores de células neuroendocrinas pequeñas o
adenocarcinoma de desviación mínima por falta de data.

0. Carcinoma In Situ:
- Conización
o Conización con bisturí (escalpelo).
o Procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (PEEA).
o Terapia láser.
- Histerectomía para pacientes en edad posreproductiva.
o ADC in situ:
 La histerectomía es la terapia estándar, porque la ubicación de la enfermedad en el
conducto endocervical y la posibilidad de saltear lesiones en esta región hacen que
el estado del margen sea un factor pronóstico menos confiable.
 Se puede ofrecer la conización a pacientes de adenocarcinoma in situ
seleccionadas que tengan la intención de permanecer fecundas en el futuro.
o Carcinoma de células escamosas in situ:
 La histerectomía no es aceptable como tratamiento de primera línea.
 Se emplea si la conización no fuera posible por una cirugía previa o si se observan
márgenes positivos después de la terapia con conización.
- Radioterapia interna para pacientes médicamente inoperables.

Cáncer Microinvasor: Estadío IA

1.1. Estadío IA1: menos 3 mm de profundidad y menos de 7mm de extensión. Tienen el menor riesgo
de compromiso ganglionar.

Las opciones estándar son:

- Conización cervical:
o Si no hay invasión linfovascular (LVSI) y sus márgenes son negativos puede ser
empleada como tratamiento único en ♀ con deseos de fertilidad.
- Histerectomía total:
o Histerectomía total extrafascial (tipo I) por vía abdominal, vaginal o laparoscópica: se
prefiere a la conización en ♀ sin deseos de fertilidad. La ooforectomía es opcional y se
debe posponer en las mujeres jóvenes.
Deseos de Fertilidad:
- Si no hay LVSI → conización cervical.
- Si hay LVSI o Márgenes de conización (+) → Traquelectomía radical + disección de ganglios
linfáticos pélvicos.
- Después de parto se puede considerar una histerectomía total en pacientes a las que se les
realizó conización o traquelectomía radical, siendo altamente recomendada si tienen infección
crónica o persistente por VPH o tienen persistentemente resultados anormales en Papanicolau.

Sin Deseos de Fertilidad:

- Si no hay LVSI → Histerectomía total extrafascial (tipo I)
- Si hay LVSI → Histerectomía radical modificada (tipo II) + disección de ganglios linfáticos
pélvicos.

1.2. Estadío IA2: las recomendaciones dependen de los deseos de fertilidad y de si la px es operable
medicamente

TTO estándar → Histerectomía radical modificada + Linfadenectomía pélvica

- Se recomienda porque el riesgo notificado de metástasis ganglionar es de hasta 10%.
- También se puede considerar en pacientes cuya profundidad de la invasión tumoral sea incierta
debido a un tumor invasivo en los márgenes del cono.

Otras opciones…
- Cervicectomía uterina (o traquelectomía) radical + Linfadenectomía pélvica
o Conservación de la fertilidad en estadios IA2 a IB.
o Se extirpan el cuello uterino y los tejidos laterales del parametrio, así como la parte superior
de la vagina, y se conservan el cuerpo del útero y los ovarios.
o Criterios de selección de las pacientes:
 Intención de un futuro embarazo.
 Edad menor de 40 años.
 Enfermedad en posible estadio IA2 a IB1 y tamaño de la lesión menor de 2 cm.
 Imágenes por resonancia magnética preoperatorias, que muestran un margen
desde el borde más distal del tumor hasta el segmento uterino inferior.
 Tipos de células escamosas, adenoescamosas o adenocarcinomatosas.
o Los problemas que este procedimiento supone con el embarazo son parto prematuro y la
necesidad de someterse a cesárea
o Durante la qx si se encuentra una enfermedad más avanzada de lo previsto si se
encuentran márgenes qx inadecuados se realiza una histerectomía radical.

- Braquiterapia intracavitaria
o Terapia alternativa en ♀ con carcinoma microinvasor (IA1 y IA2) que no son operables por
otra enfermedad concurrente o aquellas que no desean conservar las funciones ovárica y
sexual.
o No es necesaria la radioterapia de haz externo (RTE) si la profundidad de invasión es menor
de 3 mm y no se observa LVSI, y si la frecuencia de compromiso ganglionar es
suficientemente baja. Se recomiendan una o dos inserciones con tándem y ovoides de
6.500 a 8.000 mg horas (dosis de 100 a 125 Gy en la superficie vaginal).
1.3. Estadíos IB y IIA:
Estas px pueden ser tratadas con cirugía o RT con QT simultanea (tienen supervivencia general
equivalente, difieren en las complicaciones).

- La cirugía se prefiere para lesiones pequeñas (IB1 y IIA1) y la quimiorradioterapia primaria para TU
grandes (IB2 y IIA2).

Cirugía: Histerectomía radical + Linfadenectomía pélvica bilateral

- Se prefiere en px jóvenes (se puede diferir la ooforectomía) con bajo IMC, que desean conservar la
función ovárica y se preocupan por la alteracion del funcionamiento sexual después de la RT.
- Complicaciones: estrechamiento ureteral, disfunción vesical, estreñimiento, dehiscencia de herida,
linfoquiste y linfedema. Estas aumentan con RT adyuvante.
- La Qx está contraindicada en px con cardiopatía o neumopatía grave, p con antecedente de
tromboembolia.

- RT Adyuvante Posquirúrgica: se puede añadir según el riesgo de recurrencia tras la qx

o Riesgo Intermedio = 30% de recurrencia a los 3 años
 Tamaño grande del tumor, invasión del espacio linfático vascular e invasión
profunda del estroma en el espécimen de histerectomía tienen enfermedad de
riesgo intermedio.
 Estas pacientes son aptas para recibir RHE adyuvante, con o sin QT .
o Riesgo Alto = 50-70% recurrencia en 5 años
 Márgenes quirúrgicos positivos, parametrio positivo o ganglios linfáticos positivos.
 Ser recomienda RT pélvica posoperatoria + QT con cisplatino concurrente (con un
incremento de la sobrevida).

RT con QT Simultánea
- QT a base de cisplatino con RT simultánea es el tratamiento estándar para las mujeres que
necesitan radioterapia para el cáncer de cuello uterino.
- Tradicionalmente, en los protocolos de radioterapia de las pacientes con cáncer de cuello uterino,
se ha usado la dosificación en dos puntos anatómicos, denominados punto A y punto B, para
estandarizar las dosis recibidas.
o El punto A se define como 2 cm desde el orificio externo y a 2 cm laterales, en relación con
el conducto cervical.
o El punto B también se encuentra a 2 cm desde el orificio externo y a 5 cm laterales desde la
línea media de la paciente, en relación con la pelvis ósea.
o En general, para los tumores más pequeños, la dosis con intención curativa dirigida al
punto A es de alrededor de 70 Gy, mientras que para los tumores más grandes, las dosis
dirigidas al punto A se pueden acercar a 90 Gy.
- La radioterapia estándar para el cáncer de cuello uterino incluye braquiterapia después de la
radioterapia de haz externo (RHE).

+ Histerectomía Adyuvante
o Reduce la recaída local y regional pero no mejora la sobrevida general.
o Se puede indicar cirugía después de la radioterapia en algunas pacientes con tumores
limitados al cuello uterino que no responden completamente a la radioterapia o en aquellas
cuyas características anatómicas vaginales imposibilitan la administración óptima de
braquiterapia.
Otras opciones
- Cervicectomía uterina radical → Estadío IB1 con deseos de fertilidad (ver explicación en la sección
anterior).
- Otras que están en estudios son: RT sola, QT neoadyuvante y RT de intensidad modulada.

2. CÁNCER AVANZADO: esta categoría incluía clásicamente px con estadíos IIB hasta IVA. Sin embargo,
muchos oncólogos actualmente incluyen también los estadios IB2 y IIA2 (nota: el consenso venezolano
lo considera así, desde el IB2 hasta el IVA)
- Son TU de mal pronóstico con supervivencia a 5 años < 50%

TTO Estándar → Radioterapia con Quimioterapia Simultánea

- RT de Haz externo + Braquiterapia + QT basada en cisplatino o cisplatino/5-FU concurrente
o La QT concurrente mejora la supervivencia general y la libre de enfermedad en estas px.

- Si se encuentran MT ganglionares paraaórticas durante la estadificación, puede agregarse RT de

campo extendido para tratar esos ganglios linfáticos afectados.

Otras opciones:
- Braquiterapia intersticial:
o Para las pacientes que completan la RHE y que tienen enfermedad cervical con gran masa
tumoral, la cual impide anatómicamente que se coloque la braquiterapia estándar
- Quimioterapia neoadyuvante

3. CÁNCER METASTÁSICO: para px con enfermedad metastásica a distancia (estadío IVB) el tratamiento
tiene intención paliativa:
- RT pélvica para controlar la hemorragia y el dolor.
- QT sistémica para disminuir los síntomas.

4. SEGUIMIENTO POST-TTO
- Historia y examen físico cada 3-6 meses por 2 años, de 6-12 meses por otros 3-5 años, luego
anualmente.
o Los pacientes que tienen enfermedad de alto riesgo pueden ser observados con mayor
frecuencia.
- Considerar la citología cervical/vaginal para detección de displasia del tracto genital inferior.
- Vigilancia de síntomas sugestivos de recurrencia, como pérdida de peso; descarga vaginal;
anorexia; dolor pélvico, en cadera, espalda o piernas; tos persistente.
- Estudios de imagen no se recomiendan generalmente para vigilancia, pero en pacientes con
síntomas o que se sospeche de recurrencia pueden ser utilizados.
o TC abdominopélvica.
o En pacientes con alto riesgo para falla loco regional se recomienda la realización de un PET-
CT scan o alguna otra imagen radiológica para detectar la enfermedad en estadios
tempranos.
5. TRATAMIENTO PARA RECURRENCIAS
- Las recurrencias deben ser demostradas por biopsia antes de iniciar con el tratamiento.

- Terapia Loco-Regional:
o Pacientes con recurrencia localizada de cáncer cervical luego de tratamiento inicial pueden
ser candidatas para tratamiento radical nuevamente; con QT y/o RT o Qx.
o Opción curativa:
 Px que no recibieron RT pélvica antes pueden ser tratadas con este método.
 Elegibles para resección quirúrgica.
o Exenteración Pélvica:
 Enfermedad recurrente en pelvis central luego de RT debe ser evaluada para
exenteración pélvica con o sin RT intra-operatoria (considerar en estas pacientes
rehabilitación psicosocial y psicosexual por las consecuencias de la cirugía).
 Tasa de supervivencia a 5 años de 32 a 62% en ciertas pacientes.
 En ciertas pacientes con recurrencias centrales de menos de 2cm y ganglios
linfáticos libres de enfermedad se puede considerar histerectomía radical.
o Para pacientes con enfermedad recurrente no central las opciones son:
 RT dirigida al tumor con o sin quimioterapia
 Resección con o sin IORT
 Quimioterapia
 Cuidados paliativos
- Terapia para Enfermedad MT
o QT: recomendada para pacientes con MT extrapélvicas o enfermedad recurrente que no son
candidatas para RT o cirugía exenterativa.
 El agente de primera línea es el cisplatino. También es utilizado el carboplatino y
paclitaxel.