HEMORRAGIA

Dra. Yamily González Cardona

Especialista de Segundo Grado en Cirugía Maxilofacial
Máster en Educación Médica Superior
 Concepto

Es la salida de sangre de su continente a los espacios extravasculares, debido a

traumatismos, procesos patológicos o al realizar una intervención quirúrgica.
 Mecanismo de Hemostasia

 Espasmo vascular.

 Formación de un agregado o trombo de plaquetas (serotonina, tromboxano,

activación de factores de la coagulación).

 Formación de fibrina (protombina y fibrinógeno).

 Eliminación de los depósitos de fibrina (plasmina y trombina).

Diátesis Hemorrágicas
Cuando se rompe el equilibrio hemostático favoreciendo la predisposición al
sangrado.
Alteraciones hereditarias
 Trombopenias constitucionales: trombopenia autosómica dominante

 Trombopatías congénitas: trombastenia de Glanzamnn, S. Bernard Soulier

 Déficit de factores de la coagulación: hemofilia A y B; déficit de fibrinógeno; déficit

de factores II, V, VII, X, XI y XIII; enfermedad de von Willebrand

 Alteraciones fibrinolíticas: déficit de a2-antiplasmina; déficit de PAI-1

 Vascular: telangiectasias hemorrágicas

 Alteraciones del tejido conectivo: síndrome de Ehlers-Danlos

 Alteraciones adquiridas
 Trombopenias: autoinmune, aloinmune, inducidas por fármacos, por
hiperesplenismo, hipoplásicas

 Enfermedades hepáticas: cirrosis, fallo hepático agudo, trasplante hepático

 Déficit de vitamina K: síndrome de mala absorción, enfermedad hemorrágica del

recién nacido, tratamiento prolongado con antibióticos

 Alteraciones hematológicas: leucemias, ganmapatías monoclonales, etc.

 Anticuerpos adquiridos contra factores de la coagulación: anti-VIII, anti-V,

enfermedad adquirida de von Willebrand, etc.
 Coagulación intravascular diseminada: aguda (sepsis, complicaciones obstétricas,
etc.), crónica (neoplasias, etc.)

 Fármacos: antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes circulantes, etc.

 Vascular: púrpura senil, Schönlein-Henoch

Etiología de las hemorragias en Cirugía
Bucal
Hemorragias de causa local:
 Cese del efecto vasoconstrictor del anestésico.
 Uso indebido de enjuagues bucales que destruyen el coágulo.
 Elementos que interfieren en la organización del coágulo.
 Heridas o desgarros vasculares.
 Laceraciones y desgarros quirúrgicos de tejidos blandos que dificultan la correcta
aproximación y coaptación de los bordes
Diátesis hemorrágicas y enfermedades generales como HTA
Métodos hemostáticos en Cirugía Bucal
 Uso de agentes vasoconstrictores.
 Compresión.
 Frío.
 Forcipresión.
 Ligaduras.
 Electrocoagulación.
 Esponjas de fibrina.
 Cera hemostática.
 Cemento quirúrgico
Hemorragia postextracción
Etiología:
 Esquirlas o espículas óseas que permanecen entre la herida y son un factor
irritativo.
 Fractura de hueso interradicular o fragmentos óseos atrapados en el alvéolo.
 Resto radicular o ápice fracturado que no se retiró.
 Granulomas apicales que no se han legrado.
 Presencia de cuerpos extraños en el alvéolo (partículas de esmalte, cálculo,
material de restauración).
 Proximidad con lesiones muy vascularizadas: angioma, granuloma de células
gigantes.
 Infección secundaria.
Tratamiento
 Tomar TA.
 Anestesiar la zona intervenida para evitar dolor al paciente. Usar anestésicos sin
vasoconstrictor o con 1:100.000 de adrenalina.
 Observar qué sangra y dónde sangra
 Limpiar con suero fisiológico. Eliminar los cuerpos extraños.
 Comprimir con una gasa y valorar si sangra.
 Electrocoagular el vaso sangrante, si es pequeño, o ligarlo, si es de mayor
calibre.
 Si el sangramiento es óseo usar cera hemostática o compresión roma.
 Taponamiento y compresión con hemostático local y retirada de este pasados
unos minutos; esto permite ver si el sangrado ha remitido
 Relleno del alvéolo con hemostático local sin retirarlo.

 Cierre de la herida con sutura.

 Antibióticos, si existe infección.

 Hemorragia gingival
Etiología:

 Factores irritativos sobre la encía, como el cálculo.

 Hiperplasias gingivales.

 Lesiones muy vascularizadas.

 Tratamientos periodontales.
 Tratamiento
 Tomar TA

 Eliminar el cálculo y el foco congestivo sangrante.

 Electrocoagulación.

 Sutura.

 Cemento quirúrgico
Hemorragia por traumatismos
Tratamiento:
 Heridas en el labio. Separar los bordes, localizar el vaso y realizar la
hemostasia con electrocoagulación o ligadura.

 Heridas en la lengua. En el dorso, realizar sutura en profundidad de la masa

muscular. En la cara ventral, la hemorragia puede provenir de un vaso de calibre
mayor que precisará, además de la ligadura, evitar que esta se deslice y vuelva a
producirse sangrado, por lo que debe asegurarse con un punto en profundidad.

 Heridas en el suelo de la boca. Realizar la hemostasia y suturar por planos.

Hemorragia por tumores

Tratamiento
 Tumores benignos muy vascularizados o malignos que afectan a algún vaso de
mayor calibre.

 La hemostasia se realiza con electrocoagulación en los primeros y ligadura del

vaso en los segundos.

 Cuando no es suficiente la electrocoagulación, se puede realizar sutura y, de ser

necesario, también se aplicarán hemostáticos locales.
Hemorragias de causa general
El diagnóstico de una coagulopatía se lleva a cabo siguiendo una pauta
sistemática:

 Antecedentes familiares.

 Antecedentes personales con clínica de hemorragia.

 Alteración de las pruebas básicas de la coagulación

TODO PACIENTE DIAGNOSTICADO DEBE SER VALORADO POR SU
HEMATÓLOGO Y DEBE TENER AUTORIZACIÓN ESCRITA DEL MISMO.
Tratamiento de las alteraciones de la
hemostasia
Hemoderivados Se usan en coagulopatías graves y moderadas y se administran en el
medio hospitalario con el paciente ingresado. Los hemoderivados pueden ser de:

 Plaquetas.

 Plasma.

 Concentrados del factor deficitario.

 Concentrados de hematíes
 Fármacos hemostáticos
 Desmopresina ( Hemofilia A y enfermedad de von Willebrand)
 Antifibrinolíticos (coagulopatás leves)
Ácido tranexámico
Ácido ε-aminocaproico
 Estrógenos conjugados ( metrorragias)
 Hemostáticos locales
Colágeno.
Celulosa oxidada.
Esponja de gelatina absorbente.
Adhesivo o selladores de fibrina.
 Tratamiento antitrombótico
 Es el que reciben aquellos pacientes que presentan una enfermedad
tromboembólica venosa y/o arterial para prevenir los accidentes relacionados
con los trombos.
 Es imprudente suspender un fármaco que reduce la formación de trombos sin
tener en cuenta sus posibles complicaciones, en ocasiones muy graves.
 Es preferible tratar una hemorragia, pues se dispone de medios para corregirla,
que tratar, por ejemplo, una hemiplejía por una trombosis, secundaria a la
suspensión de un fármaco que puede ser irrecuperable.
 El tratamiento antitrombótico puede llevarse a cabo con dos grupos de
fármacos: antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes.
 Antiagregantes plaquetarios
Son fármacos que deben tomar algunos pacientes para reducir el riesgo
tromboembólico de algunas enfermedades.
 Ácido acetilsalicílico (AAS):
 En intervenciones de moderado y bajo riesgo hemorrágico de cirugía bucal y
maxilofacial, el AAS 100 mg/día no aumenta el riesgo de sangrado
 En pacientes sin historia hemorrágica, no es necesario suspender el
tratamiento.
 Si el paciente presenta factores de riesgo hemorrágico, debe suspenderse la
administración de AAS 100 mg/día 3 días antes de la cirugía y reanudar la
toma desde las 6 h después del procedimiento.
 Ticlopidina:
 En intervenciones no urgentes, se suspenderá al menos 1 semana antes de
la intervención y se administrará AAS 100 mg/día.
 Clopidogrel:
 La mayoría de los pacientes que reciben tratamiento con clopidogrel son de
alto o moderado riesgo trombótico, por lo que para una extracción dental, no
se suspende o se sustituye por AAS 100 mg/día, reanudando la toma de
clopidogrel desde las 6 h después del procedimiento.
 Anticoagulantes
 Los anticoagulantes orales son derivados de la 4-hidroxicumarina:
acenocumarol (Sintrom®), warfarina (Aldocumar®) y de las indanedionas
(fenindiona).
 Actúan como antagonistas de la vitamina K, inhibiendo la síntesis funcional de
los factores de coagulación dependientes de vitamina K, por eso se
denominan AVK.
 Además de los AVK existen en la actualidad dos nuevos fármacos
anticoagulantes activos por vía oral, el rivaroxabán y el dabigatrán etexilato.
 Para mantener el rango de anticoagulación recomendado es necesario realizar
controles periódicos del INR (índice normalizado internacional) y comprobar
que está dentro del margen terapéutico a las 24-48 h previas a la cirugía oral.
EN TODOS LOS CASOS DE USO DE ANTIAGREGANTES Y
ANTICOAGULANTES, EL PACIENTE DEBE SER VALORADO POR SU
MÉDICO DE CABECERA, QUE AUTORIZARÁ EL PROCEDIMIENTO
QUIRÚRGICO Y ESTABLECERÁ LAS PAUTAS DE TRATAMIENTO.