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Diretrizes SBD 2014-2015

Tratamento de pacientes idosos com diabetes

Os princípios básicos no tratamento com consequente hipoglicemia e po- de 180 mg/dl e hemoglobina glicada
de idosos com diabetes (acima dos 65 tencial lesão de órgãos vitais, principal- (HbA1c) > 7% (C).9
anos de idade) não diferem daqueles mente cérebro e coração (C).2
estabelecidos para diabéticos mais jo- TRATAMENTO
vens, incluindo critérios de diagnósti- CATARATA
co, classificação e metas de controle O tratamento do diabetes em idosos
metabólico (glicêmico e lipídico), pres- A frequência de catarata na população obedece aos mesmos princípios utili-
são arterial e índice de massa corporal idosa diabética é três vezes maior do zados em faixas etárias mais jovens.
(IMC). Ressalte-se que, para tratar essa que na população geral (A),3 e, quando Entretanto, o médico-assistente deve
população, é fundamental considerar associada à retinopatia diabética, pode estar atento a importantes particulari-
aspectos que a diferenciam. Não estão comprometer seriamente a acuidade dades, como dificuldade na diferencia-
disponíveis evidências de que o con- visual, dificultando o uso de insulina ou ção entre os tipos 1 e 2, diferenças nas
trole glicêmico estrito (rigoroso) possa mesmo de medicamentos orais. metas de controle glicêmico e restri-
prevenir complicações macrovascula-
ções ao uso de vários dos antidiabéti-
res. É discutível a vantagem desse con-
DOENÇAS CARDIOVASCULARES cos orais (C).10
trole rigoroso em relação aos riscos de
hipoglicemias graves e dos efeitos co- Episódios hipoglicêmicos podem preci-
laterais dos agentes antidiabéticos. DIABETES DE IDOSOS:
pitar eventos agudos de doença arterial
coronariana (DAC) e doença cerebro- TIPOS 1 OU 2

PROBLEMAS ASSOCIADOS AO vascular, frequentemente associadas ao Uma das dificuldades enfrentadas


ENVELHECIMENTO QUE PODEM diabetes (A).4-7 Nessas situações, as me-
pelo endocrinologista é determinar
AFETAR O TRATAMENTO tas de controle glicêmico devem ser
precisamente o tipo de diabetes, com
menos rígidas (C).8,9
ENVELHECIMENTO CEREBRAL óbvias implicações na escolha dos
agentes terapêuticos. Aqueles com
Alterações nas funções cognitivas ou REDUÇÃO DO POTENCIAL DE obesidade e outros estigmas da sín-
mesmo demência, em qualquer grau, SOBREVIDA drome metabólica (dislipidemia e hi-
poderão influenciar os cuidados rela- pertensão) deverão ser catalogados
cionados com a dieta, o tratamento far- Devem-se tratar menos agressivamen-
te pacientes idosos, principalmente como tipo 2 e tratados como tal. Pa-
macológico e a higiene pessoal (B).1
aqueles com comorbidades que pos- cientes magros com início súbito de hi-
sam comprometer a duração e/ou a perglicemia importante (> 300 mg/dl),
REDUÇÃO DO GLICOGÊNIO
qualidade de vida, permitindo dietas perda de peso e anticorpos positivos
HEPÁTICO
mais liberais, com medicamentos me- (principalmente autoanticorpos anti-
Em função de má nutrição e diminui- nos agressivos, menor rigor no monito- descarboxilase do ácido glutâmico
ção do apetite, a reserva de glicogênio ramento glicêmico e, consequente- [anti-GAD]) deverão ser diagnostica-
hepático poderá ficar comprometida, mente, metas glicêmicas flexíveis com dos como diabéticos do tipo 1 e tra­
ocorrendo glicogenólise insu­ ficiente, glicemias a qualquer momento abaixo tados com insulina (A).11,12

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OBJETIVOS DO TRATAMENTO sociada a mudanças nos hábitos de glicêmico pode trazer benefícios adi-
(METAS) vida (dieta e atividades físicas com re- cionais (B).16 Bebidas alcoólicas, quan-
dução do peso) como primeira medi- do permitidas pelo médico assistente,
As principais sociedades científicas in- da a se utilizar no tratamento do dia- devem ser restritas a um drinque para
ternacionais (Associação Americana de betes (C),15 pode-se evitar ou adiar a mulheres e, no máximo, dois para o
Diabetes [ADA] e European Association introdução do medicamento em razão homem. A suplementação com antio-
for the Study of Diabetes [EASD]) não de frequente intolerância ou contraindi- xidantes, como vitaminas A, E, C e crô-
estabelecem metas glicêmicas específi-
cações (hepatopatia, nefropatia, pneu­­ mio, não é recomendada por falta de
cas para a população idosa, entretanto a
mopatia, alcoolismo etc.) em idosos, evidências científicas que mostrem
maioria dos autores recomenda a indivi-
principalmente naqueles com glice- benefícios. Preferencialmente, nutri-
dualização, levando-se em considera-
mias leves ou moderadamente eleva- cionistas com experiência em dia­
ção diferentes fatores, como presença
das. Se tal conduta não lograr controle betes devem realizar esse esquema.
ou não de doenças que limitam a quali-
glicêmico adequado, o medicamento Pode-se recomendar esquema de
dade e/ou quantidade de potenciais
deve ser iniciado com a menor dose contagem de carboidratos nos oca-
anos de vida (câncer; miocardiopatia
possível e esta ser aumentada gradual- sionais casos de insulinoterapia inten-
grave; insuficiências renal, hepática ou
mente até que se obtenha o controle sificada (A).16
pulmonar; sequelas importantes de aci-
desejado. Caso não se consiga, devem
dente vascular cerebral [AVC] etc.) e ida-
ser associados dois, três ou quatro me- ATIVIDADE FÍSICA
de muito avançada, na qual o tempo de
dicamentos, com o objetivo de melho-
hiperglicemia não seria suficiente para Inúmeros estudos epidemiológicos e de
rar o controle metabólico, mas sem pro-
desenvolver as complicações crônicas intervenção têm demonstrado os bene-
vocar efeitos colaterais importantes.
do diabetes. Limitações econômicas, fícios da atividade física aeróbica no tra-
sociais ou familiares podem inviabilizar tamento e na prevenção do diabetes
esquemas terapêuticos complexos ne- TRATAMENTO DIETÉTICO
tipo 2 (A).17-20 Pesquisas sobre os efeitos
cessários para o controle glicêmico
A orientação alimentar do idoso dia- do exercício resistido no controle glicê-
ideal. Nessas situações, seriam aceitá-
bético segue os princípios básicos es- mico são escassas (B),22 porém frequen-
veis valores glicêmicos de jejum de até
tabelecidos para o diabético sem temente recomendadas, tornando difí-
150 mg/dl e pós-prandiais < 180 mg/dl.
complicações: normocalórica ou hipo- cil a adesão do idoso (B),21 enquanto as
A análise crítica dos quatro principais
calórica para os obesos (com perda < atividades de alta intensidade e baixa
estudos (United Kingdom Prospective
7% nos sadios); 55% a 60% de carboi- resistência são mais toleráveis, com ca-
Diabetes Study [UKPDS], Action in Dia-
dratos (10% a 15% simples), 39% de pacidade de aumentar a massa muscu-
betes and Vascular Disease: Preterax
gorduras (igualmente distribuídas entre lar e a captação de glicose.
and Diamicron MR Controlled Evalua-
saturadas, monoinsaturadas e poli-insa- As condições gerais do paciente
tion [ADVANCE], Action to Control Car-
turadas); 10% a 15% de proteínas (0,8 a deverão guiar a prescrição de ativida-
diovascular Risk in Diabetes [ACCORD] e
1 g/kg/peso, dependendo da função re- des físicas por condicionamento físico,
Vetterans Affair Diabetes Trial [VADT])
nal); 300 mg/dia de colesterol; 14 g de preferências, habilidades e limitações,
sugere que a tentativa de controle gli­
fibras/1.000 kcal com diminuição das como osteoartroses, artrites, tremores,
cêmico rigoroso em idosos, principal-
gorduras trans (B);16 suplementação de sequelas de AVC, DAC etc. A avaliação
mente naqueles com enfermidades ate­
cálcio (1 g cálcio ele­mentar/dia), vitami- cardiovascular deve incluir teste ergo-
roscleróticas conhecidas, além de não
na D (800 UI/dia), ferro, complexo B etc., métrico, quando tolerado pelo pacien-
prevenir eventos cardiovasculares, pode
aumentar a mortalidade (ACCORD), pos­ quando indicados. Em idosos com hi- te, para programar melhor a atividade
sivelmente, mas não necessariamente pertensão arterial, deve-se limitar a física. Para os pacientes fisicamente im-
por hipoglicemia (B).8,12,13 ingestão de sal em 6 g; àqueles com possibilitados de usar esteira ou para
hipercolesterolemia; a distribuição de aqueles com mais de um fator de risco
ESQUEMA TERAPÊUTICO ácidos graxos deve ser < 7% de ácidos além do diabetes, pode-se optar por
graxos saturados; mais de 10% de po- eco-Doppler ou cintigrafia miocárdica
Apesar de as principais sociedades cien- li-insaturadas e mais de 10% de mo- sob estresse farmacológico, realizada
tíficas recomendarem metformina as- noinsaturadas (A).16 O uso do índice por especialista.

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MEDICAMENTOS terial, hipertrigliceridemia e colesterol nos hipoglicemia em comparação com


da lipoproteína de alta densidade a glibenclamida. A gliclazida pode ser
Devem ser ressaltados alguns aspec- [HDL-C] baixo). Deve-se administrar administrada em dose única diária. Am-
tos básicos antes de iniciar terapia me- metformina na dose de 500 a 850 mg bas são bem toleradas pela maioria dos
dicamentosa: uma vez/dia, preferencialmente após o pacientes. O risco de hipoglicemia e de
• As hipoglicemias no idoso são mais jantar, aumentando, se necessário, a cada aumentar o peso deve ser discutido
frequentes e de maior gravidade do duas semanas, na dose máxima de 2.550 com o paciente. Inicia-se glimepirida na
que em indivíduos mais novos. Por- mg/dia (divididos em três doses), mini- dose de 1 mg/dia, aumentando-a até a
tanto, deve-se evitar controle gli- mizando efeitos colaterais como diar- dose máxima de 6 mg, uma vez ao dia,
cêmico rigoroso. reia e desconforto abdominal. antes da principal refeição, ou gliclazi-
• O idoso frequentemente é porta- da em dose única, na forma de libera-
dor de outras doenças, como in­ ção lenta, inicialmente 30 mg, podendo
SULFONILUREIAS
sufi­ciências renal, hepática, respira- alcançar 120 mg/dia. Também se en-
tória, circulatória e cardíaca, às Seu principal mecanismo de ação é contra disponível a associação metfor-
vezes sem expressão clínica, limi- elevar os níveis de insulina circulante mina/glibenclamida em comprimidos
tando a prescrição de antidiabéti- por duplo mecanismo. O seu efeito di- únicos com proporções variáveis dos
cos orais e restando a insulina co­ reto nas células beta estimula a produ- dois componentes. É importante desta-
mo única opção terapêutica, o que ção e secreção de insulina, atuando no car que a glibenclamida não está reco-
frequentemente desagrada ao pa- fígado, e diminui a depuração hepática mendada no último algoritmo da ADA/
ciente e aos familiares. da insulina. EASD devido à possibilidade de provo-
Não se deve prescrever para ido- car mais hipoglicemias.
METFORMINA sos sulfonilureias de primeira gera-
ção, hoje representadas apenas pela GLITAZONAS
A metformina tem diferentes mecanis- clorpropamida, devido ao maior risco
mos de ação. O principal é a redução de hipoglicemia e hiponatremia, dan- A única glitazona disponível no mer-
da produção hepática de glicose. A do-se preferência às de última gera- cado brasileiro atualmente é a piogli-
principal contraindicação para o idoso ção, glimepirida e gliclazida, com me- tazona. A comercialização da rosiglita-
é a insuficiência renal. Condições clíni- lhor tolerabilidade, menor risco de zona foi recentemente proibida pela
cas potenciais para desenvolver aci- hipoglicemia e reduzida interação Agência Nacional de Vigilância Sanitá-
dose respiratória ou metabólica, como com os canais de cálcio na circulação ria (ANVISA). As glitazonas são sensibi-
doença pulmonar obstrutiva crônica coronariana. Não devem ser utilizadas lizadores insulínicos, melhoram a sen-
(DPOC), insuficiência hepática e alcoo- em pacientes com insuficiência renal sibilidade insulínica no músculo e no
lismo crônico, não recomendam o uso e/ou hepática. É o primeiro medica- tecido adiposo por meio do efeito si-
da metformina. mento a ser recomendado aos dia­ nérgico nos receptores ativados pelo
Deve-se ressaltar que em idosos a béticos com evidências de falência proliferador de peroxissomos gama
dosagem de creatinina sérica é pouco parcial da produção de insulina, ge- (–PPAR-γ) e podem ser recomendadas
sensível ao diagnóstico de insuficiên- ralmente magros, oligossintomáticos como o terceiro medicamento aos pa-
cia renal. Preconiza-se que pacientes e com hi­perglicemia leve a moderada cientes que não conseguirem controle
com creatinina sérica > 0,8 mg/dl de- (jejum < 300 mg/dl) (A).28-31 glicêmico com metformina e sulfonilu-
vem realizar o teste de depuração da Aos pacientes tratados com me- reias. A principal contraindicação às
creatinina, e valores < 60 cc/minuto tformina na dose máxima e que ainda glitazonas é a presença de hepatopa-
constituem contraindicação ao uso de não atingiram controle glicêmico reco- tia, com exceção de esteatose he­
metformina (C).23-27 menda-se acrescentar sulfonilureia à pática; ao contrário, alguns autores
É geralmente o primeiro medica- terapêutica. Os agentes de segunda ge- sugerem que seja o medicamento de
mento de escolha para idosos diabéti- ração são mais potentes e têm menos primeira escolha nestes casos. Não se
cos obesos ou com outras evidências efeitos adversos. Para os idosos, a gli- deve utilizá-las em pacientes com in­
de resistência insulínica (aumento da mepirida e a gliclazida devem ser as suficiência cardíaca estágio III ou IV
relação cintura/quadril, hipertensão ar- drogas preferidas, por provocarem me- (A).34-36 É necessário cautela quando

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2014-2015 Diretrizes SBD

associadas à insulina, devido ao maior predispostos à obstrução intestinal, duas refeição, enquanto a da repaglinida va-
risco de descompensação miocárdica situações frequentes na popu­lação ido- ria entre 0,5 e 4 mg por refeição. As gran-
por sobrecarga de volume circulante sa. A tolerância deste medi­camento é des vantagens do seu uso em idosos
(B).32-33 Sabendo-se que a prevalência e reduzida em razão dos frequentes efei- diabéticos são a baixa prevalência de
a incidência de insufi­ciência cardíaca tos colaterais, como flatulência, cólicas hipoglicemia e a boa tolerabilidade,
são acentuadamente maiores na popu- abdominais, diarreia e constipação in- além de poderem ser recomendadas a
lação idosa com diabetes(B),38 deve ser testinal, mais comuns e menos tolera- portadores de insuficiência renal ou
feita uma cuidadosa avaliação da fun- das por pacientes mais velhos. A in­ hepática leve a moderada (B).46
ção miocárdica nesses pacientes antes dicação principal é o tratamento da
de acrescentar glitazonas ao esquema hiper­glicemia pós-prandial. Os compri-
terapêutico, principalmente nos que já midos devem ser ingeridos com as re- ANÁLOGOS DO PEPTÍDEO
estão utilizando insulina. Prescreve-se a feições, nas doses de 50 a 100 mg (uma, SEMELHANTE AO GLUCAGON
pioglitazona em dose única, que varia duas ou três vezes ao dia).
Um dos análogos do peptídeo seme-
entre 15 e 45 mg (comprimidos de 15,3 Raramente utilizada em monote-
lhante ao glucagon (GLP-1) atualmente
e 45 mg). Doses maiores devem ser di- rapia, na maioria das vezes é associada
disponível para uso clínico é a exenati-
vididas em duas tomadas. Durante o à metformina, que também tem efei-
da. Os múltiplos mecanismos de ação
tratamento, as transaminases séricas tos colaterais gastrintestinais, dimi-
deste análogo são aumento da secre-
devem ser monitoradas e o medica- nuindo ainda mais sua aceitabilidade.
ção de insulina, redução da produção e
mento descontinuado, se os valores Em raras ocasiões, descreveu-se au-
secreção de glucagon, lentificação do
atingirem níveis três vezes mais o limite mento das transaminases hepáticas,
esvaziamento gástricos e aumento da
superior da normalidade. Recente me- sendo prudente monitorar essas enzi-
sacietogênese, com consequente perda
tanálise (C)39 mostrou aumento de mas nos primeiros meses do tratamen-
moderada de peso. A associação desses
eventos coronarianos em pacientes to. Há poucos estudos direcionados
fatores melhora o controle glicêmico,
com diabetes tratados com rosiglitazo- especificamente à população idosa.
principalmente nos períodos pós-pran-
na; entretanto, vários outros estudos Entretanto, os existentes mostram efi-
cácia e segurança semelhantes às en- diais, com mínimo risco de hipoglice-
multicêntricos de maior poder estatísti-
co não confirmaram esses achados, contradas em se tratando de indivídu- mia. Os principais inconvenientes dessa
mostrando efeito neutro das rosiglita- os mais jovens (B).45 droga são seus efeitos colaterais, dose-
zonas em relação a eventos cardiovas- dependentes, como náuseas e vômitos
culares (A).40-42 Apesar da controvérsia, a mais acentuados nas primeiras semanas.
GLINIDAS Um segundo fator que reduz a adesão à
ANVISA retirou a rosiglitazona do mer-
cado brasileiro. As duas principais glinidas disponíveis exenatida é a via de administração sub-
Vários estudos têm mostrado que no mercado brasileiro são a repaglinida cutânea duas vezes ao dia. Recomenda-
as glitazonas estão associadas ao au- e a nateglinida, que exercem seus efei- se iniciar o tratamento com dose de 5
mento de fraturas periféricas em mu- tos biológicos de maneira semelhante mg antes do café da manhã e antes do
lheres pós-menopausa, particularmente às sulfonilureias, isto é, estimulando a jantar, aumentando após a primeira se-
em úmero, mãos e pés, possivelmente produção e a secreção de insulina pelas mana para 10 mg duas vezes ao dia,
por redução na formação e densidade células beta. Entretanto, a ligação das podendo ser associada à metformina e/
da massa óssea (A).2,19 glinidas aos receptores das subunida- ou sulfonilureia. Não há restrição ao
des regulatórias (SURs) é mais tênue e uso em idosos50 com exceção dos por-
rápida; portanto, quando usadas no tadores de insuficiência renal grave (cle-
ACARBOSE
momento das refeições, a secreção de arance de creatinina < 30 ml/minuto).
A acarbose é um inibidor da enzima al- insulina e o seu tempo de ação ten- Deve-se pensar na possibilidade de
faglicosidase e seu mecanismo de ação dem a coincidir com as excursões glicê- pancreatite nos pacientes com dor ab-
é atrasar a absorção pós-prandial da gli- micas pós-prandiais. Desse modo, a prin- dominal e descontinuar o medicamen-
cose, atenuando a hiperglicemia pós- cipal indicação é no tratamento das to, que não deve ser reintroduzido caso
prandial. Não deve ser recomendada a hiperglicemias pós-prandiais. A dosa- confirmada a pancreatite. Na população
portadores de doenças intestinais ou gem da nateglinida é de 120 mg por idosa isso deve ser levado em conside-

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ração por frequentemente estarem INIBIDORES DA DIPEPTIDIL medicamento devido à possibilidade


usando muitos medicamentos que tam- PEPTIDASE IV de hipoglicemia.
bém podem predispor a pancreatite. Não interfere no peso e, quando
A liraglutida, aprovada recente- Os representantes desta classe de me- prescritos para idosos, deve-se ter
mente, é outro análogo do GLP-1 de dicamentos disponíveis para uso clíni- atenção redobrada a potenciais infec-
longa duração com meia-vida de 14 co são a sitaglipitina, a vildaglipitina e ções do trato urinário e da nasofaringe.
horas. Deve ser administrada uma vez a saxagliptina. O mecanismo de ação Essas drogas podem ser melhores do
ao dia, independente do horário das dessas drogas é representado pelo au- que os análogos do GLP-1 em idosos
refeições. Possui as mesmas indica- mento da vida média do GLP-1 endó- malnutridos. Os inibidores da dipeptidil
ções, efeitos colaterais e contraindica- geno por meio da inibição da enzima peptidase IV não são recomendados
ções que a exenatida. É contraindicada dipeptidil peptidase IV (DDP-IV), prin- para pacientes com insuficiência renal
a doentes com história pessoal ou fa- cipal responsável pela degradação do grave (clearance < 30 ml/minuto). É im-
miliar de câncer medular da tireoide ou GLP-1. Essas drogas têm perfil de ação portante avaliar a função renal antes da
síndrome de neo­plasia endócrina múl- semelhante ao da exenatida, porém o prescrição devido à necessidade de
tipla e história de pancreatite. No Bra- uso oral, uma a duas vezes ao dia, com ajuste de dose em graus menos graves
sil, está aprovado para uso em monote- pouco ou nenhum efeito gastrintesti- de insuficiência, o que deve ser reava-
rapia e associações. nal, confere melhor aceitação por par- liado periodicamente.
A perda de peso causada por es- te dos idosos.50 O risco de hipoglice-
tes análogos pode ser um fator limi- mia é mínimo, podendo-se associar à INSULINA
tante em idosos desnutridos, mas, ao metformina e/ou sulfonilureias. Quan-
contrário, pode ser uma boa opção em do associadas a sulfonilureias, deve-se As dificuldades de manusear as serin-
idosos obesos. considerar a redução da dose desse gas, o receio de hipoglicemias e inú-

Quadro 1 Recomendações e conclusões finais

Recomendação ou conclusão Grau de recomendação

 O tratamento do idoso com diabetes deve obedecer aos mesmos princípios dos não idosos A

 Não há evidências de que o controle glicêmico rigoroso em idosos evita eventos cardiovasculares B

 A terapia intensificada em idosos com diabetes está associada a maior risco de hipoglicemia A

Não se conseguiu comprovar que a maior mortalidade observada com tratamento intensivo dos
B
idosos com diabetes se deveria à maior incidência de hipoglicemia

Metformina não é contraindicada em idosos, mas, quando recomendada, deve-se dar maior atenção
A
às funções renal, hepática, cardiopulmonar e a quaisquer situações que predisponham à acidose

Insulinoterapia não está contraindicada aos idosos com diabetes, mas este tipo de tratamento
B
necessita cuidados maiores e implica em maior risco de hipoglicemia

Acarbose pode ser utilizada em idosos com diabetes com mínimo ou nenhum risco de hipoglicemia,
C
mas a tolerância aos efeitos colaterais é menor

As glitazonas podem ser utilizadas nos pacientes idosos com diabetes, mas o risco de insuficiência
A
cardíaca e osteoporose (principalmente nas mulheres) limitam o seu uso nesta população

Análogos de GLP-1 e Inibidores da DPP-IV podem ser usados em idosos com diabetes com especial
atenção à função renal, já que são contraindicados na insuficiência renal grave (Clearance igual ou B
menor do que 30 ml/minuto)
(A) Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência; (B) Estudos experimentais e observacionais de menor consistência; (C) Relatos de casos –
estudos não controlados; (D) Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.

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meros falsos conceitos sobre a utiliza- mento e contagem de carboidratos,   8. The ADVANCE Collaborative Group,
ção deste hormônio fazem com que pode ser utilizada, mas lembrando que Patel A, MacMahon S, Chalmers J,
frequentemente os médicos não a as hipoglicemias são mais frequentes e Neal B, Billot L, Woodward M, Mar-
prescrevam ou adiem a sua recomen- deletérias aos idosos e que o controle re M, Cooper M, Glasziou P, Grob-
dação para idosos diabéticos. Deve glicêmico rígido na maioria das vezes bee D, Hamet P, Harrap S, Liu L,
ser imediatamente iniciada insulino- não traz benefícios nessa fase da vida. Mancia G, Mogensen CE, Pan C,
terapia em pacientes com hiperglice- Poulter N, Rodgers A, Williams B,
mia > 280 mg/dl acompanhada de Bompoint S, de Galan BE, Joshi R,
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rece (C).48 Nesses casos, é possível in- em hospital universitário. Ver. Soc.  9. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO,
terromper a insulina e tentar manter a Bras. Clin. Med. 7(4):228-32, 2009. Buse J, Deedwania P, Gale EAM, Ho-
euglicemia com antidiabéticos orais.   2. Honnick T. Aron DC Managing Dia- ward BV, Kirkman MS, Kosiborod M,
A insulinoterapia deve ser também in- betes in the elderly: go easy, indivi- Reaven P, Sherwin RS. Intensive
dicada quando se conseguir controle dualize Clev Clinic J Med;2008:70-8 Glycemic Control and the Prevention
adequado com associação de dois ou   3. Khan HA. Leibowitz HM. Ganley JP. of Cardiovascular Events: Implica-
três medicamentos orais nas suas do- Kini MM, Colton T, Nickerson RS, Da- tions of the Accord, Advance, and VA
sagens máximas (B).47
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Pacientes e familiares devem ser
American Journal of Epidemiology. of the American Diabetes Associa-
orientados sobre os diferentes tipos de
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Pyorala K, Laakso M. Mortality Foundation and the American Heart
tratamento. Recomenda-se, para idosos,
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monitoramento glicêmico domiciliar
diabetic Subjects with and without 10. American Diabetes Association Cli-
deve ser utilizado principalmente nas
Prior Myorcardial Infarction. N. Engl J nical Practice Recommendations
situações de emergência e dúvidas.
Med. 1998;339:229-34. 2009. Summary of Revisions for
Como regra geral, o tratamento deve
  5. Millicevic Z, Raz I, Beatties SD, Cam- the 2009 Clinical Practice Re­
ser iniciado com insulina de ação inter-
mediária (neutral protamine Hagedorn paigne BN, Sarwat S, Gromniak E, commendations. Diabetes Care.
[NPH]), ao deitar, ou com os análogos de Kowaska I, Galic E, Tan M. Hanefeld 2009;32(Suppl)S3-S5.
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nas doses, quando necessários, deverão Role of Hyperglycemia Dia­betes Ca- lin-dependent diabetes mellitus in
ser realizados a cada três ou quatro dias, re. 2008;31:S155-S160. elderly patients. Diab Med. 1984;
com base nos resultados das glicemias   6. Kannel WB, McGee Dl. Diabetes and 1:115-118.
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hiperglicemia se mantiver, deve-se ini- cardiovascular disease: the Framin- diabetes in the elderly. JR Soc Med.
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do café da manhã), ou introduzir insuli- 2:120-6. 13. Action to Control Cardiovascular Risk
nas de ação rápida (regular) ou prefe-  7. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, in Diabetes Study Group, Gers­tein
rencialmente de ação ultrarrápida (lis- Wentworth D. Diabetes, other risk HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC Jr,
pro ou asparte) se a hiperglicemia factors, and 12-year cardiovascular Bigger JT, Buse JB, Cushman WC, Ge-
ocorrer nos períodos pós-prandiais. Em mortality for men screened in the nuth S, IsmailBeigi F, Grimm RH Jr,
algumas situações, a terapia intensifica- Multiple Risk Factor Intervention Probstfield JL, Simons-Morton DG,
da, com múltiplas aplicações, monitora- Trial. Diabetes Care. 1993;16:434-44. Friedewald WT. Effects of intensive

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