WOC Etiologi

Bakteri, Virus Aspirasi sekresi osofaringeal, Aspirasi

flora normal yang ada dalam mulut

Inhalasi dan invalasi

mikroba ke saluran
Adanya percikan saliva/mucus ke alveoli

Iritasi jalan
Penyebaran kuman di alveoli
Disfungsional silia

Peradangan alveoli
Inflamasi bronkus

Edema antara kapiler dan

Peningkatan sel PMN
alveoli

Peningkatan eksudat serosa di Pengerasan dinding paru

bronkial dan bronkiolus terminal

Ekstrapasasi eksudat
serosa ke dalam alveoli

Konsolidasi daerah paru

BRONKOPNEUMONIA
 B1

B2

Kuman berlebih Kollaps alveoli Infeksi

di bronkus pulmonary

Penurunan ratio Penurunan

Proses peradangan ventilasi volume ekspirasi
dinding bronkus

Kapasitas difusi Peningkatan

menurun volume residu
Akumulasi
sekret di
Suplai oksigen CO menurun
Obstruksi jalan menurun
nafas Ketidakcukupan
Kerja nafas pengisian sistem
meningkat
MK: Berihan jalan
nafas tidak efektif MK: Gangguan
Dyspnea perfusi jaringan

MK:

- Pola nafas tidak efektif

- Kerusakan pertukaran
gas

Stimulasi chemoreseptor hipothalamus

Reaksi peningkatan panas tubuh

MK : Hipertermi
 B3 B4

Hipoksia jaringan
otak Oksigen dalam
tubuh menurun

Iskemia jaringan
otak
Anoksi jaringan

Infark Otak

Penimbunan asam laktat

Peradangan selaput otak
Kaku kuduk, syncope
Tidak dapat dikeluarkan
Edema jaringan otak oleh ginjal
MK :

Defisit fungsi  Defisit

neurologis pemenuhan Oliguria
ADL Asidosis
 Deficit Metabolik
Kerusakan sistem perawatan diri Produksi urin
motoric dan sensorik  Resiko tinggi menurun
cidera
MK : Gg.
Keseimbang
an asam basa MK : Gg.
Eliminasi urin
 B5 B6

Mukus bronkus Kuman terbawa di Suplai O2 ke

meningkat saluran pencernaan jaringan menurun

Bau mulut tidak Infeksi saluran Hipoperfusi jaringan

sedap pencernaan

Anoreksia Metabolisme anaerob

Peningkatan peristaltic
usus

Intake tidak adekuat Kelemahan fisik, Fatigue

Malabsorpsi

MK : Perubahan MK : Intoleransi
nutrisi kurang dari Diare
aktivitas
kebutuhan tubuh

MK : Gg.
Keseimbangan cairan
dan elektrolit
KASUS

Nama An. A, jenis kelamin perempuan, umur 4 tahun, alamat Desa Gejlig Kecamatan
Kajen Kabupaten Pekalongan. Klien dirawat di ruang Flamboyan RSUD Kajen, nomor
register 504278, diagnosa medis bronkopneumonia (Brpn). Sebagai penanggung jawab
adalah Tn. K (ayah kandung) umur 27 tahun bekerja sebagai buruh bangunan, pendidikan
terakhir SMA, dan Ny. R (ibu kandung) umur 23 tahun, pendidikan terakhir SD bekerja
sebagai ibu rumah tangga. Pada Rabu 29 Agustus 2018 pukul 13.50 WIB, An. A dibawa ke
IGD RSUD Kajen dengan keluhan : Ibu klien mengatakan 4 hari sebelumnya pada tanggal 25
Agustus 2018, klien mengalami panas, batuk-batuk berdahak, dan sesak nafas , klien
kemudian dibawa ke Puskesmas Kajen I dan disarankan oleh bidan untuk dibawa ke RSUD
Kajen. Namun kondisi klien saat itu membaik dan masih tenang, sehingga keluarga klien
menunda untuk membawa klien ke RSUD Kajen. Pada hari Senin, 27 Agustus 2018, sakit
klien muncul lagi dan dibawa lagi ke RSUD Kajen dengan keluhan panas, batuk-batuk
berdahak, dan sesak nafas. Klien kemudian dirawat di ruang Flamboyan kamar F/1.

Pada saat pengkajian tanggal 29 Agustus 2018 pukul 13.50 WIB didapatkan data
subjektif : Ibu klien mengatakan klien panas, batuk-batuk berdahak, diare dan sesak nafas, ,
serta rewel terus. Data objektif : RR : 35x/ menit, Nadi : 109x/ menit, Suhu : 38,4˚C, saat
dilakukan auskultasi terdengar suara ronkhi basah halus di paru kanan dan kiri. Kemudian
An. A diberi terapi O2 (oksigen) 2 liter/ menit via selang canul. Klien tampak lemas dan
rewel, kulit teraba hangat, klien hanya tiduran dan dalam beraktivitas klien dibantu oleh
keluarganya.

Pemeriksaan fisik diperoleh data : kesadaran composmentis, suhu : 38,4°C, nadi :

109x/ menit, RR : 35x/ menit. BB sebelum sakit 12 kg, selama sakit 10 kg, TB: 96 cm, pada
mulut didapati mukosa nampak pucat, bibir nampak sianosis, pada hidung tampak adanya
cuping hidung, pada paru-paru saat dilakukan auskultasi didapatkan suara ronkhi halus
(pelan) di kanan dan kiri paru, pada ekstremitas tangan kiri terpasang infus D5 1/2 NS 20
tetes per menit, dan pada kulit teraba hangat.

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 29 Agustus 2018 diketahui 10,5 gr/dl
(normal : 12-14 gr/dl ), Leukosit : 11.300 (normal : 4000 – 10000), Limfosit : 52 (normal : 20
– 40), Monosit : 12 (normal : 2-8), LED : 32-60 (normal : ♂ <10, ♀ <15). Hasil rontgen pada
tanggal 29 Agustus 2018 menunjukan adanya konsolidasi bercak-bercak infiltrat pada lobus
anterior paru kanan dan kiri, kesan : bronkhopneumonia. Terapi yang diberikan untuk An. A
adalah Nebulizer (Inhalasi uap) dengan Ventolin 1ml ditambah NaCl 1ml diberikan 2 kali
sehari, infus D ½ NS 20 tetes per menit, injeksi Efotax 3 x 250 mg.

Identitas Anak
Nama : An. A
Tanggal Lahir :29 Agustus 2014
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 4 tahun
Diagnosa Medis : Bronkopnemoni
Alamat : Pekalongan
Sumber Informasi : orangtua klien
Identitas Orang Tua
Nama Ayah : Tn. K
Nama Ibu : Ny. R
Pekerjaan Ayah /Ibu : Buruh
Pendidikan Ayah/Ibu : IRT
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Pekalongan
Riwayat sakit dan kesehatan

Keluhan utama :

Sesak napas, batuk berdahak, dan panas

Riwayat penyakit sekarang :

Ibu klien mengatakan 4 hari sebelumnya anak a mengalami sesak napas, diare panas
dan batuk berdahak kemudian dibawa ke puskesmas. Disaranakan untuk merujuk ke RSUD
Kajen, namun kondisi membaik sehingga diperbolehkan untuk rawat jalan. Setelah 2 hari
keadaan klien memburuk, sehingga keluarga membawa klien ke RSUD kajen.

Riwayat kesehatan sebelumnya:

Riwayat kesehatan yang lalu :

- Klien sering batuk dan pilek

- Tidak ada riwayat oprasi
- Tidak ada alergi obat, makanan, udara dan lainnya
- Telah melakukan imunisasi BCG pada usia 3 hari, imunisasi sebanyak 5x terakhir
pada usia 3 tahun, imunisasi DPT 4x terakhir pada usia 2 tahun, campak 1x pada
usia 9 bulan, imunisasi hepatitis 3x terakhir pada usia 6 bulan.

Riwayat kesehatan keluarga :

Penyakit yang pernah di derita keluarga :

- Tidak ada
Lingkungan rumah dan komunitas :

Padat penduduk

Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :

Ayah merokok

Persepsi keluarga terhadap penyakit anak :

Sedih, cobaan

Keadaan Umum :

TD : 110/75 mmHg

Nadi : 109x/ menit

Suhu : 38,40C

RR : 35x/ menit

B1

Bentuk dada : normal

Irama napas : tidak teratur

Suara napas : ronki

Sesak napas : iya, penapasan cuping hidung, dan terpasang canul 2 lpm

Batuk : iya, batuk produktif

B2

Irama jantung : teratur, S1 S2 tunggal

Nyeri dada : tidak

Bunyi jantung : normal

CRT : kurang dari 3 detik

Akral : Hangat

GCS : 4, 5, 6

Istirahat /tidur : 10 jam perhari

Kebiasaan sebelum tidur : mnum susu

B3

Penglihatan

Pupil : isokor

Sclera/konjungtiva : anemis

Penglihatan : tidak mengalami gangguan

Pendengaran : tidak mengalami gangguan

Penciuman : tidak mengalami gangguan

B4

Kebersiahan : bersih

Jumlah urin : 800 ml/hari

Alat bantu berkemih: tidak ada

Kandung Kencing : tidak mengalami pembesaran dan nyeri tekan

Bentuk alat kelamin : normal

Gangguan : tidak ada gangguan

B5

Nafsu makan : menurun

Porsi makan : tidak habis, setengah dari porsi makan

Mulut dan tenggorokan

Mulut : bersih

Mukosa : pucat

Tenggorokan : tidak mengalami sakit atau nyeri telan

Abdomen

Perut : tidak tegang

Pembesaran hepar : tidak

Pembesaran lien : tidak

Buang air besar : 4 x/ hari dengan konsistensi cair

B6

Kemampuan pergerakan sendi : bebas

Kekuatan otot : 5

Warna kulit : normal

Turgor : baik

Odema : tidak ada

Tyroid : tidak mengalami pembesaran

Hiperglikemia : tidak mengalami

Hipoglikemia : tidak mengalami

Luka gangrene : tidak ada

Kebersihan

- Mandi 2x/ hari

- Keramas 2hari sekali
- Ganti pakaian 2x sehari
- Sikat gigi 2x perhari
- Memotong kuku 1 minggu sekali

Ekspresi afek dan emosi : menangis, dan rewel

Hubungan dengan orang tua : akrab

Dampak hospitalisasi bagi orang tua : cemas

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Labolatorium :

- Leukosit : 11.300
- Limfosit : 52
- Monosit : 12
- LED : 32

Foto Rontgen :

- Menunjukan adanya koncolidasi bercak-bercak infiltrap pada lobus interior paru

kanan dan kiri.
Terapi

- Terapi yang diberikan untuk An. A adalah Nebulizer (Inhalasi uap) dengan
Ventolin 1ml ditambah NaCl 1ml diberikan 2 kali sehari, infus D ½ NS 20 tetes
per menit, injeksi Efotax 3 x 250 mg.

Analisa data

DATA ETIOLOGI MASALAH

DO : Kuman berlebih di bronkus Hipertermi
- Suhu : 38 oC

Proses peradangan dinding

DS: bronkus
- Suhu tubuh diatas
nilai normal Stimulasi chemoreseptor
- Lemah hipothalamus

Reaksi peningkatan panas

tubuh

Hipertermi
DO: Kuman berlebih di bronkus Bersihan jalan nafas tidak
- Batuk tidak efektif efektif
- Sputum berlebih
- Ronki Proses peradangan dinding
bronkus
DS :
- Klien mengatakan Akumulasi secret di bronkus
sesak nafas
- Batuk berdahak Obstruksi jalan napas

Bersihan jalan napas tidak

efektif
DO : Mucus bronkus meningkat Ketidak seimbangan nutrisi
- Berat badan kurang dari kebutuhan tubuh
menurun
- diare
DS : Anoreksia
- klien mengatakan
lemas Intake tidak adekuat

Ketidak seimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh
Asuhan Keperawatan

Hipertermia berhubungan dengan Penyakit (Domain 11, Keamanan/Perlindungan. Kelas 6,

Termoregulasi. Kode 00007)

Definisi : Suhu inti tubuh diatas kisaran normal diurnal karena kegagalan termoregulasi.
NOC NIC Rasional
Setelah dilakukan tindakan Perawatan Demam (3740) 1. Tanda-tanda vital
keperawatan selama 1x24
- Pantau suhu dan tanda- merupakan acuan untuk
jam, diharapkan masalah
keperawatan hipertermia tanda vital lainnya mengetahui keadaan
pada klien dapat teratasi
- Monitor warna kulit dan umum klien
dengan kriteria hasil :
 Tanda-tanda Vital suhu 2. Perubahan warna kulit
(0802)
- Fasilitasi istirahat, dan suhu dapat terjadi
- Suhu tubuh
normal terapkan pembatasan proses fase demam yang
- Denyut nadi
aktivitas jika diperlukan tinggi
radial normal
- Tingkat 3. Meminimalisirkan
pernapasan
Monitor Tanda-tanda vital produksi panas yang
normal
- Tekanan darah (6680) diproduksi oleh tubuh
normal
- Monitor tekanan darah, 4. Tanda-tanda vital
 Termoregulasi (0800)
- Tidak ada nadi suhu dan status merupakan acuan untuk
peningkatan suhu mengetahui keadaan
pernapasan dengan tepat
kulit
- Tidak ada - Monior warna kulit, umum klien dan
hipertermia dilakukan permeriksaan
suhu dan kelembaban
- Identifikasi selanjutnya
kemungkinan penyebab 5. Mengenali penyebab
perubahan tanda-tanda perubhan TTV untuk
vital mengetahui kondisi
klien
Diagnosa: Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b.d Hipersekresi Jalan Nafas Ditandai
dengan batuk tidak efektif, sputum berlebih dan adanya ronkhi
Definisi: ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk
mempertahankan jalan nafas tetap paten
NOC NIC Rasional
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas 1. Posisi memaksimalkan
keperawatan dalam 3x24 (3140) ekspansi paru dan
jam, diharapkan bersihan - Posisikan pasien untuk menurunkan upaya
jalan nafas klien menjadi pernafasan. Ventilasi
memaksimalkan
efektif dengan kriteria hasil : maksimal membuka
1. Frekuensi pernafasan ventilasi area atelectasis dan
 menjadi normal RR : - Identifikasi kebutuhan
30x/menit (5)
aktual/potensial pasien
2. Irama pernafasan
menjadi normal (5) untuk memasukkan alat
3. Suara nafas tambahan
membuka jalan nafas
tidak ada (5)
4. Dispnea dengan aktivitas - Lakukan fisioterapi
ringan tidak ada (5)
dada, sebagaimana
5. Sianosis tidak ada
(5)Tanda-tanda vital mestinya
dalam rentan normal (5)
- Buang secret dengan
memotivasi pasien untuk
melakukan batuk atau
menyedot lendir
Diagnosa: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor
biologis (00002, Domain 2, Kelas 1)
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik
NOC NIC
Setelah dilakukan proses Manajemen nutrisi (1100)
keperawatan 1x24 jam - Kaji status nutrisi pasien
diharapkan masalah - Jaga kbersihan mulut,
keperawatan anjurkan untuk selalu
ketidakseimbangan nutrisi: melakukan oral hygiene
kurang dari kebutuhan tubuh - Berikan informasi yang
pada klien dapat diatasi tepat terhadap pasien
dengan kriteria hasil: tentang kebutuhan
1. status nutrisi adekuat nutrisi yang tepat dan
(5) sesuai
2. asupan gizi terpenuhi - Anjurkan pasien untuk
(5) mengkonsumsi makanan
3. nafsu makan meningkat tinggi zat besi dan
(5) sayuran hijau
4. tidak ada penurunan Manajemen gangguan makan
berat badan (5) (1030)
- Rundingkan dengan ahli
gizi dalam menentukan
asupan kalori harian
yang digunakan untuk
mempertahankan berat
badan yang sudah
ditentukan
- monitor asupan kalori
makanan harian
- monitor berat badan
klien secara rutin
meningkatkan gerakan
secret kejalan nafas
besar untuk dikeluarkan
2. Untuk mempermudah
dan memperlancar
proses suction untuk
membuka jalan nafas
3. Mengumpulkan secret
dalam satu tempat dan
memudahkan dalam
penyedotan lendir
4. Mencegah obstruksi
atau respirasi.
Penghisapan dapat
diperlukan bila klien tak
mampu mengeluarkan
secret sendiri
Rasional
1. pengkajian penting
dilakukan untuk
mengetahui sttaus nutrisi
pasien sehingga dapat
menentukan intervensi
yang diberikan
2. mulut yang bersih dapat
meningkatkan nafsu
makan
3. Informasi yang diberikan
dapat memotivasi pasien
untuk meningkatkan
intake nutrisi
4. Zat besi dapat membantu
tubuh sebagai zat
penambah darah sehingga
mencegah terjadinya
anemia dan kekurangan
darah
5. Merundingkan asupan
kalori dengan ahli gizi
dpat membantu
penyesuain pemberian
asupan klien
6. Memonitor asupan kalori
makanan harian dapat
membantu mengetahui
status nutrisi klien
7. Memonitor berat badan
klien secara rutin dapat
mengetahui peningkatan
atau penurunan berat
badan klien