CONSTATARE AMIABILÃ DE ACCIDENT

Nu constituie o recunoaºtere a vinovãþiei, ci o descriere a

modului de producere a accidentului în vederea soluþionãrii
mai rapide a cererilor de despãgubiri Se completeazã de cãtre AMBII conducãtori auto
1. Data accidentului Ora 2. Loc (þarã, localitate, stradã, nr. / bornã kilometricã) 3. Rãniþi? (chiar ºi uºor)
NU DA

4. Daune Materiale altele decât la 5. Martori (nume, adresã, telefon - se subliniazã pasagerii din A sau B)
vehiculele A ºi B
NU DA

12. Circumstanþe
Bifaþi cãsuþele corespunzãtoare situaþiei
6. Asigurat (vezi documente de asigurare) pentru înþelegerea schiþei accidentului 6. Asigurat (vezi documente de asigurare)

Numele ______________________________________ Numele ______________________________________

Prenume _____________________________________ 1 staþionând (pe carosabil) 1 Prenume _____________________________________
Adresã ______________________________________ Adresã ______________________________________
2 pornind (pe carosabil) 2
____________________________________________ ____________________________________________
____________________________________________ 3 oprind (pe carosabil) 3 ____________________________________________
Telefon ______________________________________ ieºind dintr-o parcare, loc privat, Telefon ______________________________________
4 drum nedeschis circulaþiei publice 4
Poate scãdea asiguratul TVA-ul aferent vehiculului? Poate scãdea asiguratul TVA-ul aferent vehiculului?
intrând într-o parcare, loc privat,
NU DA 5 drum nedeschis circulaþiei publice 5 NU DA

7. Vehicul 6 intrând într-o intersecþie

cu sens giratoriu
Marcã, tip ____________________________________ rulând într-o intersecþie
7 cu sens giratoriu
Nr. înmatriculare _______________________________
lovind spatele altui vehicul care
8. Asigurãtor 8 rula în acelaºi sens ºi pe aceeaºi
bandã de circulaþie
____________________________________________ rulând în acelaºi sens, dar
9 pe altã bandã de circulaþie
Numãr document asigurare ________________________
Agent __________________________________________ 10 schimbând banda de circulaþie
Nr. CARTE VERDE ______________________________
11 depãºind
Tichet asigurare
sau valabil (ã) pânã la _____________
CARTE VERDE 12 virând la dreapta
Existã asigurare de avarii ºi furt (casco)? 13 virând la stânga
NU DA
14 efectuând manevra de mers înapoi 14
9. Conducãtor auto (vezi permis de conducere)
pãtrunzând pe banda rezervatã
Nume _______________________________________ 15 circulaþiei în sens invers
Prenume _____________________________________ venind din dreapta (într-o
16 intersecþie)
Adresã ______________________________________
Nr. permis de conducere ________________________ nerespectând indicatorul
17 de prioritate
Categorie ______ Eliberat de _____________________
____________________________________________
Valabil de la ______________ pânã la ______________ Numãr cãsuþe bifate
6 7. Vehicul
Marcã, tip ____________________________________
7
Nr. înmatriculare _______________________________
8 8. Asigurãtor
____________________________________________
9
Numãr document asigurare ________________________
10 Agent __________________________________________
Nr. CARTE VERDE ______________________________
11
Tichet asigurare
sau valabil (ã) pânã la _____________
12 CARTE VERDE
13 Existã asigurare de avarii ºi furt (casco)?
NU DA
9. Conducãtor auto (vezi permis de conducere)
15 Nume _______________________________________
Prenume _____________________________________
16
Adresã ______________________________________
Nr. permis de conducere ________________________
17
Categorie ______ Eliberat de _____________________
____________________________________________
Valabil de la ______________ pânã la ______________

10. Indicaþi printr-o sãgeatã 13. Schiþã accident 10. Indicaþi printr-o sãgeatã
punctul de impact iniþial Indicaþii: 1. plan drum 2. direcþii deplasare vehicule A ºi B 3, poziþie vehicule punctul de impact iniþial
în momentul impactului 4. indicatoare de circulaþie 5. nume strãzi (ºosele)

11. Avarii vizibile 11. Avarii vizibile

____________________________________________ ____________________________________________
____________________________________________ ____________________________________________

14. Observaþii 15. Semnãturi conducãtori auto 14. Observaþii

____________________________________________
____________________________________________
A B ____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________ ____________________________________________

* În cazul unor vãtãmãri corporale sau în cazul unor daune materiale Nu mai modificaþi nimic dupã semnarea
altele decât la vehiculele A ºi B, indicaþi natura lor precum ºi
identitatea, adresa ºi telefonul persoanelor prejudiciate (verso). ºi separarea exemplarelor !
 Sfaturi pentru completarea formularului de “Constatare Amiabila in caz de accident”
Data si locul evenimentului (1) Se face distinctia intre
stationare si oprire.
In cazul opririi la semafor, se
Numele si adresa martorilor mentioneaza la Observatii

Se bifeaza cu X, casuta care (2) Nu se completeaza daca s-a

corespunde situatiei in care s-a terminat manevra de plecare de
produs evenimentul pe loc

Datele autovehiculului (8) Se completeaza in cazul in

care a fost avariat autovehiculul
din fata dumneavoastra
Se completeaza si verifica datele
inscrise:
- numele companiei de asigurare
(10 / 11) Semnifica schimbarea
- numarul politei de asigurare
benzii de circulatie, pe acelasi
- numarul de inmatriculare
sens de mers

(12 / 13) Semnifica schimbarea

Se completeaza numele si datele de directiei de mers in interiorul
contact pentru conducatorul auto unei intersectii

Numarul de casute bifate, privind (15) Se completeaza in cazul in

situatia in care s-a petrecut care evenimentul s-a produs in
evenimentul urma intrarii pe celalalt sens de
mers

Se marcheaza printr-o sageata

punctul de impact, in care s-a
petrecut evenimentul (17) Semnifica lipsa acordarii de
prioritate sau trecerea pe
culoarea rosie a semaforului
Daunele vizibile

Permite conducatorului auto sa isi

exprime parerea fata de cele Se realizeaza o schema a
declarate de celalalt conducator evenimentului prin identificarea
auto celor doua autovehicule si a
tipului acestuia

Formularul este valabil doar daca apar

semnaturile ambilor conducatori auto si se
respecta spatiul special destinat de formular