Enfermería Del Niño y Del Adolescente PDF

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1 El recién nacido
ADAPTACIÓN A LA VIDA EXTRAUTERINA
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Aorta ascendente
Vena cava superior
Durante la vida fetal: Conducto arterioso
• El pulmón está lleno de líquido.

• El feto realiza movimientos respiratorios. Foramen
• La placenta es el órgano responsable del intercambio gaseoso. oval
• Sólo entre un 8 y un 10% del caudal cardiaco pasa por el pulmón. Hígado
Características fisiológicas fetales Aorta descendente
Presencia de líquido pulmonar fetal (LPF) Conducto venoso

Vena cava inferior
En la vida fetal el pulmón no está lleno de aire; sin embargo, el feto no tiene
los pulmones colapsados, ya que los alveolos pulmonares contienen líquido
que va sintetizando y secretando el propio pulmón, existiendo un equilibrio Vena umbilical
entre su producción y su eliminación.
Arterias
Presencia de movimientos respiratorios fetales (MRF) umbilicales
Los MRF son de tipo periódico, no continuos, y solamente se producen cuando
el feto está en fase de sueño activo (fase REM).
Circulación fetal
En el feto la circulación sigue un esquema distinto al del adulto (Ver Imagen
1). Imagen 1. Descripción de la circulación fetal
• Placenta: realiza funciones propias del pulmón.
• Vena umbilical: lleva la sangre de la placenta al feto. surfactante pulmonar en cantidad y calidad suficientes. El surfactante es una
• Conducto venoso o de Arancio: vaso que une la vena umbilical y la vena sustancia producida por el epitelio alveolar que impide el colapso alveolar al
cava inferior, sobrepasando el hígado. final de la espiración (Ver Imagen 2).
• Foramen oval o agujero de Botal: comunica las dos aurículas (shunt de-
recha-izquierda) (EIR 02-03, 51). Establecimiento de una respiración continuada
• Conducto arterioso: vaso que une la arteria pulmonar con la arteria A una respiración discontinua en la vida fetal sigue una respiración continua
aorta descendente (shunt derecha- izquierda). a partir del nacimiento.
• Arterias umbilicales: devuelven la sangre fetal a la placenta.
Cambios respiratorios
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Distrés Taquipnea Normal

respiratorio en transistoria
Después de pinzar el cordón umbilical, el órgano responsable de la función res- el prematuro
piratoria pasa a ser el pulmón, que ha de sustituir su contenido líquido por aire.
Sustitución del líquido pulmonar por aire

Una parte del LPF será expulsada al exterior por las vías aéreas superiores, fa-
cilitado por la compresión torácica que el feto sufre al atravesar el canal del
parto. Más importante en cantidad será la eliminación por reabsorción del
LPF por vía linfática.
Surfactante inmaduro Surfactante maduro Surfactante maduro
Transporte de iones Transporte de iones inmaduro Transporte de iones maduro
Creación de una capacidad residual funcional (CRF) inmaduro
Cuando el recién nacido realiza la primera inspiración ejerce una presión de in-
suflación elevada para conseguir que el aire desplace el líquido. Ello es posi- Imagen 2. Surfactante pulmonar. Su formación es directamente proporcional a la
ble siempre que el pulmón sea bioquímicamente maduro, es decir, si fabrica edad gestacional
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enfermería del niño y el adolescente
Cambios hemodinámicos en expansión y no pase por el conducto arterioso hacia la aorta. A medida que
los pulmones reciben sangre, disminuye la presión en la aurícula derecha, el
Con la primera inspiración, y como consecuencia de la oxigenación provocada por ventrículo derecho y las arterias pulmonares, y se produce un progresivo au-
la expansión alveolar, las resistencias vasculares pulmonares disminuyen y ofre- mento de la circulación sistémica originada por el volumen creciente de sangre
cen muy poca resistencia al flujo sanguíneo, lo que origina que un volumen sig- que, mediante el pulmón y las venas pulmonares, llega a la aurícula izquierda y
nificativo de sangre, procedente del ventrículo derecho, ingrese en los pulmones por la supresión de la placenta, que es un órgano de baja resistencia.
Te conviene recordar...
✔ En la adaptación a la vida extrauterina, el cambio transicional más importante es la sustitución de la placenta como órgano
de intercambio gaseoso por la respiración pulmonar independiente.
CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS Suturas

Son tiras estrechas de tejido cartilaginoso que unen los huesos de la calota cra-
Somatometría (EIR 05-06, 87; 06-07, 82) neal del recién nacido (Ver Imagen 3).
• Peso: el peso medio al nacimiento se considera 3.300 g (intervalo: Fontanelas

2.500-4.000 g). En la unión de estos huesos se observan unos espacios romboidales más an-
• Talla: la talla media de un recién nacido a término es de 50 cm (inter- chos, de tejido membranoso, no osificado, las fontanelas. En el nacimiento
valo: 48-52 cm). son palpables dos fontanelas, la anterior (2,5-4 cm), que une los huesos fron-
• Perímetro cefálico: el perímetro cefálico de un recién nacido a término es tal y parietal, y la posterior (0,5-1 cm), en la juntura de los huesos parietal y
de 34 cm (intervalo: 32-36 cm). Si el perímetro está aumentado (macro- occipital (Ver Imagen 3).
cefalia), puede traducir patología que debe ser investigada (hidrocefalia).
La microcefalia puede indicar patología prenatal que suele ser grave, Alteraciones de poca gravedad y que se suelen solucionar sin intervención
aunque debe distinguirse de aquélla originada por el moldeamiento cra- son:
neal durante el parto vaginal.
• Perímetro torácico: el perímetro torácico medio, medido al nivel de la Caput succedaneum
línea mamilar, es de 33 cm (intervalo: 31-35 cm). Protuberancia edematosa del tejido blando del cuero cabelludo (Ver Imagen 4).
Piel Cefalohematoma
Es una hemorragia subperióstica de uno de los huesos craneales (Ver Ima-
• Coloración: durante las primeras horas de vida, el recién nacido pre- gen 4).
senta una coloración rojiza intensa (plétora).
• Vérnix caseoso: en el momento del nacimiento, la piel está cubierta por una
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Sutura frontal
sustancia nutriente de color blanquecino, denominada vérnix caseoso. Hueso frontal Fontanela anterior
• Lanugo fetal: es una especie de vello fino.
• Millium facial: es un punteado minúsculo fácil de observar en la cara y
la nariz.
• Mancha mongólica: de color azul pizarra, a veces de gran extensión, Sutura
en la región lumbosacra. coronal
• Nevus y angiomas.
• Exantema toxoalérgico. Máculas rojas.
• Descamación.
Signos potenciales de alarma

• Ictericia que aparece dentro de las primeras 24 h (incompatibilidad de
grupo sanguíneo, hemólisis, problema hepático) (EIR 96-97, 79).
• Cianosis perilabial (problemas cardiacos, respiratorios, neurológicos). Sutura
• Eritrosis (transfusión fetofetal o maternofetal, poliglobulia). sagital
• Palidez (anemia, transfusión fetofetal, infección, hemorragias).
• Petequias u otras manifestaciones hemorrágicas (sepsis). Hueso
• Manchas de color café con leche (neurofibromatosis). parietal
• Manchas acrómicas (Sturge-Weber).
• Exantemas, pústulas, ampollas (infección).
Fontanela posterior Sutura lambdoidea
Cabeza (EIR 96-97, 84; 98-99, 79; 00-01, 5) Hueso occipital
El recién nacido es macrocéfalo, es decir, en él se observa una cabeza despro-

porcionada con el resto del cuerpo (1/4 parte del total). Imagen 3. Esquema de la calota craneal
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
Cefalohematoma
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Periostio parietal derecho Periostio

Hueso Cefalohematoma
Caput succedaneum parietal izquierdo
parietal Hueso parietal
Aponeurosis
Aponeurosis
Piel
A B
Piel
Imagen 4. Diferenciación entre caput succedaneum (A) y cefalohematoma (B)
Cara Tórax
La cara del recién nacido suele ser pequeña y redonda, con la mandíbula in- Tiene forma cilíndrica (las costillas son horizontales, no oblicuas). Puede en-
ferior algo hundida. contrarse:
Ojos • Intumescencia mamaria: es frecuente y en ambos sexos, debida al paso

Se deben observar los ojos para apreciar su simetría, su tamaño y las hendi- de estrógenos maternos.
duras palpebrales. • Pectus excavatum y pectus carinatum. El pectus excavatum es la mani-
festación de un hundimiento del esternón. El pectus carinatum se ca-
• La esclerótica tiene que ser blanca. racteriza por la forma en “quilla de barco”.
• No hay producción efectiva de lágrimas.
• Las pupilas reaccionan a la luz contrayéndose. El nistagmo o el estra- Signos potenciales de alarma
bismo pueden ser hallazgos comunes en el recién nacido. • Depresión esternal y retracciones (dificultad respiratoria).
• Es importante detectar la presencia de cataratas u opacidades cornea- • Enrojecimiento y tumefacción alrededor de las mamilas (mastitis).
les congénitas (reflejo rojo).
Abdomen
Orejas
Los pabellones auriculares se examinan para valorar su posición y morfolo- Cordón umbilical (EIR 00-01, 109)
gía. Se verifica la presencia de dos arterias y una vena, ésta de calibre superior.
Reflejo cocleopalpebral Cuidado del cordón umbilical

La capacidad de audición en un recién nacido puede evidenciarse por el re- • Lavarse las manos.
flejo cocleopalpebral, que consiste en el cierre de los párpados provocado por • Limpiar el cordón con un algodón embebido en alcohol de 70°.
un ruido brusco cercano. • Proteger con una gasa estéril y sujetar.
• Limpiar el cordón dos veces al día y cada vez que haya estado en con-
Nariz tacto con heces u orina.
La nariz suele ser plana y achatada después del nacimiento. • Hacerlo antes de las tomas de alimento, ya que la manipulación sobre
el abdomen puede ocasionar vómitos.
• Estornudos. • Hay que mostrarse alerta cuando el cordón esté húmedo o bien se apre-
• Mucosidad blanca y acuosa. cie eritema, sangrado o supuración.
Boca Genitales
Su estructura al nacimiento está completa. Como signo, es destacable el callo
de succión, que es un endurecimiento que sobresale en la parte media del Femeninos
labio superior. En la recién nacida, los labios menores y el clítoris son prominentes, general-
mente edematosos. Algunas anomalías presentes son:
Cuello
El cuello de un recién nacido es corto y grueso. Es necesario vigilar la presen- • Pseudomenstruación: es un fenómeno normal y se soluciona por sí solo.
cia de algunas circunstancias, especialmente en la musculatura. • Otras anomalías. La fusión de los labios se denomina sinequia vulvar y
el hidrometrocolpos procede de una imperforación del himen o de una
Músculos flexores-extensores atresia vaginal.
A veces se observa:
Masculinos
• Tortícolis. El recién nacido a término tiene un pene de, aproximadamente, entre 3 y 4 cm
• Hematoma del esternocleidomastoideo. de longitud, y un escroto pigmentado y rugoso. Pueden presentarse las si-
• Fractura de clavícula. guientes alteraciones:
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• Hidrocele: es una acumulación líquida que causa un cambio de volumen • No emisión de meconio entre 36-48 h (obstrucción intestinal, imper-
(ensanchamiento) y turgencia escrotal. foración anal).
• Hipospadias: es la situación anómala del meato urinario.
• Epispadias: es un defecto similar al anterior, pero en el dorso del pene Extremidades (EIR 98-99, 80; 04-05, 64)
y mucho menos frecuente.
• Criptorquidia: retención de los testículos en el abdomen o en el canal in- Las extremidades en un recién nacido son cortas en comparación con el resto
guinal. del organismo. Las anomalías más evidentes de manos y pies son:
Columna vertebral y ano • Sindactilia, que es la fusión de los dedos y puede ser total o parcial.
• Polidactilia, exceso.
La columna en el recién nacido es recta y plana. • Agenesia, ausencia.
• Clinodactilia, incurvación.
La imperforación anal no siempre se detecta por simple inspección. Algunos
signos potenciales de alarma son: Signos potenciales de alarma
• Cianosis ungueal persistente (déficit de oxigenación periférica).
• Espina bífida de cualquier grado. • Asimetría de la movilidad (parálisis de Duchenne-Erb).
• Fisuras o fístulas anales. • Fracturas.
• Ano imperforado. • Malformaciones de los dedos y extremidades.
✔ Sólo el conocimiento de las características morfológicas y funcionales del recién nacido normal permitirá diferenciarlo de aquél
con problemas.
✔ El primer signo capaz de identificar un recién nacido que ha seguido una gestación satisfactoria será su peso. Conociendo la
evolución normal del crecimiento, podrá evidenciarse aquel recién nacido, sea cual sea su edad gestacional, que presente des-
viaciones de la normalidad. Asimismo, otros valores somatométricos ayudarán a completar su valoración.
CARACTERÍSTICAS FUNCIONALES • Plaquetopenia (plaquetas < 100.000/mm3).

• Leucopenia (leucocitos < 6.000/mm3).
Función cardiopulmonar
Sistema inmunológico
• Frecuencia respiratoria: entre 35-60 respiraciones por minuto.
• Frecuencia cardiaca: entre 120-150 latidos por minuto. La capacidad de defensa inmunitaria en los primeros días de vida depende de
• Tensión arterial: sistólica 50-70 mmHg y diastólica 25-45 mmHg. la agresividad de los agentes invasores (esencialmente bacterias). La enfer-
medad y el no cumplimiento de unas normas rigurosas de asepsia favorecen
Signos potenciales de alarma las infecciones neonatales.
• Alteración de las frecuencias cardiaca y respiratoria en ambos sentidos.
• Respiración irregular persistente. Termorregulación
• Signos de dificultad respiratoria: quejido, retracciones, tiraje, aleteo nasal.
• Arritmia. El recién nacido es homeotermo, pero mantiene su temperatura corporal den-
• Cianosis central. tro de un estrecho margen. Diversos factores dificultan su termorregulación:
• Soplo cardiaco.
• Mecanismo termogénico insuficientemente desarrollado o inmaduro.
Sangre • Gran superficie corporal.
• Pobre aislamiento térmico debido a su delgada piel y escasa capa de
Datos de laboratorio del recién nacido (series blanca y roja): grasa subcutánea.
• Condiciones ambientales al nacimiento.
• Hemoglobina: 13,5-21 g/dl.
• El número de hematíes es de 5.500.000/mm3 aproximadamente. La temperatura corporal del recién nacido debe mantenerse entre 36 y 37 °C.
• La cifra de leucocitos oscila entre 6.000 y 30.000/mm3; tras la primera En la Tabla 1 se pueden ver las diferentes temperaturas ambientales en fun-
semana, el recuento leucocitario suele bajar a menos de 14.000/mm3 ción del peso del bebé, días de vida y si va vestido o desnudo. Los mecanis-
y aparece la linfocitosis relativa característica del lactante. mos de pérdida calórica se resumen en la Imagen 5.
• Plaquetas: > 100.000/mm3.
Función digestiva
• Anemia (Hb < 12 g/dl). La capacidad del recién nacido para digerir, absorber y metabolizar los ali-
• Policitemia (Hb > 21 g/dl y Hto > 65%). mentos es absolutamente limitada.
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Tabla 1. Límites de neutralidad térmica ambiental en oC Conducción Evaporación

H2O
Peso Primer día Décimo día
36,5 oC
1 kg 36,5 oC
Desnudo 34,5-35,5 33,0-34,5
Vestido 28,8-31,0 26,0-29,0
2 kg Superficie fría
Desnudo 33,0-34,5 31,0-34,0
Vestido 25,0-29,5 21,0-27,0 - 5 oC
18 oC
3 kg
Desnudo 32,0-34,0 30,5-33,5
Vestido 23,0-29,0 20,0-26,5 30 oC
36,5 oC
• El aparato digestivo está especialmente adaptado a las necesidades del 36,5 oC
recién nacido, es decir, a la succión, digestión y asimilación de la leche.
• El estómago tiene una capacidad reducida, entre 20 y 30 ml.
• El tubo digestivo funciona desde el nacimiento y generalmente dentro Convección Irradiación
de las primeras 24 ó 48 h se expulsan las primeras heces, que reciben
el nombre de meconio. Imagen 5. Mecanismos de pérdida de temperatura corporal
Función renal • Estado 2: ojos cerrados, respiración irregular, algunos pequeños movi-
mientos.
La filtración glomerular y el gasto urinario son bajos durante los primeros días • Estado 3: ojos abiertos, movimientos poco amplios.
de vida. La orina del recién nacido es de color amarillo claro e inodora. • Estado 4: ojos abiertos, movimientos amplios, sin llorar.
• Estado 5: ojos abiertos o cerrados, llorando.
• Retraso > 24 h en la emisión de orina. Examen motor
• Características anormales en la emisión de orina. Incluye una valoración de los movimientos espontáneos, del tono muscular
y de la fuerza muscular.
Sistema nervioso (EIR 95-96, 53; 00-01, 79, 82; 01-02,
79; 03-04, 7) Reflejos arcaicos
Son propios del recién nacido y desaparecen entre los 3 y los 5 meses.
El examen neurológico tendrá como finalidad valorar la normalidad y detec-
tar las anomalías. • Reflejo de moro.
• Reflejo de succión.
Valoración del nivel de alerta • Reflejo de los puntos cardinales o de búsqueda.
Estados de sueño-vigilia (según Prechtl) • Reflejo de prensión.
• Estado 1: ojos cerrados, respiración regular, sin movimientos. • Reflejo de la marcha automática.
✔ Los valores de frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria son más altos en el recién nacido que en el adulto, ya que aquél adapta
su función cardiorrespiratoria a sus necesidades (organismo en crecimiento).
✔ La consideración de normalidad pasa indiscutiblemente por una valoración neurológica en el periodo neonatal. El conoci-
miento de las características neurológicas del recién nacido resulta imprescindible para su adecuada vigilancia.
✔ El recién nacido es capaz de contactar con el medio que lo rodea. Sus competencias neurosensoriales lo hacen sensible al medio
ambiente y capaz de expresar sus necesidades.
✔ La escasa capacidad de producción de calor del recién nacido resalta la importancia de conocer los mecanismos de termorre-
gulación en este periodo.
CLASIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

En relación con la edad gestacional:
En relación con el peso, el recién nacido se considerará:
• A término: nacimiento entre las 37 y las 42 semanas.
• De bajo peso: inferior a 2.500 g. • Pretérmino o prematuro: nacimiento antes de las 37 semanas (EIR 05-
• De muy bajo peso: inferior a 1.500 g. 06, 84).
• De bajo peso extremo: inferior a 1.000 g. • Postérmino o postmaduro: después de las 42 semanas.
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Lubchenco y sus colaboradores elaboraron, en 1963, unas curvas de creci-

miento intrauterino que han sido la guía para la clasificación del recién nacido Tabla 2. Test de Apgar. Puntuación
durante muchos años (Ver Imagen 6). El peso al nacimiento (así como la talla
0 1 2
y el perímetro craneal), cuando se comparan las tablas estándar de creci-
miento según la edad gestacional, puede ser considerado como bajo, ade-
Latido cardiaco Ausente Inferior a 100 Superior a 100
cuado y elevado (Ver Imagen 7). latidos/min latidos/min
Respiración Ausente Irregular, llanto Regular, llanto
Valoración del estado general del niño débil fuerte
Bueno,
Test de Apgar (EIR 94-95, 84; 96-97, 83; 99-00, 80) Tono muscular Hipotonía Discreto movimientos
La valoración inicial se efectúa con la puntuación de Apgar. Este test fue des- espontáneos
crito por Virginia Apgar con objeto de unificar criterios a la hora de valorar el Color Cianosis, palidez Acrocianosis Sonrosado
estado general del recién nacido en los primeros minutos de vida. El test de Respuesta a Ausente Mueca Tos o estornudo
Apgar mide cinco parámetros: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, estímulos
tono muscular, color y respuesta a estímulos. Se realiza al minuto, a los cinco
minutos y a los diez minutos de vida, si bien puede también realizarse, pos- • Apgar de 0 a 3: recién nacido intensamente deprimido.
teriormente, hasta que el niño esté estabilizado; la puntuación es de 0, 1 ó 2 • Apgar de 4 a 6: recién nacido moderadamente deprimido.
para cada uno de los cinco parámetros (Ver Tabla 2). • Apgar de 7 a 10: estado satisfactorio.
Las puntuaciones globales indican: Cribaje neonatal precoz

El programa de detección precoz neonatal permite identificar enfermedades
endocrino-metabólicas que ocasionan una afectación grave del niño y que
se asocian con retraso mental. El objetivo final de estas pruebas es evitar las
secuelas de estas enfermedades mediante el establecimiento precoz del tra-
tamiento adecuado. En España se realiza el cribaje universal de dos enferme-
dades:
• La fenilcetonuria, que es un trastorno del metabolismo de las proteí-

nas (acúmulo de fenilalanina que ocasiona una afectación del cerebro
y la consecuente deficiencia mental y otras alteraciones neurológi-
cas).
• El hipotiroidismo, disfunción funcional de la glándula tiroidea.
Procedimiento
• Comprobar primero la identificación del recién nacido, con el nombre es-
crito en el cartón cromatográfico.
• Desinfectar la zona y dejar secar.
• Puncionar con lanceta estéril una de las zonas laterales del talón (debe
evitarse la zona central, que está menos irrigada y sangra con más di-
ficultad) (Ver Imagen 8).
• Impregnar cada uno de los círculos con las gotas de sangre que salen
Fuente: Hockenberry (2005) de la herida; la sangre debe llenar los círculos y traspasar al otro lado
Imagen 6. Tabla de clasificación, según peso y edad gestacional del cartón (Ver Imagen 9). Las primeras gotas suelen salir más fácil-
© Cedidas por MR Martínez e I Chaure
(A) (B) (C)
Imagen 7. Tres recién nacidos con la misma edad gestacional (39 semanas) y cuyo peso es de (A) 2.000 g (bajo), (B) 3.100 g (adecuado) y (C) 4.200 g (elevado)
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mente que las últimas, se puede presionar la zona media del pie o
© DAE
comprimir la zona de la herida con un algodón seco y estéril, que se
retirará bruscamente con un movimiento lateral para reiniciar el san-
grado.
• Reintroducir el cartón seco en el sobre correspondiente y remitir al cen-
tro indicado.
• La obtención de sangre periférica por punción de talón es la más habi-
tual. Sin embargo, existen otras posibilidades tales como punción de
una vena del dorso de la mano o aprovechando la sangre de otra extrac-
ción, ya sea capilar o venosa.
• La validez de la muestra depende de la adecuada realización técnica y
de su ejecución en los plazos previstos. Imagen 8. Zonas de elección para la obtención de muestras de sangre
Imagen 9. Cribaje neonatal precoz
✔ En relación con el peso, el recién nacido se considerará de bajo peso, de muy bajo peso o de bajo peso extremo.
✔ En relación con la edad gestacional: a término, pretérmino o prematuro, y postérmino o postmaduro.
✔ La valoración inicial se efectúa con la puntuación de Apgar.
✔ El programa de detección precoz neonatal permite identificar enfermedades endocrino-metabólicas que ocasionan una afec-
tación grave del niño y que se asocian con retraso mental.
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354
2 Problemas de salud en el periodo neonatal
RECIÉN NACIDO PREMATURO el mantenimiento de niveles de glucemia tras la interrupción del aporte de
glucosa a través de la placenta. Estos CIR se denominan asimétricos o disar-
Se entiende por recién nacido prematuro aquél cuya edad gestacional es in- mónicos porque el peso está más afectado (más retrasado) que la talla y el pe-
ferior a las 37 semanas completas, comenzando a contar desde el primer día rímetro craneal; tienen aspecto de malnutridos.
de la última regla normal (Ver Tabla 1).
HIPERBILIRRUBINEMIA
Tabla 1. Factores asociados a prematuridad
• Parto pretérmino de causa • Anomalías uterinas Casi el 50% de los recién nacidos a término y el 80% de los pretérmino pre-
indeterminada • Metrorragias durante el tercer sentan hiperbilirrubinemia, que clínicamente se manifiesta con ictericia (co-
• Rotura prematura de trimestre loración amarilla de la piel y las mucosas) (Ver Tablas 2 y 3).
membranas • Presencia de dispositivo
• Infección del líquido intrauterino
amniótico (corioamnionitis) • Enfermedad materna
• Malformaciones congénitas (espontánea o iatrogénica) Tabla 2. Factores asociados a hiperbilirrubinemia no
del feto y de la placenta • Adicción a drogas durante el fisiológica
• Parto prematuro o abortos embarazo • Lactancia materna • Asfixia
anteriores • Edad < 17 años o > 35 años • Prematuridad • Déficit de glucosa-6-fosfato
• Sobredistensión uterina • Condiciones sociales • Incompatibilidad ABO deshidrogenasa
(polihidramnios, embarazo desfavorables • Incompatibilidad Rh • Variantes génicas que afectan
múltiple) • Breve intervalo entre los • Infección la actividad glucuronil-
• Muerte fetal embarazos • Cefalohematoma transferasa
• Incompetencia cervical • Falta de control del embarazo
Los dos primeros factores suponen el 60-80% de los casos
Tabla 3. Elementos clave en la prevención de la
hiperbilirrubinemia grave en el recién
CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO (CIR) nacido
• Promover y mantener una lactancia materna adecuada
Cuando para una edad gestacional determinada el peso es inferior al percen- • Establecer protocolos para la evaluación y la identificación de la
til 10 de las curvas de crecimiento, se habla de CIR. hiperbilirrubinemia (Test de las zonas de Kramer)
• Ser conscientes de que la valoración visual de la ictericia puede
conducir a errores, sobre todo en niños morenos o de raza negra
Esquemáticamente, se pueden diferenciar CIR armónicos o simétricos y di- • Realizar bilirrubinemia sérica o transcutánea a todo recién nacido que
sarmónicos o asimétricos. presente ictericia antes de las 24 horas de vida
• Interpretar los valores de bilirrubina en función de las horas de vida
El CIR simétrico suele ser consecuencia de retraso de crecimiento durante el del recién nacido
segundo trimestre de la gestación. Suelen ser niños pequeños, pero con as- • Ser conscientes de que los niños de menos de 38 semanas de
pecto de bien nutridos, en los que existe una correlación (armonía) entre el gestación, especialmente los que toman lactancia materna, tienen un
mayor riesgo y requieren mayor vigilancia
perímetro craneal, la talla y el peso; son niños que deben considerarse de • Llevar a cabo sistemáticamente una valoración del riesgo de
muy alto riesgo, debido a que la causa suele ser un problema potencial de hiperbilirrubinemia grave antes del alta hospitalaria
crecimiento (p. ej.: cromosomopatía, síndromes malformativos) o el resul- • Dar información oral y escrita a los padres acerca de la ictericia
tado de una agresión al feto (infección, radiaciones, efectos tóxicos de fárma- neonatal
cos o drogas, etc.). El pronóstico es habitualmente malo, dependiendo • Asegurar un adecuado seguimiento, fundamentalmente en casos de
básicamente de la causa. alta precoz
• Tratar a los recién nacidos, cuando esté indicado, con fototerapia o
exanguinotransfusión
Los CIR denominados asimétricos son el resultado de un crecimiento retardado
durante el tercer trimestre de la gestación, secundariamente a insuficiencia
placentaria, que en la mayoría de los casos es debida a un cuadro de enfer- Se denomina ictericia fisiológica cuando:
medad hipertensiva del embarazo. Este grupo de recién nacidos tiene mayor
riesgo de presentar problemas durante el parto (asfixia fetal) e inmediata- • No se acompaña de otros síntomas.
mente después del nacimiento (hipoglucemia) debido fundamentalmente a • No hay enfermedad hemolítica por incompatibilidad de grupo entre la
malnutrición crónica y escasez de reservas energéticas, que hacen imposible madre y el recién nacido.
355
• Comienza pasadas las 24 h. Anemia en el prematuro

• Los valores de bilirrubina no superan los 13 mg/dl en el recién nacido
a término o 15 mg/dl en el prematuro. • Anemia de la primera semana de vida. Generalmente secundaria, en
• La bilirrubina es de predominio indirecto y la ictericia desaparece a la se- gran medida, a las múltiples extracciones de sangre a que se ven some-
mana de vida en el niño a término o a los 15 días en el prematuro. tidos estos niños para la realización de determinaciones analíticas.
• Anemia de la prematuridad. Es una anemia microcítica, hiporregene-
Enfermedad hemolítica del recién nacido rativa, que se manifiesta fundamentalmente a partir de la segunda o la
tercera semana de vida y cuyo mecanismo patogénico es un déficit y una
La enfermedad hemolítica del recién nacido es el resultado de incompatibi- falta de respuesta a la eritropoyetina, que es la sustancia que estimula
lidad sanguínea del factor Rh o del grupo ABO, y con menor frecuencia de la formación de glóbulos rojos.
otros grupos, entre la madre y su hijo.
Enfermedad hemorrágica del recién nacido
Isoinmunizacion Rh (anti-D)
Tiene lugar cuando en una mujer Rh negativa (sin factor D) se produce una El trastorno hemorrágico más característico del periodo neonatal es la deno-
exposición a un antígeno extraño, factor Rh (factor D) del niño, que ha adqui- minada enfermedad hemorrágica del recién nacido, por déficit de vitamina K.
rido por la herencia del padre, cuando éste es Rh positivo homocigoto o he- Es obligada la administración de vitamina K por vía intramuscular, a dosis de
terocigoto; si el padre es homocigoto, todos los hijos de esta mujer serán Rh 1 mg en el recién nacido.
positivos y, si es heterocigoto, la incidencia será del 50%.
Poliglobulia neonatal (síndrome de hiperviscosidad
Hidrops fetal sanguínea)
Es la forma más grave, el niño nace muy edematoso y pálido, la anemia es muy
importante. En ocasiones, y por diferentes motivos (Ver Tabla 4), los recién nacidos sobre-
pasan las cifras consideradas normales para su edad, ya de por sí elevadas, al-
Forma ictérica canzando valores de hematocrito en sangre venosa central superiores al 65%
Es la forma de gravedad intermedia. En estos casos, el niño presenta ictericia o de Hb superior a 22 g/dl. En estos casos, en los que el niño suele aparecer
de forma muy precoz, durante las primeras 24 h de vida. con una coloración de la piel rojo intenso (plétora) e incluso cianótico, están
adormilados o presentan signos de distrés respiratorio, se habla de poliglobu-
Forma anémica lia o policitemia.
Es la forma menos grave. En estos casos, la destrucción de glóbulos rojos
es más lenta y no llega a producirse ictericia pero sí una anemia progre-
siva. ALTERACIONES RESPIRATORIAS AGUDAS
Isoinmunización ABO Los recién nacidos con distrés respiratorio presentan:
En estos casos la isoinmunización se produce cuando la sangre fetal contiene
un antígeno A o B que la madre no posee. • Taquipnea: frecuencia respiratoria superior a 60 rpm.
• Tiraje o retracciones costales y xifoidea: hundimiento de las partes
Encefalopatía bilirrubínica y kernicterus blandas del tórax durante la inspiración y de la parte inferior del es-
Niveles elevados de bilirrubina en sangre en el recién nacido pueden ser tó- ternón.
xicos para el cerebro (encefalopatía bilirrubínica), en el que anatómicamente • Quejido espiratorio: producido por la aproximación de las cuerdas vo-
se manifiestan por una impregnación de bilirrubina en los núcleos de la base, cales durante la espiración en un intento de impedir la salida de aire de
lo que recibe el nombre de kernicterus. los pulmones y mantener un cierto volumen de aire en el interior del
pulmón al final de la espiración (capacidad residual funcional).
Tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal (EIR 93- • Aleteo nasal: movimiento de las alas de la nariz para disminuir la resis-
94, 46; 00-01, 78) tencia a la entrada de aire durante la inspiración.
• Respiración en balanceo: retracción del tórax y elevación del abdomen
El objetivo del tratamiento es reducir los niveles de bilirrubina indirecta y durante la inspiración y viceversa durante la espiración.
evitar que alcance valores que comporten riesgo. Esquemáticamente exis-
ten tres métodos para ello: tratamiento farmacológico (fenobarbital, meso- La intensidad del cuadro, valorando los parámetros anteriormente citados,
porfirina y administración oral de sustancias no absorbibles), degradación puede semicuantificarse mediante el test de Silverman (Ver Imagen 1) (EIR
de la bilirrubina (fototerapia) y eliminación de la misma (exanguinotrans- 03-04, 2).
fusión).
Tabla 4. Causas de poliglobulia

TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS
• Tranfusión materno-fetal • CIR
anteparto • Enfermedad hipertensiva del
Anemias del recién nacido • Retraso en el pinzamiento del embarazo
cordón • Hijo de madre diabética
Los valores de hemoglobina en sangre del cordón oscilan entre 14 y 18 g/dl, • Transfusión fetofetal • Macrosomía
con un valor promedio de 16,9 g/dl. Se considera como anemia un valor de • Hipoxia intrauterina • Síndrome de Down
hemoglobina inferior a 13 g/dl durante las dos primeras semanas de vida. crónica • Hipotiroidismo congénito
356
Rítmicos y regulares Tórax inmovil, abdomen en Respiración en

Movimientos movimiento balanceo
toracoabdominales
Ausente Discreto Intenso

Tiraje intercostal
Ausente Discreta Intensa

Retracción xifoidea
Ausente Discreto Intenso

Aleteo nasal
Ausente Débil, audible Audible a

Quejido espiratorio con distancia
fonendoscopio
Imagen 1. Test de Silverman
INFECCIÓN NEONATAL Tabla 5. Necesidades energéticas del recién nacido

La infección en el recién nacido puede aparecer al nacimiento o pocos días Demanda por Kcal/kg/día
después (infección de inicio precoz por transmisión vertical materno-fetal). En
estos casos, el feto se infecta o bien al final del embarazo por vía trasplacen- Actividad 15
taria o bien, lo que es más frecuente, por vía ascendente a partir del tracto Termorregulación 10
genitourinario de la madre (sobre todo si hay rotura precoz de membranas) Calorías excretadas 12
o al pasar por el canal del parto. Calorías almacenadas 25
Metabolismo basal 50
En el momento actual, el germen más importante como responsable de in- Síntesis/efecto térmico 8
fección neonatal precoz es el estreptococo beta-hemolítico del grupo B (Strep- TOTAL 120
tococcus agalactiae), que se encuentra en la vagina y el recto de un porcentaje
importante de gestantes (10-15%).
Durante el parto, el recién nacido puede deglutir secreciones del canal del
Cuando el recién nacido presenta un cuadro infeccioso pasados 3-5 días del parto, lo que provoca náuseas y vómitos durante los primeros 1-2 días de
nacimiento, lo más probable es que la infección la haya adquirido en la comu- vida. Ante un recién nacido que a los 15 días de vida aproximadamente co-
nidad (transmisión horizontal). mienza con un cuadro de vómitos de intensidad creciente, sobre todo si se
trata de un primer hijo varón, hay que sospechar que se trata de una esteno-
sis hipertrófica del píloro.
TRASTORNOS DIGESTIVOS (Ver Tabla 5)
En caso de obstrucción intestinal, generalmente por malformación congé-
Causas más frecuentes nita, el niño suele presentar, además, distensión abdominal.
357
La enterocolitis necrosante es una alteración digestiva grave: aparición de un Es importante distinguir entre apneas centrales (ausencia de movimiento de
cuadro de vómitos o retenciones gástricas biliosas, acompañado de diarrea la caja torácica), obstructivas (no hay flujo de aire en la vía aérea pero sí mo-
hemática y distensión abdominal. vimientos respiratorios) y mixtas (centrales y obstructivas).
Malformaciones del sistema nervioso central (SNC)

TRASTORNOS NEUROLÓGICOS
Cada vez se ven menos niños con graves malformaciones del SNC, debido al
Encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) diagnóstico prenatal por ecografía y el consiguiente aumento de interrupción
voluntaria del embarazo (IVE).
Se denomina EHI al cuadro agudo de disfunción cerebral que presenta un re-
cién nacido tras un episodio de asfixia (generalmente durante el parto).
PROBLEMAS RELACIONADOS CON PATOLOGÍAS
Según el cuadro clínico, se distinguen tres formas clínicas: leve, moderada y MATERNAS
grave. Las dos últimas pueden acompañarse de convulsiones, aunque éstas
son más frecuentes e intensas en las formas graves. La causa es la lesión ce- Diabetes y embarazo
rebral secundaria a la falta de oxígeno y perfusión del cerebro. Las alteracio-
nes o lesiones cerebrales pueden ser transitorias o permanentes. En este último El control estricto de la mujer diabética en edad fértil que desea quedarse
caso, pueden ser causa de secuelas (retraso mental, parálisis cerebral, epilep- embarazada debe comenzar meses antes de la gestación, para evitar el aborto
sia, etc.) y la aparición de malformaciones congénitas, que son dos de los problemas
más frecuentes durante las primeras semanas del embarazo (Ver Tabla 7).
Hemorragia intracraneal
Enfermedad hipertensiva del embarazo (EHE)
Las hemorragias intracraneales en el recién nacido pueden tener diferentes lo-
calizaciones. En el niño prematuro, lo más frecuente es la hemorragia intra- Se habla de hipertensión en el embarazo cuando las cifras superan los 140/90
ventricular. mmHg. Cuando la presión diastólica es superior a 110 mmHg, se considera hi-
pertensión grave, y cuando la hipertensión se acompaña de proteinuria y ede-
Cuando existe un antecedente de parto traumático, la localización de la he- mas se habla de preeclampsia. Se denomina eclampsia a la preeclampsia con
morragia suele ser subdural. En niños a término o casi a término, las más fre- convulsiones, que constituye la forma más grave de EHE.
cuentes son las subaracnoideas, que suelen tener buen pronóstico.
Leucomalacia periventricular (LPV) Tabla 6. Causas de convulsiones neonatales

• Encefalopatía hipóxico- • Infecciones prenatales:
Es una lesión necrótica de la sustancia blanca del cerebro, básicamente alre- isquémica toxoplasmosis, citomegalovirus, etc.
dedor de los ventrículos laterales, secundaria a episodios de isquemia cerebral, • Hemorragia cerebral • Trastornos hidroelectrolíticos
generalmente secundarios a su vez a hipotensión arterial, bradicardia o paro • Hematoma subdural, infarto • Síndrome de abstinencia
cardiorrespiratorio. cerebral • Metabolopatías
• Infecciones neonatales, • Malformaciones del sistema
meningitis nervioso central
Convulsiones neonatales (EIR 01-02, 7) • Alteraciones metabólicas: • Drogas administradas a la madre
hipoglucemia, hipocalcemia, • Kernicterus
Constituyen el signo neurológico más frecuente en el recién nacido y habi- hipomagnesiemia • Familiares benignas
tualmente traducen la existencia de un problema cerebral grave. Se deben a
diversas causas, cuyo listado se presenta en la Tabla 6.
Tabla 7. Problemas del hijo de madre diabética
Apneas
• Macrosomía • Hipocalcemia
• Traumatismo obstétrico • Poliglobulia
La apnea se define como la ausencia de flujo de aire en la vía aérea (ausen- • Malformaciones • Hiperbilirrubinemia
cia de ventilación) durante 20 segundos o menos si aparece bradicardia y/o • Distrés respiratorio • Miocardiopatía hipertrófica
cianosis. Son características del niño prematuro y obedecen a la inmadurez del • Hipoglucemia
SNC.
✔ Se recalca la importancia de la identificación, a partir de sus antecedentes, del recién nacido de alto riesgo, para organizar y
planificar mejor los cuidados.
✔ La prematuridad constituye, por la inmadurez de los órganos, uno de los motivos más importantes de ingreso en las unida-
des de cuidados especiales neonatales, siendo los problemas cardiorrespiratorios los que acarrean mayor morbimortalidad.
✔ Los niños con retraso de crecimiento intrauterino constituyen un grupo heterogéneo, pero predominan los denominados disar-
mónicos.
358
Te conviene recordar... (continuación)
✔ Más de la mitad de los recién nacidos presentan hiperbilirrubinemia con ictericia; las pautas más permisivas de los últimos años
se han acompañado de una reaparición de encefalopatía bilirrubínica y de kernicterus; a esto debe añadirse el conocimiento,
relativamente reciente, de los riesgos que comporta el alta precoz cuando el recién nacido aún no ha alcanzado los valores
máximos de bilirrubina.
✔ Los trastornos hematológicos se refieren a alteraciones de los valores de hemoglobina en sangre y los más frecuentes son: ane-
mia, enfermedad hemorrágica y poliglobulia o policitemia.
✔ Los problemas respiratorios en el recién nacido pueden obedecer a diferentes causas, pero en la mayoría de los casos el tras-
torno fisiopatológico es la atelectasia espiratoria, generalmente secundaria a una falta o destrucción del surfactante.
✔ La infección neonatal sigue siendo una de las causas más importantes de morbimortalidad neonatal, aunque las pautas de iden-
tificación de gestantes portadoras y profilaxis antibiótica intraparto del estreptococo beta-hemolítico del grupo B han dismi-
nuido de forma muy importante su incidencia. La infección nosocomial persiste como uno de los problemas importantes, con
el estafilococo epidermidis, en el momento actual, como el microbio más frecuentemente aislado.
✔ La causa más frecuente de los trastornos digestivos en el recién nacido es la deglución de secreciones del canal del parto, lo
que provoca náuseas y vómitos. Si estos síntomas persisten en los siguientes días, habrá que considerar posibles estenosis,
obstrucciones o enterocolitis.
✔ La supervivencia de los prematuros ha mejorado significativamente en los últimos años y, aunque la administración prenatal
de corticoides acelera la maduración fetal, la incidencia de problemas neurológicos, especialmente hemorragia intraventricu-
lar y leucomalacia periventricular (necrosis de la sustancia blanca) siguen siendo causa de un elevado número de secuelas, es-
pecialmente en los más pequeños y con edades gestacionales más cortas.
✔ La patología materna, especialmente diabetes e hipertensión arterial, son una causa importante de morbimortalidad fetal y
neonatal.
BIBLIOGRAFÍA
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359
3 Los accidentes y los niños
CONCEPTO DE ACCIDENTE Y EPIDEMIOLOGÍA − Lesiones corporales: existen diversas formas de que ocurran los
accidentes, por ejemplo: vestidos excesivamente apretados, calce-
El concepto de accidente siempre debe ser empleado en el sentido que lo define tines elásticos muy ajustados o los tejidos o hilos sueltos que pue-
la OMS: “Como un acontecimiento fortuito, generalmente desgraciado, dañino den enrollarse alrededor de un dedo.
o aun independiente de la voluntad humana, provocado por una fuerza exterior − Lesiones durante el juego: los juegos y los juguetes tienen mucha
que actúa rápidamente y que se manifiesta por una lesión corporal o mental”. importancia. Sin embargo, no están exentos de peligro.
En cuanto a la epidemiología de estas situaciones, hay que destacar: • Intoxicaciones. La intoxicación más frecuente es la de origen acciden-
tal, causada por tóxicos que se encuentran en el ambiente del hogar,
• Es la primera causa de muerte para el grupo etario entre 1 y 18 años. medicamentos, agentes de limpieza, cosméticos, etc. También existe la
• Según datos de la DGT cada semana mueren dos niños en España por ac- intoxicación voluntaria, sobre todo en la adolescencia y en el sexo feme-
cidente de tráfico, 16 niños presentan lesiones graves y 90, heridas leves. nino.
• En cuanto al lugar de producción de accidentes, en los menores de 6 años
el más frecuente es el domicilio (en el 65% de los casos). A partir de los Accidentes en la calle y espacios de ocio
10 años, la mayoría tiene lugar en la vía pública.
• Ahogamiento. Se define el ahogamiento como muerte por asfixia al
estar sumergido o en el curso de 24 h después de la sumersión.
LOS ACCIDENTES SEGÚN LOS ESPACIOS DE • Accidentes de tráfico. En especial para el periodo de 5-15 años, son una
PRODUCCIÓN de las causas más frecuentes de accidentes infantiles. Los accidentes de
tráfico se pueden clasificar en dos: de pasajeros y de peatones.
Accidentes en el hogar • Caídas y traumatismos. Las caídas se pueden producir desde zanjas,
desmontes, toboganes, aparatos utilizados para el juego en el colegio,
Los accidentes domésticos se clasifican, según su mecanismo de producción, el parque y el campo, cochecitos y carretillas de niños, etc.
en: • Lesiones producidas por armas de fuego. Una de las causas que pro-
duce estas lesiones es que los adultos dejan armas a los niños para que
• Asfixia. La asfixia puede ocurrir por una obstrucción extrínseca (sábana, jueguen, como es el caso de escopetas de perdigones o de aire compri-
colchón, almohadas) o intrínseca (vómitos, comidas y cuerpos extraños mido para hacer diana.
ingeridos). • Heridas por objetos punzantes y cortantes. Se producen al utilizar pun-
− Sofocación: la asfixia mecánica puede ser debida a la obstrucción zones, estiletes o cuchillos.
accidental de la boca y la nariz, provocada por presión sobre la • Heridas por animales. Las más frecuentes son las ocasionadas por mor-
garganta y el tórax, o resultante de la falta de oxígeno. deduras de perros.
− Inmersión: otra causa frecuente de asfixia es el ahogamiento. • Áreas de juego. En los columpios y dispositivos similares se produce el
− Atragantamiento: la asfixia por aspiración o atragantamiento es mayor número de lesiones.
la causa principal de las lesiones mortales en los niños menores de • Accidentes en la escuela. Manipulación de productos en el aula.
1 año.
• Quemaduras. En el hogar, se pueden producir por diversos mecanis- QUEMADURAS

mos:
− Agentes físicos: los incendios en las casas son causa de gran nú- El concepto de quemadura es muy amplio. Pueden estar producidas por agen-
mero de muertes en todas las edades, y son los menores de 5 años tes térmicos propiamente dichos, o ser consecutivas a otros agentes como la
las víctimas más frecuentes. electricidad, el frío, las radiaciones ionizantes, algunos productos químicos, etc.
− Agentes químicos: son quemaduras producidas por la ingesta de Según el mecanismo de producción se denominan:
algún cáustico.
− Agentes eléctricos: se producen con más frecuencia en niños me- • Escaldaduras, lesiones producidas por líquidos hirvientes.
nores de 5 años, con lesiones principalmente en las manos y la • Corrosiones o quemaduras corrosivas, provocadas por productos quí-
cara. micos.
• Quemaduras eléctricas, debidas a la electricidad.
• Caídas y traumatismos. Son los accidentes más frecuentes, si bien en la • Radionecrosis, producidas por radiaciones ionizantes.
mayoría de los casos menos graves, aunque también más difíciles de • Congelaciones, por el frío intenso.
prevenir. • Quemaduras por fuego o contacto con chapas calientes.
360
Valoración de las quemaduras • Cuarto grado. También llamada carbonización, se caracteriza por la ne-
crosis de los tejidos profundos.
Las quemaduras se valoran según la extensión y la profundidad del área afec-
tada. En los niños se usan esquemas relacionados con la edad, ya que las pro- Atención inmediata
porciones de su cuerpo difieren de las del adulto y la regla de los nueve
estándar no se puede aplicar. Detener el agente traumático, extinguir el fuego o, en caso de electrocución,
si es posible, cortar la fuente de energía; si no, separar al niño mediante algún
• Primer grado. Corresponde al eritema simple o cutáneo, que produce objeto no conductor. Si se produce paro cardiorrespiratorio, se deberá iniciar
una vasodilatación cutánea con tumefacción y diapédesis. Es dolorosa. la reanimación.
• Segundo grado. Se subdivide en superficial y profunda. La superficial se ca-
racteriza por la formación de flictenas que desprende la epidermis. En la Grandes quemados
profunda también se forman flictenas, pero está más próxima al tercer No se retirará la ropa a un gran quemado, se debe envolver bien para que no
grado, ya que existe una destrucción epidérmica total y dérmica parcial. haya pérdida de calor y trasladarlo a un centro hospitalario. El niño, durante
• Tercer grado. Se caracteriza por una afectación total de la piel, con la el traslado, se mantendrá con las piernas levantadas para aumentar el riego
pérdida de la epidermis y la dermis. cerebral. Si está consciente, se le darán líquidos en pequeñas dosis.
✔ En la actualidad, uno de los problemas de salud más importantes en el mundo desarrollado son los accidentes y se encuen-
tran, para la población en general, entre las cinco causas de muerte más frecuentes. Esta situación se agudiza durante la in-
fancia, la adolescencia y la juventud, ya que es la primera causa de muerte para el grupo etario entre 1 y 18 años.
✔ El concepto de accidente debe ser siempre empleado en el sentido que lo define la OMS, como “un acontecimiento fortuito, ge-
neralmente desgraciado, dañino o aun independiente de la voluntad humana, provocado por una fuerza exterior que actúa rá-
pidamente y que se manifiesta por una lesión corporal o mental”.
✔ En la producción de accidentes se podrían considerar tres factores importantes: el comportamiento del niño o de otros niños,
la falta de protección suficiente y la situación del medio. Los lugares en los que más a menudo pueden producirse accidentes
son el hogar, la calle y los espacios de ocio/escuela.
✔ El concepto de quemadura es muy amplio. Pueden estar producidas por agentes térmicos propiamente dichos, o ser consecu-
tivas a otros agentes como la electricidad, el frío, las radiaciones ionizantes, algunos productos químicos, etc.
✔ Las quemaduras se valoran según la extensión y la profundidad del área afectada. En los niños se usan esquemas relaciona-
dos con la edad, ya que las proporciones de su cuerpo difieren de las del adulto y la regla de los nueve estándar no se puede
aplicar
BIBLIOGRAFÍA
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361
4 Signos y síntomas más frecuentes en

pediatría
FIEBRE Tipos
Fisiopatología • Fiebre de corta duración. Frecuentemente se asocia a enfermedades vi-
rales del tracto respiratorio superior.
La fiebre está provocada por sustancias pirogénicas endógenas y exógenas, • Fiebre sin signos de localización. La mayoría de los niños con fiebre y sin
que se recogen en la Imagen 1. signos de localización se encuentran afectos de infecciones virales au-
tolimitadas que se resuelven sin tratamiento y que no se asocian a se-
La fiebre tiene tres fases: cuelas.
• Fiebre de origen desconocido. Habitualmente, se define como un sín-
• Fase de elevación de la temperatura (Ver Imagen 2). drome febril que dura más de 14 días en un niño y en el que se desco-
• Fase de estabilización de la temperatura en el nuevo nivel de termo- noce la etiología a pesar de la historia clínica, el examen físico y los
rregulación. exámenes complementarios habituales.
• Fase de descenso o de defervescencia.
Tratamiento sintomático
Etiología
Agentes antipiréticos
• Enfermedades infecciosas. Un antipirético ideal debe tener las siguientes características:
• Enfermedades inflamatorias (reumáticas, lupus sistémico, otras cola-
genosis, etc.). • Eficaz para reducir la fiebre.
• Enfermedades neoplásicas (leucemia, linfoma, etc.). • Tasa mínima de efectos secundarios en sus dosis terapéuticas y toxici-
dad baja cuando se administra una sobredosis.
Aspectos clínicos • Disponibilidad en forma líquida y en supositorios.
• Poca incidencia de interacción con otros fármacos.
Según los grados de la temperatura corporal alcanzada se utiliza la siguiente • Bajo coste.
terminología:
Paracetamol
• < 36 °C: hipotermia. La dosis recomendada es de entre 10 y 15 mg/kg a intervalos de cuatro horas
• 36,3-36,8 ºC: temperatura normal. por vía oral y de 20 mg/kg si se administra por vía rectal.
• 37-38 °C: febrícula.
• 38-39 °C: fiebre moderada. Ibuprofeno
• 39-40 °C: fiebre elevada. La dosis como antipirético es de 10 mg/kg/día repartida en tres o cuatro
• > 40 °C: hiperpirexia. tomas. Está disponible en suspensión oral y comprimidos.
Imagen 1. Patogenia de la fiebre Imagen 2. Mecanismo para producir un balance positivo de calor en la fase inicial
de la fiebre
362
Ácido acetil salicílico (Aspirina®) Son los antipiréticos más potentes.

Su uso ha disminuido considerablemente al sugerirse una asociación entre la
administración de este fármaco en procesos febriles, tales como la varicela y Métodos físicos para bajar la temperatura
el virus de la gripe, con el síndrome de Reye (cuadro grave de encefalopatía • Aplicación de paños mojados con agua fría o con alcohol sobre la frente,
hepática). las axilas, el abdomen y el tórax, para acelerar las pérdidas de calor.
• Baño antitérmico que no debe exceder los 20 minutos y debe realizarse
Se utiliza más frecuentemente en forma de tabletas y la dosis como antipiré- con agua templada y nunca con agua fría.
tico es de entre 10 y 15 mg/kg. • Retirada parcial de las ropas del niño.
• Que el ambiente en que se encuentre no sea excesivamente cálido.
Corticoides • Aumentar la ingesta de líquidos.
✔ La gravedad de un niño con fiebre no depende de la intensidad de la misma, sino de la causa que la origina.
✔ Ante un niño con fiebre que no presenta ningún foco en la exploración, siempre hay que descartar la infección urinaria. Es muy
importante la recogida de muestras en condiciones estériles.
✔ El tratamiento farmacológico de elección para la fiebre en el niño es el paracetamol.
✔ Durante la primera fase de la fiebre no están indicados los métodos físicos para tratarla.
LA TOS
• Tos perruna o crupal. Consiste en fuertes golpes de tos de tono grave y
Concepto y fisiopatología ronco como el ladrido de un perro.
• Tos convulsiva o paroxística. Consiste en una tos que se produce en
La tos es un mecanismo natural de defensa del organismo para limpiar las forma de crisis, de forma intensa, acelerada y acompañada de estridor
vías respiratorias, ya que la salida de aire a gran velocidad y presión intenta eli- inspiratorio.
minar las partículas extrañas o las secreciones del árbol bronquial e impide su
penetración. La Tabla 1 resume la orientación diagnóstica de la tos según sus características.
Etiología Formas clínicas

• Infecciones: Bronquiolitis
− Virales: rinovirus, virus respiratorio sincitial, Parainfluenzae, adeno- Consiste en una obstrucción inflamatoria con secreciones espesas de las pe-
virus. queñas vías aéreas del lactante (Hall, 2002; Crespo, 2006). La edad de preva-
− Bacterianas: Haemophilus influenzae, estreptococo, neumococo, lencia se centra entre los 2 y los 12 meses de edad; a los 6 meses es el momento
estafilococo, pseudomonas. de máxima incidencia. Las épocas de aparición más frecuente son el invierno
− Parasitarias. y la primavera. Se caracteriza por obstrucción bronquiolar debida a:
• Agentes alergénicos: humo, humedad, polvo, moho, caspa de anima- • Broncoespasmo secundario a la acción directa de los virus en la mucosa.
les, aire frío u otros irritantes. • Edema de la pared bronquial.
• Obstrucciones mecánicas: reflujo gastroesofágico, aspiración, cuerpos
extraños.
• Malformaciones: duplicación esofágica, estenosis de las vías respirato-
Tabla 1. Orientación diagnóstica según las
rias. características de la tos
• Enfermedades crónicas: insuficiencia cardiaca, fibrosis quística.
• Alteraciones psicógenas: en ocasiones, los niños pueden desarrollar un Tipo de tos Etiología
hábito de tos crónica después de una enfermedad en la que se prestó
mucha atención a su tos. Seca Faringoamigdalitis
Hiperreactividad bronquial
Tipos Infecciones pulmonares (neumonía, bronquitis, etc.)
Húmeda o productiva Procesos crónicos
Bronquiectasias
• Tos persistente. Cuando su duración es superior a 4 semanas. Metálica Traqueítis
• Tos seca. Consiste en una tos breve, superficial, sin expectoración de se- Laringitis estridulosa
creciones bronquiales. Perruna o crupal Laringitis infecciosa
• Tos húmeda o productiva. Consiste en una tos blanda, acompañada de Estenosis laríngea
vibración producida por el movimiento de las secreciones bronquiales Tos ferina
que necesitan ser expulsadas. Convulsiva o paroxística Bronquitis pertusoide
• Tos metálica. Consiste en una tos que recuerda a monedas que caen. Cuerpo extraño en la vía aérea
363
• Aumento de la densidad de las secreciones. • Neumonía adquirida en la comunidad.

• Lesión anatómica y funcional de los cilios con riesgo de infecciones so- • Neumonía nosocomial (intrahospitalaria).
breañadidas.
Según su localización y la magnitud de la afectación pulmonar, las neumo-
Manifestaciones clínicas nías se pueden clasificar también en:
Antecedentes de afectación leve de las vías respiratorias altas. Después de 2-
3 días, la enfermedad progresa hacia la obstrucción bronquiolar. • Lobar. Afecta a un segmento grande de uno o más lóbulos.
• Bronconeumonía. Comienza en los bronquiolos terminales y afecta a
Tratamiento los lobulillos cercanos.
Debe incluir las medidas generales de toda alteración respiratoria y broncodilata- • Intersticial. Limitada a las paredes alveolares y a los tejidos peribronquia-
dores. El fármaco antiviral específico es la ribavirina, que se administra mediante les e interlobulillares.
aerosol durante un tiempo de entre 12 y 20 h diarias y a lo largo de entre 3 y 5 días.
Las manifestaciones más llamativas son:
Neumonía
Consiste en una inflamación del parénquima pulmonar, en el que los alveolos se lle- • Tos: al principio seca, irritativa, que evoluciona a productiva.
nan de exudado y ocasionan una infección localizada en un lóbulo o segmento pul- • Disnea: generalmente inspiratoria; retracción inspiratoria.
monar. Según el origen de la neumonía, ésta se puede clasificar en dos grupos: • Taquipnea: con frecuencia respiratoria aumentada y respiración superficial.
✔ La tos húmeda o productiva es un mecanismo de defensa, ya que intenta eliminar las secreciones del árbol bronquial.
✔ Aumentar la ingesta de líquidos favorece la fluidez de las secreciones mucosas, lo que disminuye la tos.
✔ Los antitusígenos están especialmente indicados en la tos seca y antes de acostar al niño para favorecer su descanso.
Una vez estimulado el centro del vómito se desarrollan los siguientes fenóme-
LOS VÓMITOS nos:
Conceptos • Inspiración profunda.

• Apertura del esfínter esofágico superior.
Vómito • Cierre de la glotis.
Es la expulsión forzada del contenido gástrico por la boca, habitualmente • Elevación del paladar blando para ocluir las coanas.
acompañada de contracciones vigorosas de los músculos abdominales. Con • Contractura enérgica del diafragma y los músculos abdominales, con la
frecuencia, en lactantes y niños pequeños, el vómito suele salir también por consiguiente compresión del estómago. Al mismo tiempo se inicia un
la nariz. peristaltismo inverso intenso en la región del antro del estómago, que
expulsa el contenido del mismo hacia el esófago.
Regurgitación • Finalmente, relajación del esfínter gastroesofágico y expulsión del con-
A diferencia del vómito, es la expulsión no forzada de alimentos y secreciones tenido gástrico.
del esófago o del estómago por la boca, y no acostumbra a acompañarse de
náuseas ni de contracciones forzadas de los músculos abdominales. Etiología
Rumiación o mericismo La etiología del vómito guarda relación con la edad del niño. Las posibles cau-
La rumiación se inicia, habitualmente, entre el tercero y el octavo mes de vida, sas del vómito infantil se recogen en la Tabla 2.
con regurgitación de alimentos previamente deglutidos, remasticación y re-
deglución. Tipos
Fisiología El tipo de vómito está relacionado con la frecuencia de su presentación, el
contenido, el modo de vomitar del niño y los factores etiológicos (Ver Tabla 3).
El vómito se produce por un acto coordinado de atonía gástrica (excepto en
la estenosis pilórica), relajación de la unión gastroesofágica y aumento de la La frecuencia de presentación
presión intragástrica como consecuencia de las contracciones de la pared ab- • Único, un solo vómito aislado.
dominal. • Cíclico, que se repite a intervalos más o menos regulares. Llamado tam-
bién periódico o recurrente.
Los vómitos son mediados por el centro emético del bulbo raquídeo, situado
en el suelo del cuarto ventrículo. Este centro recibe estímulos gastrointestina- El contenido
les (aferentes viscerales) y no gastrointestinales (zona de quimiorreceptores). • Alimentario.
• Alimentario y mucoso.
Acción de vomitar • Bilioso.
364
Tabla 2. Etiología del vómito

Recién nacido y lactante Niño Adolescente
Errores dietéticos Gastroenteritis Gastroenteritis
Gastroenteritis Sobrealimentación Migraña
Reflujo gastroesofágico Reflujo gastroesofágico Infecciones sistémicas
Frecuentes Causas congénitas y adquiridas de Infecciones sistémicas Ingestión de tóxicos
obstrucción Medicación Apendicitis
Infecciones sistémicas Ingestión de tóxicos Embarazo
Cuadros pertussoides Cuadros pertussoides Bulimia
Anorexia nerviosa
Síndrome de Reye
Páncreas anular Síndrome de Reye Hepatitis
Menos Síndrome adrenogenital Hepatitis Úlcera péptica
frecuentes Intoxicación alimentaria Pancreatitis Pancreatitis
Rumiación Tumor cerebral Tumor cerebral
Errores innatos del metabolismo Aumento de la presión intracraneal hipertensión endocraneal
Tumor cerebral Quimioterapia Quimioterapia
Hemorragia subdural Errores innatos del metabolismo Síndrome de Munchaussen
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Tabla 3. Síntomas asociados que ayudarán a Los factores etiológicos

determinar la etiología de los vómitos • Central: originado por el estímulo directo del centro bulbar del vómito.
• Cetonémico: se acompaña de una mayor formación de cuerpos cetóni-
Síntomas Etiología sugerida cos, con la consiguiente cetonemia y cetonuria.
Vómito más fiebre Infección
• Histérico.
Vómito más diarrea Gastroenteritis o intolerancia
• Mecánico.
alimentaria • Psicógeno: provocado por ansiedad o estrés.
Vómito más estreñimiento Obstrucción • Reflejo: producido por una afección gastrointestinal o extragastrointes-
Vómito más dolor abdominal Apendicitis, invaginación, hepatitis, tinal que actúa por vía refleja sobre el centro bulbar.
localizado pancreatitis, etc. • De retención, provocado por una causa que dificulta la evacuación gástrica.
Vómito más alteración del nivel de Trastornos neurológicos, alteraciones
consciencia metabólicas Tratamiento
• Fecaloideo: contiene heces o tiene olor fecal, sugiere peritonitis o una El manejo terapéutico de los vómitos es etiológico, no hay tratamiento espe-
obstrucción del intestino inferior o del colon. cífico, es decir, debe tratarse la causa que lo provoca, médica o quirúrgica-
• Hemático: con sangre procedente del aparato gastrointestinal. mente.
• En poso de café: contiene sangre roja oscura, más o menos coagulada
y mezclada con el contenido gástrico. Síndromes emetizantes
• Purulento.
• Seco: se refiere a las náuseas acompañadas de esfuerzos por vomitar • Reflujo gastroesofágico. El reflujo gastroesofágico (RGE) es el retorno
que hace el niño, sin expulsión de ningún material. pasivo del contenido gástrico hacia el esófago por incompetencia del es-
fínter esofágico inferior.
El modo de presentación • Estenosis hipertrófica del píloro (EHP). La EHP se caracteriza por una
• Atónico, sin fuerza. estenosis del píloro que impide el vaciamiento normal del estómago y,
• En proyectil o escopetazo. en consecuencia, se produce un síndrome emetizante.
✔ El vómito es un síntoma acompañante de una gran variedad de enfermedades de origen gastrointestinal y no gastrointestinal.
✔ La etiología del vómito guarda relación con la edad del niño.
✔ En la valoración, es fundamental identificar las causas obstructivas para suspender la alimentación.
✔ Reconocer el estado de deshidratación constituye un aspecto clave para poder priorizar los cuidados.
✔ En el tratamiento de los vómitos, a menudo basta con administrar comidas frecuentes y escasas, fundamentalmente a base de
líquidos, para su detención.
365
DIARREA con la misma leche adaptada. Si la reintroducción de la leche condi-

ciona un empeoramiento de la diarrea, deberá sustituirse durante 4 ó
La diarrea se define como el aumento en el número de las heces y/o la dis- 6 semanas por una fórmula sin lactosa.
minución de la consistencia de las mismas en relación con el patrón habitual • Lactantes menores de 6 meses alimentados con leche materna: los lac-
de defecación de cada niño. El número es variable y únicamente orienta sobre tantes alimentados con lactancia materna deberán reiniciar esta ali-
la gravedad del cuadro, que se considera leve cuando el número es inferior a mentación con el mismo ritmo que lo hacían antes del proceso diarreico.
5, moderada cuando oscila entre 5 y 10 y grave cuando el número de depo- • Lactantes de entre 6 y 15 meses: se introducirá una alimentación frac-
siciones es superior a 10. cionada y diversificada pero astringente. Los alimentos ricos en resi-
duos se irán introduciendo posteriormente de forma progresiva.
Provoca, pues, una excesiva pérdida de agua y electrolitos por las heces, re- • Niños mayores de 15 meses: se aconsejará seguir en las primeras 24-
sultado de un desequilibrio entre los procesos secretores y de absorción de 48 h una dieta exenta de lactosa, de frutas (excepto manzana y plá-
estas sustancias, que puede ocasionar deshidratación y desnutrición en los tano) y de verduras.
niños, tanto más grave cuanto más intenso sea el proceso y menor sea el niño.
Tratamiento farmacológico
Tipos El uso de antibióticos sólo se recomienda en :
• Diarrea aguda: se observa un comienzo brusco, un curso limitado y su • Recién nacidos o lactantes pequeños.
principal consecuencia es que, fácilmente, conduce a la deshidratación • Pacientes con grave estado general.
y a los trastornos electrolíticos y del equilibrio ácido-base, especial- • Malnutridos.
mente la acidosis. Su causa suele ser infecciosa (Delgado-Rubio, 2006). • Niños con enfermedad hematológica grave.
• Diarrea crónica: tiene un comienzo insidioso, su curso se prolonga, sus • Niños inmunodeprimidos.
causas no suelen ser infecciosas y las consecuencias más importantes • Niños portadores de prótesis artificiales.
son la malnutrición y el retraso del crecimiento (Cruz-Hernández, 2006).
• Diarrea prolongada: es aquélla inicialmente aguda, que se dilata en el Se pueden administrar preparados antidiarreicos (loperamida, derivados atro-
tiempo (más de dos semanas) y cuya persistencia no puede atribuirse pínicos, etc.).
a una infección. En la mayoría de los casos es debida a una intoleran-
cia transitoria a la lactosa. Deshidratación
• Diarrea intratable: propia del recién nacido o lactante pequeño, de causa La complicación más grave que puede comportar la diarrea aguda asociada
no infecciosa, y que se caracteriza por una pérdida absoluta, duradera con vómitos es la deshidratación.
y persistente de la capacidad digestiva. Presenta una falta de respuesta
a los tratamientos habituales y condiciona malnutrición. Ésta se define como la reducción del contenido hídrico del organismo. Se
acompaña de trastornos electrolíticos y del equilibrio ácido-base. Las deshi-
Diarrea aguda drataciones muy intensas o con diagnóstico y tratamiento tardíos o inade-
Etiología cuados pueden ser causa de alteraciones neurológicas e incluso de muerte.
• Diarrea por infecciones enterales:
− Bacteriana. Clasificación
− Viral. Atendiendo al aspecto cuantitativo, la deshidratación se clasifica en:
− Parasitaria.
• Leve: cuando la pérdida de agua o, lo que es lo mismo, la disminución
• Diarrea infecciosa no enteral. Asociada a infecciones diversas, con fre- del peso corporal, es inferior al 5%.
cuencia de las vías respiratorias altas (amigdalitis, otitis, etc.). • Moderada: cuando la pérdida de agua oscila entre el 5% y el 10%.
• Diarrea de causa alimentaria. • Grave: cuando la pérdida de agua es superior al 10%.
• Diarrea por antibióticos.
• Diarrea por otras causas, del 15% al 45% del total de diarreas. Atendiendo al aspecto cualitativo:
Tratamiento • Deshidratación isotónica o normonatrémica, cuando dicha pérdida sea

Reposición hidroelectrolítica por vía oral. La alteración del intestino conlleva proporcionada.
una pérdida de su capacidad digestiva, por lo que es importante establecer un • Deshidratación hipertónica o hipernatrémica, cuando la pérdida tenga
periodo de dieta que permita recuperar esta función además de facilitar la mayor proporción de agua que de electrolitos.
eliminación de gérmenes y toxinas. • Deshidratación hipotónica o hiponatrémica, cuando la pérdida tiene
mayor proporción de electrolitos que de agua.
Los niños con gastroenteritis aguda sin deshidratación o con deshidratación leve
o moderada pueden ser tratados con una solución rehidratante por vía oral (SRO). Manifestaciones clínicas
• Pérdida de peso.
En la mayoría de los casos, tras 4-8 h de rehidratación oral puede pasarse a • Signos de deshidratación extracelular, signo del pliegue positivo y per-
la fase de alimentación. sistente, facies de sufrimiento con cerco periocular, ojos hundidos, mi-
rada extraviada, sensación de enfermedad grave.
Dieta y realimentación • Signos de deshidratación intracelular: destacan la oliguria, la sed intensa
• Lactantes menores de 6 meses alimentados con fórmula: después de con sequedad de las mucosas, los signos de sufrimiento cerebral con hi-
superar la fase de rehidratación oral, se reintroducirá la alimentación perreflexia, irritabilidad, convulsiones, trastornos de la consciencia.
366
Para decidir el tratamiento es necesario conocer: harinas con gluten en la alimentación del lactante disminuyen el riesgo
de aparición de la enfermedad celíaca.
• La causa. El tratamiento inicial y más efectivo será el tratamiento etio- • Diagnóstico de certeza: el diagnóstico se confirma tras la valoración de
lógico. tres biopsias:
• El tipo de deshidratación que presenta, pues el tipo de perfusión a ad- – Primera. Cuando se sospecha la enfermedad, antes de excluir el
ministrar, su cantidad y el ritmo serán diferentes. gluten de la dieta.
– Segunda. Tras dos años, como mínimo, de cumplimiento de dieta
Diarrea crónica sin gluten y cuando el niño supera los seis años.
Clasificación – Tercera. De 3 a 24 meses después de haber reintroducido el glu-
• Diarrea crónica por parásitos intestinales (giardiasis). ten en la alimentación (previa normalización de la mucosa intes-
• Diarrea crónica benigna, como, por ejemplo, el colon irritable en niños tinal confirmada en la biopsia anterior).
de entre 6 meses y 3 años. Presentan heces muy acuosas y defecan 4 ó
6 veces por día (se escurre por las piernas). Se soluciona con el tiempo. • Tratamiento: es estrictamente dietético, suprimiendo de la alimenta-
En ocasiones se administra un atropínico, pero generalmente se solu- ción todos los productos que contengan gluten, por lo que está con-
ciona sin medicación. traindicada la ingestión de cualquier alimento que contenga trigo,
• Diarrea con heces ácidas, por intolerancia a los hidratos de carbono (sa- cebada, centeno o avena.
carosa, lactosa, azúcares en general). Eliminado el azúcar de la dieta, las
heces se normalizan (cuerpos reductores presentes en las heces). Fibrosis quística
• Diarrea crónica con esteatorrea, como la fibrosis quística de páncreas, la • Fisiopatología: la fibrosis quística se caracteriza por:
celiaquía y la intolerancia a las proteínas de la leche. – Concentración anormal de iones inorgánicos en las secreciones de
las glándulas serosas, en especial, aumento de cloruro sódico en
Giardiasis el sudor.
La giardiasis es la infestación intestinal causada por la Giardia lamblia, que es – Incremento de la viscosidad de las secreciones mucosas.
un protozoo flagelado. Se trasmite de persona a persona o por la ingesta de – Gran susceptibilidad ante las infecciones.
agua o alimentos contaminados. – La obstrucción mecánica en las vías respiratorias y conductos pan-
creáticos constituye el principal factor causante de las manifesta-
• Diagnóstico: se lleva a cabo mediante el estudio de las heces. La técnica ciones clínicas propias de esta enfermedad.
ELISA sirve para detectar el antígeno de la Giardia en las heces.
• Tratamiento: el fármaco más utilizado es el metronidazol (Flagil®). El • Diagnóstico:
niño con giardiasis deberá seguir una dieta astringente y exenta de – Iones en sudor elevados.
lactosa (intolerancia secundaria a la infección) durante 4 ó 6 sema- – Insuficiencia de páncreas exocrino manifestada por diarrea cró-
nas. nica con esteatorrea.
– Neuropatía crónica con signos de enfisema generalizado.
Enfermedad celíaca – Antecedentes familiares de miembros afectados.
Consiste en una intolerancia intestinal permanente al gluten que produce al-
teraciones intensas en la mucosa del intestino delgado, originando diarreas re- • Tratamiento:
beldes a cualquier tratamiento astringente. – Problemas respiratorios. Se basará en la fisioterapia y la adminis-
tración de antibióticos de amplio espectro, mucolíticos y bronco-
• Fisiopatología: la enfermedad celíaca muestra una mucosa intestinal le- dilatadores en caso necesario.
sionada. Los anticuerpos antigliadina, antirreticulina y antiendomisio – Problemas digestivos y nutricionales. Es fundamental mantener
están elevados en los niños que padecen dicha enfermedad. La inmuni- una nutrición hiperproteica (4 g/kg de proteínas), hipercalórica
dad celular también está alterada. (200 kcal/kg de peso) y pobre en grasa (de 30 a 40 g al día). Tam-
• Causas: la proteína causante es la gliadina, que es una fracción del glu- bién es conveniente administrar vitaminas liposolubles (A, D, E y
ten que se encuentra en el trigo, la cebada, el centeno y la avena. En la K). El trastorno digestivo permanente se paliará con la administra-
aparición de la enfermedad intervienen factores genéticos hereditarios ción continuada de enzimas pancreáticas gastroprotegidas en dosis
y factores ambientales. La lactancia materna y la introducción tardía de de 4 g/día.
✔ La diarrea es el motivo del 5% de las consultas pediátricas.

✔ Los tipos de diarrea son: diarrea aguda, diarrea crónica, diarrea prolongada y diarrea intratable.
✔ El principal tratamiento de la diarrea aguda se basa en la dieta alimentaria.
✔ En la dieta alimentaria del niño con enfermedad celíaca es imprescindible evitar la ingesta de gluten.
✔ En el tratamiento del síndrome digestivo de la fibrosis quística es obligada la administración de enzimas pancreáticas.
✔ En todo niño con diarrea hay que extremar la higiene cutánea del área del pañal.
367
ESTREÑIMIENTO El tratamiento tiene que estar orientado a corregir la causa siempre que sea
posible y debe adecuarse a la edad del niño.
El estreñimiento consiste en la dificultad de realizar una evacuación espontá-
nea, periódica y suficiente de parte o todo el contenido del intestino grueso. Tratamiento dietético
Además de la escasa frecuencia en la defecación (más de 48 horas de inter- • Lactantes hasta 6 meses. Ante la mayor capacidad que tienen los niños
valo) el estreñimiento se manifiesta también con unas heces de aspecto duro, estreñidos de reabsorber el agua en el intestino, se debe recomendar a
compacto, cilíndrico o fragmentado, de emisión dificultosa. los padres que le ofrezcan agua entre los biberones o tetadas.
• Lactantes mayores de 6 meses. Administrar alimentos con gran canti-
Etiología dad de residuos.
• Niños mayores. La alimentación debe ser completa y variada.
• Alteraciones alimentarias. Resulta muy frecuente el estreñimiento ori-
ginado por una dieta insuficiente o pobre en residuos. En ocasiones Tratamiento farmacológico
puede deberse a vómitos repetidos o intensos. Fármacos de uso ocasional
• Alteraciones endocrinometabólicas. Afecciones que producen deshi- • Purgantes salinos.
dratación. • Purgantes catárticos.
• Disquecias. Incluye todos los factores causantes de una deposición do-
lorosa y difícil, como la hipertonía esfinteriana, las hemorroides, la fisura Fármacos con indicaciones selectivas
anal y el prolapso rectal. • Peristaltógenos.
• Obstrucción intestinal. Miopatías, hipotonía muscular de la pared abdo- • Espasmolíticos.
minal.
• Alteraciones neurológicas. Fármacos de uso habitual (purgantes suaves, laxantes)
• Coloides hidrófilos.
Tipos • Grasas lubricantes.
• Humectantes.
Estreñimiento transitorio • Laxantes por contacto.
Aparece en el curso de diversas enfermedades agudas y es provocado por la
propia fisiopatología de la enfermedad fundamental. Formas clínicas
Estreñimiento crónico o habitual Megacolon congénito
Cuando constituye la enfermedad fundamental. Conocido también como megacolon agangliónico o como enfermedad de
Hirschsprung, consiste en una enfermedad congénita que se caracteriza por
Valoración la ausencia de células ganglionares parasimpáticas en la región rectosigmoi-
• Frecuencia de las deposiciones. dea u otra porción del colon.
• Comienzo del estreñimiento.
• Características de las heces. Megacolon adquirido
• Otros síntomas. Suele ser secundario a obstrucciones intestinales, miopatías, alteraciones neu-
rológicas o endocrinometabólicas y, sobre todo, trastornos psicógenos y erro-
Tratamiento res pedagógicos.
✔ Una dieta alimentaria insuficiente o pobre en residuos causa estreñimiento, al igual que un bajo aporte hídrico.
✔ El tratamiento dietético es prioritario para solucionar el estreñimiento.
✔ El tratamiento farmacológico del estreñimiento es sintomático y sólo está indicado cuando las modificaciones dietéticas resul-
ten insuficientes.
✔ La reeducación del reflejo de defecación es primordial en los estreñimientos crónicos.
DOLOR ABDOMINAL Clasificación

Dolor en el abdomen, difuso o localizado, de intensidad y forma de presen- Dolor visceral
tación variables. Su origen puede ser intra o extraabdominal, orgánico o fun- Tiende a experimentarse en dermatomas correspondientes a la inervación de
cional. En los niños pequeños puede resultar difícil su identificación. los órganos afectados y suele ser sordo o de tipo espasmódico. Los estímulos
dolorosos originados en el hígado, el páncreas, el árbol biliar, el estómago o
El dolor es un mecanismo de defensa del organismo. Interviene cuando los te- el intestino delgado proximal se localizan en el epigastrio.
jidos son estimulados por diversas formas de energía dotadas de una inten-
sidad lo bastante elevada como para dañarlos. El dolor del intestino delgado distal, el ciego, el apéndice y el colon proximal
368
se localiza en la región periumbilical, y el dolor del colon distal, el tracto uri- Prototipo de dolor abdominal agudo en el lactante, es una de las causas más
nario y los órganos pélvicos es habitualmente suprapúbico. frecuentes de obstrucción intestinal en niños menores de un año.
Dolor referido Manifestaciones clínicas

El dolor referido a áreas lejanas, por el mismo neurosegmento que el órgano • Dolor manifestado por llanto intenso en un lactante aparentemente
afectado, significa habitualmente un aumento en la intensidad del estímulo sano y bien nutrido.
provocador. De inicio sordo y mal localizado, el dolor se vuelve más difuso o • Vómitos.
grave e indica la rotura de una víscera hueca y su progresión hacia peritoni- • Heces escasas y, en ocasiones, emisión de sangre por el recto (“heces en
tis. mermelada de grosella”).
• Abdomen sensible y dilatado. Masa abdominal redonda o alargada en
Dolor somático la región periinfraumbilical.
Los impulsos dolorosos parietales viajan a través de las fibras A de los nervios • Otros síntomas asociados: flacidez, letargia, indiferencia, obnubilación.
correspondientes a los dermatomas T6-L1. Estos dolores tienden a ser más Si avanza el trastorno, el niño estará muy enfermo, con fiebre, postra-
localizados e intensos que el dolor visceral. ción y otros signos de peritonitis.
Etiología Diagnóstico y tratamiento

El enema de bario (o con aire) es diagnóstico y habitualmente terapéutico.
Las causas de dolor abdominal en el niño son múltiples y pueden tener un ori-
gen intra o extraabdominal. El diagnóstico etiológico no siempre es fácil, Apendicitis
puesto que a las causas orgánicas hay que añadir un buen número de niños La apendicitis aguda constituye la indicación de cirugía de urgencia más fre-
que presentan dolor abdominal de origen psicógeno. cuente en niños mayores de dos años.
La fisiopatología del dolor abdominal explica las diversas opciones etiológi- Manifestaciones clínicas
cas, que se reflejan en las Tablas 4 y 5. • El dolor es el principal síntoma.
• Hallazgo del punto doloroso (McBurney).
Tipos • Vómitos con náuseas o sin ellas.
• Deposiciones: pueden ser normales, presentar estreñimiento o incluso
Dolor abdominal agudo diarrea secundaria a la irritación del colon, que puede provocar la misma
Invaginación inflamación del apéndice.
• Fiebre: suele ser baja (38 °C).
• Taquicardia, respiraciones rápidas y superficiales.
Tabla 4. Dolor abdominal en la infancia: causas • Cambio de conducta: irritabilidad e inquietud.
intraabdominales • Postura del niño: rígida, inmóvil y sobre el costado, con las rodillas fle-
Tracto gastrointestinal • Enfermedad de Crohn xionadas contra el abdomen.
• Cólico del lactante • Iatrogenia medicamentosa
• Invaginación Vesícula biliar y páncreas Diagnóstico
• Apendicitis. Linfadenitis • Litiasis biliar Tacto rectal y examen hematológico, que mostrará leucocitosis (10-15.000
mesentérica • Quiste colédoco leucocitos/mm3), con marcada desviación a la izquierda y ausencia de eosi-
• Obstrucción intestinal • Pancreatitis nófilos.
• Hernias
• Estreñimiento Tracto genito-urinario
• Gastroenteritis-enterocolitis • Infección Tratamiento
• Parasitosis. Helycobacter pylori • Hidronefrosis La solución es quirúrgica, bien por laparoscopia o por técnica convencional.
• Intolerancia alimentaria • Litiasis
• Úlcera • Dismenorrea Dolor abdominal crónico
• Esofagitis • Torsión de ovario o testicular
El dolor crónico recidivante se define como la presencia de tres o más episo-
• Divertículo de Meckel Tumores dios de dolor de intensidad suficiente como para afectar a la actividad del
Fuente: Wyllie (2005) niño durante un periodo no inferior a tres meses.
Cólicos del lactante

El cólico es un síntoma inespecífico (paroxístico) que se presenta en los pri-
Tabla 5. Dolor abdominal en la infancia: causas meros meses de vida y se caracteriza por llanto enérgico y prolongado,
extraabdominales presumiblemente a causa del dolor abdominal intermitente (Ver Imagen
Dolor abdominal psicógeno Epilepsia abdominal 3).
Dispepsia no ulcerosa Anemia falciforme
Colon irritable Púrpura de Schönlein-Henoch Síndrome de colon irritable
Neumonía Porfiria aguda intermitente En un porcentaje de niños con dolor crónico, se considera que el dolor tiene
Amigdalitis Traumatismo un origen psicofisiológico y es secundario a un trastorno intestinal funcional
Migraña abdominal Abuso sexual con problemas de motilidad.
Fuente: Wyllie (2005)
Dolor de origen psicógeno
369

© Cedida por MR Martínez
En el dolor funcional psicógeno o sine materiae, la percepción del dolor es

muy compleja; es el resultado de la interacción de factores psicógenos, psi-
cológicos y culturales.
Tratamiento
El manejo terapéutico del dolor abdominal será esencialmente etiológico (Ver
Tablas 6 y 7).
No existe ningún medicamento que resulte beneficioso a largo plazo en el

tratamiento del dolor abdominal crónico recidivante. La administración de
fármacos anticolinérgicos o espasmolíticos puede aliviar el dolor de forma
transitoria; las dietas ricas en fibras, sobre todo, son útiles en niños con estre-
ñimiento.
Imagen 3. Masaje abdominal para aliviar los cólicos del lactante
Tabla 6. Algunas causas de dolor abdominal, según su localización

Esofagitis
Ulcus
Epigastrio Gastritis
Gastroenteritis
Pancreatitis
Hipocondrio derecho Hepatopatías y afecciones biliares
Hipocondrio izquierdo Esplenomegalia
Aerocolia
Neumonía
Región periumbilical Alergia
Dolor funcional o psicógeno
Amigdalitis
Inicio de apendicitis
Región periinfraumbilical Invaginación
Divertículo de Meckel
Obstrucción intestinal
Obstrucción intestinal
Región suprapúbica y cuadrantes inferiores Torsión de ovario o testículo
Infección urinaria
Dismenorrea
Retención fecal
Fosa ilíaca derecha Apendicitis
Colitis
Linfadenitis mesentérica
Tabla 7. Criterios para el establecimiento de prioridades

Muy Urgente Semiurgente No
urgente urgente
Signos vitales no estables Signos vitales estables Temperatura > 38,5 ºC Dolor de más de una semana
Palidez excesiva Dolor localizado en la fosa ilíaca Estreñimiento o ausencia de deposición Estreñimiento pertinaz conocido
derecha
Crisis exageradas a intervalos repetidos Anorexia > 7 días en el bebé de menos de tres Cólicos ocasionales
meses
Vientre en tabla Sangre en las heces Cólico con llanto y padres extenuados
Traumatismo Quejido
Dolor testicular
✔ El dolor abdominal agudo en la infancia es, generalmente, debido a procesos autolimitados, pero es esencial distinguir aqué-
llos que precisan una intervención médica o quirúrgica de urgencia.
370
Te conviene recordar... (continuación)
✔ El dolor abdominal puede ser de origen intra- o extraabdominal.

✔ El dolor psicógeno, sin causa orgánica detectable, existe y es frecuente en la infancia. Los factores desencadenantes más fre-
cuentes son los de tipo emocional ligados a situaciones de angustia del niño por conflictos personales o familiares.
✔ La localización del dolor abdominal, especialmente en su forma aguda, junto con los antecedentes y la sintomatología aso-
ciada, ayudará en la priorización de las intervenciones enfermeras.
✔ La administración de antiálgicos para aliviar el dolor será conveniente sólo en algunas ocasiones y siempre después de cono-
cer su etiología.
CONVULSIONES Crisis generalizadas

Cuando no tienen ningún origen focal detectable en el electroencefalograma.
La convulsión es la manifestación clínica transitoria de una actividad anor- La descarga se extiende por ambos hemisferios cerebrales.
mal y excesiva de un grupo de neuronas cerebrales. Se caracteriza habitual-
mente por trastornos motores, asociados o no a alteraciones sensoriales y con Ausencias o crisis “no convulsivas”
posible afectación de múltiples sistemas. Sus características varían con la edad • Mioclónicas.
del niño. • Clónicas.
• Tónicas.
La presencia de convulsiones no constituye un diagnóstico, sino el síntoma de • Tónico-clónicas.
un trastorno subyacente del sistema nervioso central. • Atónicas.
Etiología Descripción de algunos términos
• Aura. Pródromos de la crisis convulsiva.
Las causas más frecuentes de convulsiones en la infancia son: • Crisis mioclónicas. Contracciones bruscas y breves de un músculo o
grupo muscular. Suelen aparecer antes y después del sueño.
• Febriles. • Crisis tónicas. Rigidez, hipertonía, contracción sostenida de los múscu-
• Desórdenes metabólicos. los afectados. La persona puede adoptar la postura de opistótonos, pre-
• Infecciones (p. ej.: meningitis). sentar apnea con posible cianosis y pérdida de consciencia.
• Postraumáticas (p. ej.: traumatismo craneoencefálico). • Crisis atónicas (o acinéticas). Pérdida del tono corporal que puede tra-
• Tumor cerebral. ducirse en cabeceo, debilidad o caída.
• Epilepsia primaria. • Crisis clónicas. Clonismos o movimientos espasmódicos. Movimientos
• Tóxicas (p. ej.: hiperbilirrubinemia, drogadicción). bruscos de flexión y extensión de las extremidades.
• Idiopáticas. • Crisis tónico-clónicas. Constan de una fase tónica, seguida de una fase
clónica, y a continuación una fase de sueño profundo. La convulsión tó-
Tipos y clasificación nico-clónica por excelencia es el “gran mal”.
• Petit mal. Se caracteriza por una interrupción brusca de la actividad
Se distinguen dos grupos: motora o del habla, con mirada perdida o parpadeo. No se acompaña
de aura, no dura más de 30 segundos y no va seguida de un estado
• Crisis convulsivas provocadas (o secundarias, sintomáticas, adquiri- postcrítico. Tampoco se pierde el tono muscular. Puede pasar inadver-
das, u orgánicas). Cuando se trata de crisis convulsivas recurrentes de tida.
origen conocido, p. ej.: trastornos metabólicos, infecciones del sistema • Estatus epiléptico (o “estado de mal”). Serie o sucesión de crisis con-
nervioso central, traumatismos craneoencefálicos, estados febriles, vulsivas de cualquier tipo, que se dan en rápida sucesión, sin retorno a
etc. la normalidad entre unas y otras.
• Crisis convulsivas no provocadas (primarias o idiopáticas). Dentro de
éstas, puede ocurrir alguna crisis aislada, que se denominaría así; o más Convulsión febril
de dos crisis, caso en el que ya habría que hablar de epilepsia. Se trata Las convulsiones febriles son el problema más común de la práctica neuro-
de crisis convulsivas recurrentes de origen desconocido. lógica pediátrica, con una incidencia del 2-5% en niños menores de 5 años.
Clasificación internacional de las crisis epilépticas Crisis convulsivas febriles típicas o simples
Crisis parciales (focales) Se presentan con fiebre, que es su causa, en niños que sufren una enferme-
Generalmente afectan a una sola área del cuerpo y son crisis motrices locali- dad infecciosa extracerebral, sin antecedentes neurológicos.
zadas que constan de aura y movimientos involuntarios de la cara, los miem-
bros superiores o los inferiores: Crisis convulsivas febriles atípicas o complejas
Se presentan con fiebre, pero la causa es otra. Generalmente se dan en niños
• Simples (CPS): se conserva la consciencia. que previamente tenían un desarrollo anormal o en los que la fiebre actúa
• Complejas (CPC): con alteración de la consciencia. como desencadenante de un problema crónico enmascarado y que se hará
• Crisis parciales: con generalización secundaria. evidente.
371
Epilepsia Diagnóstico
Etimológicamente epilepsia viene del griego y significa “apoderarse de”, “ata-
car por sorpresa”. • Anamnesis.
• La evaluación neurológica completa es fundamental.
La epilepsia se define por la presencia de crisis convulsivas recurrentes no pro- • Tomografía computarizada y resonancia magnética.
vocadas, es decir, más de dos y que no guarden relación con la fiebre ni con • Se utilizan en algunas ocasiones procedimientos de activación.
lesiones cerebrales agudas. Se trata, pues, de un problema crónico. • Diagnóstico diferencial.
✔ Las convulsiones son un problema muy frecuente en los niños.

✔ Convulsión no es sinónimo de epilepsia.
✔ La observación, descripción y registro de las características de las crisis son fundamentales. La actuación de la enfermera en el
reconocimiento de las crisis convulsivas es básica para el correcto manejo de estos niños.
✔ Las convulsiones pueden traducir desde trastornos poco importantes, como convulsión febril, hasta alteraciones graves, como
hemorragia intracraneal.
✔ Una vez que el niño está convulsionando, no tratar de sujetarlo o realizar una sujeción muy suave, pues de otra forma se favo-
recería la crisis.
✔ La creciente supervivencia de niños con problemas neurológicos es un hecho.
✔ La cooperación y el entendimiento entre el niño, los padres y los diferentes profesionales, pediatras, enfermeras y profesores,
puede mejorar las expectativas del niño con problemas convulsivos.
CEFALEA • Malestar, palidez, irritabilidad.

• Dolor abdominal.
Cefalea es el dolor de cabeza caracterizado por sensación de pesadez, golpes re- • Fotofobia y fonofobia.
petidos y violentos, constricción, pulsación, quemazón, pinchazos, etc., que puede
presentarse solo o con sintomatología asociada, relacionada con los factores etio- Crónica progresiva
lógicos que lo provocan. A menudo se utiliza como sinónimo de cefalalgia. En re- Es aquella cefalea que empeora en frecuencia y gravedad con el tiempo. La pro-
alidad, las cefaleas son dolores referidos a la superficie de la cabeza desde gresión puede suceder rápida o lentamente, y puede estar acompañada de sig-
estructuras profundas; proceden, probablemente, de estímulos dolorosos inicia- nos y síntomas de hipertensión endocraneal o enfermedad neurológica progresiva.
dos dentro del cráneo. Sin embargo, en muchas cefaleas el origen es extracraneal.
Crónica no progresiva
Fisiopatología Tipificada como cefalea de tipo tensional o de estrés.
Las cefaleas de origen intracraneal están producidas por cualquier lesión que Tratamiento
ocupe espacio, ya sea por presión o por obstrucción.
El manejo terapéutico de las cefaleas comprende tratamiento etiológico y sin-
Las cefaleas de origen extracraneal se deben a la dilatación de los vasos extra- tomático. El tratamiento sintomático va dirigido a reducir la intensidad y du-
craneales (cefalea vascular) o a la contracción muscular (cefalea de tensión). ración de los síntomas.
Etiología
Tabla 8. Etiología de las cefaleas
En la Tabla 8 se describe la clasificación de las cefaleas según su etiología, ela-
borada por la Sociedad Internacional de Cefaleas. Cefaleas vasculares
Migraña
Malformaciones arteriovenosas
Tipos Cefaleas de tipo tensional
De estrés
Aguda Mixta
Episodio aislado sin historia de eventos similares previos. Las enfermedades Cefaleas por hipertensión endocraneal
sistémicas son la principal causa de cefalea aguda. Lesiones ocupantes
Hipertensión endocraneal idiomática (Pseudotumor cerebri)
Aguda recurrente Otras causas
Síntomas prodrómicos o factores asociados: Enfermedades sistémicas
Sinusitis
• Náuseas o vómitos (en ocasiones causan mayor incomodidad que la Trastornos oculares
propia cefalea). Trastornos de la articulación temporomandibular
372
✔ La mayoría de las cefaleas son de origen extracraneal.

✔ Cefalea no es sinónimo de tumor intracraneal.
✔ La migraña es la causa más común de cefaleas recurrentes en los niños. Más importante que el tratamiento en fase aguda, es
la prevención.
✔ En las cefaleas tensionales resulta más eficaz tratar la causa que la produce que administrar antiálgicos.
✔ Existen procesos agudos que cursan con cefaleas que requieren tratamiento urgente.
EXANTEMA
Tabla 9. Etiología del exantema
Exantema es una erupción eritematosa difusa o en placas, más o menos ex-
tendida. Es importante el reconocimiento de la morfología de las lesiones: Agente causal Exantemáticas Otros exantemas
clásicas
• Mácula. Cualquier mancha de pequeñas dimensiones, de color dife-
Paramyxovirus
rente al tejido circundante y no palpable. (sarampión) Epstein-Barr
• Pápula. Lesión elemental de la piel. Pequeña elevación sólida y circuns- Virus Paramyxovirus Enterovirus
crita, con alteración del color, que desaparece sin dejar cicatriz. Morbillivirus (rubeola) Herpes simple
• Vesícula. Elevación circunscrita superficial, que contiene líquido seroso Virus humano B19 Coxsackie
o sanguinolento. Herpes virus humano Hepatitis B
• Pústula. Alzamiento circunscrito de la epidermis, que contiene líquido (HVH 6)
purulento. Vesícula llena de pus. Varicela zóster (VVZ)
• Costra. Masa seca de suero, pus, piel muerta y detritus que puede en- Meningococo B
Mycoplasma
contrarse por encima de cualquier lesión ligeramente elevada. pneumoniae
• Nódulo. Masa circunscrita, redondeada y dura, de dimensiones reduci- Estreptococo hemolítico Pseudomonas
das y de tejido normal o patológico. Bacterias del grupo A Borrelia burgdorferi
• Habón. Elevación, redonda o plana, de forma irregular, de tamaño va- (enfermedad de Lyme)
riable y de color rosado pálido. Salmonella
• Petequia. Extravasación de sangre puntiforme o del tamaño de una ca- Estafilococo aureus
Yersinia
beza de alfiler, de color rojo o purpúreo azulado, y que no se borra por
Hongos Candida albicans
presión, hecho que demuestra su naturaleza hemorrágica. Rickettsias Rickettsia prowazecki
• Púrpura. Conjunto de petequias que aparecen en la piel o en las mucosas. (tifus)
• Enantema. Erupción en la superficie interna de una cavidad natural Otros Enfermedad de
(boca, estómago) (Lissauer, 2002). Kawasaki
Púrpura de Schönlein-
Fisiopatología Henoch
El eritema constituye la forma más simple de reacción de la piel frente a es-

tímulos diversos y se produce por hiperemia arteriolar o capilar (enrojeci-
miento). Tabla 10. Tipos de exantema
Tipos Exantemáticas Otros agentes
Etiología clásicas causales
Los principales microorganismos o factores asociados que ocasionan erup- Vesiculoso Varicela Herpes
ciones cutáneas en los niños se citan en la Tabla 9. Sínd. boca-mano-pie Impétigo
Picadura de insecto
Tipos Fiebre botonosa
Eritema nodoso
Nodular Escabiosis
En la Tabla 10 se exponen los distintos exantemas y una relación de las enfer- Molluscum contagioso
medades más frecuentes que los ocasionan. Picadura de insecto
Sepsis meningocócica
Enfermedades exantemáticas Bacteriemias
Exantemas víricos
Sarampión (EIR 93-94, 47; 98-99, 84) Sarampión atípico Púrpura
Purpúrico-petequial Rubeola congénita trombocitopénica
El periodo exantemático se inicia como una erupción eritematosa maculopa- Púrpura de Shönlein-
pular característica en la cara y que se extiende a la mayor parte del cuerpo Henoch
en 24 h, de forma descendente; se acompaña de fiebre alta. El tratamiento es Niño maltratado
sintomático (cuidados de apoyo).
373
Tabla 10. Tipos de exantema (continuación) (proximal-distal) con una duración de 7 a 11 días y que va desapare-
ciendo a medida que se produce un aclaramiento central, lo cual le con-
Tipos Exantemáticas Otros agentes fiere un aspecto peculiar que se puede describir como “reticulado en
clásicas causales
forma de puntas de encaje”.
Urticaria • El exantema remite, pero puede reaparecer con el ejercicio, el baño o el
Urticariforme Picadura de insecto estrés, con posibilidad de que persista un mes o 40 días.
Hepatitis B
Quemaduras Exantema súbito
Ampolloso Piel escaldada También conocido como roséola del lactante o 6ª enfermedad; tiene una
Síndrome de Stevens- mayor incidencia en primavera y otoño.
Johnson
Mononucleosis
Pitiriasis rosada de Agente
Gibert Herpes virus 6 humano (VHV 6). El exantema es maculopapuloso, muy dis-
Enfermedad de creto, se inicia en el tronco y después se extiende al resto del cuerpo (brazos,
Sarampión Kawasaki cuello, cara y piernas); su duración es muy breve, se resuelve en 24 h, en oca-
Rubeola Coxsackie siones solamente unas horas o, como máximo, 2 días. No ocasiona prurito y
Eritematoso y Exantema súbito Escabiosis no se acompaña de otra sintomatología, excepto de un especial estado de
maculopapuloso Eritema infeccioso Fiebre reumática irritabilidad.
Escarlatina Fiebre de las “Montañas
Rocosas”
Enfermedad de Lyme Varicela (EIR 93-94, 49; 95-96, 55; 97-98, 80; 98-99, 85)
Hepatitis La varicela es una enfermedad infantil extremadamente común y sumamente
Celulitis contagiosa (Ver Imagen 4).
Tiña
Erisipela Agente
Sudamina
Dermatitis atópica, Virus varicela zóster (VVZ).
eczematosa, de
contacto, seborréica Manifestaciones clínicas
Acné Periodo exantemático: erupción, acompañada o no de fiebre y prurito. La
Psoriasis erupción característica está formada por pápulas, vesículas, pústulas y cos-
tras. El exantema aparece inicialmente como pequeñas pápulas rojas que
progresan rápidamente a vesículas y que a las 24 h se llenan de líquido tur-
Rubeola bio (pústulas), se ulceran, forman una costra y acaban cicatrizando (se des-
Es una enfermedad vírica benigna en los niños y sin complicaciones. Las ma- prenden).
nifestaciones clínicas son 3-4 días de febrícula, exantema (erupción discreta
maculopapulosa y de coloración rosada) e hipertrofia ganglionar. Escarlatina
Infección respiratoria de las vías aéreas superiores, asociada a un exantema ca-
Enfermedades exantemáticas frecuentes racterístico.
Eritema infeccioso
También conocido como megaeritema infeccioso o 5ª enfermedad. Pueden El promedio de edad se sitúa entre los 5 y los 10 años y es rara en el lactante.
desarrollarse epidemias en la comunidad, sobre todo en primavera. Los ma- La incidencia es cíclica, más alta en invierno y en primavera.
yores índices de morbilidad se encuentran en los niños en edad escolar.
Agente
Agente Estreptococo β-hemolítico del grupo A.
Virus humano B19. La erupción aparece en tres estadios:
Manifestaciones clínicas
• Eritema en la cara, fundamentalmente en las mejillas, que da la impre- Periodo exantemático. El exantema está constituido por pápulas pequeñas de
sión de “cara abofeteada”. color rojo intenso. En algunos niños resulta más fácil palparlo que verlo, ya
• Entre 1 y 4 días después, aparece una erupción eritematosa simétrica que tiene una textura como de piel de gallina. La erupción aparece en primer
maculopapulosa en el tronco y que progresa hacia las extremidades lugar en las axilas, y se generaliza en 24 h (Ver Imagen 5).
✔ El exantema es una erupción que acompaña a numerosas enfermedades infecciosas, esencialmente víricas, en la edad infantil.
✔ Las enfermedades exantemáticas propias de la edad infantil son, en general, benignas, pero cabe destacar las posibles com-
plicaciones graves en algunas de ellas. Esto justifica la utilidad de medidas de prevención mediante la inmunización activa.
✔ En general sólo requieren cuidados de apoyo, excepto en la escarlatina que, por su etiología, precisa tratamiento antibiótico.
374
Primer día de exantema: 3º y4º día del exantema:

© DAE
© DAE
Exantema profuso en • Mejillas enrojecidas • Palidez peribucal
el tronco • Lengua blanca con • Lengua roja con papilas
papilas rojas rojas
Densidad aumentada
en cuello e ingles
Exantema distal Densidad aumentada

escaso en axilas
Imagen 4. Distribución de las lesiones de la varicela Imagen 5. Escarlatina
ENURESIS Y OTROS SÍNTOMAS URINARIOS cuente entre los 5 y los 8 años. Es fundamentalmente psicológica y de-
bida a inseguridad y ansiedad.
Enuresis
Patrón
La enuresis se define como la emisión repetida y voluntaria o involuntaria de La enuresis nocturna es la micción involuntaria durante el sueño. La enuresis
orina durante el día o por la noche, a una edad en la que se considera normal diurna es la emisión involuntaria o intencional de orina en la ropa mientras se
la continencia. está despierto.
Epidemiología Pueden coexistir las formas diurna y nocturna. Esta distinción es importante,
Las niñas alcanzan el control de esfínteres antes que los niños. ya que la patogénesis de los patrones es diferente.
A los 5 años, un 90-95% de ellas son casi completamente continentes durante Tratamiento
el día y un 80-85% son continentes por la noche. El manejo terapéutico depende de la comprensión de la posible causa espe-
cífica (Ver Tabla 11) y el tratamiento se basa en tres pilares:
La prevalencia de enuresis a los 5 años es de un 70% en niños y un 30% en
niñas, a los 10 años es del 3 y 2% respectivamente y a los 18 años un 1% en • Asesoramiento a los padres.
los adolescentes y muy rara en las adolescentes. • Terapia activa en niños de más de 6 años.
• Terapia farmacológica. Trata el síntoma pero no es curativa.
Tipos
• Enuresis primaria (EIR 97-98, 68): en el 75% de los casos, en niños que Características de la orina
nunca han adquirido el control vesical. La razón de casi todas las enuresis
primarias es el retraso en la maduración del control del esfínter uretral. La orina está compuesta por un 95% de agua y un 5% de solutos. Después
• Enuresis secundaria: en el 25% de los casos, en niños que han sido con- del agua, el componente más abundante es la urea, que deriva de la degra-
tinentes durante una larga etapa (6- 12 meses) y después recurren. Fre- dación de los ácidos aminados.
Tabla 11. Comparación de los diferentes tratamientos para la enuresis

Alarma Desmopresina Imipramina Los padres lo despiertan
Tasa de curación 70% 12-65% 10-60% 92%
Tasa de recaída 10% > 90% > 90% 20%
Riesgo Ninguno Moderado Serio Ninguno
Con programa de entrenamiento para no mojar la cama
Fuente: Elder (2004)
375
Hematuria Evaluación diagnóstica

Presencia de sangre en la orina, que le da un color rojizo o marrón depen- Son esenciales para el diagnóstico la anamnesis, el examen físico y el cul-
diendo del tiempo en la vejiga antes de ser emitida. tivo de orina, que muestra un número significativo de bacterias, hongos o
virus.
Bacteriuria/piuria
La eliminación de bacterias en gran cantidad por la orina es la definición de El criterio diagnóstico se basa en el recuento de colonias de microorganismos
bacteriuria, mientras que piuria es la presencia de pus. (ufc o unidades formadoras de colonias), que varía según el método de reco-
gida de orina (Ver Tabla 13).
Proteinuria
Eliminación de proteínas con la orina. Tratamiento
Sustancias reductoras Se basa en:
Presentes en anomalías del metabolismo de los hidratos de carbono:
• Terapia antibiótica según antibiograma.
• Test del cloruro férrico positivo. Signo de enfermedad metabólica (EIR • Antisépticos como la nitrofurantoína.
94-95, 81; 96-97, 81; 98-99, 91), fenilcetonuria, histidinemia y enfer- • Medidas higiénicas propias de una infección.
medad de la orina en jarabe de arce. • Higiene cuidadosa de los genitales externos, el recto y el periné.
• Pigmentos urinarios anormales: • Ingesta abundante de líquidos para favorecer en lo posible la diure-
− La bilis da un color amarillo dorado a la orina. sis.
− Síndrome del pañal rojo, caracterizado por la aparición de una • Reposo en cama en la fase aguda.
mancha roja en los pañales mojados después de 24-36 h. Cau-
sado por Serratia marcescens.
− Síndrome del pañal azul asociado con nefrocalcinosis e hipercal- Tabla 12. Manifestaciones clínicas de la infección
cemia (producción de azul índigo) o con Pseudomona aureogi- del tracto urinario según la edad
nosa.
− Infarto úrico en el recién nacido y lactante pequeño: excreción fi- Recién nacido Lactante Escolar
siológica de uratos que pueden causar una coloración rojiza (ana- Escasa sintomatología Sintomatología Sintomatología
ranjada) en los pañales. Vómitos inespecífica sugestiva
− Porfiria: otorga a la orina un color rojo borgoña o pardo rojizo in- Diarrea Hipertermia Disuria. Polaquiuria
tenso. Detención curva Llanto miccional. Enuresis. Incontinencia
− La pigmentación rosada o roja intensa de la orina puede tener una ponderal Irritabilidad Hematuria u orina
base genética o aparecer en lactantes con anemia ferropénica des- Rechazo del alimento Desnutrición. turbia
pués de la ingestión de puré de remolacha. Ictericia Inapetencia Dolor lumbar, uretral,
− La orina roja puede ser causada por fármacos como la rifampicina, Hipotermia Vómitos. Diarrea pélvico
metabolitos o colorantes como la fenolftaleína. Fiebre Ictericia. Palidez. Fiebre
Convulsiones Cianosis Afectación del estado
− La mioglobinuria puede ser consecutiva al daño muscular y a la
Mancha en el pañal general
rabdomiólisis por ejercicio extenuante, infecciones, traumatismo, Orina turbia y
inflamación, venenos, drogas, trastornos metabólicos y exposi- maloliente
ción al frío. Hematuria
macroscópica
Cetonuria Convulsiones.
Presencia de cuerpos cetónicos en la orina. Meningismo
pH urinario
Oscila entre 4,5 y 7,5.
Tabla 13. Criterios para el diagnóstico de la
Infección urinaria infección urinaria
Método de Recuento de Probabilidad de
Etiología recogida de orina colonias infección
El microorganismo más frecuente es la Escherichia Coli, en un 75-90%. Tam-
bién: Klebsiella, Proteus, Enterobacter y otros Gram (–) y (+). En los niños Punción suprapúbica > 100 ufc/ml Muy probable
mayores de un año el Proteus puede ser tan común como la E. Coli y otros > 10.000 ufc/ml Muy probable
Gram (+). El Staphylococcus saprophyticus representa un 15% de las ITU en Cateterismo vesical 1.000-10.000 ufc/ml Posible
adolescentes y mujeres jóvenes. Las infecciones virales, particularmente ade- < 1.000 ufc/ml Improbable
novirus, pueden ser causa de cistitis. La infección urinaria puede llegar a ser Micción voluntaria
considerada como un factor de riesgo importante en la insuficiencia renal. Niño > 10.000 ufc/ml Probable
< 10.000 ufc/ml Improbable
Manifestaciones clínicas Niña > 100.000 ufc/ml Probable
10.000-100.00 ufc/ml Posible
Según la edad del niño, puede tener distintas manifestaciones clínicas, que se < 10.000 ufc/ml Improbable
recogen en la Tabla 12.
376
✔ El volumen de diuresis varía con la edad del niño y la oliguria puede ser debida a una enfermedad grave.
✔ Enseñar al niño a despertarse e ir solo al váter cuando siente que su vejiga está llena es el objetivo principal del tratamiento de
la enuresis.
✔ Es esencial detectar precozmente la infección urinaria ya que su repercusión sobre el parénquima renal puede ser irreversible.
✔ La sintomatología de la ITU puede ser inespecífica en el lactante pequeño.
RINORREA, OTALGIA Y DOLOR DE GARGANTA • Rinorrea fétida. Rinorrea a menudo entremezclada con sangre. En pre-
sencia de tumores malignos nasales o paranasales, o de proceso granu-
Anatomofisiología (Ver Imagen 6) lomatoso necrótico de las fosas nasales.
Seno frontal Seno maxilar Seno esfenoidal

Las causas más frecuentes de rinorrea en la infancia son: rinitis alérgica, sinu-
© DAE
sitis, adenoiditis y epistaxis.

Cornetes Adenoides
Rinitis alérgica
La rinitis alérgica o inflamación de la mucosa nasal es el trastorno crónico más
Nasofaringe frecuente del tracto respiratorio, presente en el 10% de los niños y en un 15%
de adolescentes. La gravedad de los síntomas está claramente relacionada
con la exposición a los alérgenos.
Faringe
Sinusitis
Es la inflamación o infección de la membrana mucosa que cubre los senos
Epiglotis paranasales. La infección de las mucosas de vías altas comporta siempre par-
ticipación sinusal, pero el término sinusitis hace referencia a la sobreinfección
Trompa de
bacteriana presente en los senos paranasales que, a menudo, es una compli-
Eustaquio cación del resfriado común (Ver Imagen 7).
Amígdalas Adenoiditis
Amígdalas Esófago Inflamación de las adenoides. Las anomalías principales de las vías respirato-
palatinas
linguales rias altas son las lesiones obstructivas, la más frecuente de las cuales es la hi-
pertrofia de las amígdalas adenoideas. La hipertrofia y la infección pueden ir
Imagen 6. Estructura de las vías respiratorias altas (adaptado de Pillitteri, 1999) separadas, pero a menudo se presentan a la vez.
Rinolalia Epistaxis
Se denomina epistaxis a la hemorragia nasal. El origen del sangrado suele ser
Es un trastorno de la fonación producido por modificaciones de la resonancia la porción anterior de las narinas, procediendo del tabique (plexo de Kiessel-
de las cavidades nasales y que propicia un timbre de voz característico cono- bach) o de los cornetes.
cido como “voz nasal”.
© DAE
Se denomina rinolalia abierta a la que es debida al exceso de permeabilidad

nasal (por parálisis del velo del paladar, perforación del arco palatino) y rino-
lalia cerrada a la secundaria a la obstrucción nasal (inflamación de la mucosa,
hipertrofia de cornetes o adenoides, desviación del tabique, pólipos, etc.).
Rinorrea
Es el flujo abundante o secreción exagerada de las mucosidades nasales:
• Rinorrea acuosa. Es el flujo acuoso, fino y abundante que acompaña a

las crisis de estornudos en el curso de las rinitis alérgicas.
• Rinorrea de exudado inflamatorio. De tipo seroso, catarral, mucopuru-
lento o purulento.
• Rinorragia o epistaxis. Cuando el líquido está constituido por sangre.
• Rinolicuorrea. Flujo de líquido cerebro-espinal a través de la nariz, con-
secutivo a fracturas de la base craneana que afectan a la lámina cribosa
del etmoides. Imagen 7. Los senos frontales no están desarrollados en los menores de 6 años
377
Otalgia • Los drenajes transtimpánicos drenan el líquido del tímpano y equilibran

la presión en el oído medio. Esto ayuda a mejorar la audición y reduce la
Dolor de oído, otodinia, asociado generalmente con la inflamación del oído incidencia de infección. La miringotomía, en general, se practica con ci-
medio o externo, pero que puede estar producido por: afección dental, neu- rugía ambulatoria o de corta estancia con anestesia local pero, depen-
ralgia genicular, afecciones de la articulación temporomandibular o infeccio- diendo de la edad del niño u otras circunstancias, también se realiza con
nes faringoamigdalares. anestesia general.
• La adenoidectomía puede ser útil.
Otitis externa
Dolor de garganta
Inflamación del oído. Causa frecuente de otalgia en la edad pediátrica, espe-
cialmente en niños que se bañan en piscinas. Dolor percibido en faringe y faringe posterior causado por inflamación. Rara-
mente la inflamación se localiza sólo en la faringe (faringitis), y se acompaña
Etiología muchas veces de rinitis (rinofaringitis). Cuando la afectación de las amígda-
• Bacteriana: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, estrep- las palatinas es prominente se utiliza el término amigdalitis. Es raro en niños
tococo del grupo A. menores de un año; la incidencia aumenta posteriormente y es máxima entre
• Vírica: virus del herpes simple X y varicela zóster. los 4 y los 7 años. Los niños más pequeños, incapaces de describir sus sínto-
• Micótica: cándidas (inmunodeficientes), Aspergillus(en niños diabéticos). mas, no pueden quejarse incluso cuando la garganta está muy inflamada.
Otitis media Faringitis y amigdalitis

Etiología
El oído medio es un espacio en el que se producen con relativa frecuencia, en • Vírica: rinovirus, adenovirus, influenza A y B, parainfluenza 1, 2 y 3, virus
la edad pediátrica, procesos que se manifiestan en forma de enfermedad de Epstein-Barr, enterovirus.
aguda como la otitis media aguda, o en forma solapada y poco evidente como • Bacteriana: estreptococo β-hemolítico del grupo A, Mycoplasma pneu-
la otitis serosa. Algunas formas de esta enfermedad se repiten de manera fre- moniae.
cuente, como la otitis recurrente, mientras que otras presentan una evolución
tórpida, como las otitis supuradas. Según la edad, puede orientarse la etiología:
Tipos • Por debajo de 3 años, suelen ser víricas.

• Otitis media aguda (OMA). La infección aguda del oído medio se acom- • En edades entre 3 y 8 años, el microorganismo más frecuente es el es-
paña de la siguiente clínica: niño con proceso catarral de vías altas que, treptococo del grupo A (detección rápida de antígeno por frotis).
de repente, desarrolla fiebre, dolor de oído y pérdida de audición. • En adolescentes, además del estreptococo, también Mycoplasma pneu-
• Otitis media con supuración. Aparición de secreción seromucosa o se- moniae, Chlamydia pneumoniae y Arcanobacterium haemolyticum.
ropurulenta en el CAE, por microperforación de la membrana timpánica
en el curso de una OMA de causa bacteriana. En la exploración destaca:
• Otitis media recurrente. Se denomina otitis media recurrente el cuadro
de otitis media aguda repetido al menos cuatro veces al año, o tres veces • Eritema faríngeo.
en seis meses, con un intervalo mínimo de cuatro semanas entre dos • Hipertrofia amigdalar con o sin adenitis cervical que puede acompa-
episodios sucesivos. ñarse de faringitis folicular, lesiones ulcerativas o placas.
Otitis serosa Apnea obstructiva del sueño. Hipoventilación

Denominada también como otitis secretora u otitis con derrame (effusion en Dificultad para mantener la permeabilidad de la vía aérea superior durante el
inglés), consiste en la existencia de un derrame en el interior de la capa del sueño. La apnea se define como el cese de la respiración por un problema
tímpano que no va acompañado de síntomas ni signos de inflamación. central o por una obstrucción total de la vía respiratoria.
Después de un episodio de otitis media, un 10% de los niños tienen efusión Las pausas respiratorias breves suelen durar menos de 10 segundos y en ellas
de oído medio que persiste tres meses o más. no se observa esfuerzo respiratorio; estas pausas son frecuentes en los niños,
sobre todo después de un suspiro. Sin embargo, las pausas superiores a 15
La clínica se caracteriza por: segundos son patológicas.
• Sensación de lleno en los oídos. La apnea obstructiva del sueño y la hipoventilación (AOS/H) son un problema
• Audición embozada. frecuente caracterizado por una combinación de una obstrucción parcial pro-
• Tinnitus. longada con una obstrucción completa e intermitente que altera los patrones
• Otoscopia neumática: membrana timpánica con disminución de la movilidad. de respiración y el sueño.
La presencia de otitis serosa se puede confirmar por timpanometría. Fisiopatología

En la AOS/H la disminución de la permeabilidad de la vía aérea superior puede
Tratamiento ser completa o incompleta y afecta a su vez a los vasos sanguíneos.
• Miringotomía o incisión quirúrgica de la membrana timpánica para
ventilar el oído y evitar la retención de líquido. Etiología
378
En la obstrucción de la vía aérea intervienen una serie de factores de riesgo (Ver En la mayoría de los casos el tratamiento es quirúrgico:
Tabla 14).
• Adenoidectomía y amigdalectomía.
Evaluación diagnóstica y tratamiento • Cirugía craneofacial en los casos de alteraciones anatómicas.
Tabla 14. Etiología de la apnea obstructiva del sueño y la hipoventilación

• Hipertrofia adenoidea
Factores anatómicos • Síndrome de Down
• Síndrome de Pierre Robin
• Síndromes craneofaciales asociados con:
– Nasofaringe pequeña
– Hipoplasia de la cara media
– Micro o retrognatia
Factores predisponentes de la apnea – Estenosis o atresia de coanas
obstructiva del sueño y la – Macroglosia
hipoventilación – Hendidura palatina
• Obesidad
• Obstrucción nasal
• Laringomalacia
• Medicación: sedantes o anestésicos
Factores neurológicos • Trastornos del tronco cerebral
• Trastornos neuromusculares
✔ Las infecciones agudas de las vías respiratorias son la causa más frecuente de enfermedad en el lactante y en el niño. Su inciden-
cia y gravedad guardan relación con el agente etiológico y con la edad del menor.
✔ Las causas más comunes son: rinitis, rinofaringitis, faringitis, amigdalitis y otitis media.
✔ La epistaxis es un problema frecuente en pediatría, los padres deben conocer cómo tratar el problema ya que, en muchas oca-
siones, sucederá en casa.
✔ El diagnóstico de apnea obstructiva del sueño ocasiona gran ansiedad y temor en los padres del niño afecto y más aún cuando
se requiere monitorización en el hogar.
BIBLIOGRAFÍA
• Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders; 2007.
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379
5 Administración de medicamentos
CÁLCULO DE LA DOSIS • Función hepática: el recién nacido tiene un hígado muy grande en pro-
porción a su peso, pero al mismo tiempo éste es inmaduro y con poca
La exactitud en el cálculo y en la administración de la dosis prescrita es esen- actividad enzimática, motivo por el cual la degradación de algunos fár-
cial en la administración de medicamentos en las unidades de pediatría, y macos puede resultar difícil e incluso imposible.
para ello se utilizan fórmulas estándares que se ajustan a los parámetros que • Función renal: el recién nacido tiene poca filtración glomerular y poca
se deben medir en cada niño. absorción tubular, lo que provoca una menor rapidez de excreción de
los fármacos (Gentamicina® y Digoxina®). Por otra parte, no sólo se
Son las reglas de Young y de Fried, con relación a la edad, la de Clark para el trata de factores fisiológicos, sino que el niño puede estar enfermo, en
peso corporal (EIR 01-02, 10; 03-04, 82), y la regla de la superficie corporal cuyo caso pueden encontrarse diferentes problemas asociados a la pa-
(Schulte et al, 2002). Todas ellas se representan en la Imagen 1. tología.
• Problemas digestivos: los vómitos, las diarreas, las intolerancias o los
Los factores fisiológicos del niño, sobre todo los del lactante, pueden alterar síndromes de mala absorción intestinal pueden acelerar el tránsito o
la absorción y excreción del fármaco por diferentes motivos: prolongar la absorción del fármaco.
• Problemas hepáticos: en la cirrosis, por ejemplo, hay una disminución
• Acidez gástrica: en un recién nacido el pH gástrico es muy bajo, lo que del flujo sanguíneo (hepático), lo que ocasiona problemas en la meta-
motiva que muchos fármacos se inactiven (antibióticos, como la am- bolización del producto.
picilina y la penicilina). • Problemas renales: este tipo de problemas puede ocasionar la reten-
• Tránsito intestinal: el recién nacido tiene un vaciado gástrico lento y al ción de fármacos y su no excreción.
mismo tiempo el fármaco permanece mucho tiempo en contacto con
el intestino delgado (2 ó 3 horas), por lo que la absorción del mismo
puede ser muy elevada. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS
• Grasa corporal: el recién nacido pretérmino tiene una mínima capa sub-
cutánea, y durante el crecimiento ésta va en aumento. Cuanto mayor de- Vía oral
pósito de grasa tenga, mayor cantidad de fármaco liposoluble quedará
atrapada en ella. Es una de las más utilizadas en pediatría.
• Agua corporal: en un recién nacido, el agua corporal supone un 80% y,
al año de vida, se ha reducido a un 28%. A mayor cantidad de agua • Lactante de 1-3 meses:
corporal, mayor dilución del fármaco. – Controlar las manos y sujetar la cabeza.
– Administrar volúmenes pequeños.
– Si es posible, administrar cuando tiene hambre.
– El lugar de elección se sitúa en la porción central de la lengua o a
lo largo de las encías, con jeringa o biberón.
• Lactante de 3-12 meses:

– Controlar dónde se ponen los fármacos.
– Sujetarlo adecuadamente, ya que el niño se resiste con todo el
cuerpo y escupe lo que no quiere.
– El niño tiene memoria reciente y recuerda las dificultades (p. ej.:
sabor) de la administración de la medicación.

– Es posible contar con su colaboración.
– Escupe lo que no le gusta, por lo que es conveniente disimular los
sabores.
– Utilizar un método firme y uniforme.
– Anotar en la hoja de enfermería el método empleado si ha dado
resultado.

Imagen 1. Fórmulas más utilizadas para el cálculo de dosificación – No dejar medicación a su alcance.
380
– Hay que prever que el niño cierra la boca con fuerza y escupe. músculo deltoides para cantidades pequeñas de medicación (vacunas)
– Dar explicaciones simples (“traga”, “toma”, etc.). y en el glúteo para el resto de medicación. Pinchar con una inclinación
– Felicitar por la actitud colaboradora e ignorar la resistencia. de 90°.
• Preescolar de 2 y medio a 3 años: Vía intravenosa

– Explicarle el método.
– No presionarlo ni apresurarlo. Contar con su colaboración. La administración intravenosa de un medicamento tiene ventajas sobre otras
– Emplear recompensa inmediata. vías por la rapidez de la absorción del preparado y de su efecto. Los méto-
dos más habituales de administración IV son la infusión continua (de forma
• Preescolar de 3 y medio a 6 años: constante), la discontinua o intermitente (en determinados horarios) y la
– Explicar el método con sencillez. directa.
– Puede ser necesaria una orden; no discutir prolongadamente,
puede atemorizarlo.
– No forzar la apertura de la boca (tiene los dientes flojos).
© DAE
– Distingue los sabores y olores (no disfrazarlos).
Vía intramuscular (IM) Vena femoral
Aunque la zona de elección para este tipo de administración es la región glú- Arteria femoral
tea, en neonatos, en lactantes y en niños pequeños, dado el tamaño redu-
cido del glúteo y la localización del nervio ciático, se evita dicho músculo y se
opta por el vasto externo en el muslo o el deltoides en el brazo.
Nervio ciático
La técnica debe ser aséptica, tanto de la preparación como de la administra-
ción.
• Menores de 3 años: en la cara anterior y lateral del vasto externo. Fijar

bien el músculo, pinchar con una inclinación de 45° y siempre en direc-
ción contraria a la rodilla (Ver Imagen 2).
• Mayores de 3 años: zona glútea, en el cuadrante superoexterno. En el Imagen 2. Lugar de inyección en el vasto externo
✔ La administración de medicamentos en la infancia requiere de la enfermera unos conocimientos y unas actitudes muy específi-
cas. Por un lado, deberá tener un amplio dominio de los aspectos farmacológicos relacionados con el tratamiento de los niños
bajo su cuidado, así como de las vías de administración, los cálculos de las dosis según los diferentes sistemas de medida que se
emplean habitualmente (gramos, mililitros, unidades) y el tiempo de aplicación.
✔ Las medicaciones que se emplean tienen diferentes formas de administración, de acuerdo con la edad del niño y de otras circuns-
tancias, tales como el peso, la superficie corporal y su estado general.
BIBLIOGRAFÍA
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• Wong DL. Enfermería pediátrica. 4ª ed. Barcelona: Mosby/Doyma; 1995.
381
6 Oncología infantil
PROCESOS ONCOLÓGICOS MÁS FRECUENTES Tumores del sistema nervioso central

Según diversos autores, en la actualidad el cáncer infantil se distribuye de la Los tumores cerebrales son las neoplasias más frecuentes en los niños, des-
siguiente forma: pués de la leucemia.
• Leucemias agudas, 25 a 30%. Manifestaciones clínicas

• Tumores del SNC, 20%. Son en mayor medida las que derivan del aumento de la presión intracraneal:
• Linfomas malignos, 12%.
• Neuroblastomas, 7%. • Las manifestaciones de la hipertensión intracraneal son: cefaleas, vómi-
• Tumor de Wilms, 6 a 8%. tos en proyectil, aumento del perímetro cefálico, diplopia y estrabismo.
• Rabdomiosarcoma, 7 a 8%. • Los signos neurológicos focales son: convulsiones, afectación de pares
• Tumores óseos, 4%. craneales, afectación de la musculatura facial y de la lengua y alteración
• Retinoblastomas, 3%. de la deglución, viéndose afectada también la visión.
Leucemia Linfomas malignos

Es una alteración que se caracteriza por la acumulación de leucocitos en san- El más frecuente es la enfermedad de Hodgkin, que es un proceso maligno del
gre periférica, que aparecen como consecuencia de una proliferación no regu- sistema retículo-endotelial de causa desconocida, que raramente aparece
lada y una maduración incompleta de precursores celulares de los tejidos antes de los cinco años de edad.
hematopoyético y linfoide. Las variantes de la enfermedad son:
• Leucemia linfoblástica aguda (LLA): es la forma más habitual y consti- El tumor de Hodgkin infantil tiene una presentación cervical o supraclavicu-
tuye el 80% de las leucemias; las células primitivas son de origen lin- lar en el 75% de los casos, con aumento del tamaño de los ganglios linfáti-
foide; este tipo de leucemias es el más frecuente en el lactante y en el cos, que suele ser discreto.
niño de dos a cuatro años.
• Leucemia mieloblástica aguda (LMA): sus células derivan de la serie Neuroblastoma
mieloide y representa aproximadamente el 20% de todos los casos de
leucemia en niños. Es más frecuente en niños mayores. Es un tumor congénito derivado de las células embrionarias de la cresta neu-
ral, elementos que forman las células ganglionares del sistema nervioso sim-
La clínica de la leucemia en los niños tiene diversas manifestaciones, que se pático (SNS) y de la médula suprarrenal. Es el segundo tumor sólido más
recogen en la Tabla 1. frecuente en la infancia.
El tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda incluye la administración La localización abdominal es la más frecuente de todas, afectando preferen-
de fármacos (quimioterapia) e irradiaciones (radioterapia). temente a la médula suprarrenal y en localizaciones retroperitoneales no su-
Tabla 1. Manifestaciones clínicas de la leucemia

Generales Infiltración de Infiltración Infiltración
la médula ósea reticuloendotelial de otros órganos
Malestar Sistema nervioso central: cefaleas,
Anorexia Anemia: palidez, letargia Hepatoesplenomegalia vómitos, convulsiones, parálisis en
pares craneales
Nutropenia: infección Linfadenopatía, obstrucción Testículos: aumento de tamaño
mediastínica superior
Trombocitopenia: hematomas
Fuente: Lissauer y Clayden (2002)
382
prarrenales. Son tumores de crecimiento variable que llegan a cruzar la línea Manifestaciones clínicas
media y que adquieren gran tamaño. Presencia de una masa que puede ser dolorosa.
Manifestaciones clínicas Tumores óseos

Algunos síntomas surgen de las alteraciones metabólicas asociadas al tumor.
La neoplasia primaria suele estar situada en el abdomen y aparece en forma Los tumores óseos malignos son poco frecuentes antes de la pubertad. Son
de una masa firme, irregular y consistente. más frecuentes en los varones, siendo los que más predominan el osteosar-
coma y el sarcoma de Ewing.
Tumor de Wilms (nefroblastoma)
El osteosarcoma se caracteriza por ser un tumor que afecta a las metáfisis de
Es el tumor primario de riñón más frecuente en la infancia. Este tumor se aso- los huesos largos, más frecuentemente en el fémur.
cia a anomalías congénitas génito-urinarias. El tratamiento inmediato es la ex-
tirpación quirúrgica del riñón que contiene el tumor. El sarcoma de Ewing es un tumor de células redondas, pequeñas, de alta ma-
lignidad, muy agresivo, de crecimiento rápido y que metastatiza precozmente.
El signo de presentación más frecuente es una tumoración abdominal, ob- Manifestaciones clínicas
servada por los padres en un 70% de los casos. Dolor óseo localizado y persistente.
Rabdomiosarcoma Retinoblastoma
Es el tumor de partes blandas más frecuente en el niño y en el adolescente. Puede Manifestaciones clínicas
desarrollarse en cualquier parte del organismo. Las localizaciones más frecuentes Generalmente se presenta mediante un reflejo blanco amarillento en la pu-
se encuentran en las extremidades, cabeza, cuello y tracto génito-urinario. pila, debido al tumor situado detrás del cristalino.
✔ El grupo de enfermedades que genéricamente se agrupan bajo la denominación de “cáncer” sigue constituyendo, en la actuali-
dad, uno de los problemas de mayor impacto sobre la salud de la población en los países desarrollados y en desarrollo, a pesar
de los avances innegables en el campo de la oncología pediátrica.
✔ Los diferentes tipos de cáncer, según sus características y su grado de desarrollo, pueden afectar gravemente al nivel de inde-
pendencia de los pacientes en el ejercicio de varias de sus actividades vitales, y en etapas muy complejas de la vida del indivi-
duo, como sucede en la infancia y la adolescencia.
BIBLIOGRAFÍA
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383
7 Enfermedad terminal y cuidados paliativos
CONCEPTOS Siguiendo el patrón clásico descrito por Kubler-Ross, se identifican las siguien-
tes etapas en el proceso de la muerte:
El enfermo terminal es el que tiene comprometida su vida por una enferme-
dad de forma irreversible. Se llama “fase terminal” al periodo agudo de un • Negación y aislamiento. Suelen ir de médico en médico con la espe-
enfermo crónico que va a poner fin a su vida. ranza de oír un pronóstico distinto.
• Cólera o ira. Cuando se va siendo consciente de la realidad, la ira se des-
El Subcomité de Cuidados Paliativos del Programa Europeo contra el Cáncer de- plaza en todas direcciones y se proyecta contra todo lo que les rodea.
fine los cuidados paliativos como la “atención total, activa y continuada del pa- • Pacto o negociación. Los pactos se establecen en secreto, y suelen ser
ciente y su familia por un equipo multiprofesional, cuando la expectativa con Dios, con ellos mismos o con lo más importante de sus vidas.
médica ya no es la curación. Su objetivo primario no es prolongar la supervi- • Depresión. Se presenta a medida que se va acercando el momento de
vencia, sino conseguir la más alta calidad de vida presente para el paciente y la muerte.
para su familia. Debe cubrir las necesidades físicas, psicológicas, sociales y • Aceptación. Cuando se les ha ayudado a pasar por las fases anteriores,
espirituales. Si es necesario el apoyo, debe extenderse al proceso de duelo”. Los reconocen y aceptan el destino con sorprendente serenidad, están más
esfuerzos terapéuticos han de orientarse no ya a curar, sino a cuidar. interesados en que la muerte sea tranquila e indolora que en prolongar
la vida.
LA MUERTE EN LA INFANCIA Con frecuencia, en el caso del niño con enfermedad terminal, se pueden pre-
sentar también una serie de sentimientos que es necesario conocer para poder
Síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) (EIR 06- dar una respuesta profesional adecuada:
07, 80)
• Sentimientos de culpabilidad. Por un lado porque consideran la enferme-
Este término se aplica al lactante que, encontrándose bien, muere de forma dad como un castigo y, por otro, por causar dolor a las personas queridas.
súbita, habitualmente durante el sueño, no aportando el estudio necrópsico • Vergüenza. La enfermedad compromete las capacidades del niño para
ninguna causa que explique de manera inequívoca la muerte. controlar su entorno y para alcanzar una sensación de logro y compe-
tencia.
Puede ocurrir en el domicilio o en el hospital. Se presenta, en un 85% de los • Temor al abandono. Se intensifica por las reiteradas hospitalizaciones y
casos, entre el primero y el quinto mes de vida. La frecuencia general se situaba se acentúa con la ansiedad de los padres.
anteriormente entre 1,5-2/1.000 RN vivos y ha bajado a 0,5-0,8/1.000 RN • Sensación de pérdida de control. La enfermedad interfiere en sus acti-
vivos tras las campañas de dormir boca arriba, pero existe la impresión de vidades sociales y deportivas.
que la frecuencia real es mayor (Cardesa, 2003). • Confusión. Surge con la desinformación, con actitudes protectoras que
lo empujan a lo desconocido. Es importante mantener con el niño una
Reacciones del niño o adolescente y su familia ante el conversación abierta y honesta que le permita saber todo lo que desee
proceso de muerte conocer.
✔ Existen diversas definiciones para el paciente terminal, que se podrían resumir como un estado clínico que provoca expectativa
de muerte en breve plazo, por lo que el paciente y su familia necesitan una atención integral.
✔ La muerte se puede presentar de forma lenta y anunciada a través de la enfermedad terminal, o de forma repentina como su-
cede en la causada por accidentes, por algunas enfermedades agudas o por el síndrome de muerte súbita del lactante.
✔ El síndrome de muerte súbita del lactante es una de las principales causas de muerte a lo largo del primer año de la vida del niño,
constituyendo un acontecimiento dramático tanto para los padres como para los profesionales responsables de la salud de éste.
✔ La reacción del niño ante la muerte está relacionada con la edad, el desarrollo intelectual, el concepto que tenga sobre la vida y
la muerte y con la actitud de sus mayores.
384
BIBLIOGRAFÍA
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385

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nino_OK.qxp:maquetaEIR.

qxp 14/9/09 09:32 Página 348

ADAPTACIÓN A LA VIDA EXTRAUTERINA

• El pulmón está lleno de líquido.

Características fisiológicas fetales Aorta descendente

Presencia de líquido pulmonar fetal (LPF) Conducto venoso

Distrés Taquipnea Normal

Sustitución del líquido pulmonar por aire

enfermería del niño y el adolescente

CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS Suturas

• Peso: el peso medio al nacimiento se considera 3.300 g (intervalo: Fontanelas

Signos potenciales de alarma

El recién nacido es macrocéfalo, es decir, en él se observa una cabeza despro-

Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •

Periostio parietal derecho Periostio

Imagen 4. Diferenciación entre caput succedaneum (A) y cefalohematoma (B)

Ojos • Intumescencia mamaria: es frecuente y en ambos sexos, debida al paso

Reflejo cocleopalpebral Cuidado del cordón umbilical

enfermería del niño y el adolescente

CARACTERÍSTICAS FUNCIONALES • Plaquetopenia (plaquetas < 100.000/mm3).

Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •

Tabla 1. Límites de neutralidad térmica ambiental en oC Conducción Evaporación

CLASIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

enfermería del niño y el adolescente

Lubchenco y sus colaboradores elaboraron, en 1963, unas curvas de creci-

Las puntuaciones globales indican: Cribaje neonatal precoz

• La fenilcetonuria, que es un trastorno del metabolismo de las proteí-

(A) (B) (C)

Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •

Imagen 9. Cribaje neonatal precoz

2 Problemas de salud en el periodo neonatal

Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •

• Comienza pasadas las 24 h. Anemia en el prematuro

Tabla 4. Causas de poliglobulia

enfermería del niño y el adolescente

Rítmicos y regulares Tórax inmovil, abdomen en Respiración en

Ausente Discreto Intenso

Ausente Discreta Intensa

Ausente Discreto Intenso

Ausente Débil, audible Audible a

Imagen 1. Test de Silverman

INFECCIÓN NEONATAL Tabla 5. Necesidades energéticas del recién nacido

Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •

Malformaciones del sistema nervioso central (SNC)

Leucomalacia periventricular (LPV) Tabla 6. Causas de convulsiones neonatales

enfermería del niño y el adolescente

Te conviene recordar... (continuación)

3 Los accidentes y los niños

• Quemaduras. En el hogar, se pueden producir por diversos mecanis- QUEMADURAS

enfermería del niño y el adolescente

4 Signos y síntomas más frecuentes en

enfermería del niño y el adolescente

Ácido acetil salicílico (Aspirina®) Son los antipiréticos más potentes.

Etiología Formas clínicas

Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •

• Aumento de la densidad de las secreciones. • Neumonía adquirida en la comunidad.

Conceptos • Inspiración profunda.

enfermería del niño y el adolescente

Tabla 2. Etiología del vómito

Tabla 3. Síntomas asociados que ayudarán a Los factores etiológicos

Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •

DIARREA con la misma leche adaptada. Si la reintroducción de la leche condi-

Tratamiento • Deshidratación isotónica o normonatrémica, cuando dicha pérdida sea