ADULTOS DE 50 AÑOS A MÁS

HOJA DE EVALUACIÓN DE PROCEDIMIENTOS OFTALMOLÓGICOS FECHA: / /

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS:_______________________________________________EDAD: _____SEXO:_____

ANTECEDENTES:___________________________________________________________________________

1. AGUDEZA VISUAL

OJO S/C C/C AE

O.D
O.I

2. EXAMEN OCULAR EXTERNO: (señale y describa si encuentra alguna alteración)

2.1. EXAMEN EXTERNO DEL OJO

OJO DERECHO OJO IZQUIERDO

OJO DERECHO OJO IZQUIERDO

Nº

01 PÁRPADOS

02 PESTAÑAS

03 CONJUNTIVA

04 ESCLERÓTICA

05 CÓRNEA

06 IRIS

07 PUPILA

2.2. REFLEJO LUMINOSO CORNEAL:_______________________________________________________

2.3. REFLEJO ROJO:_____________________________________________________________________

4. TEST DE AMSLER

ANOTACIÓN :

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

4.-TONOMETRÍA

OD _____ mmHg
PIO
OI _____ mmHg

5.-DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

6.-PLAN DE TRABAJO:

7.- DATOS DEL PARTICIPANTE:

NOMBRES Y APELLIDOS:________________________________________________________________________

PROFESIÓN: ________________________________EE.SS:_____________________________________________
 NIÑAS Y NIÑOS DE 3 A 11 AÑOS

HOJA DE EVALUACIÓN DE PROCEDIMIENTOS OFTALMOLÓGICOS FECHA: / /

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS:_______________________________________________EDAD: _____SEXO:_____

ANTECEDENTES:___________________________________________________________________________

1.-AGUDEZA VISUAL

OJO S/C C/C AE

O.D
O.I

2. EXAMEN OCULAR EXTERNO: (señale y describa si encuentra alguna alteración)

2.1. EXAMEN EXTERNO DEL OJO

OJO DERECHO OJO IZQUIERDO

OJO DERECHO OJO IZQUIERDO

Nº

01 PÁRPADOS

02 PESTAÑAS

03 CONJUNTIVA

04 ESCLERÓTICA

05 CÓRNEA

06 IRIS

07 PUPILA

2.2. REFLEJO LUMINOSO CORNEAL:_______________________________________________________

2.3. REFLEJO ROJO:_____________________________________________________________________

4.-DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

5.-PLAN DE TRABAJO:

6.-DATOS DEL PARTICIPANTE:

NOMBRES Y APELLIDOS:________________________________________________________________________
PROFESIÓN: ____________________________________EE.SS:_________________________________________