Lembar 1.

ULSD LPJK
Lembar 2. UVVD DPD
Lembar 3. Pemohon Perusahaan
BERITA ACARA VERIFIKASI VALIDASI SBU
Permohonan SBU Perpanjangan, Registrasi Ulang dan Perubahan Data Non Kompetensi (Tidak Merubah Bidang maupun Sub Bidang)
No. Urut : ................
Nama Perusahaan : .................................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................................
No. Telp/ HP : .................................................................................................................................................
Jumlah Bidang/ Sertifikat : .................................
Klasifikasi & Kualifikasi : 1. ………………………. Gred : …………. 5. ………………………. Gred : ………….
2. ………………………. Gred : …………. 6. ………………………. Gred : ………….
3. ………………………. Gred : …………. 7. ………………………. Gred : ………….
4. ………………………. Gred : …………. 8. ………………………. Gred : ………….

Kelengkapan Dokumen Keabsahan Dokumen

No Dokumen
Lengkap Tidak Lengkap Sesuai Aslinya Tidak Sesuai
I. Permohonan SBU Perpanjangan/Registrasi Ulang
1. Permohonan Perpanjangan (lamp. 11-1)
2. Surat Pernyataan Badan Usaha (lamp. 11-3)
3. Surat Pernyataan PJT/ PJB
4. Salinan SBU dan lampiran SBU Asli
5. Salinan SKA/ SKT yang masih berlaku dan dilegalisir
6. Salinan SP-PJT yang masih berlaku
7. Pas Photo (berwarna) 3x4, jumlah sesuai bidang yang diambil
8. Salinan KTA Asosiasi yang masih berlaku
9. Dokumen Asli 1 bendel dan Salinan 2 bendel

II. Permohonan SBU Perubahan Data Non Kompetensi

1. Permohonan Perubahan Data
2. Surat Pernyataan Badan Usaha (lamp. 11-3)
3. SBU Asli yang masih berlaku
4. Dokumen pendukung perubahan data
5. Salinan SKA/ SKT yang masih berlaku dan dilegalisir
6. Surat Pernyataan PJT/ PJB
7. Pas Photo (berwarna) 3x4, jumlah sesuai bidang yang diambil
8. Salinan KTA Asosiasi yang masih berlaku
9. Dokumen Asli 1 bendel dan Salinan 2 bendel
10.
Diserahkan ke UVVD DPD AKLI DIY Tanggal ……………………..………….. UVVD AKLI DIY
Tanggal …………………….. Tanggal …………………….……….
Yang menyerahkan, Yang menerima, Verifikator, Validator,
UD/PB/CV/PT ………………………..

( ………………………………………. ) ( ………………………………………. ) ( Masdandara, S.E. ) ( H. M. Muslih, B.E. )

Diserahkan ke UVVD DPD AKLI DIY tanggal ………………………….………. Diserahkan ke ULSD LPJKD DIY tanggal …………………..

Yang menyerahkan, Yang menerima, Yang menyerahkan, Yang menerima,

( ………………………………………. ) ( ………………………………………. ) ( ………………………………. ) ( …………………………….. )

Persetujuan Penyerahan SBU ke LPJKD DIY tgl. ……………
Penyerahan SBU ke Asosisasi……… tgl ………………
Cetak SBU
Yg menyerahkan, Yang menerima, Yang menyerahkan, Yang menerima,
Dikirim/email
Ke Asosiasi
Tgl. ( ………………………. ) ( ………………………….. ) ( ………………………………. ) ( …………………………….. )

Catatan :
 RANGKUMAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI DAN VALIDASI SBU

Berdasarkan data badan usaha yang disampaiakan maka kami menetapkan bahwa Badan Usaha :……………………………….NRBU : …………………….
Ini dapat diberikan klasifikasi dan kualivikasi sebagai berikut :

Kualifikasi Paraf
NO. Klasifikasi
Permintaan BU Evaluasi UVVD Evaluasi ULSD UVVD ULSD
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Demikian Berita Acara pemeriksaan berkas sertifikasi ini dibuat dengan evaluasi melibatkan UVVD dan ULSD
Badan Usaha dapat diberikan Klasisfikasi / Kualifikasi sebagaiman diatas.
Kota :
Tanggal :

DI EVALUASI OLEH :

Ketua UVVD Ketua Umum

Registrasi LPJKD DIY

Tanggal :……………………

H. Jana S.T., M.M. H. Aji Karnanto, S.E., M.M.

Ir. Fitri Hadiprabowo

 NOMOR SERI FORMULIR NOMOR REGESTRASI LPJK

FORMULIR PERPANJANGAN
SERTIFIKASI BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

KUALIFIKASI KEMAMPUAN KOMPETENSI

Gred 2

Gred 3 UMUM

Gred 4

Gred 5 .SPESIAL

Gred 6

Gred 7

PENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

DIGUNAKAN SELF ASSESMENT / PEMILIHAN SENDIRI
KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA
DAN ASOSIASI TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR

NAMA BADAN USAHA :

ASOSIASI : AKLI
PROPINSI : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

(Countruction Service Development Board)
 KEPALA SURAT BADAN USAHA

Lampiran 11-1

Nomor :
Lampiran :

Kepada Yth :
LPJK Nasional / LPJK Daerah D.I. Yogyakarta *)
Di
Yogyakarta
Perihal : Permohonan Perpanjangan Sertifikasi Badan Usaha (SBU)

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan Sertifikasi Badan Usaha (SBU) dengan
keterangan sebagai berikut :
1. Data badan usaha :
a. Klasifikasi ……………… kualifikasi usaha Gred …………….(data yang lama)
b. Klasifikasi ……………… kualifikasi usaha Gred …………….(data yang lama)
c. Klasifikasi ……………… kualifikasi usaha Gred …………….(data yang lama)
d. Klasifikasi ……………… kualifikasi usaha Gred …………….(data yang lama
dst.
2. Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tidak ada perubahan klasifikasi / kualifikasi pada
Sertifikat yang saat ini kami miliki.
Demikian permohonan perpanjangan SBU ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih
Yogyakarta, …………………………….
Pemohon ***)

(…………………………………..)
Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan
Usaha

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Surat ini untuk perpanjangan SBU tidak mengalami perubahan dan untuk tambahan informasi
pada STI – LPJK Nasional
1. Untuk perpanjangan SBU badan usaha yang tidak melakukan perubahan, datanya harus
telah ada di asosiasinya dan satu set arsipnya tersimpan di LPJK di tempat regestrasi SBU
2. Sedangkan untuk SBU badan usaha yang pindah asosiasi, formulir isiannya menggunakan
permohonan sertifikasi.
***) Surat permohonan harus ditanda tangani oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan
Usaha
 KEPALA SURAT BADAN USAHA

Nomor :
Lampiran :

Kepada Yth.
LPJKD Daerah Istimewa Yogyakarta
di
Yogyakarta

Perihal : Permohonan Perubahan data Administrasi

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan perubahan data administrasi, Sertifikat Badan
Usaha (SBU) dengan keterangan sebagai berikut :
1. Data badan usaha :
a. Perubahan nama pimpinan/PJBU
b. Perubahan alamat badan usaha
c. Perubahan NPWP
Dst.
2. Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tidak ada perubahan klasifikasi /
Kualifikasi pada Sertifikat yang saat ini kami miliki.

Demikian permohonan registrasi ulang SBU ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, ……………………………………….2012
Pemohon,

(………………………………………………………..)
Direktur Utama
 KEPALA SURAT BADAN USAHA

Lampiran 11-3

SURAT PERNYATAAN
BADAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : .................................................................
 Alamat : .................................................................
.................................................................
 Nomor Telpon : .................................................................

 Jabatan : Direktur Utama / Penangung Jawab Badan Usaha

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar;
2. kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosiasi, ketentuan asosiasi
dan LPJK serta peraturan perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan
sanksi bilamana kami melanggarnya;
3. apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami
berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan
pada Daftar Sanksi Badan Usaha dan atau dikeluarkan dari Daftar Regestrasi
Badan Usaha; dan
4. bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, 2,
dan 3, maka kami akan menerima ketentuan yang ditetapkan termasuk
diumumkan melalui situs asosiasi dan LPJK.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yogyakarta, ……………………..
PT / CV …………………………

Direktur Utama / Penanggung Jawab

Badan Usaha

Materai
sesuai
ketentuan
dan cap
Badan Usaha

(…………………………….)
Tanda tangan dan nama terang
 SURAT PERNYATAAN
(PENANGGUNG JAWAB TEKNIK / PENANGGUNG JAWAB BIDANG)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : ...................................................................
 Alamat : ...................................................................
 Tempat tanggal lahir : ...................................................................
 Pendidikan terakir : ............................. Jurusan : .........................................
 Nomor Ijazah Terakhir : ...................................................................
 NRKA / NRKT : ...................................................................

Adalah benar-benar Penanggung Jawab Teknik / Penanggung Jawab Bidang *)

................... dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :

 NAMA : ...................................................................................
 Alamat : ...................................................................................

Dengan rincian pengalaman bekerja sebagaimana terlampir.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi
dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, .....................
Mengetahui, Yang menyatakan,

Materai
sesuai
ketentuan

Direktur Utama / Penanggung Jawab (...................................)

RIWAYAT HI
 DAFTAR RIWAYAT HUDIP
PENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN PENANGGUNG JAWAB BIDANG

 Nama : ........................................................................
 Alamat : ........................................................................
........................................................................
 Agama : ........................................................................
 Status : ........................................................................
 NRKA / NRKT : ........................................................................
 Tahun Lulus : ........................................................................

Riwayat Pendidikan : (Uraian nama sekolah, Lokasi sekolah, tahun lulus)

1. .............................................................................................
2. .............................................................................................
3. .............................................................................................

dan seterusnya
Krusus-kursus yang diikuti : (sebutkan nama kursus, tempat, lama hari, nomer
sertifikat)
1. .............................................................................................
2. .............................................................................................
3. .............................................................................................

dan seterusnya
Pengalaman kerja (tahun s.d tahun, proyek, lokasi, besarnya nilai proyek, nama
badan usaha tempat bekarja, jabatan di tempat kerja.
1. .............................................................................................
2. .............................................................................................
3. .............................................................................................

Yang membuat,

(……………………………………..)
Tanda tangan dan nama jelas