Proyecto “Remodelación y Ampliación de la Villa Deportiva Nacional – VIDENA”

SSOMA Rev. 00

FORMATO DE INDUCCION EN SEGURIDAD PARA VISITANTES

DATOS GENERALES DEL VISITANTE A LAS INSTALACIONES (EL VISITANTE) FECHA: ____/____/______
Apellidos y Nombres: ………………………………….……………………… DNI / C.E.: ………………………...
Domicilio: …………………………………………………………………………………….. Edad: ………………
Sexo: …… Grupo Sanguíneo: .…… Empresa / Institución de Procedencia: …………….…………………………..…
Motivo de la visita: …………………………………………………………………………………………………………………….
En caso EL VISITANTE sea menor de edad completar la siguiente información respecto del apoderado o tutor responsable:
Apellidos y Nombres: ………………………………….……………………… Firma: ……………………………..
Domicilio: ………………………………………………………………………... DNI / C.E.: ………………………...
Problemas de Salud (NO) (SI). De tener problemas de salud, precisarlos:
( ) Problemas cardiovasculares
( ) Hipertensión arterial
( ) Vértigo / lipotimia (mareo)
( ) Epistaxis (sangrado por la nariz)
( ) Problemas respiratorios (asma, otros especificar) …………………………………………………
( ) Alergias (especificar) ………………………………………………………………………
( ) Otros………………………………………………………………………………………..
CONDICIONES GENERALES
Por el presente documento, EL VISITANTE declara conocer que la visita a las instalaciones del Proyecto “Remodelación y
Ampliación de la Villa Deportiva Nacional – VIDENA” puede poner en riesgo su salud o su integridad física, por encontrarse
éste bajo ciertas condiciones climáticas y además por el riesgo propio de las actividades que se desarrollan en dichas
instalaciones, no obstante lo cual persiste en su interés en realizar la visita, la misma que hace de forma voluntaria.

EL VISITANTE acepta que su ingreso y permanencia en las instalaciones del Proyecto se realizará bajo los términos y
condiciones que a continuación se indican.

EL VISITANTE se obliga a cumplir todas las disposiciones y medidas de seguridad que establezca COSAPI S.A. para la
realización de la visita, en cuanto a su oportunidad, lugares a ser visitados u otras condiciones en que se llevará a cabo la
visita. Incluso reconoce que es potestad de COSAPI S.A. aceptar o no su ingreso a las instalaciones, por lo que acepta de
antemano la decisión de COSAPI S.A. de no autorizar su viaje al mismo, sin necesidad que la empresa deba justificar dicha
decisión.
Queda perfectamente establecido que COSAPI S.A no se responsabilizará por cualquier tipo de daño, patrimonial o
extrapatrimonial, como son el daño a la persona, daño emergente, lucro cesante, daño moral entre otros, así como cualquier
tipo de lesiones o accidentes que pueda sufrir EL VISITANTE debido a la imprudencia de éste o al incumplimiento por parte de
este de las disposiciones, recomendaciones o medidas de seguridad establecidas para la visita a nuestras instalaciones del
Proyecto.
Asimismo, queda establecido que COSAPI S.A. no estará obligada a reparar los daños que pueda causar a EL
VISITANTE o a sus bienes, cuando éstos sean consecuencia de caso fortuito, fuerza mayor, hecho determinante de un
tercero o de la imprudencia de EL VISITANTE.
De igual manera, se deja constancia expresa que EL VISITANTE será responsable por cualquier tipo de daño que pudiera
ocasionar durante el desarrollo de la visita al personal de COSAPI S.A o a terceros, así como a los bienes en propiedad o en
posesión de COSAPI S.A. o de terceros, encontrándose a su cargo cualquier tipo de indemnización a que diera lugar tal
situación.
COSAPI S.A. se reserva el derecho de iniciar las acciones a que hubiera lugar en caso que EL VISITANTE incumpla alguna de
las disposiciones establecidas en el presente documento.

EL VISITANTE acepta que toda la información proporcionada a COSAPI S.A. es verdadera. Asimismo declara haber leído
todas y cada una de las condiciones generales establecidas en el presente documento, respecto de las cuales manifiesta su
plena conformidad, como constancia de todo lo cual firma a continuación.

Firma del Visitante: _______________________________

Empresa: ………………………………

Apellidos y nombres del supervisor que autoriza la visita: …………………………………………………………….………...

Firma: