CONTOH FORMAT B - 2

Lampiran X :
Surat Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Jawa Tengah
Tanggal : 1 Februari 2017
Nomor : 423.7/00789/2017

DATA KEBUTUHAN BAHAN UJIAN NASIONAL

BAGI PESERTA DIDIK PROGRAM INKLUSI
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
KOTA/KABUPATEN .............................................

No Kode Nama Jenis Jumlah Peserta Ket.

Sek/Mad Sekolah/Mad. Kekhususan L P Total

I SD/MI
1 SD .................. A
B
D
E
2 Dst.
Jumlah
A, D, E
B

II SMP/MTs
1 SMP ................ A
B
D
E
2 Dst.
Jumlah
A, D, E
B

III SMA/MA
1 SMA ................ A
B
D
E
2 Dst.
Jumlah
A, D, E
B

……………….……………………………….. 2017

Kepala Balai Pengendali Pendidikan

Menengah dan Khusus
Wilayah ......................................…

……..……………………………………………….
NIP. ……………………………………………….