Hipertiroidismo subclinico

Esta función del diario comienza con una viñeta de un caso que resalta un problema
clínico común. Luego se presentan las pruebas que respaldan las diversas estrategias,
seguidas de una revisión de las pautas formales, cuando existen. El artículo finaliza con
las recomendaciones clínicas de los autores.
Una mujer de 65 años es vista para una evaluación de rutina. Tiene antecedentes
de fibrilación auricular paroxística y osteoporosis, que ha sido tratada con un
bifosfonato. Ella no tiene antecedentes de enfermedad tiroidea y no informa
síntomas de hipertiroidismo. Su pulso es de 80 latidos por minuto. El lóbulo
tiroideo izquierdo está agrandado, pero los resultados del examen físico son
normales, al igual que los resultados de la electrocardiografía. El nivel de
tirotropina sérica es de 0.2 mU por litro (rango de referencia, 0.5 a 4.5) y el nivel
de tiroxina libre (T 4 ) 1.2 ng por decilitro (rango de referencia, 0.8 a 1.8). ¿Cómo
debe ser evaluado y tratado este paciente?
El problema clinico

En el hipertiroidismo manifiesto, los niveles séricos de T 4 libre y triyodotironina (T 3 )

o los niveles de T 3 solo están elevados, y los niveles séricos de tirotropina están
suprimidos. En el hipertiroidismo subclínico, los niveles de T 4 libre y T 3 son normales,
los niveles de tirotropina se suprimen y los niveles de hormona tiroidea están
generalmente en el rango medio a superior de lo normal. 1,2La prevalencia de
hipertiroidismo manifiesto varía de 0.7 a 1.8% en poblaciones con suficiente yodo y de
2 a 15% en personas con deficiencia leve de yodo. Entre el 65% y el 75% de las
personas con hipertiroidismo subclínico tienen niveles séricos de tirotropina de 0.1 a 0.4
mU por litro (referido aquí como hipertiroidismo subclínico leve), y el resto tiene
niveles de tirotropina de menos de 0.1 mU por litro (hipertiroidismo subclínico severo)
. 3-5
PUNTOS CLÍNICOS CLAVE

Hipertiroidismo subclinico
 El hipertiroidismo subclínico, en el que los niveles séricos de hormona tiroidea están
dentro del rango de referencia, pero los niveles séricos de tirotropina son subnormales
 (≤0,4 mU por litro), puede deberse a una sobreproducción de hormona tiroidea
endógena o al consumo excesivo de hormona tiroidea exógena.
 Puede producirse una progresión a hipertiroidismo manifiesto, especialmente cuando
los niveles séricos de tirotropina son inferiores a 0,1 mU por litro.
 Incluso sin progresión a hipertiroidismo manifiesto, el hipertiroidismo subclínico puede
asociarse con resultados adversos, que incluyen enfermedad cardiovascular (p. Ej.,
Fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca y enfermedad coronaria), pérdida ósea,
fracturas y demencia, particularmente en personas mayores de 65 años Edad con
enfermedad grave.
 Aunque faltan datos de los ensayos clínicos aleatorios para guiar las decisiones de
tratamiento, las organizaciones profesionales recomiendan el tratamiento del
hipertiroidismo subclínico en personas mayores de 65 años y en mujeres
posmenopáusicas, especialmente cuando los niveles séricos de tirotropina son inferiores
a 0,1 mU por litro.

CAUSAS
Las causas del hipertiroidismo subclínico son las mismas que las del hipertiroidismo
manifiesto (Tabla S1 en el Apéndice Suplementario , disponible con el texto completo
de este artículo en NEJM.org). Las causas endógenas comunes incluyen el bocio
multinodular tóxico o el adenoma tóxico 3-5 y la enfermedad de Graves, y este último
representa el 40% de los casos en poblaciones con suficiente ingesta de yodo. 2,5 El
hipertiroidismo subclínico exógeno que resulta de la ingesta excesiva de levotiroxina,
liotironina o tiroides desecada puede reflejar un tratamiento excesivo inadvertido, un
uso excesivo intencional (a menudo subrepticio) por parte del paciente o un uso
intencional para suprimir la producción de tirotropina. 6 El hipertiroidismo subclínico
exógeno es mucho más común que el hipertiroidismo subclínico endógeno. En los casos
endógenos, los niveles séricos de T 3 suelen ser normales o en el extremo superior del
rango de referencia, mientras que los niveles de T 3 suelen estar en la parte media o
inferior del rango de referencia en pacientes que reciben levotiroxina. 5,7 No se sabe si
las diferencias en los patrones de los niveles de hormona tiroidea entre el
hipertiroidismo subclínico endógeno y el exógeno producen efectos dispares en los
sistemas cardiovascular y esquelético.
CONSECUENCIAS CLÍNICAS POTENCIALES
Tabla 1.Resultados clínicos en el hipertiroidismo subclínico endógeno leve y
grave y posibles beneficios del tratamiento

Las posibles consecuencias clínicas del hipertiroidismo subclínico incluyen la

progresión a hipertiroidismo manifiesto, afecciones cardiovasculares, pérdida ósea,
fracturas y demencia. Cada uno se discute a continuación (ver también Tabla 1 ).
Progresión hacia el hipertiroidismo manifiesto
El mejor indicador de la progresión desde el hipertiroidismo subclínico al
hipertiroidismo manifiesto es el nivel basal de tirotropina sérica 20,21 en lugar de la causa
de la enfermedad. 22 Los niveles séricos de tirotropina en pacientes con hipertiroidismo
subclínico leve a menudo se normalizan durante el seguimiento, mientras que los
pacientes con niveles de tirotropina inferiores a 0,1 mU por litro generalmente tienen
una enfermedad persistente o progresión a hipertiroidismo manifiesto. 20,21,23 Los
pacientes con enfermedad tiroidea nodular e hipertiroidismo subclínico tienen un mayor
riesgo de progresión a hipertiroidismo manifiesto después de la exposición a una gran
carga de yodo. 24 El tratamiento previo con metimazol puede reducir este riesgo, pero su
eficacia es incierta. 25
Afecciones cardiovasculares
La taquicardia sinusal, los latidos auriculares y ventriculares prematuros y la disfunción
diastólica se asocian con hipertiroidismo subclínico grave. 26,27 Estudios basados en la
población, 9-11 estudios observacionales prospectivos, 12 y metanálisis 13,14,28 han
mostrado un riesgo significativamente mayor de fibrilación
auricular, 9,10,12,13 insuficiencia cardíaca, 11,14 muertes por enfermedad
coronaria, 13muertes por cualquier causa, 11,13,28 y eventos cardiovasculares adversos
mayores 11 entre pacientes con hipertiroidismo subclínico grave que entre los que no lo
tienen (Tablas S2 y S3 en el Apéndice Suplementario). Algunos estudios indican
mayores riesgos cardiovasculares, especialmente el riesgo de fibrilación auricular, con
una mayor supresión de tirotropina 13,14 ; Los riesgos absolutos, pero no los riesgos
relativos, aumentan con la edad. 11,13,14 Los aumentos en la enfermedad cardiovascular y
la arritmia 29 y la mortalidad cardiovascular 30 también se asocian con dosis de tiroxina
que suprimen la tirotropina a niveles por debajo de 0,1 mU por litro.
Pérdida ósea y fracturas
El riesgo de fracturas osteoporóticas aumenta significativamente entre los pacientes con
hipertiroidismo subclínico endógeno grave 15-17 ; algunos estudios también muestran un
mayor riesgo de fractura entre las personas con casos leves de la enfermedad (Tabla S2
en el Apéndice Suplementario). El hipertiroidismo subclínico exógeno en pacientes
cuyos niveles séricos de tirotropina son inferiores a 0,03 mU por litro también se ha
asociado con un mayor riesgo de fracturas y muertes relacionadas con fracturas. 29 El
hipertiroidismo subclínico en hombres mayores de 65 años se ha asociado con un mayor
riesgo de fragilidad. 31
Demencia
Se han reportado asociaciones entre el hipertiroidismo subclínico y el deterioro
cognitivo o la demencia. 18,32 Un estudio de cohorte prospectivo en el que participaron
personas de 70 años mostró un mayor riesgo de demencia entre los participantes con
hipertiroidismo subclínico grave (pero no entre los que tenían hipertiroidismo
subclínico leve) que entre los que tenían una función tiroidea normal. 19
Estrategias y Evidencia

EVALUACIÓN
Tabla 2.Hipertiroidismo primario manifiesto, hipertiroidismo subclínico y otras
causas de niveles bajos de tirotropina en suero.

Tabla 3.Medios para establecer la

causa y evaluar los riesgos asociados con el hipertiroidismo subclínico.

Los pacientes mayores con hipertiroidismo subclínico suelen ser asintomáticos 33 , pero
las personas más jóvenes pueden tener síntomas adrenérgicos leves. 26 El examen físico
puede revelar una tiroides agrandada o nodular o una oftalmopatía de Graves, pero
puede faltar taquicardia, temblor y otros signos adrenérgicos de hiperactividad
tiroidea. El diagnóstico de hipertiroidismo subclínico se basa en los resultados de
laboratorio, pero varias otras situaciones clínicas comunes están asociadas con
resultados de laboratorio similares (ver Tabla 2 ). Niveles de T 4 y T 3 libres.debe
evaluarse rápidamente en pacientes con un nivel de tirotropina sérica inferior a 0,1 mU
por litro para descartar un hipertiroidismo manifiesto. En ausencia de una enfermedad
manifiesta, es razonable aplazar la evaluación adicional durante 2 a 3 meses, momento
en el cual se debe repetir la prueba; los niveles de tirotropina en suero subnormal son
transitorios en hasta el 50% de los pacientes, 34 con mayor frecuencia en aquellos con
enfermedad leve. 20,21,23 Si persiste un nivel de tirotropina en suero por debajo de lo normal , se
indican pruebas adicionales para determinar la causa. 3,4 La Tabla 3 revisa las pruebas
que son útiles en el diagnóstico de hipertiroidismo subclínico y la evaluación de
posibles complicaciones de la enfermedad.
TRATAMIENTO
Faltan datos de ensayos aleatorios sobre los efectos del tratamiento sobre los síntomas y
los resultados adversos en pacientes con hipertiroidismo subclínico no tratado
previamente. Los estudios no controlados han mostrado mejoras en varias medidas
cardíacas (p. Ej., Los efectos en los latidos prematuros y la capacidad de ejercicio
después de la terapia con medicamentos antitiroideos, 27terapia con yodo radioactivo, 35-
37
o bloqueo beta 38 ). Los bloqueadores beta pueden considerarse en pacientes
sintomáticos con cáncer de tiroides que toman dosis supresoras de tirotropina de
levotiroxina. 38 Varios estudios no aleatorizados han demostrado mayor estabilidad en la
densidad mineral ósea con tratamiento que con ningún tratamiento en mujeres
posmenopáusicas con hipertiroidismo subclínico, 39,40Pero no entre las mujeres
premenopáusicas. 41
Figura 1.Enfoque terapéutico general del hipertiroidismo subclínico endógeno.

El objetivo del tratamiento, cuando se inicia, es la normalización de los niveles séricos

de tirotropina. Los efectos adversos del hipertiroidismo subclínico persistente en
personas de edad avanzada han llevado a las organizaciones profesionales a recomendar
el tratamiento del hipertiroidismo subclínico grave y posiblemente leve en personas
mayores de 65 años, a pesar de la ausencia de pruebas sólidas de beneficio 3,4 ( Figura
1 ). Las dosis de levotiroxina deben reducirse en pacientes con hipotiroidismo y en
aquellos con cáncer de tiroides de bajo riesgo sin enfermedad medible. Entre los
pacientes con cáncer de tiroides con enfermedad medible, los beneficios de la supresión
deben sopesarse frente a los riesgos de tirotoxicosis iatrogénica. 6
Figura 2.Manejo del hipertiroidismo subclínico endógeno.

El hipertiroidismo subclínico endógeno puede tratarse con metimazol (el

propiltiouracilo ya no es un tratamiento de primera línea debido a su asociación con la
rara complicación de la hepatotoxicidad), la terapia con yodo radiactivo o la cirugía
( Figura 2 ). El metimazol es apropiado para adultos con enfermedad de Graves que
tienen 65 años de edad o menos, ya que la enfermedad de Graves puede remitir después
de 12 a 18 meses de tratamiento, y la remisión es más probable en pacientes con
enfermedad leve que en pacientes con enfermedad más grave 42 , 43 ( figura 2 ). Algunos
expertos recomiendan el tratamiento definitivo en pacientes con enfermedad de Graves
mayores de 65 años, ya que las remisiones no son necesariamente de por vida, y las
recaídas pueden ser asintomáticas y, por lo tanto, no se reconocen 3,4 (Figura 2 ). Se
prefiere el yodo radioactivo en pacientes con hipertiroidismo subclínico causado por el
bocio multinodular tóxico o el adenoma tóxico 3,4 ( Figura 2 ). La cirugía está reservada
para pacientes con bocios grandes y síntomas compresivos o hiperparatiroidismo
coexistente o para aquellos en quienes se sospecha un cáncer de tiroides 3,4 ( Figura 2 ).
Los efectos adversos del metimazol incluyen agranulocitosis (<0,5% de los pacientes) y
enfermedad hepática inducida por fármacos (<0,1%). 43,44 Sin embargo, las dosis
pequeñas (por ejemplo, 5 a 10 mg por día) generalmente administradas a pacientes con
hipertiroidismo subclínico tienen menos probabilidades que las dosis más altas de
causar efectos adversos. 43,44 El yodo radiactivo causa hipotiroidismo de forma rutinaria
en pacientes con enfermedad de Graves y, con poca frecuencia, en pacientes con
enfermedad de tiroides nodular. El yodo radioactivo también puede provocar un
empeoramiento transitorio del hipertiroidismo 3,4 ; El tratamiento previo con
medicamentos antitiroideos puede considerarse en pacientes mayores de 65 años. 3Entre
los pacientes con enfermedad de Graves, el radioyodo puede empeorar la oftalmopatía,
y el radioyodo en general está contraindicado en pacientes con enfermedad ocular
activa. 3,4 La cirugía produce hipotiroidismo y puede causar hipoparatiroidismo (<2% de
los pacientes) o daño recurrente del nervio laríngeo (<1% de los pacientes) 3,4 ; Las tasas
son más bajas con los cirujanos experimentados.
Áreas de incertidumbre

Faltan datos con respecto a la efectividad del tratamiento para reducir los riesgos de los
resultados adversos asociados con el hipertiroidismo subclínico ( Tabla 3 ). No se sabe
si los efectos del tratamiento varían según la causa del hipertiroidismo subclínico, la
edad del paciente o el nivel de tirotropina sérica.
Pautas

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos encontró evidencia

insuficiente para recomendar la detección o el tratamiento para la enfermedad subclínica
de la tiroides. 44 Tanto la American Thyroid Association 4 como la European Thyroid
Association 3 han publicado pautas para la evaluación y el tratamiento de la
enfermedad. En general, las recomendaciones en este artículo son consistentes con estas
pautas (vea la Figura 1 y la Figura 2 ).
Conclusiones y Recomendaciones

El paciente descrito en la viñeta cumple los criterios para hipertiroidismo subclínico

leve, con un nivel de tirotropina sérica entre 0,1 y 0,5 mU por litro y un nivel normal de
T 4 libre . Ella tiene un historial de fibrilación auricular paroxística y osteoporosis, las
cuales pueden ser causadas o exacerbadas por hipertiroidismo leve en personas
mayores. Se debe preguntar a la paciente si ha tomado levotiroxina o si ha estado
expuesta recientemente a material de contraste yodado.

Dado que la supresión leve del nivel de tirotropina sérica a menudo se resuelve con el
tiempo, su nivel de tirotropina debe medirse nuevamente dentro de 2 a 3 meses. Si el
nivel de tirotropina permanece bajo, recomendaríamos una ecografía de la tiroides para
determinar si hay un nódulo en el lado izquierdo de la tiroides. Si se encuentra un
nódulo, se debe realizar una exploración con radionúclidos para determinar si el nódulo
es funcional. Si no se encuentra un nódulo, el diagnóstico más probable es la
enfermedad de Graves.
Dada la edad de la paciente, el historial de fibrilación auricular y la osteoporosis,
preferiríamos el tratamiento, aunque su nivel de tirotropina solo se suprima
levemente. 3,4 Si su función tiroidea empeora y el nivel de tirotropina sérica cae por
debajo de 0,1 mU por litro, el tratamiento sería claramente aconsejable. Si se encuentra
un nódulo tiroideo izquierdo en funcionamiento, discutiríamos con el paciente los
beneficios y riesgos de la terapia con yodo radioactivo. Se recomendaría tratamiento
con metimazol o radioyodo en dosis bajas si el paciente tiene la enfermedad de Graves.