Antrag für eine KFZ-Versicherung

VAV Online Vertrieb - onlineservice@vav.at Tel: +43.1.716 07-606

Datum 20.05.2019

Daten des Versicherungsnehmers

Herr Christian Kulpa
Holzfeldstraße 16/2
4600 Roithen
Versicherungsnehmer Privatperson
Staatsbürgerschaft Österreich
Geburtsdatum 28.08.1960
besonderer Arbeitgeber Nein

Telefon 067762544977
E-Mail christian@kulpa.at

Fahrzeug
PKW/KOMBI – Typenklasse (212)
Baujahr 2010
Marke SKODA
Type FABIA COMBI
Leistung kW 51 (69)
Jährliche Kilometerleistung bis 20.000 km
BM-Stufe 5
Zweitwagenbonus Ja
Lenker des Fahrzeuges Versicherungsnehmer / Partner

Vertragsinformationen - Zulassung
VAV-Service: Die Versicherungsbestätigung zur Zulassung Ihres Fahrzeugs erhalten Sie mit der
Antragsbestätigung per E-Mail. Die „Grüne Versicherungskarte“ wird Ihnen mit der Polizze automatisch
zugesandt.

Das Fahrzeug ist in Österreich noch nicht auf Sie zugelassen.

Voraussichtlicher Versicherungsbeginn 20.05.2019

Versicherungsablauf 01.06.2020
Zulassungsbezirk / Kennzeichen WE

Zahlungsweise monatlich
Zahlungsart Bankeinzug
Alle nachfolgenden Prämien verstehen sich als Bruttoprämien gemäß gewählter Zahlungsweise.

KFZ-Haftpflichtversicherung Prämie Haftpflicht

Versicherungssumme 10 Mio. 27,89 EUR
Freischaden Nein
VAV 24h Pannenservice Nein
VAV-Bonus Haftpflicht -15%
Motorbezogene Versicherungssteuer 18,41 EUR

Zusatzversicherungen Prämie Zusatzversicherungen

TYP TOP Rechtsschutz Nein
Insassenunfallvariante Nein
Lenkerunfall Nein

Gesamtprämie inkl. motorbezogener Versicherungssteuer monatlich 46,30 EUR

Allgemeine Daten

VAV Versicherungs-Aktiengesellschaft / Münzgasse 6 / 1030 Wien / T +43.1.716 07-0 / F +43.1.716 07-100 / www.vav.at Seite 1
Bank Austria / IBAN AT89 1100 0004 0068 7000 / BIC BKAUATWW / Handelsgericht Wien / FN 118015b
 Ich möchte bei der VAV Versicherung online
Art der Beratung Prämien berechnen und gegebenenfalls
beratungsfrei den Vertrag abschliessen
Kennzeichenart Einzelkennzeichen
KM Stand 93350 km
Befreiung von der motorbezogenen
Nein
Versicherungssteuer
Polizzennummer Erstfahrzeug KF6/1158872001
Wurde dem Antragsteller eine KFZ-Versicherung
gekündigt, abgelehnt oder ein Vertrag Nein
einvernehmlich aufgelöst?

Daten des Vorversicherers

Gesellschaft VAV
Polizzennummer KF6/1158872001
Kennzeichen WE-802GI

Folgende Anhänge wurden mitgeliefert

keine Anhänge

Bankverbindung – SEPA-Lastschrift-Mandat
Prämienzahler Versicherungsnehmer
IBAN AT291200000793011123

Creditor-Identifikation der VAV Versicherungs

Aktiengesellschaft mit Sitz in Österreich für SEPA-
AT78VAV00000001539
Lastschrift. Die Mandatsreferenznummer wird Ihnen
mit der Polizze übermittelt
Name und Adresse des Kontoinhabers:
Herr
Christian Kulpa Geburtsdatum 28.08.1960
Holzfeldstraße 16/2 E-Mail christian@kulpa.at
4600 Roithen

Ich ermächtige die VAV Versicherungs-Aktiengesellschaft Zahlungen von meinem Konto mittels SEPA-
Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der VAV Versicherungs-
Aktiengesellschaft auf mein Konto gezogenen SEPA-Lastschriften einzulösen. Innerhalb von acht
Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, kann ich die Erstattung des durch eine SEPA-Lastschrift
belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Sollte die Abbuchung von Ihrem Konto nicht durchgeführt werden können, wird automatisch auf
halbjährliche Zahlungsweise mit Zahlschein (und gegebenenfalls Unterjährigkeitszuschlag gem.
Kraftfahrzeugsteuergesetz) umgestellt.
Ich erhalte mindestens einen Tag vor Fälligkeit der Zahlung die Verständigung über den Einzug von der
SEPA-Lastschrift von der VAV Versicherungs-Aktiengesellschaft.

Statistische Frage
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Kundenempfehlung
keine Kundenempfehlung angegeben

Elektronische Kommunikation
Ja Ich möchte meine Polizze elektronisch erhalten und schone die Umwelt.

Abschlusserklärungen
Ja Ich stimme zu die persönlichen Vertragsbedingungen vor Vertragsabschluss per
E-Mail zu erhalten. Ich erkläre diese vor Vertragsabschluss zu lesen und zu
akzeptieren. Ich erkläre, dass ich alle Fragen wahrheitsgemäß beantwortet habe.
Ich erkläre mich, mit der Möglichkeit eines jederzeitigen Widerrufs, damit einverstanden

VAV Versicherungs-Aktiengesellschaft / Münzgasse 6 / 1030 Wien / T +43.1.716 07-0 / F +43.1.716 07-100 / www.vav.at Seite 2
Bank Austria / IBAN AT89 1100 0004 0068 7000 / BIC BKAUATWW / Handelsgericht Wien / FN 118015b
 Nein auf dem Postweg oder über elektronische Medien Vorschläge zu Vertragsanpassungen
sowie anderer Versicherungsprodukte durch die VAV zu bekommen. Meine Daten
werden nicht an Dritte weitergegeben. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten
zu diesem Zweck bei der VAV gespeichert werden.
Ja Ich bestätige hiermit die Erklärungen der Rücktrittsrechte sowie die
Zustimmungserklärung zum Beginn des Versicherungsschutzes gelesen zu haben.

VAV Versicherungs-Aktiengesellschaft / Münzgasse 6 / 1030 Wien / T +43.1.716 07-0 / F +43.1.716 07-100 / www.vav.at Seite 3
Bank Austria / IBAN AT89 1100 0004 0068 7000 / BIC BKAUATWW / Handelsgericht Wien / FN 118015b