LAPORAN KEGIATAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ACUTE LIMB ISCHEMIA (ALI)

DI UNIT GAWAT DARURAT RS DR. SAIFUL ANWAR MALANG

OLEH:

ANISIA PUSPITARINI 161396/3B

AYU WIDYA PUTRI 161397/3B
BELA AYU ANGGRAINI 161398/3B
CAECARIO DHANY A. 161399/3B
CHENNY ANANDITA 161400/3B
DENIS INDAH KRISNAWATI 161402/3B
DIONISIA PIPIT SARASWATI 161403/3B
ELISABETH PATRICIA V. N. 161404/3B
ERISKHA AYU HERMANTO P. 161405/3B
EVA INDRI CAHYANTI 161406/3B

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANTI WALUYA MALANG
T.A 2018/2019
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT NON TRAUMA TERHADAP

NY.J DENGAN ACUTE LIMB ISCHEMIA DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG

Oleh :

KELOMPOK 2

Laporan Asuhan Keperawatan Gawat Darurat ini telah disetujui :

Malang, April 2019

Mengetahui,

Pembimbing Klinik Pembimbing Instansi

(______________________) (______________________)
NIP. _________________ NIP. __________________
A. DEFINISI

Akut Limb Iskemik merupakan suatu kondisi dimana terjadi penurunan ke ekstremitas
secara tiba-tiba yang menyebabkan gangguan pada kemampuan pergerakkan, rasa
nyeri atau tanda-tanda iskemik berat dalam jangka waktu dua minggu (Vaskuler Disease
A Handbook). Akut limb iskemik adalah oklusi akut dari suatu arteri pada ekstremitas
dimana merupakan penurunan secara tiba-tiba atau perburukan perfusi anggota gerak
yang menyebabkan ancaman potensial terhadap viabilitas ekstremitas.

Acute limb ischemia merupakan suatu kondisi dimana terjadi penurunan aliran darah ke
ekstremitas secara tiba-tiba yang menyebabkan gangguan pada kemampuan
pergerakkan, rasa nyeri atau tanda-tanda iskemik berat dalam jangka waktu dua minggu
dan umumnya iskemia akut tungkai disebabkan oleh proses oklusi akut atau adanya
aterosklerosis. Menurut IA- Khaffaf (2005).Akut limb iskemik (ALI) adalah
adanya penurunan tiba-tiba perfusi ekstremitas menyebabkan potensi ancaman
terhadap kelangsungan hidup ekstremitas. Presentasi inibiasanya sampai 2 minggu
setelah akut (TASC II).\

B. ETIOLOGI

1. Embolus

a. Penyebab tersering adalah bifurkasio aorta (kebanyakan arterial emboli-80%-

terbentuk disini).

b. Sumber lain emboli dari jantung: jendalan pada otot yang mati setelah infark
miokard; endocarditis; myxoma.

c. Sumber lain: aneurisma, plak atheromatous.

2. Trombosis

a. thrombosis dari penyakit aterosklerotik oklusif yang telah ada

b. Trombosis dari aneurisma arteri yang telah ada

c. Trauma vaskuler

Sulit untuk membedakan sebab karena embolus atau trombus, tetapi akut llimb iskemik
kita curigai pada keadaan :

1) Ada riwayat emboli,

2) Ada riwayat aritmia (AF),

3) Riwayat klaudikasio
C. KLASIFIKASI ALI (Acute Limb Iscemic)

North American Chapter of the International Society for Cardiovascular

Surgery menciptakan suatu klasifikasi untuk oklusi arterial akut. Dikenal tiga kelas umum,
yaitu:

1. Kelas I: Non-threatened extremity; revaskularisasi elektif diperlukan atau tidak

diperlukan

2. Kelas II: Threatened extremity; revaskularisasi diindikasikan untuk melindungi

kerusakan jaringan

3. Kelas III: Iskemia telah berkembang menjadi infark dan penyelamatan ekstremitas
tidak memungkinkan lagi.

Berdasarkan Rutherfort klasifikasi akut limb iskemik dapat dikategorikan sebagai berikut :

1. Kelas I : perfusi jaringan masih cukup, walaupun terdapat penyempitan arteri, tidak
ada kehilangan sensasi motorik dan sensorik, masih bias dengan obat-obatan pada
pemeriksaan Doppler signal audible

2. Kelas IIa : perfusi jaringan tidak memadai pada aktivitas tertentu. Timbul klaudikasio
intermiten yaitu nyeri pada otot ektremitas bawah ketika berjalan dan memaksakan
berhenti berjalan, nyeri hilang jika pasien istirahat dan sudah mulai ada kehilangan
sensorik. Harus dilakukan pemeriksaan angiography segera untuk mengetahui lokasi
oklusi dan penyebab oklusi.

3. Kelas IIb : perfusi jaringan tidak memadai, ada kelemahan otot ekstremitas dan
kehilangan sensasi pada ekstremitas. Harus dilakukan intervensi selanjutnya seperti
revaskularisasi ataupun embolektom.

4. Kelas III : telah terjadi iskemia berat yang mengakibatkan nekrosis, kerusakan saraf
yang permanen, irreversible, kelemahan ekstremitas, kehilangan sensasi sensorik,
kelainan kulit atau gangguan penyembuhan lesi kulit. Intervensi tindakan yang
dilakukan yaitu amputasi.

D. TANDA DAN GEJALA

 Tanda dan Gejala dari kasus ALI adalah 6 P, yaitu:1.

1. Pain (nyeri)

2. Parasthesia (tidak mampu merasakan sentuhan pada ekstremitas),

3. Paralysis (kehilangan sensasi motorik pada ekstremitas)

4. Pallor (pucat)

5. Pulseless (menurunnya/tidak adanya denyut nadi)

6. Perishingly cold/Poikilothermia (dingin pada ekstremitas)

E. PATOFISIOLOGI

Penyebab dari iskemia tungkai akut ini biasanya adalah emboli atau insitu trombosis yang
sebagian besar berasal dari jantung dan menetap dilokasi percabangan pembuluh darah
seperti di daerah iliaka, ujung arteri femoralis komunis dan ujung dari arteri politea. Selain
itu emboli juga bisa lepas dari pembuluh darah yang mengalami plak aterosklerosis.

Emboli bisa juga diakibatkan oleh gangguan hemostasis pada penderita yang darahnya
mudah mengalami pembekuan seperti pada penderita sindroma anti fosfolipid.

Emboli akut bisa dibedakan dengan dengan peristiwa trombosis melalui

1. Peristiwanya mendadak sehingga penderita bisa menetapkan waktu mulainya sakit.

2. Kadang kadang penderita sudah mempunyai riwayat mengalami emboli sebelumya

3. Penderita gangguan katup atau gangguan irama jantung

4. Tidak ada riwayat klaudikasio sebelumnya

5. Pulsasi pada tungkai yang tidak terkena normal

Trombosis bisa juga terjadi pada pintasan pembuluh darah pada penderita yang sudah
menjalani operasi sebelumnya.

Iskemia tungkai akut mesti dibedakan dengan iskemia tungkai kritis yang disebabkan oleh
gangguan kronis pada pembuluh darah dengan onset yang melebihi dua minggu seperti
pada penderita aterosklerosis berat, tromboangiitis obliteran, vaskulitis lain dan penyakit
jaringan ikat lainnya.
F. PEMERIKSAAN
1. Anamnesis

Anamnesis mempunyai 2 tujuan utama: menanyakan gejala yang muncul pada kaki
yang berhubungan dengan keparahan dari iskemia anggota gerak (sakit sekarang)
 dan mengkaji informasi terdahulu (seperti, riwayat klaudikasio, intervensi baru pada
arteri proksimal ataupun kateterisasi diagnostic kardiak), menyinggung etiologi,
diagnosis banding, dan kehadiran dari penyakit yang signifikan secara berbarengan.

 Kemunculan penyakit

Gejala kaki pada ALI berhubungan secara primer terhadap nyeri atau fungsi.
Onset serangan dan waktu nyeri yang tiba-tiba, lokasi dan intensitasnya,
bagaimana perubahan keparahan sepanjang waktu kesemuanya harus
digali. Durasi dan intensitas nyeri adalah penting dalam membuat keputusan
medis. Onset tiba-tiba dapat memiliki implikasi etiologi (seperti, emboli arteri
cenderung muncul lebih mendadak daripada arterial thrombosis), sedangkan
kondisi dan lokasi nyeri dapat membantu menegakkan diagnosis banding.

 Riwayat dahulu

 Hal ini penting untuk ditanyakan, apakah pasien mempunyai nyeri pada kaki
sebelumnya (seperti, riwayat klaudikasio), apakah telah diintervensi untuk
“sirkulasi yang buruk” pada masa lampau, dan apakah didiagnosis memiliki
penyakit jantung (seperti, atrial fibrilasi) maupun aneurisma (seperti,
kemungkinan sumber emboli). Pasien juga sebaiknya ditanyakan tentang
penyakit serius yang berbarengan atau factor risiko aterosklerotik (hipertensi,
diabetes, penggunaan tembakau, hiperlipidemia, riwayat keluarga terhadap
serangan jantung, stroke, jendalan darah, atau amputasi.)

2. Pemeriksaan fisik

Sebagai tambahan terhadap gejala dari ALI, maka hal penting lainnya adalah
membandingkannya dengan ekstremitas sebelahnya

 Pulsasi

Apakah defisit pulsasi bersifat baru atau lama mungkin sulit ditentukan pada
pasien penyakit arteri perifer (PAD) tanpa suatu riwayat dari gejala
sebelumnya, Suatu rekaman pemeriksaan lampau, atau penemuan deficit
pulsasi yang sama pada ekstremitas kontralateral adalah penting. Pulsasi
pedis mungkin normal pada kasus mikroembolisme yang mengarah pada
disrupsi plak aterosklerotik atau emboli kolesterol.

 Warna dan temperature

Harus dilakukan pemeriksaan terhadap abnormalitas warna dan temperatur.

Warna pucat dapat terlihat, khususnya pada keadaan awal, namun dengan
 bertambahnya waktu sianosis lebih sering ditemukan. Rasa yang dingin,
khususnya ketika ekstremitas sebelahnya tidak demikian, merupakan
penemuan yang penting.

 Kehilangan fungsi sensori

Pasien dengan kehilangan sensasi sensoris biasanya mengeluh kebas atau

parestesia, namun tidak pada semua kasus. Perlu diketahui, pasien dengan
diabetes dapat mempunyai deficit sensoris sebelumnya, dimana hal ini dapat
membuat kerancuan dalam membuat hasil pemeriksaan.

 Kehilangan fungsi motorik

Defisit motorik merupakan indikasi untuk tindakan yang lebih lanjut, limb-
threatening ischemia. Bagian ini berhubungan dengan fakta bahwa
pergerakan kaki diproduksi utamanya oleh lebih banyak otot proksimal,
dimana iskemia mungkin lebih dalam. Untuk mendeteksi kelemahan otot
awal, fungsi dari otot intrinsic kaki harus diuji,. Sekali lagi, hal yang penting
diingat bahwa membandingkan hasilnya dengan kaki sebelahnya merupakan
hal yang sangat berguna.

3. Lokasi

Tempat yang paling sering terjadinya oklusi emboli arterial adalah arteri femoralis,
namun juga dapat ditemukan pada: arteri aksila, poplitea, iliaka; dan bifurkasio aorta.

4. Uji Diagnostik

a. Preoperative arteriogram pada pasien dengan riwayat arterial occlusive disease.

b. Angiografi
c. Doppler vaskuler
d. MRCT
e. Elektrokardiografi
f. Echokardiografi
5. Terapi

a. Preoperative anticoagulation dengan IV heparin.

b. Resusitasi cairan, koreksi asidosis sistemik, inotropic support.
c. Terapi pembedahan diindikasikan untuk iskemia yang mengancam ekstremitas
d. Melindungi vascular bed distal terhadap obstruksi proksimal merupakan hal yang
sangat penting dan dapat dipenuhi oleh antikoagulan sistemik yang diberikan
segera dengan heparin intravena. Heparinisasi sistemik menawarkan suatu
perlindungan dalam melawan perkembangan trombosis distal dan biasanya tidak
 menyebabkan masalah yang bermakna sepanjang prosedur operasi, beberapa
keuntungan pheologic telah diklain untuk pemberian larutan hipertonik seperti
Manitol.
e. Potasium mungkin dilepaskan ketika integritas membrane terganggu oleh
iskemia. Keadaan hiperkalemia sering memberikan respon terhadap pemberian
dengan penuh pertimbangan glukosa, insulin dan ionic exchange resins. Lactic
acidemia dapat diterapi dengan pemberian secara bijaksana sodium bikarbonat.
f. Terapi utama dari iskemia akut adalah pembedahan dalam
bentuk embolectomy atau tindakan rekonstruksi pembedahan vaskulas yang
pantas. Terapi nonpembedahan pada iskemia akut dari episode emboli atau
trombotik dapat dilakukan dengan streptokinase atau urokinase.2
g. Terapi ALI merupakan suatu keadaan yang darurat. Meminimalisir penundaan
dalam melepaskan oklusi merupakan hal yang penting, karena risiko kehilangan
anggota gerak meningkat dengan durasi dari iskemia akut. Pada suatu penelitian,
angka amputasi ditemukan meningkat terhadap interval antara onset dari acute
limb ischemia dan eksplorasi (6% bila dalam 12 jam, 12% dalam 13 hingga 24
jam, dan 20% setelah 24 jam). Kebanyakan penelitian sebelumnya juga
membuktikan hal yang sama. Hal inilah yang menyebabkan untuk mengeliminir
segala pemeriksaan yang tidak esensial terhadap kebutuhan intervensi.
h. Preintervensi antikoagulan dengan kadar terapeutik heparin mengurangi
morbiditas dan mortalitas (dibandingkan dengan tidak menggunakan
antikoagulan) dan merupakan bagian dari keseluruhan strategi terapi pada
pasien. Hal ini bukan hanya membantu melindungi terbentuknya jendalan darah
namun dalam kasus embolisme arterial, mitigasi melawan embolus lainnya.

G. KOMPLIKASI ALI

1. Hiperkalemia

2. Compartment syndrome (pain on passive flexion/extension, paralysis, paresthesia,

pallor; pulses adalah sering tampak. Pembengkakan jaringan dalam kaitannya dengan
reperfusi menyebabkan peningkatan pada tekanan intracompartment tekanan,
penurunan aliran kapiler, iskemia, dan myonecrosis [pada >30 mm Hg.]
Terapi compartment syndrome dengan fasciotomy. Terapi trombolitik, ketika
memungkinkan, menurunkan risiko compartment syndrome dengan reperfusi anggota
gerak berangsur.)

Mortalitas Secara relatif cukup tinggi. Populasi pasien kebanyakan orang lanjut usia,
dan faktor komorbiditas seperti penyakit miokard sering terliba
  Acute limb ischemia (ALI) merupakan suatu keadaan penurunan perfusi atau
perburukan perfusi pada anggota gerak yang menyebabkan ancaman potensial
terhadap viabilitas anggota gerak

 Dapat disebabkan oleh thrombus, embolus, trauma vaskuler, aneurisma serta

penyebab lainnya

 Gejala ALI dapat digambarkan dengan “6 P”, yakni: pain, pallor, paresthesia,
paralysis, pulselessness, dan poikilothermia

 Gold standar pemeriksaan adalah angiografi

 Terapi dapat dengan pemberian antikoagulan maupun pembedahan

H. ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan keperawatan pada kasus ALI diberikan sebagaimana beberapa sumber

pustaka yang diperoleh yang menjelaskan tentang beberapa gangguan pembuluh
darah, yang penulis simpulkan menjadi uraian sebagai berikut :
1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan mulai dari pengumpulan data mengenai data umum
sampai pemeriksaan fisik sebagaimana dijelaskan pada penegakkan diagnosis
ALI sebelumnya. Teknik yang digunakan sifatnya variatif mulai dari teknik
wawancara, inspeksi, perkusi, auskultasi dan palsasi untuk mendapatkan data
sebanyak-banyaknya dalam menunjang penegakkan masalah pada kasus ALI.
2. Diagnosa Keperawatan
Dari beberapa sumber, dapat disimpulkan bahwa diagnosa keperawatan yang
dapat ditemukan pada kasus ALI diantaranya :
a. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran
darah
b. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penurunan sirkulasi arteri
dan oksigenisasi jaringan
c. Gangguan pemenuhan kebutuhan dasar bd kelemahan anggota gerak
d. Gangguan mobilitasi fisik b.d Rasa ketakutan nyeri
e. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi dan
program pengobatan
3. Perencanaan Asuhan Keperawatan
Perencanaan asuhan keperawatan pada ALI yang disusun berdarakan diagnosa
keperawatn yang muncul diantaranya :
a. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah
1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan gangguan perfusi
jaringan dapat teratasi.
2) Kriteria hasil:
a) Keluhan baal dapat terkontrol.
b) Akral hangat.
c) Fase pengisian kapiler <2 detik.
d) Vasokonstriksi perifer berkurang.
e) Tekanan darah dalam batas normal 110/70-130/90
mmHg.
f) Frekuensi nadi 60-100 x/menit, nadi teraba kuat.
g) Saturasi oksigen perifer > 90%
3) Intervensi :
a) Kaji tingkat keadequatan perfusi jaringan.
b) Kaji capilari refil time, perhatikan waktu pengisian kapiler, lihat
ada/tidaknya sianosis perifer, tanda vasokonstriksi jaringan,
ukur pertambahan bengkak, tanda kematian jaringan perifer.
c) Observasi tanda-tanda vital: TD, N, RR, T, Saturasi O2.
d) Perhatikan tingkat efektifitas terapi yang telah didapatkan klien.
e) Minimalkan penekanan pada area ekstremitas (kurangi
penekanan akibat pakaian, selimut).
b. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penurunan sirkulasi arteri
dan oksigenisasi jaringan
1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan gangguan rasa
nyaman nyeri dapat teratasi.
2) Kriteria hasil:
a) Klien mengatakan nyeri berkurang/terkontrol.
b) Ekspresi nyeri berkurang ataupun hilang.
c) Skala nyeri 2-4.
d) Sianosis berkurang.
e) RR 16-20 x/menit
f) Frekuensi nadi 60-100 x/menit, nadi teraba kuat,
3) Intervensi :
a). Kaji skala, frekuensi, intensitas dan penyebab nyeri pada ekstremitas.
 b). Kaji juga pola aktivitas yang masih dapat ditoleransi oleh klien, serta
mekanisme mengatasi nyeri yang dapat dilakukan klien secara
mandiri.
c). Ajarkan/ingatkan klien tehnik relaksasi nafas dalam dan pengalihan
fokus.
d). Berikan kompres hangat, bila diperlukan.
e). Berikan posisi yang nyaman pada klien.
f). Minimalkan penekanan pada area ekstremitas (kurangi penekanan
akibat pakaian, selimut).
g). Monitor tanda-tanda vital, terutama nilai saturasi O2 dan frekuensi
nafas.
h). Minimalkan aktivitas pada khususnya daerah lengan kanan.
i). Kolaborasi pemberian terapi analgesik, sesuai indikasi

c. Gangguan pemenuhan kebutuhan dasar bd kelemahan anggota gerak

1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan gangguan
pemenuhan kebutuhan dasar dapat teratasi.
2) Kriteria hasil:
a). Klien menunjukkan kemandirian dalam kebutuhan makan, minum
dan personal hygiene.
b). Klien tidak bergantung seluruhnya kepada petugas medis dalam
melakukan aktifitas.
c). Klien menunjukkan kemandirian mobilitas dalam menggunakan
tempat tidur.
d). Klien terlibat dalam mobilitas fisik dengan bantuan minimal.
e). Klien berinisiatif untuk melakukan mobilitas fisik di tempat tidur
3) Intervensi :
a). Kaji tingkat aktivitas yang dapat di toleransi oleh klien.
b). Motivasi klien untuk memaksimalkan fungsi tubuh yang lain dengan latihan
secara teratur.
c). Monitor alat-alat yang dibutuhkan pasien untuk, perawatan diri, makan,
berpakaian, toileting.
d). Berikan posisi semi fowler.
e). Bantu pasien dalam menerima ketergantungan kebutuhan.
f). Anjurkan pasien untuk menjalakan ADL, untuk melihat tingkat kemampuan
pasien.
 g). Anjurkan untuk mandiri, tetapi tetap membantu pasien jika pasien tidak
mampu menjalankan.
h). Ajarkan pada keluarga, untuk memandirikan pasien, dan tetap membantu
jika pasien tidak mampu.
i). Kolaborasi dengan fisioterapy dalam latihan aktivitas.

d. Gangguan mobilitasi fisik b.d Rasa ketakutan nyeri

1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan gangguan mobilitas
fisik dapat teratasi.
2) Kriteria hasil :
a). Pasien berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan.
b). Pasien dapat memenuhi perawatan diri sendiri,
c). Pasien mencapai peningkatan toleransi aktifitas yang dapat diukur,
dibuktikan oleh menurunnya kelemahan dan kelelahan.
3) Intervensi :
a). Motivasi pasien dalam menggerakkan aggota tubuhnya.
b). Jelaskan akibat dari imobilisasi.
c). Jelaskan manfaat latihan gerak aktif.
d). Ajarkan untuk melakukan rentang gerak aktif pada anggota gerak
yang sehat.
e). Evaluasi tingkat kemampuan pasien dalam menggerakkan anggota
badannya yang sehat.
f). Rubah posisi pasien tiap 2 jam, dan libatkan kemampuan pasien.
g). Kolaborasi dengan fisioterapi dalam melakukan exercise.

e. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi dan program

pengobatan
1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan cemas klien dapat
teratasi
2) Kriteria hasil:
a). Ekpresi wajah menunjukan relax.
b). Pasien mengatakan penurunan ansietas atau perasaan takut.
c). Pasien mengerti dan maampuh menjalani koordinasi dengan tenaga
kesehatan dalam pengobatan.
3) Intervensi:
a). Catat adanya kegelisahan dan adanya rasa ketakutan atau menyangkal
dalam mengikuti program medik.
b). Orientasikan dan informasikan tentang semua prosedur yang akan
dilakukan terhadap pasien.
c). Informasikan dan jelaskan tentang kondisi dan prognosis pasien
dengan berkolaborasi.
 Asuhan KeperawatanGawat Darurat Non-Trauma

Tanggal masuk : 22 April 2019 Nama Px : Ny. J

Tanggal Pengkajian : 22 April 2019 Usia : 64 tahun
No. Register : 11436372

PRIMARY ASSESSMENT & RESUSCITATION

Cara datang ke IGD: Kategori Triage:

Berjalan P1
Dengan ambulans P2
Dengan polisi P3
Kendaraan pribadi P0

Skala Nyeri
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tanda-tanda Vital
Tekanan darah =130/80 mmHg
Suhu = 37,2 0C
Respirasi = 21/menit
Nadi = 98 x/menit
Saturasi = 95%
GCS:
E: 4 V: 5 M: 6

Data Subjektif
Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri pada kaki bagian lutut sampai ke telapak kaki

P : Nyeri waktu pasien miring kanan, kiri dan saat kaki diangkat

Q : Nyeri terasa cenut-cenut.

R : Nyeri pada kaki sebelah kiri sampai menjalar ke badan

S : Skala nyeri 5

T : Nyeri waktu pasien miring kanan, kiri dan saat kaki diangkat

Riwayat Alergi: Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat Pasien mengatakan bahwa pada tiga minggu
alergi. yang lalu kaki kiri mengalami kemerahan seperti
benjolan kutil dan diberikan salep, tapi pasien
mengatakan lupa nama salep tersebut, selama 3
hari pemberian salep kaki menjadi kehitaman
 dan bengkak. Kemudian klien mengatakan
bahwa pada satu minggu terakhir sebelum
dibawa ke RSSA kaki pasien menjadi sakit saat
dibuat untuk berjalan. Pasien dibawa ke IGD
RSSA Malang dan dilakukakn pengkajian oleh
dokter di Triage dan dokter menyarankan
pasien untuk dimasukkan di P2. Saat dilakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan hasil
TD : 130/80mmHg, N : 98x/menit, RR :
21x/menit, SPO2 : 98%. Klien mengatakan
bahwa nyeri terasa saat dibuat berjalan, dengan
skala nyeri 5 dari tabel skala nyeri 0-10. Klien
mengatakan bahwa nyeri terasa seperi nyut-
nyutan dan sangat sakit saat dibuat bergerak
miring kanan dan miring kiri. Nyeri terasa secara
terus-terusan. Kemudian kaki yang sebelah
kanan juga terdapat merah kehitaman. Saat
sampai di P2 pasien diberikan posisi head up
30˚ dan diberikan underpad pada bawah kaki
sebelah kiri, pasien dipasang infus dengan
cairan NS 0,9% 1 flash, dan diberikan injeksi
Ranitidine 1 ampul dan 1 ampul ketorolac.

Data Objektif:

Airway
 Paten
 Tidak paten
Temuan lainnya: -

Tindakan resusitasi: -
Breathing Penggunaan otot bantu pernafasan: Irama pernafasan:

 Ya  Reguler
 Tidak  Ireguler
Kedalaman respirasi: Kesimetrisan gerak:

 Dangkal  Simetris
 Dalam  Asimetris
Temuan lainnya: -
Tindakan resusitasi: pemberian oksigen nasal kanul 3 lpm. Saturasi oksigen 98%
Circulation

Nadi:
Anemis
 Kuat
 Pucat


Lemah
Keringat dingin
  Sianosis  Reguler

 Jaundice  Ireguler

Keterangan : nadi radialis kanan dan kiri teraba kuat dan reguler, nadi
dorsalispedis kanan teraba pelan dan reguler, nadi dorsalispedis kiri
teraba sangat lemah dan regular.
Tindakan resusitasi : cairan NS 0,9% 1 flash, dan diberikan injeksi
Ranitidine 1 ampul dan 1 ampul ketorolac dan pemasangan kateter
ukuran 16
Disability Temuan:
- GCS = E:4 V: 5 M: 6
Tindakan resusitasi: -
Exposure/environmental Temuan: -
control

Tindakan resusitasi: menutup tirai untuk menjaga privasi klien dan

menganjurkan hanya 1 keluarga untuk menjaga klien didalam.

SECONDARY ASESSMENT±
Full Set Vital Sign Tekanan darah = 135/78 mmHg
Suhu = 36, 60C
Respirasi = 23x/menit
Nadi = 102x/menit
Saturasi = 98% dengan O2 3lpm
GCS:
E: 4 V: 5 M: 6
Family presence Keluarga selalu mendampingi klien mulai dari triage sampai
dengan masuk ke IGD P2, keluarga selalu mendukung klien agar
klien bisa sembuh
Focused adjunct Tindakan pemasangan kateter ukuran 16, produksi urin ± 300
cc, warna kuning jernih
Give Comfort Measure Saat klien merasa cemas, perawat menganjurkan keluarga untuk
menemani klen

History & Head to Toe Asessment

Riwayat pengobatan klien mengatakan bahwa pernah berobat di beberapa mantri terdekat
tapi tidak kunjung sembuh, akhirnya klien memberi obat salep sendiri,
klien lupa nama salep.
Riwayat penyakit dahulu Klien mengatakan memiliki riwayat sakit asam urat ± 2 tahun,
Riwayat penyakit Klien mengatakan tidak memiliki riawayat penyakit keluarga
keluarga

1. Rambut dan kulit : Inspeksi : Persebaran rambut merata, rambut sedikit beruban, rambut bersih.
kepala
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, benjolan, luka di kepala.

2. Kulit dan kuku : CRT= kembali dalam ≤2 detik

 Clammy skin

 Clubbing finger

 Sianosis
Temuan :
pada kaki kiri tampak berwarna
kehitaman mulai dari lutut sampai
telapak kaki, tampak bengkak,
terdapat bula. Akral dingin.
Pada kaki kanan tampak merah
kehitaman, agak bengkak. Kedua
kaki tidak ada pus.
3. Mata : Letak mata: Pupil: Refleks cahaya=
Eksothalmus:
 Simetris  Normal

 Asimetris  Isokor
 Ya

 Anisokor
 Tidak

4. Hidung : Lubang hidung: Perdarahan:

 Simetris  Asimetris  Ya  Tidak

5. Telinga : Posisi: Pendengaran: Gendang telinga: Kelenjar limfe:

 Simetris  Normal  Utuh  Normal

 Asimetris  Menurun  Sobek  Membesar

Ket: Ket:
 Tinitus

6. Mulut : Sianosis: Mukosa mulut: Gigi: Tonsil=

Lidah:
 Ya  Normal  Lengkap

 Tidak  Kering  Tidak lengkap

 Ditengah

Bau mulut:
 Hipersalivasi
Gusi:  Jatuh ke
belakang
 Ya Bicara:  Normal

 Tidak  Normal  Perdarahan

Ket:
 Pelo
Ket:

7. Leher : Kelenjar limfe: Kelenjar tiroid: Deviasi trakhea: Distensi vena:

 Normal  Normal  Ada  Ada

 Pembesaran  Pembesaran  Tidak ada  Tidak ada
 Ket: Ket: Ket: Ket:

8. Dada : Bentuk dada: Paru-paru: Jantung:

Suara nafas tambahan: Bunyi jantung
 Normal
tambahan:
  Ada
Barrel chest
 Tidak ada
 Ada
 Pigeon chest
Ket:  Tidak ada
Ket:
Ket: tidak terkaji

Taktil fremitus:
Payudara:
Ictus cordis:
  Sama
Simetris
 Tidak sama
 Tampak
 Asimetris
Ket:  Tidak tampak
Produksi abnormal
Ket:
 Ada

 Tidak ada
Ket:

9. Perut : Bentuk abdomen: Bising usus: Perkusi: Nyeri tekan:

 Supel  Normal  Timpani  Ada

 Distensi  Meningkat  Hipertimpani  Tidak ada
Ket: Ket: Ket:
 Menurun
Ket:
Pembesaran
hepar:

 Ada

 Tidak ada
Ket:

10. Ekstremitas : Kelengkapan jari: Kelainan bentuk Pitting oedema: Kekuatan otot:
kaki: 5 5
 Normal  Ada

 Lebih dari
 Ada
 Tidak ada 5 2
normal  Tidak ada Ket:
Ket:
 Kurang dari
Pada kaki kiri Ket:
normal
tampak kondisi Refleks abnormal:
Ket:
kaki berwarna
kehitaman. Px
 Ada
mengatakan kaki  Tidak ada Suhu akral:
kiri terasa nyeri
saat digerakkan
Ket:  Hangat
Pasien tampak
seperti miring ke nyeri saat kaki kiri  Dingin
kanan dan kiri, dipegang. Ket: Ektremitas
serta terdapat atas : Hangat,
bula pada area Ekstremitas
kulit yang bawah kiri :
berwarna Dingin,
 kehitaman. Ekstremitas
Tampak bengkak. bawah kanan :
Tidak ada pus. Hangat

11. Genetalia : Perdarahan abnormal: Keputihan abnormal:

 Ada  Ada

 Tidak ada  Tidak ada

Ket: Ket:
Terpasang kateter ukuran 16, produksi
urin 300 cc, warna urin kuning jernih.

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Waktu Nama Pemeriksaan Hasil

22 April Analisa Gas Darah :

2019 - PH 7,41 (7,35-7,45)
- PCO2 25,8 mmHg (35-45)
- PO2 97,9 mmHg (80-100)
-Bikarbonat HCO3 16,5 mmol/L ( 21-28)
- Kelebihan basa(Bt) - 20,2 mmol/L (-3)-(+3)
- Saturasi O2 97,8% >95
- Hb 7,4g/dL
- Suhu 37,1 C

*sertakan hasil pemeriksaan asli

ANALISIS DATA
Tgl Data Masalah Etiologi
22 DS: Nyeri Akut Emboli
P: Pasien mengatakan nyeri pada kaki
April
sebelah kiri
2019 Q: pasien mengatakan nyeri terasa Menyumbat pembuluh
saat dibuat bergerak miring ke kanan
darah
dan ke kiri
R: pasien mengatakan terasa cenut-
cenut
S: pasien mengatakan nyeri terasa
pada skala 5 dari tabel skala nyeri 0-10
 T: pasien mengatakan nyeri terasa Suplai darah dan O2
terus-menerus
turun
DO:
- Klien tampak meringis
kesakitan
Metabolisme anaerob
- Klien tampak memegangi kaki
kirinya
- Kaki kiri tampak bengkak dan
Asam laktat meningkat
berwarna hitam mulai dari
lutut sampai ke telapak kaki
dan ada bula
Nyeri akut
Kaki kanan berwarna merah
kehitaman dan tampak agak
bengkak
- Pada kaki kiri dialasi dengan
underpad
- Klien tampak meringis
kesakitan saat kakinya
digerakkan dan dipegang
DS: Kerusakan integritas Emboli
- Klien mengatakan bahwa pada
22 kulit
tiga minggu yang lalu kaki kiri
April mengalami kemerahan seperti Menyumbat pembuluh
benjolan kutil
2019 darah
- Klien mengatakan saat ini kaki
kirinya terasa sakit dan tampak
kehitaman hingga telapak kaki
Suplai darah dan O2
DO: turun
- Kaki kiri klien tampak bengkak-
bengkak kehitaman dan
terdapat bula-bula kemerahan Metabolisme anaerob
- Kaki kanan klien tampak
bengkak dan berwarna merah
kehitaman Timbul bula dan lesi

Rusaknya jaringan dan

kulit

Kerusakan integritas
jaringan
DS: Gangguan Mobilitas Emboli
- Klien kiri mengatakan bahwa
22 Fisik
kaki tidak dapat digerakkan
April - Klien mengatakan bahwa klien Menyumbat pembuluh
tidak dapat berjalan karena
2019 darah
kaki terasa sakit
DS:
- Klien tampak bedrest
Suplai darah dan O2
- Klien tampak tidak dapat
menggerakkan kaki kirinya turun
- Saat klien mencoba
menggerakkan kakinya klien
 tampak meringis menahan Iskemik
sakit
- Kekuatan otot:
5 5 Penurunan energi

5 2
Penurunan kekuatan
otot

Gangguan mobilitas
fisik

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Tgl No. Dx Diagnosis Keperawatan
22 april 1 Nyeri akut berhubungan dengan penurunan sirkuasi arteri
2019 2 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan inflamasi jaringan
3 Gangguan mobilitas fisik berhungan dengan kelemahan ekstremitas bawah

TUJUAN, KRITERIA HASIL, DAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl No. Dx Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
hasil
22 1 Tujuan : 1. Nilai tingkat nyeri 1. Terputusnya
April Setelah dilakukan pada klien kontinuitas jaringan
2019 tindakan keperawatan menggunakan alat dan terjadinya
1x 24 jam, klien dapat pengukur nyeri, spasme otot pada
menyatakan rasa nyeri seperti skala penilaian area yang mengalami
yang dirasakan numerik dari 0-10. fraktur memicu
berkurang 2. Menanyakan klien seberapa berat nyeri
Kriteria hasil : tentang munculnya yang muncul.
- klien dapat mengontrol rasa nyeri secara rutin 2. Nyeri akut harus
nyeri 3. Jelaskan kepada klien dinilai dengan andal
tentang pendekatan saat istirahat (penting
 - klien mampu manajemen rasa untuk mengukur
menyatakan rasa nyeri nyeri. kenyamanan).
berkurang 4. Ajarkan penggunaan 3. Pemahaman klien
-klien tampak tenang Teknik tentang perawatan
dan rileks nonfarmakologi dan peran klien dalam
distraksi maupun menangani rasa nyeri.
relaksasi nafas dalam. 4. Tarik nafas dalam
5. Atur posisi tidur yang dapat menghirup
nyaman bagi klien. oksigen secara
6. Observasi reaksi non- adekuat sehingga
verbal dari nyeri. dapat merelaksasikan
7. Monitor vital sign otot-otot
sebelum dan sesudah 5. Posisi yang nyaman
pemberian obat dapat menurunkan
analgesic. nyeri.
8. Kolaborasi dengan tim 6. Nyeri dapat
medis lain dalam memperngaruhi
tindakan pembedahan emosional klien.
Ekspresi yang
ditampakkan oleh
klien.
7. Obat analgesik dapat
mempengaruhi kerja
jantung dan fungsi
respirasi
8. Bertujuan untuk
memperbaiki keadaan
pasien yang semakin
memburuk

2 1. untuk menjalin
komunikasi yang
Setelah dilakukan 1. Bina hubungan baik
tindakan keperawatan saling percaya 2. Menjaga kebersihan
1x24 jam jaringan 2. Jaga kebersihan kulit luka menghindari
integritas kulit kembali agar luka tetap bersih infeksi pada area
normal dan kering luka
Kriteria hasil :
 - Tidak ada tanda-tanda 3. Mobilisasi pasien 3. Bertujuan untuk
kemerahan pada kulit setiap dua jam sekali mencegah
- Tidak ada tanda-tanda 4. Membersihkan, terjadinya kekakuan
odema pada jaringan merawat dan otot padapasien
kulit memantau untuk 4. Bertujuan
-Tidak terdapat luka meningkatkan proses mempercepat
pada kulit penyembuhan pada proses
luka penyembuhan pada
5. Berikan kompres luka
pada area luka 5. Untuk memberikan
menggunakan cairan rasa dingin pada
NS luka dan
3 mengurangi rasa
nyeri

Setelah dilakukan 1. Bina hubungan saling 1. Untuk menjalin

tindakan keperawatan percaya komunikasi yang
1x24 jam klien mampu 2. Kaji kemampuan baik
menggerakan anggota pasien dalam 2. Untuk mengetahui
ekstremitas fisik secara mobilisasi kemampuan pasien
terarah 3. Dampingin dan bantu dalam melakukan
Kriteria Hasil : pasien saat mobilisasi mobilisasi
- Klien mampu dan pemenuhan ADLs 3. Untuk memenuhi
memenuhi kebutuhan 4. Ajarkan pasien kebutuhan aktivitas
aktivitasnya secara bagaimana merubah pasien
mandiri posisi 4. Untuk mengurangi
- Klien mampu 5. Ajarkan pasien resiko cedera pada
menggerakkan anggota tentang teknik pasien
tubunya secara terarah ambulasi 5. Bertujuan untuk
melati pasien dalam
melakukan ambulasi
secara mandiri
maupun bantuan

IMPLEMENTASI
No. Dx Tgl Waktu Implementasi TT
1 22 April 19.00 1. Menilai tingkat nyeri pada klien
2019 menggunakan alat pengukur nyeri, seperti
skala penilaian numerik dari 0-10.
2. Menanyakan klien tentang munculnya rasa
nyeri secara rutin
3. Menjelaskan kepada klien tentang
pendekatan manajemen rasa nyeri
4. Mengajarkan penggunaan Teknik
nonfarmakologi distraksi maupun relaksasi
nafas dalam
5. Mengatur posisi tidur yang nyaman bagi klien
6. mengobservasi reaksi non-verbal dari nyeri
7. Memonitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian obat analgesic.
8. Berkolaborasi dengan tim medis lain dalam
tindakan pembedahan

2 22 April 19.30 1. Membina hubungan saling percaya

2019 2. Menjaga kebersihan kulit agar luka tetap
bersih dan kering dan tidak menimbulkan
infeksi
3. Memobilisasi pasien setiap dua jam sekali
supaya tidak terjadi kekakuan pada otot
4. Membersihkan, merawat dan memantau
untuk meningkatkan proses penyembuhan
pada luka
5. Memberikan kompres pada area luka
3 22 April 19.00 menggunakan cairan NS
2019
1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
2. Mendampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan pemenuhan ADLs
3. Mengajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika di perlukan
4. Mengajarkan pasien tentang teknik ambulasi

EVALUASI
No. Dx Tgl Waktu Evaluasi TT
1 22 April 22.00 S: P: pasien mengatakan masih nyeri pada kaki
2019 sebelah kiri
Q: pasien mengatakan nyeri terasa saat
dibuat gerak
R: pasien mengatakan terasa cenat-cenut
berkurang
S: pasien mengatakan nyeri terasa pada skala
5 dari tabel skala nyeri 0-10
T: pasien mengatakan nyeri terus-menerus

O: - pasien tampak meringis kesakitan

- Pasien tampak memegangi kakikirinya
- Kaki liri tampak bengkak dan kemerahan
- Pada kaki kiri di alasi dengan underped
untuk di lakukan kompres dingin
- Klien sedikit meringis kesakitan saat di
gerakkan
A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

2 22 April S: klien mengatakan bahwa kakinya masih

2019 terasa bengkak dan kemerahan
O : - kaki klien tampak bengkak dan kemerahan
- Kaki klien terdapat bula-bula kemerahan
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

22 April S: - klien mengatakan kakinya sedikit bisa bisa di

3
2019 gerakkan walaupun masih terasa sakit
- Klien mengatakan tidak bisa berjalan
karena sakit
O: klien tampak bedrest
 Klien sedikit bisa menggerakkan kaki
walaupun terasa sakit
Klien meringis kesakitan
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi