RELATÓRIO DE ENFERMAGEM

Período: 04/04 à 03/05/ 2019

PACIENTE David Luiz Souza Gonçalves IDADE 02
CONVÊNIO
FREQUENCIA Visita semanal ENFERMAGEM Supervisão

HISTÓRIA CLÍNICA - PATOLOGIAS ASSOCIADAS

Paciente pré escolar com diagnóstico de Doença Neuromuscular Progressiva (Amiotrofia Muscular Espinhal
AME Tipo I). Em uso de suporte ventilatório (VM) com traqueostomia (TQT) e gastrotomia( GTT).

EQUIPAMENTOS EM USO
Respirador ASTRAL, base aquecida para bipap, cilindro Oxigênio 1L (unidade), Umedificador de ar, Cought
Assit, Nobreak, Aspirador cirurgico, Kit de aspiração em bala, bomba de infusão, inalador, Oxímetro de
pulso com alarme, berço hospitalar com colchão hospitalar, colchão caixa de ovo, suporte de dieta,
estetoscópio, termometro, esfignomanometro infantil, Ambú infantil e adulto com reservatório, poltrona
do papai.

SISTEMAS ORGÂNICOS
Não verbaliza, expressa sentimentos, cansaço, dor através de expressões faciais, balança
COGNITIVO: a cabeça quando recusa ou aceita algo. Entende as palavras de comando, se concentra
em desenhos e filmes que assiste no celular, expressa sentimentos como sorrir e chorar.

Pele hidratada, corada, sem presença de úlceras por pressão e sem assaduras. Bom
enchimento capilar e retorno venoso.

TEGUMENTAR:

Em uso suporte ventilatório, saturando 99%, FC em torno 93bpm, com episódios de

taquicardia em momentos de estresse, chegando a 200bpm. Ausculta cardíaca
normofonética. Boa expansão torácica, após aspiração das VAS ausculta pulmonar
normal (murmúrios vesiculares).

CARDIORESP:

Em dieta por bomba infusora(BI), líquida e pastosa, elaborada pelo serviço nutricional.
Boa aceitação da dieta. alguns episódios de distensão abdominal, gases e constipação.
DIGESTÓRIO:

Eliminações vesico- intestinais fisiológicas espontâneas em fralda. Geralmente pastosa e

EXCRETOR: consistente SIC.
 Não deambula, restrito ao leito. Realiza movimentos cervicais e de MMSS com auxílio.

LOCOMOTOR:

OUTROS PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM

Aspiração de VAS sempre quando necessário, administração de medicamentos conforme PM,
administração da dieta e controle de fluxo e volume por BI. Higiene oral, banho por aspersão em banheira
própria , troca de fraldas, aferição de sinais vitais de 4/4h ,controle de glicemia capilar, mudança de
decúbito de 2/2h.

CONDUTAS DE CURATIVOS

Curativo do estoma da TQT com SF 0, 9% e limpeza do estoma com SF 0, 9% ou sabão neutro e água.

AVALIAÇÕES DE ENFERMAGEM NO PERÍODO

Impressão: Paciente correspondendo bem aos cuidados prestados.

Impressão:

INFORMAÇÕES
COMPLEMENTARES
Não há.

Atenciosamente:

COREN/RJ
Nome: Leiliane Gonçalves da Silva- COREN 366.447-RJ