HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA

Isabel Chirinos
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 Generalmente en las Historias Pediátricas los datos filiatorios son llenados por el personal de historias
médicas.
 Tomar en cuenta que en la esquina superior derecha de las hojas de historia se debe colocar: Nombre,
Edad, Peso y número de Historia.

DIFERENCIA ENTRE HISTORIA PEDIATRICA Y DE ADULTOS

 Relato en tercera persona
 Incluye ntecedentes perinatales. Muy importante en >2años.
 Incluye desarrollo psicomotor.
 Incluye alimentación
 Debe colocarse la edad según su grupos etario
 Recién Nacido – 0 a 28 días. Antes de las 72 horas de nacido se utiliza el término de horas.
 Lactante
 Menores: 29 dias a 11 meses y 29 días.
 Mayores: 12meses a 1 año, 11 meses y 29 días.
 Preescolar – 2 a 5 años, 11 meses y 29 dias.
 Escolares – 6 a 10 (11años)
 Adolescente – mayores de 10 años y hasta los 19 años
 Temprano 10 – 13 años.
 Medio 14 – 16 años.
 Tardío 17 – 19 años.

CARACTERISTICAS GENERALES
 Es el principal instrumento medico
 Es un documento medico legal
 Debe realizarlo una sola persona
 No debe tener borrones ni abreviaturas, solo las universales RN, FC, FR, TAC, RMN, Rx
 Todas las hojas deben estar identificadas y enumeradas
 Debe existir identificación de la persona que realiza la entrevista
 Debe describir procedimientos, ya que lo que no figura allí no se hizo.
 Aporta elementos diagnósticos, tratamiento y pronostico.
 Habilidades del entrevistador: Empatía, escuchar y observar, adecuar lenguaje, permitir libre
expresión.

PARTE I

FICHA PATRONÍMICA – DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

 Apellidos y nombres
 Edad
 Fecha y lugar de nacimiento (Importante)
 Sexo
 Procedencia
 Nacionalidad
 Cedula de Identidad - en caso de tenerla
 Dirección actual y teléfono
 Representante – Parentesco – Dirección – teléfono.
Nos interesa el nombre del paciente, el niño que no está presentado (no existe desde el punto de vista legal)
lleva el grupo etario, el apellido de la mamá (si no tiene cédula de casada). Por ejemplo: un bebé de un mes y
medio que no ha sido presentado se llama “lactante menor Reyes”, ¿por qué no le podemos colocar el nombre?:
Porque legalmente no existe (es un riesgo social). Debe llevar el nombre completo (primero y segundo nombre).
La fecha de nacimiento: nos interesa conocer la edad exacta, en pediatría dividimos por grupos etarios, porque
hay condiciones que son normales a cierta edad y otras que son poco común, por ejemplo: los niños menores
de tres meses no sufren asma, los niños mayores de cinco años pueden tener asma. No es común que se
fracture un niño menor de un año, es común que un niño mayor de cinco años se fracture. No es común que un
niño mayor de cinco días tenga 5mg de bilirrubina, es común en menores de cinco días, además el crecimiento
es diferente (desarrollo, adquisición de habilidades).

MOTIVO DE CONSULTA
Motivo principal por el cual el niño es llevado a la consulta. Es la parte inicial y obligatoria que permite
registrar de modo breve y objetivo, en las palabras del informante, la causa por la que el niño llega a la consulta.
NO TIENE MAS DE 3 MOTIVOS, PALABRAS QUE REFIERE LA MADRE Y CONCLUYE CON LO QUE LO
LLEVO A CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL
Es un relato cronológico de como aparecieron y evolucionaron los síntomas, se debe consignar
adecuada y cronológicamente fecha de inicio, signos y síntomas iniciales, tipo e intensidad, progresión y/o
variaciones de las mismas, sintomatología agregada. (fecha entre paréntesis, pero ningún libro de semiología
lo indica), se relata con días, horas y meses de evolución, ya que la enfermedad actual es un mapa de todo lo
que padece el paciente, y en base a los conocimientos encajamos el mapa con un diagnóstico. Al describir
tratamientos efectuados anotando dosis, duración e impacto en la enfermedad actual, posibles efectos
colaterales de los fármacos usados. Se debe agotar el síntoma – Evaluar los concomitantes.

 Debe clasificarse al paciente de acuerdo a la edad (RN, Lactantes Menor y Mayor, Preescolares,
Escolares, Adolescentes).
 Recién Nacidos. Clasificar además según su peso al nacer y a su edad gestacional.
 Edad gestacional se usan varios métodos, el más usado es el BALLARD – estima edad gestacional
tomando en cuenta dos aspectos: Madurez neuromuscular y madures física. Y la clasificación del recién
nacido según Edad Gestacional:
 Pretermino: Edad Gestacional: Menor a 38 semanas.
 A término: Edad Gestacional: Entre 38 y 42 semanas.
 Postermino: Edad Gestacional: Mayor a 42 semanas.

 Clasificación del Recién Nacido según peso y edad gestacional:

 Pequeño para su edad Gestacional: Peso por debajo del percentil 10 del peso.
 Adecuado para su edad Gestacional: Peso entre el percentil 10 y 90
 Grande para su edad Gestacional: Peso por encima del percentil 90.

PARTE II: ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PRENATALES Y OBSTÉTRICOS: EN MENORES DE 3 MESES.

 Edad Materna
 Infecciones
 Número de gestas, abortos, partos, cesáreas previas.
 Control del embarazo: Número de consultas, complicaciones o no, tratamiento recibido a término o no.
 Menos de 3 consultas: No controlado.
 Menos de 5 consultas: Mal controlado.
 Mayor a 6 consultas: Controlado.
 Parto: Vaginal o cesáreas, instrumental, eutócico, o distócico; simple o múltiple.
 Preclampsia – eclampsia.
 Peso y Talla al Nacer.
 APGAR (Test)
 PUNTAJE 0 PUNTAJE 1 PUNTAJE 2 ACRÓNIMO

Color de la Piel Pálido Cianótico Rosado Apariencia

Ritmo cardiaco Ausente Menor 100 Mayor 100 Pulso

Irritabilidad Refleja Ausente Mueca Estornudos /Tos Gesto

Tono Muscular Flácido Ligera flexión Mov. Activos Actividad

Respiración Ausente Débil Fuerte/llanto Respiración

 Periodo Neonatal 0 a 28 días.

 Respiración espontanea o artificial.
 Ictericia.
 Enfermedades.
 Hospitalizaciones: Precisar causa y tratamiento
 Peso y talla al nacer: (Normal)
 2.500 a 4Kg
 50 ±2 con talla.
 35 ±2 cm CC.
ALIMENTACIÓN:
Según edad del niño, se debe recabar una información detallada del estado nutricional, tomando en
cuenta la lactancia materna y artificial (Inicio, Duración y Frecuencia) alimentación extralactea (Inicio,
Tolerancia).
 Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses.
 Ablactación: alimentos diferentes a la leche.
 Dieta actual.
 Apetito
NOTA: Niños menores de 2 años deben comer algo a las 9:00pm.

DESARROLLO: PSICOMOTOR
o Sostuvo la cabeza: ____ (2 meses zona I, 3 meses zona II, 4 meses zona III)
o Se sentó: _____ (7 meses se sienta solo por periodos breves, 10 meses se sienta solo sin apoyo).
o Se paro: ____ (10 meses apoyados).
o Camino: ____ (12 meses apoyado y 14 meses solo).
o Controlo esfínteres: ____ (18 meses mayormente en el día).
o Primer diente: ____ (8 meses)
o Primeras palabras: ____ (12 meses)
o Grado de escuela:____
o Progreso escolar: ____

CRECIMIENTO:
o Peso
o Talla
o Circunferencia cefálica.

HÁBITOS PSICOBIOLOGICOS:
o Sueños y siestas
o Juegos
o Chupa dedos
o Come uñas
o Recreación
 o Ocupación
NOTA: Se toman como hábitos cuando el niño es mayor de 2 años.

INMUNIZACIONES:
 Debe presentar el carnet

ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN DE LA FAMILIA

 Menor De 1 Año, De 1 año Hasta los 9 años

VACUNA ENFERMEDAD EDAD DE Nº D INTERVALO REFUERZO V. DE LUGAR DE
APLICACIÓN DOSIS ENTRE DOSIS ADMINISTRACIÓN VACUNACIÓN

BCG Tuberculosis < 28 días 1 Intradermica Miembro superior

derecho
en la región
deltoides

Anti- Hepatitis B Primeras 24 1 Intramuscular Cara anterolateral

hepatitis B horas externa en el tercio
medio del muslo

Anti- Influenza 6 a 23 meses 2 4 semanas IM

influenza Estacional “

Anti-rotavirus Diarreas severas 2,4 meses 2 8 semanas ORAL Boca

por rotavirus

Diftérica 2: Cara anterolateral

Tos ferina 2,4, 6 meses 8 semanas 1ero refuerzo al externa
Pentavalente Tétanos 3 año en el tercio medio
Hepatitis B de la 3ra dosis del muslo
Meningitis y de
Neumonías por Pentavalente Intramuscular
Hib con Profunda
pentavalente
2do refuerzo a
los
5 años de edad
con DPTA
2:
Anti-polio Oral 2,4, 6 meses 8 semanas 1ero refuerzo al
Poliomielitis 3 año Oral Boca
de la 3ra dosis
de
Antipolio con
Antipolio.
2do refuerzo a
los
5 años de edad.
Anti-amarìlica Fiebre 1 Subcutánea Miembro superior
Amarilla 1 año derecho
o izquierdo en la
musculo
deltoides
Trivalent Viral Sarampión 1 1:A los 5 años Subcutánea
Rubéola de edad “
Parotiditis
  Adolescentes, Adultos y Adultos Mayores
VACUNA ENFERMEDAD EDAD DE N DE INTERVALO REFUERZO V. DE LUGAR DE
APLICACIÓN DOSIS ENTRE ADMINISTRACIÓN VACUNACIÓN
DOSIS

Anti- Fiebre 10 a 59 años 1 Subcutánea Miembro superior

amarilica Amarilla derecho
o izquierdo en el
musculo deltoides

Anti- Influenza 10 a 59 años 1 Anual Intramuscular Miembro superior

influenza Estacional derecho
en la región deltoides

Anti- Influenza 1 Anual Intramuscular Miembro superior

influenza Estacional derecho
60 y mas en la región deltoides

Anti- Neumonías 1 1: Intramuscular Miembro superior

neumococo A los 5 años de su derecho
23 Valente primera dosis en la región deltoides

10 años 1 1
Hombres y Iniciar o En personas con
mujeres de 11 completar 1era al esquema completo de
años y mas el esquemacontacto 5 dosis, aplicar una
recomendado 2da al mes dosis de refuerzo
de 5 dosis con3era 6 cada 10 años. Miembro superior
Toxoide Tétano toxoide meses 1 Intramuscular derecho
tetánico Difteria tetánico 4ta al año Embarazadas que Profunda en la región deltoides
diftérico diftérico 5ta al año de hayan completado su
tomando en la esquema de 5 dosis,
cuenta las Ultima dosis. solo requiere de
Embarazadas dosis previas refuerzo.
de toxoide
tetánico
Anti- Hepatitis B 10 a 49 años 3 8 semanas Intramuscular Miembro superior
hepatitis B Profunda derecho
en la región deltoides

ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS Y SOCIOECONÓMICOS

EPIDEMIOLÓGICOS:
 Cuadro similar en la casa y en areas cercanas
 Presencia de animales en la casa.
 Características de la vivienda: techo, paredes y piso, si es propia o alquilada, saneamiento básico (agua,
aseo, luz, disposición de excretas), numero de cuartos, baños, cuantas personas viven allí.

SOCIOECONÓMICOS:
 Ingreso familiar: sueldo del padre, sueldo de la madre (si trabaja) presupuesto, otros miembros de la
familia que también trabajen.
 Escala de Graffar
 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES.
 Eruptivas de la infancia.
 Infecciones respiratorias.
 Enfermedades diarreicas
 Asma.
 Alergias
 Traumatismo
 Cirugías.
 Hospitalizaciones.
ANTECEDENTES FAMILIARES.
 Asma, rinitis u otras alergias.
 Diabetes.
 Hipertensión arterial.
 Cáncer.
 Enfermedades mentales.
  Otras enfermedades con patrón hereditario.
INTERROGATORIO O EXAMEN FUNCIONAL
Interrogatorio por órganos y sistemas de los diferentes signos y síntomas.

NOTA: RN: orina 1 vez cada hora – 20 a 24 veces al día y evacua cada vez que se alimenta, cada 3 horas
(Reflejo gastrocolico)

PARTE III

SIGNOS VITALES:
 Frecuencia cardiaca
 RN 120 – 150 lpm
 Lactante menor 120 – 160 lpm
 Lactante mayor 110 – 130 lpm
 Preescolares 100 – 120 lpm
 Escolares 90 – 100 lpm
 Adolescentes 60 – 100 lpm
 Frecuencia Respiratoria
 RN 30 – 80 rpm
 Lactantes y preescolares 20 – 40 rpm
 Escolar 15 – 25 rpm
 Adolescentes 12 – 20 rpm
 Presión arterial en mayores de 3 años

EXAMEN FÍSICO
DATOS ANTROPOMÉTRICOS

Peso

 Peso normal del RN: Promedio 3,500kg

 Aumenta 20 – 40 gr/día.
 30grs/día los primeros 3 meses.
 20 grs/día los 2do 3 meses: duplica el peso a los 6 meses
 15grs/día los siguientes 6 meses: triplica el peso al año.
 Después del año:
 1 – 6 años: Edad x 2 + 8 =
 7 – 12 años:

Talla

 Talla al nacer: Promedio 50 cm

 Aumenta
 25cm el primer año
 10cm del primer al segundo año
 De los 2 a los 12 años: Edad x 6 + 77 =

Circunferencia Cefálica

 Deja de crecer a los 6 años

 En menores de 3 años:
 promedio 35 cm al nacer.
 Aumenta
 12 cm el primer año
 2 cm del primer al segundo año
  1 cm del segundo al tercer año
 0,5cm / año: del tercer al sexto año
 4 cm del séptimo al doceavo año.

NOTA: se evalúa en sentido céfalo caudal y en niños se deja la exploración dolorosa para el final. Confrontar
los valores para conocer el diagnostico del estado nutricional.

EXAMEN FÍSICO
 En cuanto a la estructura del examen físico, se debe realizar la medición de signos vitales; somatometria como
peso, talla, y perímetro cefálico; temperatura, pulso, frecuencia respiratoria, tensión arterial. La exploración física
se debe realizar en forma segmentaria.

Estado general:

o Condiciones Generales.
o Hidratación.
o Temperatura.
o Frecuencia cardiaca.
o Frecuencia respiratoria.
o Percentiles.
o Ejemplo: Paciente en condiciones estables, afebril al tacto, hidratado, FC 90 x` FR 24 x´ 37º C.
P/T P50- P10. P/E P50 – P10 T/E P90 – P50.
Piel:

o Coloración
o Textura
o Turgencia
o Elasticidad.
o Presencia de Lesiones.
o Ejemplo: Piel blanca, hidratada, lisa, turgente, elasticidad, sin lesiones, ni tumoraciones.
Cabeza:

o La forma de cráneo es muy variable y en el neonato y el lactante menor pueden existir

deformaciones fisiológicas.
o Evaluar fontanelas: la fontanela anterior debe cerrarse entre los 9 y 18 meses se llama
bregmatica. La fontanela posterior o lambdoidea se cierra el 2do al 4to mes.
o Ejemplo: Cabeza normocefalo, sin lesiones ni tumoraciones.
Ojos:

o Ojos.
o Conjuntivas.
o Escleróticas y pupilas.
o Ejemplo: Simétricos, alineados, conjuntivas húmedas, sin lesiones. Esclerótica blanca nacarada,
pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz.
Oídos:

o Pabellón auricular
o Conducto auditivo externo
o Membrana timpánica
o Mastoides.
o Ejemplo: pabellón auricular en forma de C, bien implantado, sin lesiones. Conducto auditivo
externo, permeable. Membrana timpánica indemne, Mastoides no dolorosa a la palpación, sin
lesiones.
Rinofaringe:

o Fosas nasales.
o Tabique nasal.
 o Cornetes.
o Ejemplo: fosas nasales permeables, rosadas, tabique nasal central, sin alteraciones.
Boca:

o Labios o Faringe
o Lengua o Úvula
o Encías o Amígdalas
o Velo del paladar o Dientes
o Ejemplo: labios simétricos, acorazonados, rosados sin lesiones, mucosa bucal húmeda, rosada
sin lesiones, lengua centrada y móvil, sin alteraciones.
Cuello

o Central, móvil, sin alteraciones.

Ganglios Linfáticos

o Los cervicales son palpables hasta los 6 años.

o No visibles, no palpables.
Tórax

o Simétricos, ruidos respiratorios audibles en ambos hemitorax, sin agregados, FR 24 x´

Corazón y venas

o Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, FC 90 x´

Abdomen

o Inspección: aspecto, forma, volumen y movilidad.

o Auscultación: ruidos Hidroaéreos.
o Percusión: Evalúa viseras y cavidad peritoneal.
o Palpación: siguiendo el curso de las manillas del reloj. Valorar planos profundos: Hígado
(Palpable hasta los 6 años), bazo y el resto de las estructuras abdominales. En caso de evaluar
alguna víscera, es necesario tomar en cuenta consistencia, tamaño, dolor.
o Tacto rectal: su uso es restringido, a fecalomas, invaginación intestinal y masas abdominales.
o Ejemplo: abdomen plano, ruidos Hidroaéreos presentes, blando, depresible, no doloroso a la
palpación. Sin megalias.
Genitoanal

o Siempre se debe realizar en presencia de los padres o de alguna enfermera. No se debe obligar
a su realización.
o En las niñas se evalúa:
 Labios mayores y menores
 Vulva
 Vagina con el himen
 Clítoris.
 Meatos urinarios
o En los niños:
 Testículos: situación y tamaño.
 Pene en su integridad.
 Huesos, articulaciones y músculos
o Simétricos, móviles, sin deformidades.
Neurológico

o Vigil, atento, responde a estímulos externos, normotonico y normoreflexico.

 PARTE IV

RESUMEN DE INGRESO:
 tomando en cuenta lo relacionado a la enfermedad actual, debe hacerse referencia al MC, EA,
antecedentes de importancia para la clínica que presenta el paciente, aspectos resaltantes del
examen funcional y del examen físico.
 Comentario:
 Datos de importancia relacionados a la enfermedad actual y a las acciones que se han tomado frente
al caso.
 Ordenes medicas
 Tratamientos.
 Indicaciones
 Paraclinicos.
OTROS
 Resumen de sala:
 Similar al resumen de ingreso, pero reinterrogando al paciente (Madre del paciente) tomando en
cuenta los elementos más importantes que se relacionen con la clínica y el diagnostico del
paciente.
 Actualizaciones:
 Se hace semanal.
 Resumen de egreso:
 Se realiza haciendo una comparación entre los diagnósticos de ingreso y los diagnósticos de
egreso, tomando en cuenta aspectos resaltantes de los antecedentes, examen físico y funcional
del paciente.

DIAGNÓSTICOS
 El primer diagnostico siempre va orientado en el grupo etario y el estado nutricional que presenta al
momento del ingreso.
 El resto de los diagnósticos se asocian a la clínica que presenta el paciente.