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RESPUESTAS EMG ASOCIADAS

ORIGINAL

UTILIDAD DEL P300 COMO HERRAMIENTA PARA EL DIAGNÓSTICO DE ALTERACIONES DE LA ATENCIÓN SOSTENIDA EN LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA Resumen. Introducción. Los potenciales relacionados con eventos, es- pecialmente el componente P300, pueden utilizarse para la evaluación cognitiva de los pacientes con el fin de lograr una mayor precisión y sensibilidad en el examen cognitivo, además de obtener información más precisa sobre las deficiencias en la atención sostenida, función cognitiva relacionada con la generación de dicho componente. El estudio de las afectaciones provocadas por la enfermedad cerebrovascular constituye, por otra parte, una prioridad debido a la alta incidencia de esta patolo- gía. Pacientes y métodos. Se estudiaron cuatro grupos de individuos, reunidos según la localización de la lesión y el mecanismo etiopatogé- nico involucrado (10 pacientes con infarto aterotrombótico parietal derecho, 10 pacientes con infarto aterotrombótico parietal izquierdo, 10 pacientes con infarto lacunar, 10 controles sanos pareados). Se les aplicó un test clásico para la obtención de la P300, que evalúa la atención sostenida. Resultados. Los pacientes con infarto cerebral en el hemisfe- rio derecho presentaron alteraciones en las funciones evaluadas, pues mostraron una mayor cantidad de omisiones, una menor cantidad de respuestas correctas, valores de latencia significativamente aumentados en la derivación Fz y reducidos de la amplitud en Pz que los controles sanos, mientras que los individuos con infarto cerebral izquierdo no mostraron diferencias significativas con respecto a los controles. Las personas con un infarto lacunar cometían menos errores y omisiones y obtenían más respuestas correctas que las que habían sufrido un infarto derecho o izquierdo. Sus valores de amplitud eran igualmente superiores a los valores de los individuos con una lesión derecha en la derivación Pz, sin embargo, no mostraron diferencias en relación con los controles. Conclusiones. Estos resultados proporcionan nuevos datos sobre los mecanismos cognitivos afectados durante una lesión parietal derecha, y muestran la sensibilidad de la P300 para detectar alteraciones de aten- ción sostenida en individuos que difieren no sólo en relación con la localización de la lesión, sino también con el mecanismo etiopatogénico involucrado. [REV NEUROL 2002; 34: 1105-9] Palabras clave. Atención sostenida. Enfermedad cerebrovascular is- quémica. Potenciales relacionados con eventos. P300.

UTILIDADE DA P300 COMO FERRAMENTA DE DIAGNÓSTICO NAS ALTERAÇÕES DA ATENÇÃO PROLONGADA NA DOENÇA VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICA Resumo. Introdução. Os potenciais relacionados com eventos, espe- cialmente a componente P300, podem utilizar-se na evolução cogniti-

va dos doentes a fim de obter uma maior precisão e sensibilidade no exame cognitivo, para além de obter informação mais precisa sobre as deficiências na atenção prolongada, função cognitiva relacionada com

a geração do referido componente. O estudo dos envolvimentos provo-

cados pela doença vascular cerebral constitui, por outro lado, uma prioridade devido à alta incidência desta patologia. Doentes e méto-

dos. Estudaram-se quatro grupos de indivíduos, reunidos segundo a localização da lesão e o mecanismo etiopatogénico envolvido (10 do- entes com enfarte aterotrombótico parietal direito, 10 doentes com enfarte aterotrombótico parietal esquerdo, 10 doentes com enfarte lacunar, 10 controlos são emparelhados). Foram submetidos a um teste clássico para a obtenção da P300, que avalia a atenção prolon-

gada. Resultados. Os doentes com enfarte cerebral do hemisfério direi- to apresentaram alterações nas funções avaliadas, pois mostraram uma maior quantidade de omissões, uma menor quantidade de respos- tas correctas, valores de latência significativamente aumentados na derivação Fz e de amplitude reduzida em Pz em comparação com os controlos sãos, enquanto que os indivíduos com enfarte cerebral es- querdo não mostraram diferenças significativas relativamente aos controlos. Os indivíduos com enfarte lacunar cometiam menos erros e omissões e obtinham mais respostas do que os que tinham sofrido um enfarte direito ou esquerdo. Os seus valores de amplitude eram igual- mente superiores aos valores dos indivíduos com uma lesão direita na derivação Pz, no entanto, não mostraram diferenças em relação aos controlos. Conclusões. Estes resultados proporcionam novos dados sobre os mecanismos cognitivos afectados durante uma lesão parietal direita, e mostram a sensibilidade da P300 na detecção de alterações da atenção prolongada em indivíduos que diferem não só em relação

à localização da lesão, como também no mecanismo etiopatogénico

envolvido. [REV NEUROL 2002; 34: 1105-9] Palavras chave. Atenção prolongada. Doença vascular cerebral is- quémica. Potenciais evocados com eventos. P300.

Respuestas electromiográficas asociadas en la enfermedad de Alzheimer y en sujetos sanos

A. Fernández-Lastra, M. Molares-Rodríguez, J. Penzol-Díaz

ASSOCIATED EMG RESPONSES IN ALZHEIMER’S DISEASE AND IN HEALTHY SUBJECTS Summary. Introduction and aims. Recently, the appearance of associated EMG responses in patients with probable Alzheimer’s disease (AD) have been reported during the performance of cue stimuli recognition tasks using an oddball model. We present our work with AD patients and on the possibility of obtaining these responses in normal subjects by modifying the conditions under which the exploration is carried out. Patients and methods. We review 38 cases of probable AD, mild and moderate in intensity, in which we explored reaction time by bilateral EMG recording in the extensor muscles of the hand. The same exploration was performed in 20 healthy subjects in basal conditions and again while a simple mathematical task was being performed. Results. In two of the 38 cases, both of moderate intensity, we observed associated EMG responses. On varying the conditions of exploration, 12 of the 20 normal subjects presented associated EMG responses. Conclusion. Associated EMG responses are a neurophysio- logical phenomenon that can be observed in some patients with AD. In normal subjects, it is possible to trigger the appearance of associated EMG responses by reducing their capacity to concentrate on the task to be performed. During the performance of unilateral motor tasks, inhibition pathways are activated physiologically to prevent the mirror contraction of contralateral muscles, which can be affected by the lowered capacity to pay attention. [REV NEUROL 2002; 34: 1109-12] Key words. Alzheimer’s disease. Associated EMG responses. Cognitive event-related potential. Dementia. P300. Reaction time.

Recibido: 17.12.01. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones:

26.01.02.

Servicio de Neurofisiología Clínica. Complexo Hospitalario Xeral-Calde. Lugo,España.

REV NEUROL 2002; 34 (12): 1109-1112

Correspondencia. Dr. Alberto Fernández Lastra. Servicio de Neurofisiología Clínica. Complexo Hospitalario Xeral-Calde. Severo Ochoa, s/n. E-27004 Lugo. E-mail: aflastra@hotmail.com

2002,REVISTADENEUROLOGÍA

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A. FERNÁNDEZ-LASTRA, ET AL

INTRODUCCIÓN

Laexploraciónneurofisiológicaesdegranayudaeneldiagnóstico

delaenfermedaddeAlzheimer(EA)[1].Unadelasexploraciones

fácilmentedisponiblesencualquierlaboratorioneurofisiológico

esladeterminacióndeltiempodereacción,quenospermiteobje-

tivarunposibleenlentecimientodelosprocesospsicomotoresy que, según algunos autores, proporciona datos complementarios de gran utilidad en la exploración de la EA [2-6]. Si situamos un electrodo de superficie sobre el músculo ex-

tensor común de los dedos y un electrodo de referencia sobre el epicóndilo, podemos registrar electromiográficamente la activi- dad muscular al extender los dedos de la mano, como respuesta ante un estímulo señal. El tiempo que transcurre desde que se origina el estímulo hasta que comienza la actividad muscular es

loquesedenominatiempodereacción,queseprolongaenalgu-

nos procesos de deterioro de las funciones superiores. Si realizamos un registro electromiográfico simultáneo de músculo extensor común de los dedos en ambos miembros supe- riores, mientras el paciente responde al estímulo señal con la extensión de una mano, podemos observar, en algunos pacientes conEA,unadiscretaactividadmuscularinvoluntariaenellado

contralateral, que no es lo suficientemente intensidad como para

provocarmovimiento.Portanto,seobservasolamenteporexplo-

ración electromiográfica. Ortiz et al [7] describieron este fenóme- no en 1998. Se ha atribuido a deficiencias inhibitorias en la cor- teza motora, en relación con atrofia de áreas anteriores y medio- anteriores del cuerpo calloso [7-9], por desaparición de vías interhemisféricas implicadas en el control motor. Otros investigadores han objetivado la existencia de anoma- lías en el control de los movimientos (incremento del tiempo de movimiento, inexactitud de movimiento) durante la ejecución de diversas tareas, que empeoran correlativamente con la gravedad de la enfermedad, de la memoria de trabajo y de la atención [10]. Asimismo,sedescribensignosdedesconexióninterhemisférica enpacientes conEAdurante la realización de diversas tareas [11].

conEAdurante la realización de diversas tareas [11]. Figura. Respuesta electromiográfica asociada en un

Figura. Respuesta electromiográfica asociada en un individuo sano de 50 años.

por división. Filtro de frecuencias bajas: 20 Hz. Filtro de frecuencias altas: 10 kHz. Escogemos como tiempo de reacción la respuesta de menor latencia. Tras obtener el tiempo de reacción, pedimos al sujeto que, cuando se lo indiquemos, comience a contar de 100 a 0, mientras responde con la extensión de los dedos al oír cada estímulo señal. Tenemos en cuenta datos de edad y dominancia diestro/zurdo.

1. Los valores medios del tiempo de reacción son superiores en pacientes con probable EA (133-337 ms; media: 185 ms), respecto al grupo normal (132-182 ms; media: 156 ms), y muestran diferencias significativas (p< 0,05 en la prueba de Kolmogorov-Smirnov para dos muestras), aunque con un evidente solapamiento entre los valores de ambos grupos. Podemos afirmar que existe un discreto enlentecimiento de los procesos psicomotores en algunos pacientes con EA.

2. Hemos observado respuestas electromiográficas asociadas

únicamenteendosdelos38pacientes,quemostraban,además,

leve aumento del tiempo de reacción (185 y 210 ms). La res- puestaelectromiográficaasociadaaparece,encadacaso,con un retraso sobre la respuesta voluntaria, de 40 y 55 ms (Figura). Estoshallazgossoncompatiblesconlosdatospublicadospor Ortiz et al [7,8]. En ambos casos, se han obtenido en un solo lado (en el primer caso, en el izquierdo, y en el segundo, en el derecho), sin aparente correlación con la dominancia diestro/ zurdo.AmboscorrespondíanaEAdemoderadaintensidad.

3. Enelgrupodesujetossanos,durantelaexploracióndeltiem- po de reacción y en condiciones basales, no se registran res- puestas asociadas.

OBJETIVOS

En el presente trabajo pretendemos mostrar nuestra experiencia

respectoalasrespuestaselectromiográficasasociadasenpacien- RESULTADOS Y DISCUSIÓN

tes con EA y su obtención en sujetos sanos, con una sencilla variacióndelascondicionesdeexploración.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se revisan todos los casos con diagnóstico final de probable EA estudiados en nuestro laboratorio en los dos últimos años, mediante una batería de explora- ciones neurofisiológicas y neuropsicológicas [12], así como por una breve

historia clínica. Entre las exploraciones neurofisiológicas, se incluía siempre la medición del tiempo de reacción con registro electromiográfico bilateral en músculo extensor común de los dedos. Tras excluir los casos que no se ajustaban estrictamente a los criterios del grupo de trabajo de la NINCDS- ADRDA [13], así como los casos graves que no colaboraron en la exploración del tiempo de reacción, seleccionamos finalmente a 38 pacientes. Sobre una muestra de 20 voluntarios sanos de 25-64 años, realizamos la

exploracióndeltiempodereacción,encondicionesbasales.Paraello,sepresen-

tan una serie de estímulos auditivos tonales, de los cuales se distinguen dos tipos,

según el modelo oddball.Unosestímulosmásfrecuentes,contonosde2.000Hz, se consideran indiferentes. Otros estímulos menos frecuentes, que representan el 20% del total de estímulos, con tonos de 1.000 Hz, se presentan de forma intercalada y aleatoria, y se consideran estímulos señal. Pedimos al individuo que levante los dedos de una mano, cada vez que oiga el estímulo señal. Reali- zamos la exploración en cada mano, con registro electromiográfico simultáneo enamboslados.Utilizamosunbarridode500 msyunaamplificaciónde500µV

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RESPUESTAS EMG ASOCIADAS

4. Si se realiza la prueba mientras se cuenta de 100 a 0, 12 de los 20

sujetossanos(conedadesentre32y64años)mostrabanrespues-

taselectromiográficasasociadas,contodassuscaracterísticas.El tiempo de reacción se incrementó en todos los sujetos sanos (145-288 ms,conmediade204 ms),sindiferenciassignificati- vasentrelosquemostrabanrespuestasasociadasylosquenolas

presentaban. El retraso de la respuesta asociada respecto a la voluntaria fue de 10-50 ms (media: 35 ms). No se registró en

ningunodeloscuatrovoluntariosde25a31años,yseobservó

mayoritariamente en sujetos de más de 40 años. En todos los casosseobjetivaron,demodounilateral,sieteenelladoderecho ycincoenelizquierdo,sincorrelaciónconladominanciadiestro/ zurdo.Estoshallazgosparecendemostrarquelosmecanismos

deinhibicióndelacontracciónmuscularcontralateral,implica-

dosenelcontrolmotordelosmovimientosvoluntariosunilate-

rales,precisandeunciertogradodeatención.Cuandoconsegui-

mosreducirlaatencióndeunsujetosanopordebajodeunnivel

umbral, distinto para cada uno, y que parece reducirse con la

edad,aparecencontraccionesinvoluntariasespecularesenlamus-

culaturacontralateralalavoluntariamenteactivada.

5. Tras dar las instrucciones al sujeto para la realización de la tarea

matemática(contarde100a0),dosdelos12individuossanos

con respuestas electromiográficas asociadas comenzaron ya a presentarlas, mientras esperaban a que se les diera la orden de iniciar la tarea. Podemos deducir que, en estos sujetos, el solo hechodeatenderaunasituaciónexterna,enlaexploraciónbasal

deltiempodereacción,essuficientepararebasareseumbralde

atenciónnecesarioparainhibirlascontraccionesdelamuscula-

turacontralateral.Estonosllevaapensarquelospacientescon EA que presentan respuestas electromiográficas asociadas tie- nenunaimportantereduccióndelumbraldeatención,obien,que deunmodopocoobjetivable,estospacienteshandesplazado

gran parte de su atención hacia otra tarea. Es más probable que

seproduzcanambosfenómenosconjuntamente,loqueexplica-

ríasuaparicióncasiexclusivaenpacientesconEA.Encualquier caso,aunqueennuestraserienohayningúnvoluntariosanoque haya presentado respuestas electromiográficas asociadas, cree- mosnecesarioprevenirsobrelaposibilidaddequeaparezcanen situaciones en las que el sujeto desplace su atención hacia otra tarea,que,comohemosseñalado,notieneporquéobservarse.

En conclusión, las respuestas electromiográficas asociadas son un fenómeno neurofisiológico que podemos observar en algunos pacientes con EA. En un gran porcentaje de individuos sanos, al reducir la capacidad de concentración sobre la tarea realizada, podemosprovocarlaapariciónderespuestaselectromiográficas asociadas.Enalgunosocurreinclusoconunatareanoobjetivable porsignosexternos,comoeslaactitudexpectantealrecibiruna orden. Durante la realización de tareas motoras unilaterales se activan fisiológicamente vías de inhibición de los movimientos especulares del lado contralateral, que pueden afectarse por la disminución de la capacidad de atención.

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RESPUESTAS ELECTROMIOGRÁFICAS ASOCIADAS EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y EN SUJETOS SANOS Resumen. Introducción y objetivos. Recientemente, se ha descrito la aparición de respuestas EMG asociadas en los pacientes con probable enfermedad de Alzheimer (EA), durante la realización de tareas de re- conocimiento de estímulos señal, de acuerdo con un modelo oddball. Exponemos nuestra experiencia al respecto en pacientes con EA, así como la posibilidad de obtener estas respuestas en sujetos normales, con la modificación de las condiciones de exploración. Pacientes y métodos. Revisamos 38 casos de probable EA, de leve y moderada intensidad, en los que se exploró el tiempo de respuesta, con registro EMG bilateral de músculos extensores de la mano. Se realizó la misma exploración en 20 sujetos sanos en condiciones basales, y, a continuación, mientras reali- zaban una tarea matemática sencilla.Resultados. En dos de los 38 casos de EA, ambos de moderada intensidad, hemos observado respuestas EMG asociadas. De los 20 sujetos normales, al variar las condiciones

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RESPOSTAS ELECTROMIOGRÁFICAS ASSOCIADAS NA DOENÇA DE ALZHEIMER E EM INDIVÍDUOS SÃOS Resumo. Introdução e objectivos. Recentemente, descreveu-se o apa- recimento de respostas EMG associadas nos doentes com provável doença de Alzheimer (DA) durante a realização de tarefas de reconhe- cimento de estímulos sinal, de acordo com o modelo oddball. Expomos a nossa experiência relacionada a doentes com DA, assim como a possibilidade de obter estas respostas em indivíduos normais, com a modificação das condições de exploração. Doentes e métodos. Revi- mos 38 casos de provável DA, de intensidade ligeira a moderada, em que se explorou o tempo de resposta, com registo EMG bilateral dos músculos extensores da mão. Realizou-se a mesma exploração em 20 indivíduos sãos em condições basais, e de seguida, enquanto realiza- vam uma tarefa matemática simples.Resultados. Em dois dos 38 casos de DA, ambos de intensidade moderada, observámos respostas EMG associadas. Dos 20 indivíduos normais, com o variar das condições de

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de exploración, obtenemos respuestas EMG asociadas en 12 casos. Conclusión. Las respuestas EMG asociadas son un fenómeno neurofi- siológico que podemos observar en algunos pacientes con EA. En sujetos normales, al reducir la capacidad de concentración sobre la tarea rea- lizada, podemos provocar la aparición de respuestas EMG asociadas. Durante la realización de tareas motoras unilaterales, se activan fisio- lógicamente vías de inhibición para evitar contracciones especulares de músculos contralaterales, que pueden afectarse por la disminución de la capacidad de atención. [REV NEUROL 2002; 34: 1109-12] Palabras clave. Demencia.EnfermedaddeAlzheimer.Potencialesevoca- dos cognitivos. P300. Respuestas EMG asociadas. Tiempo de reacción.

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exploração, obtivemos respostas EMG associadas em 12 casos. Con- clusão. As respostas EMG associadas são um fenómeno neurofisioló- gico que podemos observar em alguns doentes com DA. Em indivíduos normais, ao reduzir a capacidade de concentração sobre a tarefa re- alizada, podemos provocar o aparecimento de respostas EMG associ- adas. Durante a realização de tarefas motoras unilaterais, activam-se fisiologicamente vias de inibição para evitar contracções especulares de músculos contra-laterais que podem ser afectados pela diminuição da capacidade de atenção. [REV NEUROL 2002; 34: 1109-12] Palavras chave. Demência. Doença de Alzheimer. Potenciais evoca- dos cognitivos. P300. Respostas EMG associadas. Tempo de reacção.

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