FORMULIR IJIN KLIEN

UNTUK TES/PEMERIKSAAN ANTI HIV

( INFORMED CONSENT )

Sebelum menanda tangani formulir ijin ini, perlu diketahui bahwa :

- Anda mempunyai hak untuk berperan serta dalam tes/pemeriksaan dengan dasar
kerahasiaan
- Anda mempunyai hak menarik ijin dari tes/pemeriksaan, kapanpun sebelum
pemeriksaan tersebut dilaksanakan
Saya telah menerima informasi dan konseling menyangkut hal-hal berikut ini :
a. Keberadaan, kegunaan dan tujuan dari tes/pemeriksaan Anti HIV
b. Apa yang dapat dan tidak dapat diberitahukan dari tes/pemeriksaan Antri HIV
c. Keuntungan serta resiko dari tes/pemeriksaan Anti HIV dan darimengetahui hasil
tes/pemeriksaan Anti HIV
d. Pemahaman dari positif, negatif, negatif palsu, positif palsu, dan hasil meragukan, serta
dampak dari masa jendela
e. Pengukuran untuk pencegahan dari pemaparan dan penularan oleh HIV

Saya dengan sukarela menyetujui untuk menjalani tes/pemeriksaan Anti HIV dengan ketentuan
bahwa hasil tes tersebut akan tetap dirahasiakan dan terbuka hanya kepada saya seorang.

Saya menyetujui untuk menerima pelayanan konseling setelah menjalani tes/pemeriksaan untuk
mendiskusikan hasil-hasil tes/pemeriksaan anti HIV saya dengan cara-cara mengurangi resiko
terkena HIV atau menyebarluaskan kepada orang lain untuk masa yang akan datang

Saya mengerti bahwa pelayanan kesehatan saya di klinik ini tidak akan mempengaruhi keputusan
saya secara negatif terhadap tes atau tidak menjalani tes atau hasil tes Anti HIV saya

Saya, dengan ini mengijinkan untuk dilaksanakan tes/pemeriksaan Anti HIV

________________________ ______________________ ___________

Tanda tangan/cap jempol klien Tanda tangan konselor Tanggal

Untuk anak di bawah umur

Saya_____________________orang tua/wali/pengasuh/teman/saudara terdekat*, memberikan
ijin untuk melaksanakan tes/pemeriksaan Anti HIV ( *coret yang tidak perlu )
D. Tindak lanjut jika hasil test sudah keluar
1. Tindak lanjut jika hasil test Negatif :
Bila hasil negatif dan beresiko, dianjurkan pemeriksaan ulang minimal 3 bulan,
6 bulan, dan 12 bulan dari pemeriksaan pertama sampai satu tahun.
Bila hasil negatif dan tidak beresiko, dianjurkan perilaku hidup sehat.
2. Tindak lanjut jika hasil positif:
rujuk ke pengobatan HIV.
a) Pengobatan suportif.
 Pemberian nutrisi yang baik.
 Pemberian multivitamin.
b) Pengobatan simptomatik.
c) Pencegahan infeksi oportunistik, dapat digunakan antibiotik kotrimoksazol.
d) Pemberian ARV (Antiretroviral).
ARV dapat diberikan saat psien sudah siap terhadap kepatuhan berobat
seumur hidup. Indikasi dimulainya pemberian ARV dapat dilihat pada tabel
berikut.
WHO 2009 Amerika Serikat
Untuk Negara Berkembang DHHS 2008

Stadium IV (AIDS) tanpa Riwayat diagnosis AIDS

memandang CD4
Stadium III HIV-sociated nefropathy/HIVAN
TB paru Asimptomatik, CD4 < 350
Pneumonia berulang Ibu hamil
Stadium I dan II bila CD4 < 350