CODIGO DE FICHA: DP00065773

RESUMEN:

- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 02
- Región: Huánuco
- UGEL: UGEL Leoncio Prado
- Fecha de Reg: 07-05-2019
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA A
- Género: DAMAS
- Disciplina: NATACION
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 3
- Delegado: YNGRID VIOLETA TRUJILLO VALER

- Pre-seleccionados: 3
- Fecha de actualización: 2019-05-07

JDEN 2019 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 0290346 Nivel Educativo: Primaria

Institución Educativa: LA SAGRADA FAMILIA FE Y ALEGRIA 64 Gestión IE: Pública - En convenio

DRE: DRE Huánuco

UGEL: UGEL Leoncio Prado Provincia: Leoncio Prado
Distrito: Rupa-rupa Área geográfica: Urbana

Dirección: AV. La bandera 260 N° Teléfono Fijo/Celular: 962725615 / 062562085

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres HUAMAN CAMACHO ELIZABETH Correo electrónico: elitahuaman8@yahoo.ar

N° Teléfono Fijo: 562985

Nacionalidad: PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 962725615

08710829

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPÓRTIVA

Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORÍA A

Tipo disciplina: INDIVIDUAL Disciplina deportiva: NATACION

Clase: - Género: DAMAS

Fecha de inscripción: 07-05-2019

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 3

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: TRUJILLO

Apellido materno: VALER
Nombres: YNGRID VIOLETA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 22494311

Nivel Educativo: Primaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Genero: FEMENINO

N° Teléfono Fijo: 562085

N° Celular 931949803

Correo Electrónico: titatv2015@hotmail.com

Región/Provincia/Distrito: Huánuco / Huánuco / Huanuco
Código modular: 0290346
Nombre IE. LA SAGRADA FAMILIA FE Y ALEGRIA 64
 CODIGO DE FICHA: DP00065773

IV: DATOS DEL ENTRENADOR

Apellido paterno: MIRAVAL
Apellido materno: ROJAS
Nombres: MARCOS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 44930495

Nivel Educativo: Primaria

Cargo: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 562085

N° Celular: 943549683
Correo Electrónico: alguien17@hotmail.com
Región/Provincia/Distrito: Huánuco / Leoncio Prado / José Crespo y Castillo

Código modular: 0290346

Nombre IE. LA SAGRADA FAMILIA FE Y ALEGRIA 64

V: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: DIAZ

Apellido materno: VEGA
Nombres: DEBORA CAMILA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61804144
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-06-11
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: CUARTO

Sección: B

Dirección: AV. TITO JAIME F. 1022

Región/Provincia/Distrito Huánuco / Leoncio Prado / Rupa-rupa

Apellidos y Nombres del padre: GENRRY DIAZ RIOS

Prueba N°1: LIBRE - 50 M.
Apellidos y Nombres de la madre: CARMI FALU VEGA MUÑOZ
Prueba N°2: LIBRE - 200 M.
N° Teléfono fijo: 562085
Prueba N°3: ESPALDA - 50 M.
N° Celular: 931949803
Prueba N°4: MARIPOSA - 50 M.
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0290346

Institución Educativa: LA SAGRADA FAMILIA FE Y ALEGRIA 64
 CODIGO DE FICHA: DP00065773

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: CRISANTO

Apellido materno: LEO
Nombres: JANA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61468316
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2008-10-16
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: QUINTO

Sección: B

Dirección: JR JORGE BASADRE SN CPM CASTILLO GRANDE

Región/Provincia/Distrito Huánuco / Leoncio Prado / Rupa-rupa

Apellidos y Nombres del padre: JIMY FIDEL CRISANTO DORIA

Prueba N°1: LIBRE - 50 M.
Apellidos y Nombres de la madre: SILVIA LEO URQUIA
Prueba N°2: PECHO - 50 M.
N° Teléfono fijo: 562085
Prueba N°3: ESPALDA - 50 M.
N° Celular: 931949803
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0290346

Institución Educativa: LA SAGRADA FAMILIA FE Y ALEGRIA 64

PARTICIPANTE N° 3

Apellido paterno: RIOS

Apellido materno: CHIPANA
Nombres: MARIANA FRANCNI
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61275526
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2008-01-19
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: SEXTO

Sección: A

Dirección: JR SIMON BOLIVAR 380

Región/Provincia/Distrito Huánuco / Leoncio Prado / Rupa-rupa

Apellidos y Nombres del padre: MAGO RIOS LOZANO

Prueba N°1: LIBRE - 200 M.
Apellidos y Nombres de la madre: MARGOTH CHIPANA YANQUI
Prueba N°2: PECHO - 50 M.
N° Teléfono fijo: 562085
Prueba N°3: MARIPOSA - 50 M.
N° Celular: 931949803
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0290346

Institución Educativa: LA SAGRADA FAMILIA FE Y ALEGRIA 64
 CODIGO DE FICHA: DP00065773

Total de participantes: 3

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

HUAMAN CAMACHO ELIZABETH TRUJILLO VALER YNGRID VIOLETA

I.E.LA SAGRADA FAMILIA FE Y ALEGRIA 64 I.E.LA SAGRADA FAMILIA FE Y ALEGRIA 64

DNI 08710829 DNI 22494311