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PNEUMONIA
O ponto chave no tratamento é tentar observar se a pneumonia vai evoluir bem ou não a partir dos sinais e
sintomas que o paciente apresenta. Se for o caso de uma infecção que evoluirá bem, talvez não seja necessária
a antibiótico-terapia.
Em muitos casos de pneumonia não há conhecimento de qual é o Agente Etiológico especifico da infecção.
Um estudo demonstra que de todos os tratamentos feitos para pneumonia, mais de 50% dos casos o agente
tratado é desconhecido, em 22,5% dos casos a bactéria é a Streptococcus Pneumoniae, 7,6% é uma bactéria
atípica e 11,9% é mais de uma bactéria.
Conceito de MIC: É a potência ou concentração de antimicrobiano necessária para inibir o crescimento
bacteriano. Quanto menor o MIC, maior a potencia e quanto maior a potencia, maior a dificuldade da bactéria
em desenvolver resistência.
De maneira geral, os antibióticos Beta-Lactâmicos tem melhor atividade quanto maior o tempo que passam
acima da MIC (Concentração Inibitória Mínima).
As Pneumonias Comunitárias costumam ser geradas por bactérias Gramm + e essas respondem bem aos
antibióticos Beta-Lactamicos.
A possibilidade de tratamento com Penicilina seria associar uma de ação rápida, como a Benzil-Penicilina
com outros medicamentos. Entretanto esse tratamento é complexo pelo fato desse medicamento ser injetável.
No caso de pacientes que apresentem alergia a Penicilina, deve-se procurar variedades de antibióticos
macrolídeos como Eritromicina, Azitromicina e Teritromicina. Ainda sim, durante o tratamento, os macrolídeos
geralmente são associados a Beta-Lactamicos, dificilmente são usados em monoterapia.
O uso especifico do Macrolídeo Azitromicina é questionável porque existem estudos que indicam que seu
uso está relacionado ao risco de morte cardiovascular.
Microrganismos resistentes
o Pseudomona Aeuriginosa
o MRSA
o Enterobacteriaceae Produção da enzima Beta-Lactamase responsável pela sua resistência a
antibioticos beta-lactamicos como as penicilinas, cefalosporinas, cefamicinas ecarbapanemas.
Microrganismos pouco usuais
o Fungos, Vírus, Mycobacterium Tuberculosis
Complicações da Pneumonia
o Empiema, abcessos ou necrose, infecções metastáticas (meningite, endocardite, artrite).
Causas não infecciosas
o Neoplasias
o Edema, embolia ou hemorragia pulmonar
o Pneumonia Eusinofilica
Esquema Terapêutico
4 Semanas a 3 Meses O Risco de infeccção por Gramm - diminui, não precisa associar com antibioticos
amino glicosídeos. Usa-se B Lactmanicos ou macrolídeos de 3 a 5 dias. (Parece vago. Anotei na aula, não achei
nada no slide).
4 Meses a 18 Anos:
o Administração Endovenosa de Cefalosporina de 2ª Geração (Cefuroxime, Cefotaxime ou Ceftriaxona)
até a febre desaparecer.
o Seguido por administração Oral de Cefalosporina (Acetil Cefuroxime) ou Beta-Lactamico (Amoxicilina
com Ac. Clavulânico) por 10 a 14 dias associado com uso Oral ou Parenteral de Macrolídeos
(Eritromicina ou Claritromicina) por 10 a 14 dias.
Antibióticos usados no tratamento da pneumonia por Stafilococcus Aureus resistente a meticilina.
Antibiótico-
terapia por Atraso
De certa forma a antibiótico-terapia para o tratamento de infecções não é necessariamente uma
recomendação absoluta. Estudos demonstram que alguns pacientes conseguem se recuperar de infecções
bacterianas mesmo sem fazer uso de qualquer medicação, apenas amenizando os sintomas.
Assim, em outro estudo, foi orientado a pacientes com infecção bacteriana que, mesmo que com a
prescrição na mão e a disponibilidade para compra do remédio na farmácia, que eles aguardassem 1 a 2 dias
antes de comprar a medicação. Se houvesse estabilidade do caso ou melhora, foi orientado a esses pacientes
que não tomassem o remédio para que se tentasse encontrar uma cura totalmente orgânica. Houve uma
redução no uso de 40% dos antibióticos por esses pacientes, demonstrando a teoria de que não há uma
necessidade absoluta da medicação com antibióticos em todos os casos de infecção bacteriana.
TUBERCULOSE
Existe um protocolo a ser seguido no tratamento da TB. Entretanto, existem também maneiras de tornar o
tratamento mais eficaz e inteligente, tornando a cura mais rápida e mais efetiva.
O tratamento da tuberculose tem como base duas premissas:
o Comportamento do metabolismo do bacilo.
o Sua localização na lesão tuberculosa.
o Atualmente o tratamento da tuberculose é feito no chamado esquema quadruplo (isoniazida,
rifampicina, etambutol e pirazinamida) na fase inicial até o segundo mês, seguido de quatro meses
utilizando apenas isoniazida e rifampicina.
o No caso de pacientes abaixo dos 10 anos, é utilizado um esquema tríplice: Rifampicina (10mg/kg),
Isoniazida (10mg/kg) e Pirazinamida (35mg/kg). A justificativa para a não introdução do Etambutol é
a dificuldade de se identificar precocemente a neurite ótica nesse grupo.
Isoniazida
Uma das coisas que o protocolo não avalia é que os medicamentos precisam ser acetilados para que façam
efeito no organismo e existem diferenças fenotípicas entre graus de acetilação dos medicamentos para cada
paciente. Alguns acetilam muito rápido, assim a dose deve ser maior para compensar essa velocidade,
enquanto outros não acetilam nada, podendo intoxicar o paciente de uma vez. Porém, o protocolo brasileiro só
leva em consideração o fator peso.
O gráfico ao lado demonstra a
concentração plasmática do fármaco
Isoniazida usado no tratamento da
Tuberculose versus o número de
indivíduos que aplicaram à pesquisa.
Pode se perceber que existe uma
diferença de concentração em cada um
dos grupos, reforçando o que foi dito no
paragrafo anterior quanto a
individualidade de cada paciente quanto
as doses necessárias do medicamento
para que se obtenha um tratamento
efetivo.
Para reverter essa situação o ideal é que
fosse feito em cada paciente a genotipagem para identificar em qual grupo de velocidade de acetilação o
paciente se encontra e para isso acertar a dose da Isoniazida.
Etambutol
É utilizado com o intuito de se prevenir o aparecimento de resistência a Rifampicina no caso de uma resistência
oculta a Isoniazida.
Apresenta clearence renal e hepático e neurite ótica é o evento adverso mais grave.
Pirazinamida
É pró-fármaco análogo da nicotinamida que entra no M. Tuberculosis e lá acaba se acumulando e inibe uma
enzima envolvida na síntese de ácidos graxos.
Quando associada à Rifampicina reduz o tratamento da tuberculose de um ano para seis meses.
Linezolida
É um antibiótico pertencente ao grupo das oxazolidononas. aprovado para o tratamento de bactérias Gram +
multirresistentes. No caso do M. Tuberculosis ele tem propriedades bacteriostáticas .
Pacientes que possuem Tuberculose crônica resistente ao tratamento com isoniazida, rifampicina,
canamicina, ofloxacina, foram submetidos ao uso de Linezolida, o objetivo de negativação da cultura foi
alcançado após 4 meses de tratamento.
Bedaquilina
É o único medicamento aprovado para tratamento da tuberculose nos últimos 40 anos. Apresenta atividade
bacteriostática, bactericida e em bacilos que não estejam se replicando. O mecanismo de ação é a inibição da
síntese de ATP. Esse mecanismo reduz o potencial de resistência cruzada.
É administrada a dose de 400mg/dia por 2 semanas seguido de 200mg/3x ao dia por 22 semanas juntamente
com outros medicamentos utilizados no tratamento da tuberculose resistente.
Cicloserina/Terizidona
Cicloserina é um análogo estrutural do aminoácido D-alanina. A Terizidona são duas moléculas de cicloserina.
Não há reação cruzada com outros fármacos utilizados no tratamento da TB e sua ação é bacteriostática. O
mecanismo de ação é através da competição com a D-Alanina, inibindo a enzima D-Alanina sintase que é
fundamental para a síntese de componentes estruturais da M. Tuberculosis. A dose recomendada é de
20mg/kg/dia.
Alguns efeitos adversos podem ser sonolência, convulsão, déficit de memória, estados psicóticos, depressão
e suicídio principalmente quando a dose é maior que 500mg/dia.
Fluoroquinolonas
São considerados medicamentos de segunda linha no tratamento da TB. Moxifloxacina e Gatifloxacina são
indicadas para tratamento de curta duração com doses de 400mg/dia. O mecanismo de ação é a inibição da
girase do DNA.
Aminoglicosídeos
Estreptomicina, Canamicina e Amicina são medicamentos de segunda linha utilizados há anos no tratamento
da TB resistente. Inibem a síntese proteica se ligando na subunidade 30s do ribossomo de maneira
irreversível.
Entretanto, de maneira geral, esses medicamentos injetáveis são considerados os mais problemáticos para o
tratamento da tuberculose pois são administrados por via IM por 4-8 meses causando dor e gerando estresse no
paciente além de serem associados a sérios efeitos adversos sendo um muito comum a surdez, presente em até 50%
dos casos