N° 000001 - 2017

FORMATO 1: MANIFIESTO INTERNO DE RESIDUOS SOLIDOS

1.0 GENERADOR – Datos Generales
Razón social y siglas:
Responsable: e-mail Teléfonos:
Dirección de la Instalación (Fuente de Generación)
Lugar Referencia
Distrito: Provincia: Departamento
1.1 Datos del Residuo (Llenar para cada tipo de Residuo)
Caracetristicas del Residuos Peligrosidad
Nombre Estado Tipo de Envase
Au Co Ex Pa Ra Re To Otro
S L Recipiente Material Volumen Cantidad (kg)

(Au) Autocombustibilidad, (Co) Corrosividad, (Ex) Explosión, (Pa) Patogenicidad, (Ra) Radioactividad, (Re) Reactividad, (To) Toxicidad
1.2 Plan de Contingencias (Indicar y adjuntar la acción a adoptar en caso de ocurrencia de algún evento no previsto:)
Derrame ( ) Infiltración ( ) Incendio ( ) Explosión ( ) Otros accidentes:
2.0 TRANSPORTISTA
Razón social y siglas:
Responsable: e-mail Teléfono:
Nombre del Chofer del Vehículo Tipo de Vehículo N° de Placa Cantidad (m3)

REFRENDOS
Generador – Responsable Lugar: Fecha: Hora:

Nombre: Firma:

Transportista – Responsable

Nombre: Firma:

3.0 INFRAESTRUCTURA DE DESTINO FINAL, DE TRATAMIENTO O DE TRASFERENCIA

Razón Social y siglas:
Marcar la opción que corresponda: Tratamiento: ( ) Trasferencia ( ) Disposición Final ( )
Dirección de la Infraestructura:
Lugar: Referencia
Distrito: Provincia: Departamento
Ingeniero Responsable: C.I.P.:
Cantidad de Residuos Sólidos Peligrosos entregados y recepcionados – (TM ) :

Observaciones:

REFRENDOS
Transportista – Responsable Lugar: Fecha: Hora:

Nombre: Firma:

Tratamiento, Trasferencia o Disposición Final – Responsable

Nombre: Firma:

REFRENDOS – Devolución del Formato al Generador

Generador – Responsable Lugar: Fecha: Hora:

Nombre: Firma:

Transportista – Responsable

Nombre: Firma: