GESTIÓN AMBIENTAL FGA.

09

FORMATO DE REPORTE E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE, ACCIDENTE Y EMERGENCIA

Versión: 03
AMBIENTAL

Fecha del reporte : 3 8 2016

Nombre y Apellido de la (s) persona (s) que informa:Grupo de Pescadores
Sitio del evento: Bahia de Ilo
Fecha del evento : 2 8 2016 Incident Accident Emergencia
e e
Descripción de lo ocurrido (Qué ocurrió - Cómo Ocurrió): Se presento un derrame de combustible en la bahia de Ilo. El derrame provenia
de un buque
minado deno-
mantaro, que abastecia combustible a otra empresa. La embarcacion realizo una mala maliobra y provoca derrame mientras
ejecutaba la descarga.

Describa que acciones tomó para atender el evento: Se determino el area afecta y el impacto de los organismos marinos.

Reportó al jefe inmediato Si No

Firma de la persona que informa: _________________________________________________________________________________________________
Unidad a la que pertenece: Pescadores artesanales
Nombre y Firma del jefe inmediato ______________________________________________________________________________________________________

1. INFORME EQUIPO INVESTIGADOR

Nombre Apellido Cargo Firma

2. TIPO DE EVENTO (marque con una X las alteraciones encontradas):

Derrame de un residuo
Derrame de una sustancia química X biológico
Derrame de materiales biológicos Incendios de arbustos o areas verdes
Mezcla de residuos peligrosos Muerte de especies de fauna X
Derrame de un residuo quimico Fuga de gases contaminantes de equipos de refrigeración
Fuga de gases Desaparición de residuos peligrosos o sustancias químicas
Explosión de gases Inundación
Condiciones inseguras de almacenamiento de sustancias o residuos
Otro peligrosos

3. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

Ubicación:
Determinación de áreas afectadas (terrenos, recursos naturales, instalaciones
Causa probable del evento
Se logró controlar el evento con los medios disponible Si No
Con que tipo de medios se puede atender el evento? Internos Externos Cuales?
Requiere reporte a la autoridad ambiental Si No Cuales?
Corrección que se realizó

Se requiere acción correctiva? Si No. AC No

Nota: Si requiere acción correctiva realice el plan de acción en el formato FSE.07 Acciones Preventivas/Correctiva y adjuntela, de lo
contrario establezca el plan de intervención en el formato FTH.116, en donde puede incluir: descripción de medidas de prevención,
corrección, monitoreo adoptadas y recursos utilizados, acciones de contención, recolección, almacenamiento temporal y recuperación del
producto. Si es necesario solicite apoyo al equipo de trabajo del SGA para la formulación de las actividades anteriormente nombradas.
NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE DEL REPORTE
Nombre: firma:
4. OBSERVACIONES

NOMBRE Y FIRMA DE LAS PERSONAS QUE ESTUVIERON PRESENTES ANTE LO OCURRIDO (Si existen)
Nombre: Firma: Cargo:
Nombre: Firma: Cargo:
9

03

venia
s

______
ón del
as.
 CONTROL DE CAMBIOS
FECHA DE DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS
VERSIÓN
APROBACIÓN REALIZADOS
1 October 20 de 2011 Creación del documento
Se cambio el nombre y quedo de la
siguiente forma: Formato de reporte e
investigación de incidente y accidente
2 Mayo 09 de 2012 ambiental.
Se adecuo de acuerdo al procedimiento de
reporte e investigación de incidentes y
accidentes ambientales
Se modificó el nombre del formato,
quedando:FORMATO DE REPORTE E
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE, ACCIDENTE
3 Mayo 14 de 2013 Y EMERGENCIA AMBIENTAL.
Se agregó una casilla que dice:
Emergencia con su debido recuadro.
Informe de compatibilidad para Formato de Accidentes Ambientales.xls

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