"AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCION Y LA IMPUNIDAD"

GOBIERNO REGIONAL DE UCAYALI

DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN DE UCAYALI
UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL DE PADRE ABAD
INSTITUCIÓN EDUCATIVA XXXXXXXXXXX

PLAN DE CONTINGENCIA FRENTE

A LAS LLUVIAS E INUNDACIONES

foto

Padre Abad, marzo del 2019.

 PLAN DE CONTINGENCIA ante lluvias
intensas DE la I.E……………
1. INFORMACIÓN GENERAL.

DATOS GENERALES
NOMBRE I.E.:

D.R.E.: UCAYALI U.G.E.L.: PADRE ABAD

PROVINCIA: DISTRITO:

CENTRO
AREA GEOGRÁFICA: URBANA
POBLADO:

DIRECCIÓN: ALTITUD:
DIRECTOR
CELULAR DIRECTOR(A):
(A):

TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO:
I.E.:

MODALIDAD N° N° N°
Estudiantes Docente Administrati
s vos

EBR EBA EBE CETPRO SUPERIOR H M H M H M

Inicial Inicial Especial CTPRO Superior

Primaria Intermedio Básico I.S.P.

Secundaria Avanzado Intermedio E.S.F.A.

Subtotales
Total
2. DESCRIPCIÓN DEL ESCENARIO DE RIESGO.

2.1 Características del peligro.

Hora 10:00 – 15:00 – 20:00 horas

Magnitud Se registran precipitaciones de gran magnitud.

Inundaciones y A consecuencia de las intensas lluvias se producen

movimientos de masas inundaciones y movimientos de masas (Huaycos y
deslizamientos)

2.2 Considerar las consecuencias probables de evento adverso

Desaparecidos
AFECTACIÓN A LA VIDA Y A
Heridos Fallecidos
LA SALUD

Estudiantes ( 2 ) ( ) ( )

Afectación a la Docentes (1 ) ( ) ( )
vida y la salud
(Cantidad) Administrativo
(1 ) ( ) ( )
s

Afectación emocional:

AFECTACIÓN A LA
INFRAESTRUCTURA Afectado Inhabilitado Destruido
Aulas ( 1 ) ( 1 ) ( 1 )
Afectación a la
infraestructura Dirección ( 1 ) ( ) ( )
(Cantidad) Otros
(1 ) ( ) ( )
ambiente
1. La infraestructura del local escolar ha colapsado en su
Si ( ) No( X )
totalidad sin posibilidad de acceder.
2. El lugar de ingreso se encuentra afectado (inundado
Si ( X ) No( )
por agua o lodo, derrumbado o colapsado).
AFECTACIÓN AL MATERIAL EDUCATIVO Y EQUIPOS
Si ( X ) No ( )
libro

Si ( X ) No ( )
Cuaderno de trabajo
Afectación al material
y equipos(Cantidad) Si ( ) No ( X )
Computadora

Otros

AFECTACIÓN AL SERVICIO BÁSICO

Agua Si ( ) No ( )
Luz Si ( ) No ( )
Desagüe Si ( ) No ( )
Afectación al servicio
Electricidad Si ( ) No ( )
básico

Servicios Higiénicos Si ( ) No ( )

Otros

AFECTACIÓN A LA SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

 Presencia de pandillajes Si ( ) No ( )
Afectación la
seguridad y Delincuencia juvenil Si ( ) No ( )
protección
Otros Si ( ) No ( )

AFECTACIÓN A LAS VIAS DE ACCESO

Las vías de acceso hacia el local escolar (caminos,
carreteras o puentes) están inhabilitadas o colapsadas.
Si ( ) No ( )
Por medidas de seguridad, las vías de acceso al local escolar
están restringidas temporalmente.
Si ( ) No ( )
AFECTACIÓN A LAS ACTIVIDADES ECONOMICAS DE LA POBLACIÓN
Las casa de los estudian ha colapsado
Si ( ) No ( )
Los padres de los estudiantes no tienen trabajo producto
del evento sufrido.
Si ( ) No ( )

3. OBJETIVOS DEL PLAN DE CONTINGENCIA

3.1 Objetivo General.

Promover la protección de la vida, salud física y psicológica de los estudiantes, así
como el patrimonio académico, pedagógico y estructural de la I.E. a través de las
acciones de preparación, respuesta y rehabilitación

3.2 Objetivos Específicos

3.2.1. Determinar estrategias y procesos de preparación, respuesta y rehabilitación para
garantizar la continuidad del servicio educativo en situaciones de emergencia
generados por lluvias intensas y garantizar la salud física y psicológica de los
estudiantes y docentes.
3.2.2. Elaborar, practicar y aprobar los protocolos de evacuación como respuesta para
enfrentar la situación de emergencia producida por el fenómeno meteorológico
lluvias intensas para la respuesta ante situaciones de emergencias.
4. ACCIONES PARA LA PREPARACIÓN.

ACCIONES DE PREPARACIÓN RECURSOS RESPONSABLES

1. Identifica zonas o áreas seguras para el desplazamiento Señaléticas Brigada de señalización,

de los estudiantes y demás miembros de la IE así como evacuación y evaluación
identifica y señaliza las rutas de evacuación (interna y Mapa de
evacuación
externa) en mapas, planos, cartillas entre otros.
2. Implementa un sistema de alarmas o alertas en caso de Megáfono, Brigada de señalización,
emergencia con equipos de altavoces, campana o timbre silbato, timbre evacuación y evaluación
con sistema de claves de llamado para facilitar la
comunicación dentro de la IIEE.
3. Implementa dispositivos de seguridad como el botiquín Brigada de salud y
Botiquín,
de primeros auxilios, herramientas de fuerza (pico, pala, primeros auxilios
herramientas de
barreta, pata de cabra, etc.
fuerza Brigada Contra
4. Implementa sistemas de protección contra incendios,
equipos de extinción portátiles, sistemas de ductos y Extintores Incendios y Seguridad
gabinetes equipados con mangueras o balde con arena
 fina.
5. habilitar espacios seguros para mantener en buen
recaudo de los materiales educativos, equipos y Mapa de
mobiliarios. evacuación
6. Proteger y colocar los materiales, equipos y mobiliarios
de la institución educativa en altillos y zonas seguras
7. Elaboración y colocación de rutas de evacuación (Mapas,
planos, esquemas, croquis entre otros)
8. colocar señaléticas de seguridad de acuerdo a la norma
técnica.
9. Conformar y/o fortalecer la Comisión de Ciudadanía Organigrama
Ambiental y Gestión del Riesgo de Desastres de las CCIA-GRD
Instituciones Educativas.
10. Elaborar y/o actualizar el Plan de Gestión de Riesgo de Coordinador de CIA y
Desastres e incluirlo en los anexos del Plan Anual de GRD
Plan de
Trabajo (PAT).
contingencia Responsable en
11. Acondicionar el Centro de Operaciones de Emergencias
de la Institución Educativa. Organigrama ciudadanía Ambiental
12. Difundir el plan de contingencia en la comunidad COE
educativa. Responsable en GRD
13. Desarrollar y reportar el desarrollo de los Simulacros PGRD
Nacionales Escolares, programados por el MINEDU en
2018
14. Capacitar a brigadas para la respuesta educativa frente a
los peligros identificados a través de los simulacros.
15. Socializar los procedimientos de entrega de estudiantes
después de la ocurrencia de una emergencia o evento
adverso.
16. Fortalecimiento de capacidades de los brigadistas
escolares y a la comunidad educativa sobre protocolos de
actuación ante lluvias e inundaciones.

5. ACCIONES PARA LA RESPUESTA.

ACCIONES DE RESPUESTA RECURSOS PLAZOS RESPONSABLES

1. Activación del SAT y del COE 3-4minutos

2. Evacuar inmediatamente a las zonas seguras Croquis de Brigada Señalización
evacuación 1día
identificadas. Evacuación y
3. Brindar contención y soporte socio emocional a Kits socio
Evaluación
emocional
los estudiantes.
Ficha de
4. Empadronar a los estudiantes: determinar 48 horas
empadronamiento
fallecidos, heridos, desaparecidos.
5. Evaluación de daños y necesidades y reporte al Ficha EDAN y 72horas
COE UGEL, oficina de GRD de la municipalidad. reporte Brigada de Salud y
6. Reportar UGEL/DRE/MINEDU el estado de
Primeros Auxilios
situación. Directorio 4-5 días
7. Establecer comunicación con instituciones de
primera respuesta
 8. Desarrollar actividades de lúdicas Kits lúdicos
9. Establecer comunicación con los padres de
familia. Directorio Brigada de Protección
10.Organizar la entrega de estudiantes/derivar a y entrega de niños y
estudiantes no recogidos a la DEMUNA. soporte
11.Mantener información de lo sucedido a los
estudiantes y los profesores

6. ACCIONES PARA REHABILITACIÓN ( CONTINUIDAD DEL SERVICIO EDUCATIVO)

ACCIONES DE REHABILITACIÓN RECURSOS PLAZOS RESPONSABLES

1. Habilitar un espacio seguro para desarrollar el soporte socio- Kits de soporte 24 – 48

emocional. socio emocional horas
2. Reunión de coordinación de emergencia con los padres de familia, y lúdico
comunidad para tomar acuerdos de restablecimiento del local
escolar. 5 día
3. Limpiar/Fumigar/acondicionar la IE espacios alternos. Currículo
4. Comunicar a la comunidad del espacio alterno/del espacio de
soporte socio-emocional/lúdico Ficha EDAN
48 horas
5. Intervenir con el currículo de emergencia.
6. Evaluar la afectación de la I.E
o Infraestructura Brigada de
o Material Educativo Protección y
o Equipos Reporte entrega de
o Servicios 72 horas
situacional niños y soport
o Accesos socioemociona
7. Reportar UGEL/DRE/MINEDU
y actividades
8. Reportar la afectación en la población de incidencias en
lúdicas.
escolaridad.
o Accesos
o Servicio (agua, luz, desagüe, seguridad)
o Medios de vida
o Salud

Ambiente/conflicto social.
3-4 días
1. Apertura las labores en I.E. espacio/alterno (agua/baños) R.D. de reinicio
2. Difusión amplia de reapertura de las labores escolares.
Kits de soporte
3. Desarrollo de actividades de soporte socio-emocional
socio emocional
4. Desarrollo de Currículo de emergencia.
-currículo
5. Actualización del Plan de Contingencia.

Cierre de la emergencia.

7. DIRECTORIO DE LA ORGANIZACIÓN PARA LA EMERGENCIA

Nombres y apellidos Cargo Correo Teléfono fijo Teléfono celular

8. DIRECTORIO DE LOS ALIADOS ESTRATÉGICOS
Institución Nombres y apellidos Correo Teléfono fijo Teléfono celular
Bomberos DITER MELENDEZ TRUJILLO 083-321025 -323121
Municipalidad –Defensa Civil YODNA L. DUEÑAS 975556414
GUEVARRA
Policía Nacional UNIDAD DE EMERGENCIA 105 – 083-323137 - 980122035

xxxxxxxxxxxxxxxxx
Hospital Guillermo Díaz de la Vega 083-321108 anexo 132
xxxxxxxxxxxxxxxxx

Brigada
Evacuación,
Brigada de
Evacuación, Evaluación
FISCALIA DE PREVENCION DEL DELITO EDISON HUARCAYA CARAZAS 083-321338 983606211 – 987589404

de Señalización,
ORGANIZACIÓN PARA LA EMERGENCIA.
Señalización,
Evaluación

Brigada
Brigada de

PRESIDENTE
contraincendios
contraincendios
de Primeros
xxxxxxxxxxxx

(DIRECTOR /A)
COEL
xxxxxxxxxxxx

Primeros Auxilios,

xxxxxxxx
Auxilios, yy
Estudiantes,
Estudiantes, Soporte
Brigada
Brigada de
Actvidades
Actvidades Lúdicas

de Protección
xxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxx

Soporte Socioemocional
Protección yy Entrega

xxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxx
Socioemocional yy
Lúdicas

CONEI
CONEI
Entrega de
de

ANEXOS

1. MAPA DE SEÑALIZACIÓN Y EVACUACIÓN

2. PROCEDIMIENTOS DE ENTREGA DE ESTUDIANTES
3. PROCEDIMIENTOS DE SOPORTE SOCIOEMOCIONAL
4. PROCEDIMIENTO DE ACTUACION ANTE LLUVIAS INTENSAS
5. FICHA EDAN
6. LISTA DE EMPADRONAMIENTO
1. MAPA DE SEÑALIZACIÓN Y EVACUACIÓN

SS.HH
AulaPatio
Aula
 2. PROCEDIMIENTOS BÁSICO PARA SOPORTE SOCIO EMOCIONAL (CONTENCIÓN) EN EMERGENCIA

Objetivo Brindar la contención emocional que permita a los estudiantes recuperar su equilibrio emocional.
Activación: Docente que se encuentre con los estudiantes en la hora del simulacro desarrollará las acciones de soporte socioemocional
(contención).
Presencia de lluvias, Activación del Protocolo: en situaciones de emergencia en la IE.
inundaciones, huaycos,
deslizamientos, sismos.
Acciones y responsables de la ejecución de acciones-Secuencia de actividades operativas
Encargado/a Actividad/es – Tiempos: a la señal de alarma de la emergencia
Docente  El docente inicia la contención socioemocional, para ello; en tono, firme, claro y afectivo deberá indicar a los
que se estudiantes trasladarse al lugar previamente destinado en el proceso de evacuación.
encuentre
con los  Durante el traslado dirá a los estudiantes que esta actividad ES UN COMPROMISO DE TODOS Y DE LA CUAL
estudiantes DEPENDERÁ LA VIDA MUCHOS. Continuará diciendo: “mantengan la calma, “fíjense por dónde caminan, vayan
durante la de prisa pero sin correr, estemos pendientes todos de todos” siempre en tono firme y afectivo.
alarma de Actividad/es – En el lugar donde han sido ubicados en la evacuación.
emergencia
 Ubicado en el lugar seguro, continúa la contención socioemocional y promueve la autoprotección. Para ello da inicio
.
con la técnica de respiración (solicita a los estudiantes que pongan su mano a la altura de la boca del estómago,
luego inhalen aire por la nariz con la boca cerrada, inflando con este el estómago, seguidamente exhalan el aire
lentamente por la boca) ejercicio que puede repetirse por espacio de tres minutos, solicitando que cada nuevo
ejercicio la exhalación sea más lenta.

 Seguidamente les explica que las “emociones como el miedo, la angustia y otras que producen malestar, son
emociones totalmente normales y que estás irán pasando”.

Recordarles que lo más valioso ante una situación de emergencia es preservar la vida, cuidando nuestra integridad
física y emocional. Una medida importante ES APRENDER A CONTROLAR LAS EMOCIONES, especialmente
aquellas que son desagradables y nos exponen a mayores riesgos. Las emociones pueden ser más riesgosas que el
propio evento de la emergencia. ESTO ES UNA FORMA DE PROMOVER LA AUTOPROTECCION EN LA
EMERGENCIA.

 Seguidamente se les propone entonar una canción, la cual tiene por objetivo liberar la tensión y bloquear las
emociones negativas (naturales en este momento), en la cual todos participen, la canción debe contener un mensaje
que promueva la autoprotección, la expresión de emociones.
 Por ejemplo:
 “Si el mal toca tu corazón, no lo dejes entrar dile no no no dile no no lo divino vive en mi”
 “Si tienes muchas ganas de silbar, no te quedes con las ganas de silbar…….

Al culminar la canción realizar el ejercicio de respiración.

 Promover una actividad lúdica, que centre la atención en el juego evitando que pensamientos catastróficos gobiernen:
Por ejemplo:
 “La papa caliente,” (se indica a los estudiantes que circulará la pelota (u otro objeto que esté a la mano)
rápidamente de mano en mano y que a la voz de alto del docente, el alumno que en ese momento tenga la
pelota en su mano, deberá mostrar una cualidad o habilidad. Y se repetirá el juego las veces que sea
necesario (el docente evalúa la prudencia del tiempo de juego). Otro juego puede ser
 “Medio limón, un limón”. Se inicia el juego indicando a los alumnos lo siguiente, el docente iniciará diciendo
“Medio limón un limón….continua el estudiante que el elija, quien repite lo dicho por la profesora y a
agrega…… medio limón, un limón, dos limones…hasta completar el grupo o los elegidos”.

Al culminar la canción realizar el ejercicio de respiración.

Actividad/es – Para el desplazamiento a sus hogares y/o entrega a sus padres.

 El docente indica a los alumnos que llegó el momento de trasladarse a sus hogares porque sus padres están
llegando a recogerlos, o de lo contrario, en el caso de secundaria se les indica las rutas más seguras, que han sido
oficialmente comunicadas por la CGRD de la IE.

 Pedir que organicen las cosas que necesariamente tengan que llevar, tomando en cuenta que sus manos deben
estar libres durante su traslado. Si van con sus padres hacerles recordar que no deben exponerse a peligros y
controlar las emociones, porque lo más importante la AUTOPROTECCIÓN para preservar la vida.

 Finalmente el docente les recuerda que deberán estar atentos al reinicio de las actividades educativas, para lo cual
enfatiza que la IE y sus docente estarán gustosos de volverles a ver después de esta emergencia.

 Asimismo los felicita por haber realizado con éxito todas las indicaciones dadas que tiene por objetivo preservar su
vida y el goce de sus derechos. También les enfatiza que confía plenamente que ellos pondrán en práctica lo
aprendido si esta situación se diera realmente.
 3. PROCEDIMIENTOS PARA LA ENTREGA DE ESTUDIANTES

Objetivo Proteger la vida y seguridad de los estudiantes

Activación: Docente coordinador de la Brigada de protección y entrega de niños activa las acciones y se inicia las actividades previstas en el protocolo.
Qué Cómo
Evento adverso Activación del Protocolo: comunicación directa a los equipos de la I.E. /docentes/brigadistas
escolares/visitantes en la I.E.
Acciones previas
1. Elaborar un plan de protección y entrega de niños, el mismo que debe estar insertado en el Plan de Respuesta de la I.E.

2. Elaborar y actualizar las fichas de emergencias de los estudiantes (nivel, grado)

3. Elaborar y mantener en stock las fichas de entrega.
4. Coordinar y establecer acuerdos y convenios con la PNP, Fiscalía, DEMUNA, MIDIS; en los procedimientos de entrega de niños a sus familiares.
5. Establecer los procedimientos logísticos para prestar el servicio.
6. Organizar, coordinar y capacitar a los miembros de la comunidad educativa en los procedimientos de protección y entrega de niños.

7. Determinar el área física de entrega de estudiantes.

Acciones y responsables de la ejecución de acciones-Secuencia de actividades operativas
Encargado/a Actividad/es - Tiempos
Docente De 30min - 04 horas
coordinador de la 1. Activa el protocolo de entrega de estudiantes.
Brigada de 2. Establecer en el área física la entrega de niños.
Protección y 3. Incorpora al equipo a un funcionario de la DEMUNA y de la fiscalía.
Entrega de Niños. 4. Brinda información a los padres y madres de familia ubicados en la zona externa de la institución educativa, quienes se
encuentran a la espera de información de la situación de sus hijos después de la emergencia.
5. Organiza a los padres y madres de familia en grupos, según orden de llegada, e informa la ubicación de la zona de entrega
de niños y niñas, para la respectiva recepción
6. Se desplazarán a la zona segura de manera ordenada y se iniciará la recepción de su hijo o hija, previa identificación y
coordinación con el docente y director de la I.E. (La autoridad educativa verificará y empleará la documentación necesaria
que permita la veracidad del caso y a su vez registrar fotográficamente).

7. Resguarda a los estudiantes en la zona segura hasta que sean recogidos por sus padres o algún miembro de la familia.
8. Si no se cuenta con el documento de identidad, la identificación se dará mediante el reconocimiento del familiar por parte
del niño o niña; en caso el niño o niña no logre reconocerlo no se procederá a la entrega.

9. En caso, de no ser recogidos, los estudiantes deberán ser trasladados a la DEMUNA o a la PNP, bajo firma de acta de
entrega.
10. Recuerde que el docente será responsable de los estudiantes a su cargo, hasta la llegada de su padre o madre de familia.
 4. PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN ANTE
A NIVEL INSTITUCIONAL
ACCIONES PREVIAS (¿cómo nos protegemos?)
 Acondicionamiento de las aulas asegurando un ambiente confortable.
 Reparación de techos y canaletas.
 Implementar el uso de ropa impermeable.
 Producción de materiales educativos para el fortalecimiento de capacidades en preparación y
respuesta ante las lluvias e inundaciones.
 Implementar el uso de sombreros.
 Coordinar con la posta médica para acciones de prevención de la salud.
 Formación de equipos de primeros auxilios y aseguramiento de kits básicos de atención.
 Monitoreo de los almacenes de alimentos en la institución para su protección.
 Asegurar los bienes y materiales de la institución educativa y trasladarlos a lugares seguros.
 Poner los materiales en zonas altas como estantes y mesas.
 Planificar el currículo por emergencia.
 Identificar los ambientes seguros frente a posibles lluvias intensas.
 Coordinar con las autoridades para la habilitación de las vías de comunicación.

ACCIONES DE RESPUESTA (¿Cómo nos organizamos?)

 Activación de COE institucional.
 Evacuación inmediata de los ambientes de la institución a zonas altas o elevadas con el objetivo de
prever la seguridad física y emocional de los estudiantes.
 Evaluación rápida de daños y necesidades
 Accionar el sistema de comunicación: con primeros auxilios de Salud y otros.
 Desarrollar actividades lúdicas o deportivas que generen calorías.
 Retardar el horario de ingreso en 1 hora.
 Implementar e currículo por emergencia.
 Uso obligatorio de ropa abrigadora. (casacas, pantalonetas y/o buzos, chullos y otros)
 Uso de ambientes seguros.
 Distribución de Kits Lúdicos y Curriculares
 Acciones de soporte socio emocional

A NIVEL DE LA COMUNIDAD EDUCATIVA

DE PREVENCIÓN:
 Infórmese sobre los lugares vulnerables de su comunidad y evite construir su casa en la ribera de los
ríos, quebradas o zonas que se hayan inundado anteriormente.
 Organice con sus vecinos Brigadas para atender una posible emergencia.
 No arroje basura a los canales o drenajes.
 Protege el techo de su vivienda de las lluvias.
 Revise periódicamente el tejado y bajadas de agua y elimine toda acumulación de escombro, hojas,
tierra, etc., que pueda obstaculizar el paso del agua del drenaje de tu vivienda.
 Si vive en una zona inundable, identifique áreas de seguridad en zonas altas y rutas de evacuación en
coordinación con el PREVAED Y DEFENSA CIVIL.

 Informe del Plan de Contingencia y participa activamente para prevenir y disminuir los años.
 Almacena alimentos que no se malogren, leñas o carbón para cocinar.
 Tenga a la mano una radio a pilas, linterna, velas y botiquín de primeros auxilios.
  Prepara ropa impermeable para protegerse de la lluvia.
 Presta atención al informe del clima y de los comités de defensa civil que se difunde por radio o
televisión.
 Informa a las autoridades sobre la ubicación de personas vulnerables como indigentes, ancianos,
niños enfermos, discapacitados.

DURANTE LA EMERGENCIA
 No trate de cruzar a pie una corriente de agua que sobrepase las rodillas.
 Aléjese de los postes eléctricos caídos o alambres rotos en la vía o dentro de áreas inundadas.
 No atraviese lechos secos o cauces abandonados en época de lluvias tormentosas.
 No cruce puentes donde el nivel del agua se acerca al borde de los mismos.
ACCIONES INMEDIATAS DESPUÉS DE LA EMERGENCIA
 No pise ni toques cables eléctricos caídos.
 Advierte a tu familia que se cuide de los reptiles e insectos, que buscan refugio en zonas secas.
 Las inundaciones provocan contaminación, procure limpiar, desinfectar y evaluar su vivienda.
 No regrese a la zona afectada hasta las autoridades lo indiquen.
 Participe en obras de protección, eliminando obstáculos u obstrucciones en puntos críticos de cauces
y de vías alternativas de desagües.
 No ocupe su casa hasta estar seguro que se encuentra en buenas condiciones.
 Controle la salud de su persona y de su familia asistiendo al establecimiento de salud más cercano.
 Complete su tratamiento en caso que esté recibiendo alguno.

5. FICHA EDAN
6. LISTA DE EMPADRONAMIENTO
FICHA DE REGISTRO DE ENTREGA DE ESTUDIANTES
 FICHA DE REGISTRO DE ENTREGA DE ESTUDIANTES

AL PADRE O MADRE DE FAMILIA O APODERADO

Yo…………………………………….……..……………..…………..identificado con DNI N° ……………………….. declaro

(Nombres y apellidos del padre o apoderado)

que el estudiante: …………………………………………………..…………… identificado con DNI N° ……………………

(Nombres y apellidos del estudiante)

que cursa el …………grado del nivel…………en la I.E. ……………………………………………….………………………..;

(N° y nombre de la Insttución Educatva)

estoy dando fe de la entrega de mi hijo(a) en esta situación de emergencia y me hago responsable

desde este momento de su custodia.

Ciudad, (día) de (mes) de 2016

…………………………………………………………..……… .……………………………………………………………
(Firma del padre o madre de Familia y/o apoderado) (Firma del Director de la I.E. N° XXXXXXXXXXXX)
Nombre: Nombre:
DNI: DNI: