Вы находитесь на странице: 1из 35

TEKNIK: GENERAL

BLIND NASAL INTUBATION


Sindy Lee Dan Baha Al-Shaikh
Pertama kali diperkenalkan oleh Rowbotham dan Magill pada tahun 1920-
an, awalnya dijelaskan pada pasien yang bernapas spontan dengan agen inhalasi,
tetapi telah dimodifikasi untuk intubasi pasien yang terjaga - dengan atau tanpa
sedasi. Sejak visualisasi langsung glotis tidak diperlukan, itu adalah teknik yang
berguna dalam manajemen pasien dengan jalan napas yang sulit. Intubasi nasal
sebagian besar telah digantikan oleh intubasi fibre-optic tetapi tetap menjadi
alternatif jika fibre-optic tidak tersedia atau intubasi fibre-optic gagal.

INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI


Indikasi dan kontraindikasi pada dasarnya sama dengan intubasi fibre-optic. Jalur
nasal diindikasikan terutama di mana ada kelainan struktural dalam mulut atau
pembukaan mulut terbatas.

SEDASI UNTUK INTUBASI NASAL


Untuk bangun dari intubasi nasal, seperti pada intubasi fibre-optic, pasien harus
mampu bekerja sama dan menanggapi perintah. Sedasi, vasokonstriktor topikal
dan anestesi lokal akan memfasilitasi peningkatan toleransi dari prosedur dan
mengurangi perdarahan.

TEKNIK
 Periksa bahwa semua peralatan yang diperlukan berfungsi dan bahwa obat
darurat tersedia.
 Mendapatkan akses IV.
 Memiliki asisten yang terlatih dengan intubasi nasal blind, selain
sedationist mana sedasi diperlukan.
 Pastikan bahwa pasien bernapas spontan sepanjang waktu - ini adalah
kunci keberhasilan!

1
 Posisi pasien seperti 'menghirup udara pagi - dengan leher tertekuk dan
kepala diperpanjang pada sendi atlantoaxial. Dimana ada kekhawatiran
tentang stabilitas C-spine, melaksanakan prosedur tanpa manipulasi leher
(idealnya dengan stabilisasi inline manual).
 Mengidentifikasi lubang hidung yang cocok dengan menilai ukuran,
patensi dan riwayat epistaksis atau polip.
 Menyisipkan baik-dilumasi 6-7 mm ID nasotrakeal tube, yang telah
melunak dalam air hangat. bevel harus menyentuh septum untuk
mengurangi trauma pada konka inferior.
 Mengarahkan tabung posterior sepanjang lantai rongga hidung. tekanan
lembut dan memutar mungkin diperlukan untuk sampai ke orofaring.
 Sementara menjaga lubang hidung yang satu dan mulut tertutup,
memasukkan tabung nasotrakeal ke hipofaring terhadap glotis,
pertahankan di midline.
 Dengarkan bunyi napas sebagai panduan untuk posisi ujung tabung. Jika
tabung mendekati glotis, bunyi nafas lebih keras. Tabel 28.1 menguraikan
temuan klinis yang diharapkan pada posisi yang berbeda dan memberikan
petunjuk untuk reposisi untuk meningkatkan kesempatan dari intubasi
yang sukses.
 Setelah di inlet laring, meminta pasien untuk inspirasi dalam untuk
mendapatkan pita suara dan intubasi trakea dengan satu gerakan yang
lancar. batuk sementara dan tingkat laringospasme menunjukkan
penempatan tabung yang benar di mana refleks muntah masih utuh - ini
harus cepat menetap.
 Konfirmasi benar penempatan di trakea dengan bunyi napas melalui
tabung, gerakan reservoir bag ketika terhubung ke sistem pernapasan,
ketidakmampuan untuk phonate dan kapnografi.
 Pengembang manset dan tabung aman.
 Pada pasien yang sadar, menginduksi anestesi.

2
tabel 28.1 temuan klinis untuk tabung reposisi untuk meningkatkan kesempatan
dari intubasi yang sukses

KOMPLIKASI
Komplikasi dapat diklasifikasikan menjadi umum, yang juga berhubungan
dengan intubasi fibre-optic, dan spesifik, yang timbul dari menggunakan jalur
nasal dan blind teknik.
komplikasi umum dijelaskan pada bagian intubasi fibre-optic.
Berkaitan dengan intubasi nasal: epistaksis, fraktur konka atau polip,
laserasi retropharyngeal, abses retrofaring dan mediastinitis, penempatan
intrakranial pada fraktur dasar tengkorak dan pneumocephalus.
Berkaitan dengan blind teknik: trauma pada jalan nafas dari beberapa
upaya intubasi (misalnya subluksasi cartilago cricoarytenoid), obstruksi
disebabkan oleh epiglotis didorong ke dalam pembukaan glotis dan intubasi

3
esofagus. Tidak seperti intubasi di bawah penglihatan langsung, mungkin ada
keterlambatan dalam penemuan komplikasi ini.

REFERENCES
Calder I, Pearce A. (Eds.). (2005). Core Topics in Airway Management.
Cambridge: Cambridge University Press.
Rao A, Srinivas M, Supriya R. (2015). Awake blind nasal intubation in difficult
intubation scenario.IOSR J Dent Med Sci 14(9): 49–50.

CROSS-REFERENCES
Difficult airway, Chapter 26
Fibre-optic tracheal intubation, Chapter 28

CLOSED CIRCLE ANAESTHESIA


Sanjay Agrawal Dan Baha Al-Shaikh
Ketika agen anestesi inhalasi saat ini dengan kelarutan darah rendah
diperkenalkan, biaya dan meningkatnya kesadaran pencemaran lingkungan
menyebabkan minat baru dalam penggunaan low flow dan closed circle
anaesthesia.

4
Sistem lingkaran dinamakan demikian karena komponennya disusun secara
melingkar. Sementara itu mencegah rebreathing CO2, memungkinkan rebreathing
dari gas dan uap lainnya. Terdiri dari:
• aliran gas segar (FGF)
• Inspirasi dan katup searah ekspirasi
• Inspirasi dan ekspirasi tubing
• Y konektor piece
• katup APL
• Reservoir Bag
• CO2 absorber

Susunan paling efisien komponen ini (Gambar 28.1) adalah sedemikian rupa
sehingga:
• FGF memasuki sistem sebelum katup searah inspirasi.
• APL valve dan waduk yang terletak antara katup ekspirasi dan CO2 absorber.
• absorber CO2 terletak sebelum titik masuk FGF.

DEFINISI
• Closed circle anaesthesia - FGF hanya cukup untuk menggantikan volume gas
dan uap diambil oleh pasien (persyaratan yaitu basal oksigen, penyerapan zat
volatil dan serapan N2O jika digunakan). Tidak ada gas yang keluar melalui katup
APL dan gas yang dikeluarkan dihidupkan kembali setelah CO2 diserap.
Kebocoran dan kehilangan gas yang signifikan dieliminasi.
• Low-flow anaesthesia - FGF kurang dari ventilasi alveolar pasien (biasanya di
bawah 1,5L / menit). Gas berlebih meninggalkan sistem melalui katup APL.
• Ultra-low-flow (minimal flow) anaesthesia - FGF kurang dari 0,5 L / menit. gas
berlebih meninggalkan sistem melalui katup APL.

ADMINISTRASI AGEN ANESTHETIK


Meskipun dimungkinkan untuk memiliki vaporizer di dalam lingkaran
(VIC), lebih umum memiliki vaporizer di luar lingkaran (VOC). Vaporiser VIC

5
memiliki daya tahan rendah terhadap aliran gas untuk meminimalkan pernapasan
yang diperlukan untuk pasien bernapas. Sistem VIC memungkinkan penguapan
agen menjadi gas resirkulasi yang sudah mengandung agen anestesi,
memungkinkan peningkatan konsentrasi yang cepat, terutama ketika IPPV
digunakan, berpotensi menyebabkan risiko overdosis yang tidak disengaja.
Kalibrasi penguap seperti itu tidak mungkin.
Injeksi langsung agen volatil ke dalam sistem lingkaran juga telah dijelaskan. Hal
ini tidak dianjurkan karena fluktuasi besar dari konsentrasi volatil yang
dihasilkan, dan ketidakmampuan untuk menjamin bahkan penguapan agen yang
cepat.
Sistem VOC memanfaatkan dan vaporizer plenum konvensional untuk
menambahkan agen ke FGF.

PRINSIP LOW FLOW ANESTESI


• Jika oksigen dan N2O digunakan sebagai gas pembawa, FGF tinggi pada
awalnya diperlukan untuk lingkaran dan FRC. Ini penting untuk menghindari
penumpukan nitrogen dalam sistem. Pada anestesi lingkaran tertutup, FGF tinggi
ini diperlukan hingga 15 menit tetapi dalam aliran rendah hanya diperlukan 5
menit. Jika oksigen dan udara digunakan sebagai gas pembawa, denitrogenasi
tidak diperlukan.
• Kurva wash-in dan wash-out untuk perubahan konsentrasi uap dalam sistem
tertutup bersifat eksponensial. Konstanta waktu diperlukan untuk mencapai 63%
dari konsentrasi FGF yang dimaksudkan dalam sistem.

Waktu yang konstan untuk lingkaran = Volume sistem lingkaran / FGF

Tiga konstanta waktu diperlukan untuk kesetimbangan 95% FGF dengan


gas lingkaran. Akibatnya, adalah normal untuk menggunakan periode awal dari
aliran tinggi untuk meningkatkan sistem prima dan pasien selama periode
penyerapan awal yang tinggi sebelum aliran yang lebih rendah dibuat. Jika

6
perubahan besar dalam agen anestesi atau gas pembawa diperlukan kemudian
mungkin perlu untuk sementara meningkatkan FGF.
• Monitor gas / uap aliran samping mengeluarkan antara 150 dan 200 mL min-1
dari sistem pernapasan untuk analisis. Gas sampel harus dikembalikan ke sistem
untuk aliran ultralow atau anestesi lingkaran tertutup.
• Untuk sistem tertutup, anestesi ultra-rendah dan aliran rendah, dan ventilator
dengan bellow naik perlu runtuh jika ada kebocoran dalam sistem. Dengan tipe
bellow yang menurun, kebocoran apa pun dapat menyebabkan naiknya gas
penggerak.
• FGF harus ditingkatkan sebentar-sebentar untuk menghilangkan akumulasi
nitrogen (jika oksigen dan N2O digunakan sebagai gas pembawa) dan
menghilangkan gas yang tidak diinginkan lainnya yang dapat terakumulasi dalam
sistem sebagai karbon monoksida, metana, aseton, etanol, hidrogen dan zat .
• Pada akhir anestesi, gas anestesi dimatikan dan aliran oksigen meningkat dengan
cepat ke agen anestesi.

PERSYARATAN VOLATILE
• Untuk menghitung dosis agen anestesi diperlukan, kita perlu tahu
• konsentrasi alveolar minimum (MAC)
• Jumlah uap yang diperlukan untuk achievethis dalam sistem dan paru-
paru
• Jumlah uap yang diperlukan untuk uptakeinto sirkulasi
• Jumlah yang diperlukan untuk penyerapan ke dalam jaringan
• The ED95 dosis agen volatil dicapai pada konsentrasi 1,3 MAC dan di atas.

7
• Jumlah uap anestesi yang diperlukan untuk mencapai konsentrasi sasaran
anestesi dalam sistem pernapasan dan paru-paru tergantung pada volume sistem
dan paru-paru. Hal ini dikenal sebagai dosis ventilasi-priming.

ventilasi-priming dose = konsentrasi Sasaran


x (Volume sistem x Volume paru-paru)

Volume ini dari sistem dan FRC menyediakan reservoir besar, di mana gas
anestesi diencerkan pada awal anestesi.

dosis ventilasi-priming = 1,3 MAC


x (Volume sistem
Volume paru-paru) / 100
= ML uap anestesi

DENITROGENATION
• Seorang dewasa 70 kg memiliki sekitar 2500-3000 mL nitrogen, yang 1.300 mL
dilarutkan dalam tubuh (450 mL dalam darah dan 850 mL dalam lemak). Sisa
1200–1700 mL terkandung dalam FRC.
• Dengan FGF awal yang tinggi 10 L min - 1, lebih dari 95% nitrogen biasanya
tersapu dari FRC dan dalam waktu sekitar 5 menit. Setelah itu, penumpukan
nitrogen terjadi secara perlahan karena dilepaskan oleh jaringan.

PENYERAPAN CO2
• Penyerapan CO2 dicapai dengan soda kapur (lebih umum di Inggris) atau
baralim (lebih umum di AS).

8
• Kapur soda terdiri dari 94% kalsium hidroksida, 2% -5% natrium hidroksida,
silika 0,2%, pewarna indikator dan zeolit, yang ditambahkan untuk
mempertahankan pH yang lebih tinggi untuk waktu yang lebih lama. Varian yang
lebih lama juga mengandung 1% kalium hidroksida, yang merupakan katalisator
untuk reaksi.
• Soda kapur dapat menyerap 25 L CO2 per 100 g. Namun, dalam praktiknya
tabung kecil berisi 500 g kapur soda muncul dengan beban CO2 10-12 L 100 g - 1
dan peredam jumbo mengandung 2 kg kapur soda beban habis dengan beban CO2
17 L 100 g - 1.
• Soda kapur dan zat tambahannya dibuat menjadi butiran untuk meningkatkan
luas permukaan untuk penyerapan dan meminimalkan resistensi terhadap aliran
gas. Ukuran butiran diukur dalam 'mesh'. Ukuran yang biasa adalah 4-8 mesh.
Baralim mengandung 80% barium hidroksida dan 20% barium oktahidrat. Ini
kurang efisien daripada soda, tetapi lebih stabil di lingkungan kering, dan
menghasilkan lebih sedikit panas.
Butiran penyerap dikonsumsi lebih cepat oleh FGF rendah yang digunakan karena
gas yang dihembuskan melewati penyerap dengan sangat sedikit dibuang melalui
katup APL.
• Penyerapan CO2 oleh soda kapur atau baralim adalah reaksi eksotermik yang
menghasilkan pembentukan uap air dan panas. Kelembaban yang dihasilkan oleh
reaksi membuat penggunaan penukar panas dan kelembaban tidak perlu.
Sevoflurane sebagian terdegradasi oleh soda kapur yang membentuk senyawa A,
yang bersifat nefrotoksik pada tikus. Jumlah yang dihasilkan sebanding dengan
konsentrasi sevoflurane dan suhu penyerap. Yang terakhir lebih tinggi dengan
FGF yang lebih rendah. Penggunaan Sevoflurane pada manusia aman meskipun
disarankan bahwa itu tidak boleh digunakan dengan FGF kurang dari 1,5 L min -
1 selama lebih dari 3-4 jam.
• Enfluran, isofluran, dan desfluran dapat direaksikan dengan soda kapur atau
baralim untuk membentuk karbon monoksida. Ini hanya signifikan ketika kadar
air kurang dari 1,5% dalam soda kapur atau kurang dari 5% dalam baralim.
Karbon monoksida diproduksi ketika penyerap telah disiram dengan gas segar

9
kering untuk jangka waktu tertentu tanpa melekat pada pasien sebelum agen
digunakan. Kelembaban produksinya.
• Penyerap CO2, Amsorb, tidak mengandung basa kuat (natrium atau kalium
hidroksida) dan tidak menghasilkan senyawa A atau karbon monoksida bila
digunakan dengan sevoflurane atau desflurane.

KONTROL KELEMBABAN
Penggunaan sistem lingkaran yang berkepanjangan menghasilkan kondensasi uap
air yang signifikan. Ini dapat dilakukan dengan menempel pada katup satu arah
karena tegangan permukaan, berpotensi mengubah seluruh volume menjadi ruang
mati. Komplikasi ini dapat dikurangi dengan menggunakan filter hidrofobik (yaitu
HME) di ujung ekstremitas ekspirasi sebelum penyerap CO2, atau mengubah
tabung pernapasan antara kasus.

MONITORING
Pemantauan berikut direkomendasikan untuk penggunaan anestesi lingkaran
tertutup, aliran ultra-rendah dan aliran rendah, karena kemungkinan variasi antara
komposisi FGF, dan komposisi gas yang diinspirasi dan kedaluwarsa.
• Menginspirasi dan mengakhiri pasang surut oksigen
• Menginspirasi dan mengakhiri pasang surut CO2
• Terinspirasi dan akhiri pasang surut N2O
• Agen pasang surut yang diinspirasi dan akhiri
• Volume pasang surut
• Pemantauan standar

PENCEGAHAN DAN KEAMANAN


• Pantau oksigen yang diinspirasikan, karbon dioksida pasut pasang surut dan zat
inhalasi.
• Cegah agar katup searah tidak lengket karena kondensasi uap air.
• Resistensi terhadap Pernapasan Meningkat Terutama Selama Ventilasi Spontan
terutama karena katup searah.

10
• Senyawa A: desain baru soda kapur mengklaim kurang atau tidak ada produksi
senyawa A; Baralim lebih buruk daripada kapur soda dan amsorb © adalah yang
paling aman.
• Produksi karbon monoksida dapat terjadi ketika zat tertentu digunakan dengan
butiran yang sangat kering; desain terbaru dari soda kapur mengklaim kurang atau
tidak ada produksi karbon monoksida.
• Metana, aseton, etanol, dan hidrogen dapat menumpuk tetapi tidak menjadi
signifikan secara klinis.
• Pengisian tabung yang tidak merata dengan soda kapur menyebabkan
penyaluran gas dan mengurangi efisiensi.
• Karena banyak koneksi, ada potensi peningkatan kebocoran dan pemutusan.

KEUNTUNGAN LOW FLOW TECHNIQUES


• Ekonomi gas dan agen inhalasi
Pelembapan gas yang diilhami
• Mengurangi polusi atmosfer
• Pemahaman yang lebih besar tentang sistem pernapasan dan farmakokinetik
anestesi inhalasi diklaim

KERUGIAN LOW FLOW TECHNIQUES


• Investasi modal untuk sistem pernapasan dan pemantauan gas dapat membatasi
penggunaan di negara-negara miskin
• Akumulasi gas yang tidak diinginkan walaupun ini kurang menjadi masalah
dengan sistem aliran rendah modern

REFERENCES
Al-Shaikh B, Stacey S. (2013). Essentials of AnaestheticEquipment, 4th edn.
Edinburgh: Churchill Livingstone, Elsevier.
Baum JA. (2000). Low Flow Anaesthesia, 2nd edn. Oxford: Butterworth–
Heinemann.
Baum JA, Aitkenhead AR. (1995). Low flow anaesthesia. Anaesthesia 50: 37–42.

11
Baxter AD. (1995). Low and minimal flow inhalation anaesthesia. Can J Anesth
44: 643–52.
Mapleson WW. (1998). The theoretical ideal fresh-gas flow sequence at the start
of low-flow anaesthesia. Anaesthesia 53: 264–72.
White DC. (1992). Closed and low flow system anaesthesia. Curr Anaesth Crit
Care 3: 98–107. http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100143.

CROSS-REFERENCES
Awareness, Chapter 30
The anaesthetic machine, Chapter 27

FIBRE-OPTIC INTUBATION
Lee Dan Baha Al-Shaikh
Intubasi fibre-optic adalah keterampilan penting dalam pengelolaan jalan
napas yang sulit. Ini dapat dilakukan dengan atau tanpa sedasi, atau tidur. Awake
fiber-optic intubation (AFOI) adalah standar emas untuk saluran udara yang sulit
diantisipasi. Intubasi serat optik yang tertidur mungkin berguna pada pasien
dengan intubasi trakea terisolasi.

INDIKASI
• Intubasi sulit yang diketahui atau intubasi serat optik yang terjaga sebelumnya
• Antisipasi intubasi yang sulit
• Setelah intubasi di jalan napas sulit yang tidak diantisipasi
Ventilasi masker yang dikenal atau sulit
• C-spine tidak stabil

KONTRAINDIKASI MUTLAK
• Penolakan pasien atau ketidakmampuan untuk bekerja sama

RELATIF
• Kurangnya personel terlatih

12
• Risiko obstruksi jalan napas yang akan terjadi
Koaguloapthy atau perdarahan di saluran napas
• Alergi terhadap anestesi lokal
Pangkal fraktur tengkorak (untuk rute hidung)

PENILAIAN PASIEN PREOPERATIF


Lihat bagian tentang manajemen jalan napas yang sulit.

PERSIAPAN
• Pastikan semua peralatan dan obat darurat yang diperlukan tersedia dan
diperiksa.
• Dua ahli anestesi - Satu untuk melakukan intubasi, satu untuk memberikan
sedasi - dan asisten terlatih yang akrab dengan intubasi serat optik.
• Akses intravena.
• Pemantauan penuh selama prosedur, termasuk EKG, oksimetri nadi, tekanan
darah noninvasif, kapnografi, dan tingkat sedasi.
Glycopyrronium (400 mcg IM atau 200 mcg IV), atropin atau hyosin untuk
mengurangi sekresi jalan napas.

SEDATION
Sedasi sadar meningkatkan tingkat kenyamanan dan kerja sama. Ini tidak penting
karena anestesi lokal saja sudah cukup. Jika jalan napas sudah terganggu, hal itu
dapat menyebabkan obstruksi total dan dapat dihindari.
• Metode sedasi yang tepat meliputi:
• Remifentanil - Infus terkontrol target (TCI) pada lokasi konsentrasi 1-5 ng / mL
dan dengan agen atau bersamaan dengan propofol atau midazolam. Memberikan
analgesia yang sangat baik, ansiolisis dan memperoleh refleks laring.
• Propofol - Sebagai infus atau bolus intermiten, sebagai agen atau kombinasi
dengan fentanil, remifentanil atau midazolam. Ketika digunakan dengan agen
kedua oleh TCI, konsentrasi situs 0,5-1 mcg / mL biasanya memadai.

13
• Midazolam - 0,5-1 mg bolus hingga 0,05 mg / kg, biasanya bersamaan dengan
opioid.
• Dexmedetomidine - Dosis 0,7-1 mcg / kg selama 10-20 menit dan infus
pemeliharaan 0,3-0,7 mcg / kg / jam;

ANESTHETIKA LOKAL
• Identifikasi jalur hidung yang disukai berdasarkan penilaian patensi dan riwayat
epistaksis.
• Berikan oksigen tambahan pada 4 L / menit melalui spons hidung di lubang
hidung yang berlawanan. Atau, kanula hidung dapat digunakan untuk intubasi
serat optik oral. Berikan anestesi lokal ke jalan napas secara bertahap. Jangan
melebihi dosis maksimum lidocaine topikal 7 mg / kg.

NASAL
Tujuannya adalah untuk mengurangi perdarahan dan edema dengan
vasokonstriktor dan memberikan anestesi topikal:
Co-phenylcaine (0,5% phenylephrine + 5% lidocaine) diberikan melalui atomiser
mukosa ke setiap lubang hidung.
Co-phenylcaine, xylocaine (2% lidocaine + adrenalin) atau 4% lidocaine yang
direndam kapas / kasa pita dimasukkan ke dalam rongga hidung dan dibiarkan
selama 3 menit.
• 2 mL lidokain 4% melalui nebuliser.

OROPHARYNX
• 10 semprotan lidokain 10% ke lidah dan faring posterior.

LARYNX
• Lidokain 4% disemprotkan di atas pita suara di bawah penglihatan langsung
selama endoskopi. Ini dicapai dengan kateter epidural petualang melalui saluran
kerja fibrescope, atau menempelkan jarum suntik dengan lidokain dan 1 mL udara
langsung ke saluran kerja (teknik Spray As You).

14
TRACHEA
• Baik lidokain 4% disemprotkan di bawah pita suara di bawah penglihatan
selama endoskopi atau injeksi krikotiroid 2% lidokain melalui kanula 20G atau
jarum 22G (segera lepaskan jarum setelah injeksi untuk menghindari trauma yang
disebabkan oleh batuk)

TEKNIK
Tempatkan pasien dalam posisi semi-telentang.
• Periksa orientasi fibrescope dan lakukan white balance.
• Muatkan ruang lingkup dengan tabung ID 6 mm yang dilumasi dan perbaiki
dengan selotip dengan cara yang memungkinkan pelepasan cepat.
• Lewati port penghisap kateter epidural menggunakan teknik Spray As You.
Pastikan ujung kateter tidak menonjol keluar dari ujung ruang lingkup ketika tidak
memberikan bius lokal.
• Masukkan fibrescope melalui lubang hidung atau mulut tergantung pada rute
yang dipilih. Untuk intubasi oral
Gunakan Berman Airway atau Breathesafe sebagai blok gigitan dan pertahankan
cakupan di garis tengah.
Setelah berada di orofaring, identifikasi epiglotis dan perlahan menuju pembukaan
glotis. Visualisasi dapat ditingkatkan dengan meminta pasien menjulurkan lidah.
Pada pasien yang tertidur, tanyakan pada asisten Anda
Untuk Menarik Lidah Dengan Swab Atau Memberikan Dorong Rahang.
• Simpan rongga udara hitam di tengah layar untuk membantu orientasi. Ketika
seluruh layar berwarna merah muda, ujung ruang lingkup adalah melawan
mukosa - penarikan sampai anatomi yang relevan dapat diidentifikasi sebelum
melangkah lebih jauh.
• Semprotkan anestesi lokal ke cerukan laring. Peringatkan Pasien yang Akan
Menyebabkan Mereka Batuk.
• Masukkan ruang subglotis untuk mengidentifikasi trakea dan dosis anestesi lokal
selanjutnya.

15
• Cakupan dimuka sampai ujung hanya untuk carina.
• Lepaskan tabung endotrakeal dan rel ini dengan lembut di atas fibreskop. Jika
terjadi penahanan, jangan gunakan kekuatan tetapi putar tabung saat sudah maju.
• Pastikan bahwa ujung tabung endotrakeal berada dalam pengangkatan
fibrescope di bawah penglihatan.
• Hubungkan ke sistem pernapasan dan periksa penempatan yang benar dengan
kapnografi.
• Lanjutkan dengan induksi anestesi dengan inhalasi atau agen induksi intravena.
• Mengembang manset tabung endotrakeal.
• Rencanakan pedoman Sulit Airway Society.

KOMPLIKASI
• Oversedation, depresi pernafasan, obstruksi jalan napas, apnea.
• Trauma, perdarahan, obstruksi jalan napas, spasme laring, muntah pada pasien
unstarved.
• alergi lokal anestesi, toksisitas, resiko aspirasi akibat hilangnya refleks laring.

REFERENCES
Allman K, Wilson I. (Eds.). Oxford Handbook of Anaesthesia, 3rd edn. Oxford,
UK: Oxford University Press.
Kritzinger S, Van Greunen M. (2010). Awake fibreoptic intubation – the basics.
Anaesthesia tutorial of the week 201. www.totw.anaesthesiologists .org.
Leslie D, Stacey M. (2015). Awake intubation. Contin Educ Anaesth Crit Care
Pain 15(2): 64–7.

CROSS-REFERENCES
Manajemen Airway yang Sulit, Bab 26

ONE-LUNG ANAESTHESIA
Daniel Daniel Satu Paru, Nessa Dooley Dan Simon Stacey

16
Anestesi satu paru adalah proses pemisahan fungsional yang lengkap dari kedua
paru-paru. Ini memfasilitasi beberapa jenis operasi toraks tetapi menyebabkan
kerugian fisiologis yang signifikan dalam hal pertukaran gas paru.

INDIKASI
• Isolasi pelindung.
• Untuk mencegah kontaminasi atau tumpahan bahan infeksi - nanah atau sekresi
dari paru kontralateral.
• Untuk mencegah perdarahan masif.
• Untuk mengontrol distribusi ventilasi antara dua paru dengan adanya:
Fistula bronkopleural
• Kista / bulla unilateral raksasa
• Pembukaan jalan napas utama secara bedah
• Gangguan pohon tracheo-bronkial
Bilas bronkopulmonalis unilateral, mis. untuk proteinosis alveolar.
• PPN.
• Pajanan bedah untuk bedah paru (mis. Pneumonektomi, lobektomi atau
torakoskopi) atau bedah non-paru (mis. Bedah esofagus, aneurisma toraks, bedah
tulang belakang toraks). Banyak prosedur toraks dapat dilakukan dengan tabung
trakea normal.

TEKNIK SEPARASI PARU


• Tabung lumen ganda - Memungkinkan transisi cepat antara ventilasi satu paru
dan ventilasi dua paru, memungkinkan paru untuk diisap dan CPAP diterapkan
pada paru yang tidak berventilasi.
Blocker bronkial - Jangan biarkan ventilasi atau pengisapan distal ke blocker.
• Tabung trakea yang tidak dipotong - Dapat dimajukan ke bronkus utama yang
relevan. Tidak ideal, tetapi berguna dalam situasi darurat.
• Tabung Papworth BiVent - Tabung lumen ganda baru yang dirancang untuk
memungkinkan isolasi paru yang cepat dan andal menggunakan bronkus blocker

17
tanpa panduan endoskopi. Paru-paru yang kolaps melalui pembukaan sentral pada
bronkial blocker tetapi tidak ventilasi.

EFEK FISIOLOGI PADA POSISI DEKUBITUS LATERAL


Sadar, dada tertutup: Gravitasi menyebabkan dan gradien vertikal dalam
distribusi aliran darah paru dengan paru-paru dependen lebih baik. Kubah
diafragma bagian bawah didorong ke atas ke dada dan karenanya dapat
berkontraksi lebih efisien. Dengan demikian, paru-paru dependen perfusi yang
lebih baik memiliki ventilasi yang lebih baik, tanpa sisi tempat pasien berbaring.
Dada tertutup teranestesi: Tidak ada perbedaan dalam distribusi aliran darah paru
antara paru-paru dependen dan non-dependen bila dibandingkan dengan pasien
yang terjaga. Ventilasi sekarang dialihkan dari paru-paru dependen ke non-
dependen. Hal ini disebabkan oleh hilangnya FRC dengan induksi anestesi, yang
menyebabkan paru-paru yang tergantung bergerak ke fluks yang lebih rendah dan
paru-paru yang tidak tergantung bergerak ke dan dari kurva tekanan volume.
Diafragma rendah melengkung tinggi tidak lagi percaya diri keuntungan dalam
ventilasi. Berat mediastinum, isi perut, dan dinding dada menghambat ventilasi
paru-paru bagian bawah.
Anestesi, dada terbuka, lumpuh: Paru-paru yang tidak tergantung kurang
patuh, berventilasi buruk, dan terlalu banyak terlibat. Ketika ventilasi onelung
dimulai, distribusi ventilasi preferensial ke paru-paru atas sepenuhnya
dihilangkan. Usion ungung tidak tersentuh Pada tahap ini, paru-paru dependen
menerima seluruh volume menit dan proporsi tinggi (sekitar 60%) dari curah
jantung.
Vasokonstriksi paru hipoksik meningkatkan resistensi vaskular paru paru
yang kolaps; Namun, efeknya dan efek agen anestesi di atasnya biasanya kurang
penting secara klinis dalam praktek toraks rutin.

PENILAIAN DAN INVESTIGASI PREOPERATIF


• hitung darah lengkap; urea dan elektrolit.

18
• Rontgen toraks: nilai anatomi saluran udara untuk melihat apakah endobronkial
dimungkinkan. Seringkali dan CT toraks juga tersedia.
• Gas darah arteri.
• Tes fungsi paru dan CPET.
• EKG.

MANAJEMEN PERIOPERATIF
MONITORING
• Pemantauan standar rutin dengan tekanan arteri langsung.
• Tekanan inflasi jalan napas; loop aliran / volume juga berguna.
• Keseimbangan cairan dan kehilangan darah.
• Suhu inti.
• Tekanan vena sentral (masukkan ipsilateral ke torakotomi).
• Stimulator saraf.

TEKNIK ANESTHETIK
Premedikasi jika perlu.
Anestesi umum (TIVA atau zat inhalasi) dengan relaksasi otot dan ventilasi
terkontrol.

DOUBLE LUMEN TUBES


Tabung endobronkial Robertshaw double-lumen tersedia dalam tiga
ukuran (kecil, sedang dan besar). Turunan PVC (Bronchocath) lebih cenderung
bermigrasi dan menderita kerusakan cuff dari gigi selama pemasangan. Mereka
tersedia dalam berbagai kanan dan kiri. Perawatan harus diambil untuk tidak
terlalu mengganggu manset bronkial karena ruptur bronkial dapat menjadi
bencana besar.
Penempatan tabung endo-bronkial sisi kanan harus dihindari karena risiko
tinggi oklusi lobus atas dan kolaps lobus.
Posisi yang benar dari tabung double-lumen dikonfirmasi oleh pengamatan
ekspansi dada dan auskultasi sementara masing-masing lumen pada gilirannya

19
tersumbat. Namun, ketergantungan pada tanda-tanda klinis saja akan kehilangan
sejumlah besar tabung malposisi. NCEPOD 1998 menyoroti morbiditas dan
mortalitas yang terkait dengan malposisi ganda tabung lumen. Penggunaan
bronkoskop serat optik fleksibel memungkinkan konfirmasi visual langsung dari
posisi tabung dan sekarang menjadi metode pilihan. Tabung lumen ganda
VivaSight-DL yang baru telah mengintegrasikan kamera resolusi tinggi untuk
pemantauan posisi tabung secara terus-menerus, tetapi ada berbagai ukuran
terbatas dan hanya tersedia versi sisi kiri.

HYPOXAEMIA ARTERIAL
Hipoksemia adalah salah satu masalah terpenting yang dihadapi selama
anestesi satu. Penghapusan Karbon Dioksida Selama Ventilasi Satu Paru Anestesi
dua paru harus dipertahankan selama mungkin.

PENGELOLAAN HYPOXAEMIA SELAMA VENTILASI SATU-PARU


• Tingkatkan oksigen inspirasi hingga 100%.
• Periksa posisi tabung dengan bronkoskop serat optik. Pengisapan sekresi
mungkin diperlukan.
• Pastikan tekanan darah dan curah jantung memadai.
• PEEP 5-10-10 cmH2O ke paru-paru tergantung untuk menurunkan FRC. PEEP
berlebihan meningkatkan resistensi pembuluh darah paru dan dapat meningkatkan
pintasan.
• CPAP 5-10 cmH2O dengan oksigen 100% ke paru-paru yang tidak berventilasi
untuk pengambilan oksigen.
• Abaikan Ventilasi Satu-Paru dan Ventilasi Sebentar-sebentar.
• Penjepitan dini dari arteri paru yang tepat akan menghentikan shunt.

PERIODE POSTOPERATIF
Penghilang rasa sakit yang memadai, fisioterapi dan ketergantungan yang tinggi
adalah faktor penting untuk mengurangi kejadian komplikasi pasca operasi dan
perawatan di rumah sakit.

20
REFERENCES
Eastwood J, Mahajan R. (2002). One-lung anaesthesia.Br J Anaesth CEPD Rev 2:
83–7.
Ghosh S et al. (2008). The Papworth BiVent tube: A new device for lung
isolation. Anaesthesia 63: 996–1000.
Miller RD. (2006). Anaesthesia for Thoracic Surgery, 6th edn. New York:
Churchill Livingstone, Elsevier.
Pennefather SH, Russell GN. (2000). Placement of double lumen tubes – time to
shed light on an old problem (editorial). Br J Anaesth 84: 308–11.
The Report of the National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths
1996/1997. (1998).
London: The National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths, pp. 57–61.
Vaughan RS. (1993). Double-lumen tubes (editorial). Br J Anaesth 70: 497–98.

CROSS-REFERENCES
Breathing systems, Chapter 27
Thoracic surgery, Chapter 15
Pneumonectomy, Chapter 15
Lobectomy, Chapter 15

PROLONGED ANAESTHESIA
Waight Gregory Dan Baha Al-Shaikh
Persiapan yang adekuat, manajemen yang baik dan perhatian terhadap
detail yang terkait dengan anestesi berkepanjangan. Ini berkontribusi pada
komplikasi perioperatif yang dapat menyebabkan keterlambatan keluarnya rumah
sakit.

MASALAH YANG TERKAIT DENGAN PROLONG ANESTESIA


Akumulasi agen anestesi menyebabkan kemunculan yang tertunda
Anestesi yang mudah menguap dengan koefisien kelarutan darah: gas yang tinggi

21
isoflurane (1.4) akan memiliki waktu bangun yang lebih lama dibandingkan
dengan agen dengan nilai lebih rendah, mis. desflurane (0.4).
• Durasi tindakan fentanil diperpanjang dengan meningkatnya panjang
infus. Ini berbeda dengan remifentanil, yang menampilkan profil clearance yang
relatif konstan terlepas dari durasi infus.
• Toksisitas Potensial dari Agen yang Melayani:
• Degradasi agen inhalasi oleh penyerap CO2 dapat menyebabkan
akumulasi racun, mis. sevofluran untuk senyawa A. Di AS, penggunaan
sevofluran dengan laju aliran gas segar minimal 2 L min-1 direkomendasikan
untuk prosedur lebih dari 1 jam.
• Produksi fluoride anorganik dari metabolisme sevoflurane hati dan
mungkin nefrotoksik pada pasien dengan gangguan ginjal kronis.
• Paparan nitro oksida dalam waktu lama dapat menyebabkan defisiensi
vitamin B12 akut dengan anemia megaloblastik dan defisit neurologis.
Manifestasi toksik dapat terjadi pada individu yang rentan setelah paparan yang
lebih pendek. Risiko meningkat pada anemia pernisiosa, pajanan terhadap
penghambat sintesis DNA (misalnya metotreksat), depresi sumsum tulang yang
sudah ada sebelumnya, defisiensi folat, ileum, dan penyakit malabsorpsi. Nitro
oksida juga menyebabkan perluasan ruang udara.
• Gangguan pertukaran gas dan mekanika pernapasan, terutama
perkembangan hipoksemia dan hiperkarbia sekunder akibat lambat
berkembangnya atelektasis.
• Pengaruh agen anestesi pada fungsi ginjal dapat menyebabkan retensi air.
Gangguan pada metabolisme karbohidrat perantara meningkatkan perkembangan
asidosis metabolik.
• Retensi agen anestesi dalam tubuh dapat memperpanjang efek ke periode
pasca operasi.
• Penurunan metabolisme karbohidrat menyebabkan hiperglikemia
intraoperatif.
• Ada masalah dengan manajemen keseimbangan cairan dan elektrolit
yang akurat.

22
• Hipotermia perioperatif yang tidak disengaja, didefinisikan sebagai suhu
Suhu tubuh di bawah 36 ° C, dapat menyebabkan:
• Peningkatan infeksi luka
• Pendarahan bedah
• Gangguan fungsi kekebalan tubuh
• Meningkatnya insiden iskemia miokard dan infark
Aritmia ganas
• Menggigil pasca operasi

Imobilitas yang berkepanjangan dapat menyebabkan:


• Meningkatkan risiko trombosis vena dalam
• Kerusakan saraf dan luka tekan
• Sindrom kompartemen bilateral
Rhabdomyolysis
• Kerusakan kornea jika mata dibiarkan terbuka

Delirium pasca operasi.


• Imunosupresi dan peningkatan kerentanan terhadap infeksi.
• Meningkatnya peluang untuk kesalahan manusia karena kelelahan.

PERSIAPAN
Membahas risiko prosedur berkepanjangan dengan tim teater
secara tepat. Posisikan pasien dengan perhatian cermat pada detail, termasuk:
• Padding area tekanan
• Posisi sambungan netral dan dukungan punggung bawah
• Hindari traksi pada saraf yang berisiko, mis. pleksus brakialis
• Pastikan dokumentasi Intervensi ini
• Pemulungan yang memadai untuk melindungi theatreteam: di Inggris
100 bagian per juta (ppm) untuk N2O
50 ppm untuk enfluran dan isofluran
10 ppm untuk halotan

23
Gunakan dan sistem lingkaran aliran rendah untuk mengurangi konsumsi
gas dan uap.
Pertahankan suhu tubuh (suhu teater, penghangat udara paksa, selimut pemanasan,
penghangat cairan, gas yang terinspirasi dari pelembapan, pakaian / pembungkus
anggota badan, topi)

MONITORING
• Pemantauan minimal dengan BP invasif langsung
• Suhu inti dan kulit
• Kehilangan darah
• Analisis indeks bispektral
Tekanan manset tabung trakea
• Stimulator saraf tepi
• Gas darah, elektrolit, glukosa, koagulasi
• Tekanan loop volume dan kepatuhan paru-paru
• Konsentrasi oksigen, nitro oksida, uap anestesi, dan konsentrasi CO2 yang
kedaluwarsa dan habis masa berlakunya
• Keseimbangan cairan (kateter urin)
• Cardiac Output

TEKNIK ANESTHETIK
Teknik yang dipilih tergantung pada operasi yang diusulkan, antisipasi
kehilangan darah dan status kesehatan kronis pasien. Ventilasi yang terkontrol
memberikan kemampuan untuk memanipulasi oksigenasi dan karbon dioksida.
Ada laporan pasien sehat yang menjalani operasi lama pada ekstremitas yang
bernapas secara spontan melalui masker laring selama 8 jam tanpa efek samping.
Anestesi regional dapat digunakan untuk operasi pada ekstremitas bawah, tetapi
imobilisasi berkepanjangan sering membutuhkan anestesi umum ringan atau
sedasi untuk kenyamanan pasien.
• Pertimbangkan menggunakan teknik oksigen / udara, meminimalkan FiO2 untuk
mencapai saturasi atau ketegangan oksigen yang dapat diterima.

24
Pertimbangkan TIVA / TCI.
• Gunakan manset tekanan rendah volume tinggi dengan pengisapan tabung trakea
biasa.
• Perhatikan posisi tubuh dengan posisi kepala yang sering.
• Gerakan pasif sendi melalui rentang geraknya secara berkala dapat mengurangi
insidensi artralgia pasca operasi.
• Tutupi permukaan tubuh yang terbuka.
• Pelindung mata (pelumasan, kaset, bantalan atau pelindung mata).
• Profilaksis DVT.
• Waspadai risiko kelelahan di kalangan staf teater, dan meningkatnya
kemungkinan kesalahan.

PERAWATAN POSTOPERATIF
Pertimbangkan:
• ITU / HDU tetap untuk ventilasi sampai hangat dan stabil; terbangun perlahan.
• Fisioterapi teratur.
Pemeliharaan profilaksis DVT.
• Pastikan input dan output cairan memadai.

REFERENCES
Brimacombe J, Shorney N. (1993). The laryngeal mask airway and prolonged
balanced regional anaesthesia. Can J Anaesth 40: 360–4.
Dodds C. (1996). Prolonged anaesthesia for plastic and reconstructive surgery.
Curr Anaesth Crit Care 7(1): 20–4.
Girgis Y, Broome IJ. (1997). Monitoring failure and awareness hazard during
prolonged surgery. Anaesthesia 52: 504–5.
Higuchi H, Sumikura H, Sumita S et al. (1995). Renal function in patients with
high serum fluoride concentration after prolonged sevoflurane anesthesia.
Anesthesiology 83: 449–58.

25
CROSS-REFERENCES
Monitoring, Chapter 27
Awareness, Chapter 30

TOTAL INTRAVENOUS ANAESTHESIA (TIVA)


Maureen Bezzina Dan Baha Al-Shaikh
TIVA adalah teknik di mana obat intravena digunakan untuk menginduksi
dan mempertahankan anestesi umum, menghindari penggunaan anestesi inhalasi.
Infus intravena kontinu biasanya digunakan dalam bentuk pompa target controlled
infusion (TCI).

KARAKTERISTIK IDEAL AGEN

26
Baik hipnosis dan analgesia dapat dicapai dengan menggunakan teknik
intravena. Saat ini, propofol adalah hipnotis pilihan untuk TIVA. Analgesia dapat
dicapai dengan menggunakan opioid kerja pendek seperti alfentanil dan
remifentanil. Baru-baru ini, TCI telah digunakan, meskipun TIVA juga dapat
digunakan menggunakan injeksi bolus intermiten atau manual
teknik infus.
TIVA harus mencapai tujuan-tujuan berikut: induksi yang lancar,
perawatan yang andal dan dapat dititrasi serta kemunculannya yang cepat.
Pencapaian ini dimungkinkan dengan TCI.

DOSE-RESPONSE RELATIONSHIP
Untuk membandingkan TIVA dengan anestesi inhalasi, CP50m telah digunakan.
Konsentrasi plasma ini diperlukan untuk mencegah 50% pasien merespon
rangsangan yang menyakitkan - mirip dengan MAC untuk anestesi volatil.
Penting untuk dicatat, bagaimanapun, bahwa saat ini, metode untuk mengukur

27
konsentrasi obat langsung dalam plasma tersedia secara komersial dan dengan
nilai CP50m didasarkan pada data yang dihitung saja.

TARGET CONTROLLED INFUSION(TCI)


Karena tidak ada metode yang memungkinkan pengukuran real-time
konsentrasi plasma obat, driver jarum suntik TCI canggih digunakan. Ini
menggabungkan model farmakokinetik real-time yang memberikan dosis obat
yang tepat untuk mencapai dan mempertahankan konsentrasi target yang
diinginkan. Untuk pencapaian ini, laju infus yang tepat diperlukan untuk
menghasilkan dan konsentrasi target yang dibutuhkan dihitung oleh
mikroprosesor dalam driver jarum suntik.
Prinsip bolus / eliminasi / transfer digunakan oleh pompa TCI untuk
mempertahankan tingkat obat plasma yang sesuai. Anestesi diinduksi oleh
pengemudi jarum suntik yang menginfus propofol dengan cepat, memberikan
bolus yang dihitung untuk mencapai konsentrasi plasma yang dibutuhkan. Ini
diikuti oleh semakin rendahnya laju infus yang dihitung untuk mencocokkan
transfer obat masuk dan keluar dari kompartemen perifer dan eliminasi obat dari
tubuh (dan karenanya mempertahankan konsentrasi plasma yang diperlukan).
Setelah konsentrasi steady state, laju infus melambat hanya untuk mencocokkan
eliminasi.
Untuk meningkatkan konsentrasi plasma target lebih lanjut, pengemudi
jarum suntik memberikan bolus lain untuk mencapai konsentrasi yang diinginkan
dan kemudian mempertahankan konsentrasi yang lebih tinggi ini dengan laju infus
yang lebih tinggi. Untuk mengurangi konsentrasi plasma target, driver jarum
suntik meresap hingga mikroprosesor menghitung bahwa target baru telah
tercapai. Level baru yang lebih rendah kemudian dipertahankan.
Konsentrasi yang diprediksi di otak, yang ditampilkan sebagai efek
konsentrasi situs, meningkat lebih lambat daripada konsentrasi situs plasma.
Pompa TCI modern memiliki perangkat lunak untuk titrasi ke pilihan lokasi
plasma atau konsentrasi situs efek, tergantung pada model farmakologis
matematika yang digunakan.

28
Karena ada variasi dalam penyerapan dan efek obat-obatan di antara
masing-masing pasien, telah diusulkan oleh banyak orang bahwa kedalaman
pemantauan anestesi

PROPOFOL
Propofol (dan turunan fenolik - 2,6 diisopropylphenol) sangat larut dalam
lemak dan tersedia sebagai emulsi air lipid 1% atau 2% (dengan minyak kacang
kedelai dan fosfatide telur), dan kelarutan dalam airnya rendah. Itu dibersihkan
dari tubuh terutama oleh metabolisme hati. Namun, telah berhasil digunakan pada
pasien dengan sirosis hati, dan farmakokinetik tidak terpengaruh secara
signifikan.
Farmakokinetik propofol dapat dipengaruhi oleh usia. Nilai untuk
pembersihan dan konsentrasi plasma pada kebangkitan lebih tinggi pada anak-
anak daripada orang dewasa. Anak-anak membutuhkan dosis propofol yang jauh
lebih tinggi daripada orang dewasa.
Pemulihan cepat dari propofol adalah karena fase distribusi pendek,
tingkat clearance tinggi dan waktu paruh eliminasi pendek.

PROPOFOL TCI MODEL


Saat ini ada empat model TCI propofol yang umum digunakan. Ini adalah
Marsh dan Schnider untuk orang dewasa dan Kataria dan Paedfusor untuk
pediatri.
Model Marsh mendasarkan perhitungannya pada asumsi bahwa
kompartemen sentral sebanding dengan berat pasien, mengabaikan usia. Oleh
karena itu, ia memberikan dosis bolus yang sama untuk semua pasien dengan
massa tubuh tertentu untuk setiap konsentrasi plasma usia mereka (dan respons
farmakodinamik mereka). Model rawa perlu dimasukkan ke dalam pompa, tetapi
hanya memastikan bahwa usia pasien adalah> 16 tahun. Diasumsikan bahwa
kompartemen sentral adalah 19,4 L untuk pasien 85 kg.
Model Schnider dikembangkan kemudian dan membutuhkan usia, tinggi
dan berat badan untuk dimasukkan. Pompa kemudian menghitung massa tubuh

29
tanpa lemak khusus jenis kelamin dan menghitung dosisnya. Ini mengasumsikan
bahwa volume kompartemen pusat tetap adalah 4,27 L untuk orang 85 kg dan
oleh karena itu ada perbedaan empat kali lipat dalam konsentrasi plasma puncak
bila dibandingkan dengan model Marsh. Dosis propofol yang lebih rendah
diperlukan untuk mencapai konsentrasi plasma yang diberikan dan oleh karena itu
model ini digunakan lebih umum pada populasi lansia.
Model Schnider memungkinkan konsentrasi situs yang efektif untuk ditargetkan
secara spesifik, sedangkan model Marsh dirancang terutama untuk menargetkan
konsentrasi situs (walaupun konsentrasi situs juga dihitung).
Model Paedfusor adalah varian kinetika Marsh untuk pasien berusia antara
1 dan 16 tahun. Ini menggunakan berat untuk menghitung konsentrasi plasma
target dan fitur skala nonlinear volume kompartemen pusat sebagai usia melebihi
12 tahun.
Model Kataria dapat digunakan untuk usia 3-16 tahun dengan berat
minimum 15 kg. Ini juga menggunakan berat untuk menghitung konsentrasi
plasma target.
Propofol TCI memungkinkan kontrol yang mudah dan perubahan cepat
dari konsentrasi propofol. Dalam tanpa pertimbangan
pasien dewasa di bawah usia 55 tahun, dan target konsentrasi propofol 4-8 μg mL-
1 biasanya memadai untuk induksi anestesi. Induksi halus dan biasanya
membutuhkan 60 hingga 120 detik. Ketika memberikan analgesik, anestesi dapat
dipertahankan menggunakan konsentrasi propofol sekitar 3-6 μg mL-1.
Konsentrasi target yang lebih rendah digunakan pada pasien usia lanjut untuk
mengurangi risiko efek samping. Karena perbedaan profil farmakokinetik pada
anak-anak, propofol TCI belum digunakan secara luas pada populasi anak.

TEKNIK MANUAL INFUSION DAN MANUAL INTERMITTENT BOLUS


Infus manual dapat dicapai dengan dosis bolus untuk induksi
menggunakan driver jarum suntik dengan fasilitas bolus cepat. Anestesi
dipertahankan dengan menggunakan urutan stepdown dari laju infus. 1 mg / kg
propofol bolus diikuti oleh 10 mg kg - 1 jam - 1 selama 10 menit, 8 mg kg - 1 jam

30
- 1 selama 10 menit, dan 6 mg kg− 1 jam - 1 setelahnya - model Bristol. Model ini
pada awalnya dijelaskan, untuk memasukkan premedikasi dengan fentanyl dan
co-administrasi nitrous oxide.
Teknik bolus intermiten manual juga telah digunakan untuk variasi dan
fluktuasi konsentrasi plasma dan efek anestesi. Mayoritas ahli anestesi sekarang
lebih suka menggunakan dan sistem TCI karena kesederhanaan dan keandalannya.

ANALGESIA
Karena propofol tidak memiliki sifat analgesik, TIVA umumnya dicapai
dengan menggabungkan dan infus propofol dengan blok anestesi lokal atau opioid
tambahan. Opioid yang bekerja lebih pendek sering disarankan sebagai pelengkap
yang ideal untuk propofol. Dari jumlah tersebut, remifentanil, alfentanil dan
sufentanil banyak digunakan.

REMIFENTANIL
Remifentanil (dan turunan fentanyl dan agonis μ murni) memiliki profil
metabolik dan farmakokinetik yang unik. Ini mengalami hidrolisis metil esterase
yang cepat oleh jaringan dan esterase plasma menjadi metabolit yang relatif tidak
aktif. Efeknya diakhiri oleh pembersihan metabolik yang cepat (eliminasi paruh
waktu adalah 3-10 menit) daripada redistribusi, tidak seperti fentanyl dan
alfentanil, menghasilkan pengurangan plasma yang cepat bahkan setelah infus
yang berkepanjangan. Ini tidak menumpuk baik pada gagal hati atau ginjal.
Waktu yang diperlukan untuk konsentrasi obat turun 50% (setengah waktu
konteks sensitif) selalu menjadi sama sekitar 3 menit, yang mengarah ke
digambarkan sebagai konteks tidak sensitif. Ini adalah usia independen, berat
badan, jenis kelamin atau fungsi hati, membuatnya ideal untuk teknik intravena
terus menerus sejak itu tidak menumpuk bahkan setelah infus yang
berkepanjangan.
Remifentanil dapat diberikan melalui TCI menggunakan Model
Farmakokinetik Minto. Ini mudah digunakan dan memungkinkan titrasi mudah
berdasarkan usia pasien, jenis kelamin, berat badan dan tinggi badan.

31
Remifentanil telah menjadi opioid pilihan di TIVA bagi banyak ahli anestesi,
tentu dalam prosedur yang lebih panjang atau lebih merangsang. Target
konsentrasi plasma 3-8 ng / mL biasanya diperlukan untuk induksi dan intubasi
dan dapat ditingkatkan menjadi 15 ng / mL dalam prosedur stimulasi. Namun,
harus hati-hati untuk memastikan analgesia yang memadai setelah remifentanil
hilang. Hal ini dapat dipastikan dengan teknik lokal atau dengan pemberian opioid
alternatif secara bijaksana menjelang akhir kasus.

ALFENTANIL
Alfentanil (agonis μ) memiliki onset aksi yang pendek yaitu 90 detik dan
dapat digunakan secara efektif dalam TCI untuk tujuan analgesik. Model Maitre
sebagian besar digunakan untuk alfentanil TCI dan mendasarkan perhitungannya
pada usia, jenis kelamin, dan berat.

SUFENTANIL
Sufentanil adalah opioid yang jauh lebih kuat daripada remifentanil tetapi
memiliki durasi aksi yang lebih lama dan karena itu terakumulasi jika diinfuskan
untuk waktu yang lama. Dua model TCI dikembangkan untuk sufentanil: Gepts
dan Bovill. Model Gepts menggunakan volume tetap yang tidak tergantung pada
berat. Model Bovill mendasarkan perhitungannya pada asumsi bahwa volume
kompartemen pusat sebanding dengan berat badan.

PENGGUNAAN TCI PADA DEWASA DAN PEDIATRIK


Pasien pada usia ekstrem memiliki faktor fisiologis yang berbeda yang
dapat mempengaruhi farmakokinetik obat. Pasien usia lanjut memiliki volume
kompartemen sentral yang lebih kecil, penurunan clearance, peningkatan volume
distribusi dan metabolisme yang berubah. Konsentrasi obat yang lebih rendah
diperlukan untuk menginduksi dan mempertahankan anestesi, dan mereka lebih
peka terhadap efek obat pada sistem kardiorespirasi.

32
Penggunaan TCI pada populasi pediatrik kurang populer. Anak-anak
cenderung memiliki volume kompartemen yang lebih besar dan tingkat izin yang
lebih tinggi daripada orang dewasa.

KEAMANAN SELAMA PENGGUNAAN TIVA


NAP5 (2014) menyoroti masalah selama penggunaan TIVA
• Memastikan kanula terlihat dan dapat diakses setiap saat dan diperiksa secara
teratur untuk memutus atau memutus pencegahan.
• Memeriksa pengaturan pompa secara teratur untuk memastikan kecelakaan
pemutusan tubing tidak terjadi, klem dibuka / ditutup sesuai, alarm pompa
diperbaiki dan tidak ada kemunduran obat yang terjadi.
• Memastikan konsentrasi kecocokan obat yang diprogram.
• Memastikan jarum suntik obat yang benar ditempatkan dalam program driver
jarum suntik yang benar.

Safe Anesthesia Liaison Group pada 2007 juga merekomendasikan


penggunaan katup anti-refluks dan anti-siphon dengan klem dan tabung
multilumen untuk pengiriman terus menerus dan infus intravena terus menerus.

INDIKASI UNTUK PENGGUNAAN TIVA


1. Kerentanan hipertermia ganas
2. Sindrom QT panjang
3. Sejarah PONV utara
4. Pembedahan yang membutuhkan pemantauan neurofisiologis
5. Anestesi di lingkungan non-teater
6. Transfer pasien yang dibius antara lokasi yang berbeda
7. Sedasi dalam perawatan intensif
8. Prosedur THT Tubeless dan bronkoskopi kaku
9. Operasi toraks
10. Operasi intrakranial
11. Prosedur yang membutuhkan sedasi, mis. endoskopi, kardioversi

33
KEUNGGULAN TIVA
Menghindari penggunaan oksida nitrat dengan efeknya pada emboli udara dan
pneumotoraks, penekanan sumsum tulang
• Penghapusan agen yang mudah menguap bersama dengan kemungkinan
toksisitasnya terhadap hati dan ginjal;
Menghilangkan kebutuhan akan alat penguap yang dikalibrasi.
Pemulihan kualitas superior dengan sedikit mabuk.
• Propofol adalah anti emetik yang kuat.

KERUGIAN TIVA
Variabilitas farmakokinetik dan farmakodinamik dari respons terhadap obat yang
disuntikkan.
• Kurangnya kemampuan untuk secara akurat menilai kadar darah aktual.
Variasi dalam keadaan hemodinamik pasien.
• Persyaratan untuk akses IV khusus, dan risiko pemutusan.
• Risiko kesadaran tidak disengaja.

REFERENCES
Al-Rifai Z, Mulvey D. (2016). Principles of total intravenous anaesthesia: Basic
pharmacokinetics and model descriptions. BJA Educ 16(3): 92–7.
Naidoo D. (2011). Target controlled infusions. Available at:
http://anaesthetics.ukzn.ac.za/Libraries /Documents
2011/D_Naidoo_Target_Controlled_Infusion.sflb.ashx.
NAP5. (2014). Fifth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists
in collaboration with the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland.
Safe Anaesthesia Liaison Group. (2009). Guaranteeing drug delivery in total
intravenous anaesthesia. Available at: https://www.rcoa.ac.uk /system/files/CSQ-
PS-2-Safety-notification-TIVA
.pdf.

34
CROSS-REFERENCE
Awareness, Chapter 30

35