MAKALAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Disusun oleh:
1. Ahmad Habibullah (14.401.17.004)
2. Anita Sugiantanti (14.401.17.010)
3. Bryan Louis Candra (14.401.17.018)
4. Devita Otavia (14.401.17.022)
5. Dinar Titan Gumilang (14.401.17.024)
6. Doni Setiawan (14.401.17.026)
7. Fitriyah Febriani Ichwanda (14.401.17.037)

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA

GLENMORE-BANYUWANGI
TAHUN PELAJARAN 2017-2018
 KATA PENGANTAR
Puji syukur atas kehadirat Tuhan Yang Maha Pemurah, karena berkat kemurahannya
makalah ini dapat kami selesaikan. Makalah ini disusun agar kita dapat memperluas wawasan
kita tentang “Dokumentasi Keperawatan.
Makalah ini tentunya masih jauh dari kesempurnaan, karena kami juga masih dalam
tahap pembelajaran. Oleh karena itu, arahan koreksi dan saran, sangat kami harapkan semoga
makalah ini dapat memberikan wawasan yang lebih luas pada pembaca.

7 september 2018

Penyusun
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .............................................................................................................................

KATA PENGANTAR...........................................................................................................................

DAFTAR ISI........................................................................................................................................

BAB 1 PENDAHULUAN

a. Latar Belakang ..............................................................................................................................

b. Rumusan Masalah ........................................................................................................................

c. Tujuan ..........................................................................................................................................

1. Tujuan Umum ..............................................................................................................................

1.3.2 Tujuan Khusus .........................................................................................................................

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

a. Teknik pengkajian dokumentasi asuhan keperawatan ................................................................

b. Teknik analisa data dokumentasi asuhan keperawatan ..............................................................

c. Teknik diagnose keperawatan, intervensi dokumentasi asuhan keperawatan ............................

d. Teknik implementasi dokumen asuhan keperawatan .................................................................

e. Teknik evaluasi dokumentasi asuhan keperawatan ...................................................................

BAB 3 PENUTUP

a. Kesimpulan ...................................................................................................................................

b. Saran .............................................................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA
 BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
 BAB II

Tinjauan Pusataka

a. Teknik Pengkajian Dokumentasi Keperawatan

Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi
keperawatan dalam penerapan proses keperawatan.
Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan:
1. SOR (Source Oriented Record)
Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan. Dalam
melaksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini cocok
untuk pasien rawat inap

2. Kardex
Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting
tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan
pada pasien rawat jalan.

3. POR (Problem Oriented Record)

POR merupakan teknik efektif untuk mendoiumentasian sistem mendokumentasikan
system pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. Teknik ini dapat
digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide
pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas.
Sistem POR ini mempunyai 4 komponen:
a. Data dasar
b. Daftar masalah
c. Rencana awal
d. Catatan perkembangan
b. Teknik Analisa Data Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan mental yang memberi pedoman atau
pengarahan secara tertulis kepada perawat atau anggota tim kesehatan lainnya tentang
intervensi/tindakan keperawatan yang akana dilakukan kepada pasien, hasil yang akan
diharapkan, tindakan-tindakan keperawatan dan kemajuan pasien secara spesifik.
Tujuan dilakukan perencanaan tindakan keperawatan adalah untuk mengembangkan
komunikasi antara staf keperawatan, sebagai aspek legal dan terdokumentasinya asuhan
keperawatan sebagai bukti untuk layanan asuransi. Dalam perencanaan keperawatan
terdapat empat unsur kegiatan yang harus dilakukan, yaiut meliputi : menyusun prioritas
masalah, menetapkan tujuan dan mengidentifikasi hasil yang diharapkan, menentukan
intervensi keperawatan yang akan dilakukan, dan penulisan/pendokumentasian rencana
keperawatan.(Yulia, 2005)
1. Menyusun Prioritas Masalah Pasien
Titik permulaan untuk merencanakan keperawatan pasien adalah membuat urutan
masalah/kebutuhan pasien, sehingga perhatian perawta dan tinadakan yang akan
dilakukan dapat berfokus dengan tepat. Terdapat banyak cara untuk memprioritaskan
masalah pasien, diantaranya adalah kerangka yang dibuat oleh Abraham Maslow. Dalam
teori ini dijelaskan bahwa perilaku manusia dimotivasi oleh hierarki yang disusun
berdasarakan kebutuhan dasra manusia mulai dari kebutuhan yang paling dasar sampai
dengan kebutuhan dengan tingkat yang lebih tinggi. Kdebuthan fisiologis seperti
makanan, cairan, oksigen umumnya dianggap sebagai kebutuhan hidup yang paling
dasar, karena kebutuhan ini harus dipenuhi, maka kebutuhan tingkat yang lebih tinggi
akan mungkin untuk dicapai.(Yulia, 2005)
Dengan demikian, memprioritaskan masalah merupakan hal yang sangat penting,
karena dengan teratasinya masalah yang di anggap paling menyulitkan pasien, perawat
akan dapat mengurangi masalah-masalah yang harus diatasi.

2. Menetapkan Tujuan
Tujuan perawatan ialaha hasil yang diinginkan dari asuhan keperawatan yang
diharapakan dapat dicapai bersama pasien serta direncanakan untuk mengurangi masalah
yang telah diidentifikasi dalam diagnosa keperawatan. Dalam merumuskan tujuan, ada
beberapa petunujk umum yang perlu diperhatikan, yaitu :
a. Tujuan dinyatakan dengan istilah hasil yang ingin dicapai, bukan tindakan
keperawatannya.
b. Tujuan keperawatan harus menggambarkan perilaku pasien yang dapat diamati dan
diukur.
c. Jika tidak ada kolom rencana evaluasi, dalam rumusan tujuan dicantumkan kriteria
keberhasilan sebagai tolak ukur dalam evaluasi keperawatan
d. Tujuan harus realistis, mencerminkan kemampuan dan keterlibatan pasien.
e. Rumusan tujuan meliputi : tujuan jangka pendek dan tujuan jangka panjang.
f. Setiap tujuan berdasarkan dari satu diagnosa keperawatan.

3. Rencana Tindakan/Intervensi Keperawatan

Rencana tindakan keperawatan ialah berbagi tinfdakan keperawatan ynag
direncanakan oleh perawat untuk dilakukan atau menugaskan orang lain untuk
melakukannhya dalam rangka menolong pasien untuk mencapai suatu tujuan. Rencana
tindakan keparawatan dapat dianggap sebgai suatu intruksi untuk perawat yang merawat
pasien. Intruksi keperawatan dalah suatu bentuk tinfakan keperawatan yang menunjukkan
perawatan atau pengobatan yang khusus, dimana perawat mempunyai wewenang untuk
melakukannya pada pasien.(Keliat, 1992)
Intervensi keperawatn merupakn petunjuk untuk penanganan, aktivitas, dan
tindakan yang membantu pasien dalam mencapai hasil yang diharapkan. Perawat dapat
 menggunakan keteramilan intelektualnya untuk memilih berbagai intervensi keperawatan
yang tepat, sehinhga pasien dapat mencapai hasil yang diharpkan. Intervensi yang dipilih
akan menguntungkan pasien dan atau keluarganya yang didasarkan pada diagnosa
keperawatan pasien, tujuan dan hasil yang diharapkan yang telah dibuat.
4. Penulisan Rencana Keperawatan
Penulisan rencana keperawatan atau pendokumentasian rencana keperawatan
merupakan langkah terakhir dalam proses perencanaan. Bila kita gagal dalam
mendokumentasikan rencana keperawatan, berarti kita membuang segala usaha yang
telah kita curahkan dalam pembuatan rencana keperawatan pasien, karena tifdak
seorangpun akan mengetahui apa yang telah kita kerjakan.(Manurung, 2011)
Pendokumetasian rencana keperawatan mempunyai tiga tujuan utama yaitu :
a. Untuk memvalidasi bahwa telah ada rencana perawatan menyeluruh yang
diformulasikan bagi setiap pasien.
b. Sebagi suatu catatan yang dapat dievaluasi kemudian.
c. Mengkomunikasikan masalah, sasaran dan intervensi yang spesifik kepada perawat
lainnya yang telah ditetapkan bagi pasien tersebut.
Pentingnya pendokumentasian rencana keperawatan tidak boleh dibuat diluar
perkiraan. Hal ini merupakan keharusan untuk kelanjutan perawatan dan evaluasi
prosedur.
Dokumentasi yang baik dan jelas adalah kunci untuk keberhasilan audit
perawatan. Pendokumentasian rencana keperawatan meliputi : prioritas masalah atau
diagnosa keperawatan, tujuan yang ingin dicapai, rencana tindakan yang
diinginkan.(Yulia, 2005)
Penulisan rencana keperawatan tidak selamanya mendahului setiap pelaksanaan
suatu tindakan, dalam keadaan tertentu penulisan dibuat setelah suatu tindakan, dalam
keadaan tertentu penulisan dibuat setelah suatu tindakan dilakukan, misalnya pada suatu
keadaan darurat (emergency).

c. Teknik Diagnose Keperawatan, Intervensi Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Definisi Diagnosa adalah studi yang cermat dan kritis atau sesuatu untuk
menentukan kebenarannya.
Definisi Diagnosa Keperawatan adalah suatu fungsi keperawatan yang mandiri,
suatu evaluasi dari respon klien terhadap pengalaman kemnusiaan selama siklus
kehidupan, perkembangannya atau pada masa-masa gawat, masa sakit, masa
menderita atau stress lainnya.(Birche, 1975)

d. Teknik implementasi dokumen asuhan keperawatan

Pada tahap pelaksanaan ini kita benar-benar siap untuk melaksanakan intervensi
keperawatan dan aktivitas-aktivitas keperawatan yang telah dituliskan dalam rencana
keperawatan pasien. Dalam kata lain dapat disebut bahwa pelaksanaan adalah peletakan
suatu rencana menjadi tindakan yang mencakup:(Keliat, 1992)
1. Penulisan dan pengumpulan data lanjutan
2. Pelaksanaan intervensi keperawatan
3. Pendokumentasian tindakan keperawatan
4. Pemberian laporan/ mengkomunikasikan status kesehatan pasien dan respon pasien
terhadap intervensi keperawatan
Pada kegiatan implementasi diperlukan kemampuan perawat terhadap penguasaan
teknik keperawatan, kemampuan hubungan interpersonal dan kemampuan intelektual
untuk menerapkan teori-teori keperawatan kedalam praktek keperawatan.
1. Penulisan dan pengumpulan data lanjutan
Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan, perlu diingat bahwa kita harus tetap
melakukan pengumpulan data dan memeriksa perilaku/ respon pasien, misalnya dalam
pelaksanaan prosedur memandikan, kita dapat memperoleh informasi status fisik pasien
dengan melakukan pengamatan seperti kulit, kemampuan bergerak, dan dapat
mengumpulkan informasi tentang status mentalnya dengan menggunakan teknik
komunikasi terapiutik untuk meminta memverbalisasi perasaan atau perhatiannya.(Yulia,
2005)
2. Pelaksanaan intervensi keperawatan
Intervensi keperawatan adalah kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk mencegah
penyakit atau komplikasi dan untuk meningkatkan, memelihara kesehatan pasien. Hal ini
berupa :
a. Pelaksanaan kegiatan pasien secara langsung.
b. Membantu klien melaksanakan suatu kegiatan.
c. Mengawasi klien/keluarga ketika melakukan kegiatan seorang diri.
d. Penyuluhan kesehatan pada klien/keluarga.
e. Observasi/monitoring.
Petunjuk Implementasi/pelaksanaan intervensi keperawatan
a. Jangan sekali-kali melakukan intervensi perawatan sebelum anda mendapatkan
alasannya (rasionalisasi) pelaksanaan kegiatan tersebut, pengaruh yang diharapkan dari
kegiatan tersebut, kemungkinan efek samping dan kemungkinan efek yang tidak
diharapkan dari kegiatan.
b. Sbebelum anada menerapkan tindakan keperawatan, anada harus memeriksa kembali
pasien, untuk menentukan keadaan masalah dan mengetahui apakah intervensi yang
ditetapkan sebelumnya masih tetap valid (lakukan pemeriksaan terfokus).
c. Dalam pelaksanaan intervensi keperawatan tidak dapat di anggap sebagai jalan lurus
dan mekanik akan tetapi harus menilai/memeriksa secara berkesinambungan rekasi
pasien terhadap intervensi keperawatan yang anda lakukan.
d. Ketika melaksanakan intervensi perawatan, anda harus melibatkan pasien dan
keluarganya dan selalu jelaskan mengapa anda melakukan intervensi tersebut.
e. Intervensi-intervensi keperawatan harus dilakukan dalam lingkungan yang terapeutik
dan selamat. Rencanakan terlebih dahulu bahwa lingkungan tersebut tepat untuk setiap
kegiatan yang akan dilakukan.
f. Ketika melaksanakan intervensi-intervensi keperawatan anda harus memahami dan
menjalankan sepenuhnya prosedur-prosedur dan protokol-protokol institusional yang
biasanya berbeda dari suatu lembaga dengan lembaga lain.

3. Pendokumentasian Tindakan Keperawatan

Dokumentasi dari tindakan keperawatan merupakan kebutuhan hukum dari semua
sistem perawatan kesehatan yang ada. Csatatan ini akan menjadi komunikasi tertulis yang
paling banyakdipakai dewasa ini tentang apa yang terjadi terhadap pasien selama hatri-
hari tertentu. Catatan-catatan yang faktual dan terdeskripsi dengan baik, akan
mempermudah perawatan pasien. Kita dapat melihat bentuk-bentuk yang dipergunakan
dalam pendokumenytasian catatan-catatan pasien akan berbeda satu dengan yang lainnya,
karena setiap fasilitas perawatan kesehatan membutuhkan suatu metode dokumentasi
yang dapat memenuhi kebutuhan tertentu, kadang dokumentasi terhadap pengamatan,
kejadian-kejadian pada waktu tertentu, ataupun mungkin juga hanya menunjukkan bukti-
bukti perawatan yang telah dilakukan, yang diperlukan untuk evaluasi tindakan
keperawatan.(Manurung, 2011)
Pedoman dokumentasi Catatan Perawat
a. Gunakan tinta yang dapat dibaca, tulisan cetak bila tulisan tangan kurang jelas
b. Tulis catatan anda segera setelag memberikan tindakan keperawatan
c. Tuliskan dsecara tepat bagaimana, kapan dan dimana kegiatan dilakukan
d. Jangan sekali-kali meninggalkan garis kosong, coretlah garis yang terpisah
yang ada sebelum tanda tangan anda.
e. Catatan-catatan perawatan dapat meliputi :
1). Pemeriksaan : apa yang anda lihat, dengar, cium, atau amati tentang situasi
sekarang baik status emosi ataupun status fisik.
2). Intervensi : kegiatan yang anda lakukan, klien ataupun keluarga dan anggota
tim perawatan lain.
3). Evaluasi : reaksi klien terhadap kegiatan dan intervensi yang dilakukan.

f. Ringkas tetapi deskriptif dan gunakan kata sifat.

Misalnya : dapat berjalan dengan baik mengelilingi ruangan dengan bantuan.
g. Harus spesifik, hindarkan pengertian-pengertian meragukan.
h.Gunakan istilah-istilah atau contoh-contoh yang dapat dimengerti.
 4. Pemberian Laporan
Pemberian laporan dapat secara verbal maupun tertulis. Laporan verbal yang anda
berikan tentang pasien anda dapat memberikan pengaruh besar pada perawatan secara
keseluruhan.
Laporan tertulis dapat berupa lappran akhir shift yang mempunyai pedoman
sebagai berikut :
a. Mulai dengan memberikan latar belakang dasar informasi yang mencakup : nama,
nomor ruangan, usia, dokter yang menangani, ruang tempat konsultasi, tanggal masuk,
diagnosis medis, prosedur-prosedur pengobatan dan diagnosis keperawatan
b. Berikan data yang spesifik dan dapat teramati kapan saja bila mungkin.
c. Ketika menjelaskan suatu masalah, gunakanlah proses keperawatan dan jelaskan
tentang pemeriksaan, diagnosis, rencana, implementasi dan evaluasi.
d. Jelaskan perawatan yang telah dilakukan, yang mencakup :
1). Pemeriksaan tanda-tanda vital
2). Aktifitas pasien
3)Intervensi-intervensi keperawatan
4)Pengukuran intake dan out put
5)Intervensi-intervensi medis
6)Penelitian-penelitian diagnosa
e. Jelaskan tindakan yang harus dilakukan yang mencakup :
1) Frekuensi pemeriksaan tanda vital dan lain-lain
2) Diet
3) Kegiatan-kegiatan pasien
4) Intervensi-intervensi keperawatan
5) Pengobatan medis
6) Penelitian-penelitian diagnosa
e. Teknik evaluasi dokumentasi asuhan keperawatan
Evaluasi yaitu penilaian hasil dan proses. Penilaian hasil menentukan seberapa
jauh keberhasilan yang dicapai sebagai keluaran dari tindakan. Penilaian peoses
menentukan apakah ada kekeliruan dari setiap tahapan proses mulai dari pengkajian,
diagnosa, perencanaan, tindakan, dan evaluasi itu sendiri.

1.Wawancara

Wawancara adalah proses tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang

dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untuk
menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan
merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Tujuan dari wawancara adalah untuk
memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk
menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan
untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi
masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi
lebih lanjut selama tahap pengajian. Semua interaksi perawat dengan klien adalah
berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks
dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan
biasanya digunakan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi
terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk
bertukar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal
maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian.

Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan
memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam,
sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting
dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.
Tahapan wawancara / komunikasi :
a. Persiapan.
Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan
persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai
prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan
saling percaya dengan klien. Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat
tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup.
Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus
disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.
b. Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan
memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan
faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi
kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana
menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.
b. Isi / tahap kerja Selama tahap kerja dalam wawancara,
Perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin
diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
1) Fokus wawancara adalah klien
2) Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.
3) Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
 4) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
5) Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya

6) Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk

mengungkapkan perasaannya

7) Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.

d. Terminasi
Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk itu klien harus
mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan,
sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai
keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu
membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya. Hal-hal yang perlu diperhatikan
dalam melakukan wawancara dengan klien adalah
1) Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
2) Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya /
pendapatnya secara bebas
3) Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi
klien
4) Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
5) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6) Tidak bersifat menggurui
7) Memperhatikan pesan yang disampaikan
8) Mengurangi hambatan-hambatan
9) Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
10) Menghindari adanya interupsi
11) Mendengarkan penuh dengan perasaan
12) Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

2.Pengamatan/observasi Pengamatan

adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang
masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan
penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan
dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui
kepekaan alat panca indra. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi
adalah :
a. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada
klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal
ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data
 a. (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : “Pak, saya akan
menghitung nafas bapak dalam satu menit”. Kemungkinan besar
b. data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan
berusaha untuk mengatur nafasnya.
b. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
c. hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti
oleh perawat yang lain.

3.Studi Dokumentasi : mempelajari tentang catatan keperawatan dan kesehatan pasien

 BAB III

PENUTUP

a. Kesimpulan
b. Saran
Sebagai mahasiswa keperawatan sudah sepatutnya memahami tahapan dalam
proses keperawatan yaitu asuhan keperawatan karena sejatinyaa inilah yang menjadi
dasar bagi tenaga keperawatan dalam menjalankan tugasnya.