SITUACIÓN SIMULADA N° 07

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. VALORACION:
A) DATOS DE IDENTIFICACION:

Nombre: N.N
Edad: 21 años
Sexo: Masculino
Servicio: Emergencia
B) DOMINIOS:
 II. DIAGNOSTICOS

DATOS RELEVANTES CONFRONTACION CON LITERATURA DIAGNÓSTICO DE

O SIGNIFICATIVOS ENFERMERÍA

Paciente presenta sopor El sopor es una condición en la que una persona está
profundo durmiendo. Existen dos tipos: Perfusión tisular
neurológica ineficaz r/c
Superficial, si al estimularlo despierta, pero no se logra lesiones cerebrales e/p
que llegue a la lucidez y actúa desorientado (como si sopor profundo
estuviera obnubilado), respondiendo escuetamente
preguntas simples. Al dejarlo tranquilo, la persona
vuelve a dormirse.
Profundo, si es necesario aplicar estímulos dolorosos
para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades
(respuesta de defensa).

Paciente  Hemorragia que se exterioriza en el conducto auditivo Riesgo de Shock r/c

presenta
otorragia izquierda externo. Traumatismos de conducto auditivo hipovolemia y
externo (desgarros provocados por el uso de bastoncillos respiración lenta e/p
y otros objetos para limpiar el oído o rascarse. La piel de otorragia izquierda
la porción ósea es muy delgada y fácil de dañar)
 Perforación traumática de la membrana timpánica (por
bastoncillos y otros objetos y barotraumas. La
hemorragia suele ser escasa y autolimitada y producida
por el desgarro de los capilares de la membrana)

Paciente se muestra Sucede cuando una persona es incapaz de responder a Riesgo de ulceras por
difícil de despertar, al otras personas y actividades. Los médicos a menudo se presión r/c disminución
refieren a esto como estar en coma o estar en un estado en la perfusión tisular
valorar la escala de
comatoso. Hay otros cambios que pueden ocurrir en el e/p disminución en la
Glasgow = RO 2 puntos escala de Glasgow
nivel de conciencia de la persona sin quedar
al dolor, RV. 2 puntos
inconsciente. Proporcionar los conocimientos necesarios
sonidos incomprensibles
para valorar el nivel de conciencia del paciente.
La escala de coma de Glasgow es una valoración del
nivel de conciencia consistente en la evaluación de tres
criterios de observación clínica: la respuesta ocular, la
respuesta verbal y la respuesta motora
 III. PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS

DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO EVALUACIÓN

DE ESPERADOS ENFERMERÍA CIENTÍFICO
ENFERMERIA
Perfusión tisular Paciente -CFV -Es importante la Paciente mantuvo
neurológica -Valorar el tamaño de las anotación estricta del vías respiratorias
ineficaz r/c pupilas balance hídrico para así permeables
accidente en -Valorar el la simetría y la poder planificar los
motocicleta e/p reactividad a la luz volúmenes a administrar
sopor profundo -Vigilar el nivel de consciencia -La disminución de la
diuresis puede ser
-Colocar SNG
consecuencia de la
-Control de diuresis
hipovolemia o shock es
-Balance hídrico importante vigilarla.

Riesgo de Shock Paciente -CFV c/d 2 horas ( Respiración -Los signos vitales pueden Paciente disminuyo
r/c hipovolemia y disminuirá el informarnos sobre las el riesgo de shock
, P.A)
respiración lenta riesgo de complicaciones en la
e/p otorragia shock -Viabilidad en la realización de respiración o shock
izquierda -Es fundamental
exámenes : Análisis de
administrar los
creatinina, urea medicamentos prescritos
para aliviar el dolor
-Administración de
medicamentos prescritos
Riesgo de ulceras Paciente -Valorar características de la -Es importante Conserve la Paciente mantuvo
por presión r/c mantendrá una piel limpia, seca y libre de una óptima función
piel: Color
disminución en óptima función presiones para así evitar la muscular
la perfusión muscular -Realizar ejercicios pasivos formación de úlceras de
tisular e/p decúbito
-Valorar el sistema motor
disminución en la -Es fundamental la
escala de -Cambiar posición cada 4 horas realización de ejercicios
Glasgow -Alizar sabanas pasivos en paciente que no
tiene consciencia para
-Colocar barandales evitar la formación de
escaras.
IV. EJECUCION:
Las actividades y acciones se llevaron a cabo en el Hospital EGB, en el
servicio de Medicina el cual se ejecutó con éxito debido a que el paciente
tuvo una avanzada recuperación.

V. EVALUACION:
Estructura:
Para realizar El Proceso de cuidado de enfermería se realizó con detalle cada
uno de los pasos planteados, se realizó una planificación de cuidados, para
que así se pueda colaborar en lo que sea necesario al paciente.
Proceso:
Se realizaron todas las etapas del proceso de atención de enfermería.
Resultado:
Se lograron los objetivos planteados, esto se pudo gracias a la realización de
las actividades prescritas en el plan de cuidados de enfermería.
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Johnson M., Bulechek G.,McCloskey J.,Maas M.,Moorhead S.
“Diagnósticos enfermeros, Resultados e Intervenciones. Interrelaciones
NANDA,NOC y NIC”. Ed. Mosby-Harcourt.