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la historia de las terapias re- individuales y tanto menos sólo con 23

E
N

lacionales, la depresión siem- fármacos. Los momentos bioquímico,


pre ha sido un tema más bien intrapsíquico, cognitivo y relacional de-
descuidado: de los pocos trabajos berían encontrar una integración a ni-
En los orígenes de la depresión: significativos, la mayoría se limita a la
exposición de algunos casos, a indi-
vel teórico y terapéutico, no pudiéndo-
se considerar ninguno de los tres como
la perspectiva relacional caciones de algunas estrategias tera- exhaustivo. (18)
péuticas, a hipótesis etiológicas limi- Conocemos bien, de hecho, la efi-
entre hipótesis biológicas tadas a las relaciones de pareja. El cacia de los antidepresivos: en un re-
motivo de este límite histórico reside ciente artículo aparecido en la revista
y mediaciones sociales probablemente en la dificultad de de la sociedad norteamericana de te-
proponer una teoría general para un rapia familiar (A.F.T.A.), titulado
campo vasto y variado como el de la «Prozac y depresión», se señalaba
GIANMARCO MANFRIDA
depresión. Se sabe que hay depresiones cómo el éxito de ese fármaco en los
Director del Centro Studi e Applicazione
neuróticas, reactívas, endógenas, psi- Estados Unidos obligaba a los tera-
della Psicologia Relazionale, Prato (Florencia)
cóticas, cíclicas, caracteria1es, endo- peutas familiares a afrontar el proble-
ALESSANDRA MELOSI rreactivas, melancólicas, etc.; la psíco- ma de los psicofármacos eficaces, o
Psicóloga, presidente del Centro Studi patología ha investigado y encontrado considerados como tales y por tanto
e Applicazione della Psicologia Relazionale, Prato (Florencia) nombres para innumerables tipos de reclamados por pacientes y familia-
depresión, yeso puede desanimar la res. (26) En la misma revista (31,33)
propuesta de teorías y modelos de in- se subrayaba sin embargo la bien co-
RESUMEN tervención unificadores. nocida facilidad para las recaídas en
Mientras que reconocemos justifi- la depresión, que ha inducido a ilus-
En antítesis a una tendencia a la parcelización de las formas depresivas y de las
cada cualquier profundización psico- tres epidemiólogos a considerada
intervenciones terapéuticas, los autores proponen un modelo de estudio y de
patológica y encontramos estimulan- como una enfermedad de evolución
intervención terapéutica dirigido a recoger un fondo común para las diversas
depresiones. A partir de la constatación de que los niveles bioquímico, intrapsíquico, te el intento de relacionar cuadros sub crónica (2), y el riesgo de que los '"'(
cognitivo y relacional no son de por sí exhaustivos, se subraya la necesidad de singulares con modelos específicos pacientes vuelvan cada vez a requerir '"'"
definir su integración a nivel teórico y terapéutico. A través de esta integración los bioquímicos, intrapsíquicos, cogniti- la solución farmacológica como la ,~
A.
autores alcanzan a ver la diversidad de las depresiones como el resultado de historias vos, relaciona1es, etc., nos pregunta- más cómoda, la menos problemática,
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,,'
diversas, entendidas como el producto conjunto de factores de base predisponentes, de mos si no será igualmente importante la más económica, animados, por el .~
vínculos sociales y estrategias de diuersos jugadores identificar el fondo que tienen en co- mismo éxito sintomático del fármaco, ....%
mún esas diversas depresiones; qué a no afrontar aquellos problemas sub- -"!
~
roles intercruzados pueden tener los yacentes que hacen tan fáciles las re- ~
ABSTRACT ¡¡
elementos individuales, bioquímicos, caídas. '~
c
Against a common tendency to stress differences among tbe many recognised types of
cognitivos, familiares en la etiología, Sabemos también por investiga- ..s..,
depression and to keep tberapeutic interventions separate, tbe Authors investigate uibat
en el desarrollo y en el mantenimien- ciones estadísticas e indagaciones so- .s
to de la depresión; y si se pueden con- ciales que la depresión es más fre-
common features caracterize the origins and deuelopment cf the disease and boto
interventions can be modulated at diflerent times of its evolution and treatment. siguientemente delinear indicaciones cuente en las mujeres casadas y en ~
Neither biocbemical, nor intrapsychic, cognitive, social or relational approaches seem generales para la intervención tera- los hombres solteros, en quien ha te- ....t'
adequats to explain the nature of depression and its maintenance; an integration o] al! péutica. nido experiencias de pérdida en la ~
tbese points of uieio is required both in theory and in elinical practice. Through an
-!l
No creemos, naturalmente, que to- edad infantil o la adolescencia, en ~
e
effort in this direction, it can become possible to understand depression as ibe outcom das estas preguntas puedan encontrar personas sometidas a estrés agudo o
rs ~'"
of different personal and family histories, influenced by predisposing casual facto , by una respuesta exclusivamente en una prolongado. (6) De todas maneras, ~
social conditionments and by the relational strategies 01 individual subjects. One aproximación familiar, y todavía me- intervenciones sociales preventivas ~"
possible way to do therapy is to belp the depressed person and possibly his relatives to nos en una más ampliamente relacio- no parecen aplicables de momento a 8
change their view 01 this history. This kind 01 work requires that therapists can identify ~
nal: no consideramos sin embargo sufi- vasta escala; en cualquier caso, queda
acceptable alternative plots in past and present related histories, and that they be able
ciente tampoco trabajar con vivencias preguntarse cuáles son los factores (5"
to create the emotional involvement necessary to be convincing.
24 protectores que permiten a la mayor yugales; (9, 14, 30) en la relación de Tenemos noticia, finalmente, de una les de observación citados, aunque lo 25
parte de las mujeres, de los huérfanos pareja se definen modalidades interac- investigación experimental en curso en suficientemente definida como para
y de quienes sufren estrés resistir a la tivas características, como el compor- Londres sobre la terapia de la depre- poder favorecer una discusión entre
depresión. tamiento de care eliciting, (15) dirigido sión; se comparan diversos métodos de especialistas de los diversos niveles y
Igualmente, conocemos bien la im- a solicitar el interés protector del cón- terapia (farmacológica, relacional, cog- una investigación sobre su integración
portancia de la elaboración del duelo, yuge, y la jerarquía conyugal incon- nitiva), En el proyecto de investigación, teórica y práctica. En antítesis a una
entendido en sentido psicodinámico gruente. (23) extremamente detallado, elaborado tendencia a la parcelización de las for-
como «pérdida del objeto amado», Estas observaciones han involu- por E. Asen y E. jones, la hipótesis mas depresivas y de las intervenciones
(11) para la superación de la depre- crado también al sistema familiar, etiológica de base para los terapeutas terapéuticas, proponemos un modelo
sión; no obstante, también de tal pro- que es descrito como caracterizado relacionales es que la incapacidad de de estudio y de trabajo dirigido a los
ceso se han investigado más los aspec- en su interior por escasos intercam- adaptarse a un nuevo acontecimiento, aspectos comunes y a los caracteres
tos intrapsíquicos que aquellos ligados bios interactivos, consistentes prefe- ligada a factores intrapsíquicos e inte- unificadores de las mil depresiones
al ambiente, al contexto, a las relacio- rentemente en actitudes de reproche rindividuales que han tenido influencia descritas y describibles.
nes, probablemente tan capaces como o punitivas, que no sólo no evitan en la historia individual, provoca la
un buen terapeuta de favorecer una sino que favorecen las recaídas de- aparición de síntomas depresivos. És-
adecuación relacional y emotiva a la presivas, (17) y por reducidos inter- tos a su vez constituyen un estrés al que ORÍGENES DE LA DEPRESIÓN
realidad. cambios hacia el exterior; se ha seña- cónyuges y familiares responden con
La aproximación cognitivo-evoluti- lado también (21) el rol de los hijos y mayor o menor tolerancia. Un aumen- Consideramos que es posible ver
va aporta datos significativos para la de las familias de origen en la confi- to de la atención para los comporta- la depresión como el producto con-
comprensión de la organización de- guración y evolución de la patología. mientos «negativos» del deprimido junto de algunos factores de base pre-
presiva, cuya característica de fondo es No podemos, sin embargo, no re- provoca un empeoramiento sintomáti- disponentes, de ciertos vínculos so-
definida como la continua reproposi- velar los límites de las principales teo- co y ulteriores acciones que se conside- ciales y de las estrategias de diversos
ción de un sentido de pérdida que tie- rías relacionales respecto a la depre- ran dirigidas a la búsqueda de aten- jugadores.
ne origen en relaciones de apego anó- sión. La «relación de ayuda», con su ción. Se instaura así una serie rígida de Los aspectos predisponentes com-
malas con las figuras parentales. (4,5, rol de automantenimiento, descrita anillos de interacción; el objetivo de los prenden ya sea predisposiciones bio-
13, 27) Sin embargo, esta perspectiva por Vella y Loriedo (22,35) así como terapeutas relacionales es interrumpir químicas hereditarias como estructu- '"
no parece tener en la debida cuenta el el intento de Línares de reconocer es- esos ciclos interactivos, modificando ras intrapsíquicas y cognitivas, ya sea ":'g:
...;
rol que desarrolla el contexto actual de pecificidades etiopatogénicas a diver- los comportamientos de paciente y fa- aspectos sociales -como aquellos se-
'~
vida del paciente y la respuesta que sos tipos de depresión representan miliares o los significados que se les ñalados por Brown (7) para las muje- ,,'
'c
una modalidad depresiva induce en útiles instrumentos de orientación en atribuye. (3) res de Camberwell (problemas de vi- '<;;
~
los otros, incluidos los terapeutas. el campo; (19, 20) lo adecuado de Aunque recientemente se empie- vienda, life events estresantes a corto ~
Una contribución en este último muchas observaciones no excluye sin zan a ver signos de interés para una y largo plazol-s- como aspectos de -s
~
sentido parece venir de la aproxima- embargo que únicamente se exami- mayor comparación, (18) todas estas la historia infantil relacionables con la ~
ción familiar-relacional, que actual- nen algunos aspectos de la situación observaciones a nivel bioquímico, in- teoría del apego de J. Bowlby. (6) ~
,~
•...
mente reconoce no sólo los efectos depresiva. Los mismos Vella y Lorie- dividual, cognitivo, de pareja, fami- También las fases del ciclo vital del c
'"
..s¡
-o
e-, que las relaciones significativas ejercen do reconocen que un modelo relativo liar y social, muestran carencias en individuo y de la familia representan
o-:
~ di
sobre la depresión, sino también los sólo a la relación de pareja no es sufi- el plano de una integración teórica, factores de riesgo desde ese punto de .~
~ ..s¡

t.
¡ efectos de la depresión sobre las rela-
ciones significativas. Gotlib y Robín-
ciente para explicar la depresión; en
cuanto al trabajo de Linares, el único
como si cada nivel se mantuviera
distanciado e impenetrable para los
vista. (25) Muchos de estos aspectos
se pueden identificar con métodos
~
~
son (12) han evidenciado que después que intenta una aproximación teórica otros; a nivel terapéutico, además, no estadísticos y de indagación epide- "~
~'
i2 de sólo tres minutos de interacción en- global al problema, nos parece que la parece que se vaya más allá de los lí- miológica, otros indagados como es- ~
'«:
'" tre un deprimido y un extraño, este misma complejidad de las «depresio- mites de un empirismo tan difuso tructuras de carácter (34) o como mo-
';'
'"" ~""
,-<' último desarrolla un comportamiento nes» que Linares tan justamente va- como genérico. dalidades cognitivas. (4,5,27) ~
~¡:;
..¡;
verbal y no verbal significativamente lora perjudica la búsqueda de prin- Intentaremos con este trabajo pro- Existen además reglas sociales, pro- ~"
más negativo. Otras investigaciones cipios generales, debido a la acentua- poner un marco lo bastante amplio puestas como vínculos en el caso de la 8
~ ~
",'
revelan una elevada correlación entre ción de algunas conexiones demasia- como para poder incluir todas las for- depresión: se trata de las reglas socia-
~
<=<: trastorno deprimido y conflictos con- do rígidas a nivel etiológico. mas depresivas y cada uno de los nive- les y culturales que en el mundo occi- o"
26 dental gobiernan el estado de enfer- Respecto al estatus de enfermedad de exigencias clínicas o curativas, sino y lo psíquico, con un deprimido/de- 27
medad física y psíquica. A menudo, física, Parsons señala que, en tanto más bien de situaciones vitales del pa- legador y un aceptador/compensa-
hoy la depresión se equipara a una en- que la enfermedad psiquiátrica impli- ciente (vivienda, familiares ...) favore- dar. Una ulterior complicación es
fermedad física, desde el punto de vis- ca una reducción de las capacidades cedoras de la realización práctica del que la delegación puede ser también
ta de la aceptabilidad social, en parte volitivas y de la responsabilidad per- posible intento autolesivo. El riesgo reclamada, solicitada o sonsacada, en
.; de suicidio incide para que el deprimi-
por la mayor claridad aparente de las sonal, exime al enfermo de todos los una visión circular .
implicaciones biológicas, en parte por- deberes todavía ligados a la condi- do tenga derecho, desde el punto de Si el primer paso del juego es la
que se considera una diferencia cuan- ción de enfermedad física, en particu- vista sociológico, al tratamiento de en- contratación sobre la delegación, un
titativa y no cualitativa respecto de la lar de aquellos de reconocer el propio .. fermo psiquiátrico desresponsabiliza- segundo paso presupone la configura-
norma, en parte por la mayor com- estado como indeseable, de disponer- do y pasivo, más bien que al rol de ción de ésta como destinada al éxito o
prensibilidad de la experiencia, co- se a superado y de dirigirse a una ayu- enfermo físico, a quien se requiere al fracaso. En el primer caso, se asisti-
mún a todos, y en parte porque se la da competente. Permanecen intactos compromiso con su curación. rá a la resolución de la depresión; en el
considera temporal y resoluble. En sin embargo sus derechos a ser asisti- A la luz de estas consideraciones, segundo, el delegado se encontrará
consecuencia, en cuanto al deprimido do y ayudado a nivel médico y tam- viene la duda de que si la depresión constantemente frente a la frustración
se aplican a menudo las reglas sociales bién social. es la enfermedad de este fin de siglo, de todos sus esfuerzos. Podrá intensi-
definidas por Talcott Parsons para el Si la depresión es a menudo equi- capilarmente difundida y socializada, ficarlos sin obtener reconocimiento,
rol de enfermo: (28,29) parada a una enfermedad física, exis- (lO) quizás es también porque nunca hasta alcanzar una situación de impas-
ten algunas situacione-s en las que como en esta época el rol de enfermo se en la que la depresión no se resuel-
1. El hecho de padecer cualquier puede asumir caracteres sociales de ha sido socialmente, sindicalmente y ve o se presenta de nuevo con fre-
tipo de incapacidad para desarrollar enfermedad psiquiátrica, tanto como jurídicamente codificado y reconocido. cuencia.
tareas o roles, sin ser considerado res- para que se afronte incluso con trata- En cuanto a las estrategias relacio- Otros ejemplos de estrategias, ex-
ponsable. mientas sanitarios obligatorios. nales, en el fondo de todas las depre- tendidos a nivel trigeneracional, han
2. El derecho a ser eximido, en Consideramos esa ambigüedad y siones, con una extrema generaliza- sido descritos por Linares (19,20) en
varios grados y modos, del propio rol la constante posibilidad de pasar, en la ción, se puede decir que existe un relación con tipos específicos de de-
social y de las obligaciones que éste consideración social, de un estado de juego en el que X reduce (su activi- presión. A propósito del modelo ya
comporta. enfermedad física a uno de trastorno dad, participación, competencia, au- citado de Linares, podemos observar '"
";1
3. El hecho de estar, en conse- psiquiátrico, una característica distin- tonomía ...), e Y (el resto del mundo, que, a nuestro juicio, la diversidad de '"'"..;
cuencia, en un estado legitimado, a tiva de la depresión respecto a otras no .sólo el cónyuge) compensa hipe- las depresiones es el resultado de las '~
condición no obstante de reconocer formas nosológicas. El ejemplo más ractivándose. Esta visión simplifica- diversas historias, es decir, del inter- "'-
.,'
~~
el propio estado como indeseable y evidente de ese vínculo social, tan da y parcial del juego se vuelve más cruzarse de factores predisponentes,
~
de disponerse a superado. poco aparente como habitual, y de sus compleja si se considera la circulari- vínculos sociales y estrategias, como ~
4. El hecho de dirigirse a una ayu- posibles modificaciones está ligado a dad de la interacción: Y y el resto del las imágenes de un caleidoscopio, en -s
da técnicamente competente para su- la posibilidad de suicidio. La depre- mundo acrecientan sus espacios y el que los elementos son finitos, las ~
perar la condición no deseada. Se ha sión es una situación de riesgo, y es su actividad, X los reduce. Aparece configuraciones varían, pero dentro
.,
tJ
'~
'"
señalado (1) que el reconocimiento una concepción corriente que es obli- como evidente la relación con los de ciertos límites.
-c
o-; del rol no impone el estar en una gación del médico y derecho del pa- vínculos descritos por Parsons relati- J1"
:::; Ji
~ condición particular (enfermedad) ciente que se tomen medidas orienta- vos al rol de enfermo. Para el depri- '~

-S
~
¡:;
sino el dirigirse al médico y a las ins- das a reducir el riesgo. Dado que los mido la apuesta en la partida parece CASOSCLÍNICOS
~ ser la capacidad de constreñir a otros ~
tituciones sanitarias para que reco- antidepresivos actúan sólo después de ¡:
t..... ..."
nazcan tal condición. En otras pala- cierto tiempo, la única medida que re- a «hacerse cargo» de él sin condicio- Presentamos dos casos clínicos que
.....' "
~
~ bras, el deprimido, para ser tal en el duce realmente el riesgo de suicidio es nes; para los otros, la reserva de acep- nos parecen explicativos de nuestro ~
¡:;
sentido de «enfermo de depresión», el ingreso hospitalario. Aunque en rea- tar sólo en parte y poder restituir lo '"
'"., modelo interpretativo; las notas sobre
~¡;:'"
.....'
~
debe confiarse al médico, y cuanto
más se ocupa de él la institución sani-
lidad sean pocos los deprimidos que
se hospitalizan, el vínculo actúa sobre
. antes posible esa delegación. Se trata
de un problema de delegación y de re-
la terapia se entienden como intro- ~
¡:; ducción para las indicaciones clínicas ~
-i'l
taria, tanto más aumenta la probabi- la selección de las hospitalizaciones: servas sobre la delegación, hecho po- que concluyen el trabajo. ~
""
..,' "
~
o.::'"
lidad de que se le pueda eximir de
muchas obligaciones sociales.
es una impresión común que muchas
hospitalizaciones no dependen tanto L sible por la ambigüedad de la depre-
sión como enfermedad entre lo físico
¡:;
"
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\.:)
28 Caso 1 asumir la responsabilidad era dirigi- ción. Desde nuestro punto de vista, se bilidad de tomar fármacos a causa de 29
da al marido. revelan algunos factores predisponen- efectos colaterales reales o presuntos.
Una joven madre de veintiocho De un examen de la historia, foca- tes (herencia de los trastornos de la ma- Recordamos naturalmente que no se
años nos llega enviada al psiquiatra, lizado en los momentos críticos pasa- dre, embarazo y factores hormonales trata de una estrategia malévola fren-
con una indicación de urgencia, por dos, emergen noticias que revelan al- relacionados, carencias del modelo te a la persona específica del terapeu-
una amiga psicóloga. En la entrevis- gunos factores predisponentes. La materno, elaboración del luto por la ta, tratándose en realidad de la exten-
ta, aparece bastante deprimida, con señora M. es hija única y siempre ha enfermedad del padre ...). sión a nivel social del juego en acto
intensa ansia, sentimiento de culpa sido el sostén del padre ya sea en el Se reconoce no obstante también dentro de la pareja.
(por una presunta incapacidad para trabajo (tienen un concesionario de la demanda del deprimido de verse Frente al requerimiento paradóji-
criar con la propia leche una niña de máquinas electrónicas) como en casa: reconocido en un rol de enfermo y de co, o, si queremos, a la delegación
pocos meses), insomnio, ideas auto- su madre, de hecho, padece de psico- ser ayudado por los familiares, por para el fracaso representada por la
lesivas y de daño para la hija. Llama sis maníaco-depresiva y ha tenido nu- las organizaciones sanitarias, por to- petición de curar a la señora M. de la
la atención en particular la petición, merosos ingresos en clínicas privadas. dos. Como vínculo social en este depresión sin darle fármacos y sin ha-
incongruente dado que ha sido en- M. se ha casado con un dependiente caso, además del aplazamiento de la cer una psicoterapia, la respuesta del
viada expresamente a un médico, de del concesionario paterno, notable- vuelta al trabajo en la empresa fami- psiquiatra fue de comprensión para
no tomar medicinas, justificada con mente mayor; viven a pocos kilóme- liar, puede haber actuado también con el sufrimiento, pero de rechazo
el hecho de que no soportaría la inte- tros de los padres de ella, con los que cierto prejuicio frente a la farmacote- de intervenir. Se le dijo que la preo-
rrupción del amamantamiento, expe- comen todos los días; y trabajan am- rapia y una exaltación de los aspectos cupación por los otros que impedía a
riencia para ella extraordinariamente bos en la empresa de la familia. La pa- «naturales» de la maternidad difundi- la señora curarse (para no suspender
gratificante y absolutamente indis- reja tiene dos hijos, un niño de cuatro dos en ambientes sociales cercanos a el amamantamiento) y que le daba
pensable, hasta el punto de veda años y una niña de seis meses escasos; esta pareja y acentuado por la escasa también una especie de altruista sa-
como el objeto del embarazo: su le- el nacimiento del primero fue seguido eficacia farmacológica en la enferme- tisfacción demostraba en realidad
che puede ser mala, pero tener la de un grave episodio depresivo de la dad de la madre. No se puede consi- que ella no quería reconocer un esta-
niña en el pecho es para ella, más que señora M., que se prolongó durante derar un vínculo, sin embargo, la re- do de enfermedad. Sobre las causas
un deber moral, una experiencia irre- dos años, y que sólo se curó con los gla del juego interna en el sistema de ésta, el médico no se pronunció;
nunciable. consejos de la amiga psicóloga. Con plurifamiliar para el que cualquier explicó sin embargo que la depresión """;1
El marido, que la ha acompañado, este precedente, el segundo embara- separación es una pérdida; se trata de tiene también aspectos bioquímicos y '"'"
insiste inútilmente en la suspensión zo representó enseguida un factor de un elemento típico de la historia fa- características de enfermedad orgá- ,~

del amamantamiento, que ya va por gran alarma: fue buscado con el pro- miliar, confirmado por algunas noti- nica. Una metáfora útil es que, si uno "-
el quinto mes, y después se conforma pósito de sentir aquellas emociones cias (trabajo de todos en el concesio- tiene una pierna enyesada y es muy
~s"
~
pidiendo al psiquiatra que haga lo que la depresión le había negado a la nario, «promoción» y «adopción» capaz, puede ir dando brincos aquí y ~
madre la vez anterior, pero ha sido del marido por parte de la familia de -!'l
que pueda. allá por la casa haciendo cosas útiles,
~
La petición de esta pareja es por acompañado de preocupaciones y M., proximidad de la residencia y pero no pretender, hasta que se cure, :¡¡

tanto la de que se ayude a la señora, miedos, a los que se han añadido en frecuencia de contactos ...); de esta correr como antes; de la misma ma- ~
't?
e
pero sin medicinas, en un tiempo tan los últimos meses nuevas arisias por la regla se encuentran pocos reflejos en nera M. debería haber reconocido .Q
-c
C\ breve que no consiente profundizar salud del padre, sometido a una inter- la historia individual de M. (dificul- sobre todo sus condiciones de parcial
C\
~
1:
en las problemáticas individuales, de vención quirúrgica por un tumor. La tad de finalizar el amamantamiento, y temporal invalidez, aceptar las tera- .~

¡ pareja o familiares, con el objetivo de


eliminar el síntoma. Se trata de una
sintomatología depresiva se agravó
con el progreso del embarazo y se de-
depresión recurrente después de los
partos ...).
pias y pensar en sí misma sin esfor-
zarse demasiado, de acuerdo con el
-9
~
~~
~ estrategia de delegación, que persi- sencadenó definitivamente poco des- En cuanto al aspecto de las estra- interés general más clarividente. Si el
~' ~
gue volver hiperactivo al terapeuta, pués del parto. tegias de relación interpersonal, es marido no la había convencido de ~
~
¡;
"'<:
s-,
';:S probablemente destinada a transfor- En este caso podemos encontrar es- evidente y extraordinariamente ex- esto, el psiquiatra dudaba en conse-
~ ~
.....' marse en una delegación para el fra- tímulos para cualquier punto de vista plícito el juego de la delegación refe- guido él mismo; en tal caso, no obs- ~
j caso. Es también probable para ese teórico, según el nivel (individual, en rido al terapeuta; bastante más fre- tante, era inútil volver a verse. ~"
propósito que el recurso al psiquiatra las vertientes biológica, psicodinámica cuente es encontrar al deprimido Algunos días después la señora M. 8
~
~' sea el resultado de un juego de la pa- y cognitiva; de pareja; familiar, también que justifica a posteriori el fracaso de telefoneaba, aceptando una terapia ~
~ "
.~
~" reja en el que la petición originaria de trigeneracional) tomado en considera- la terapia, por ejemplo con la imposi- farmacológica (que en aquel punto se í...'J
30 pudo limitar a ansiolíticos a dosis ba- reclaman una nueva intervención far- La señora habla de sí misma como Fue sólo en este punto cuando se 31
jas), suspendiendo el amamantamien- macológica; sin embargo, aparecen de una persona activa, vivaz, ocupada consideró útil presentar la vía de una
to y quedándose en casa en lo refe- en la entrevista diversos modos de tanto en la familia como en activida- terapia no farmacológica, con el ob-
rente al trabajo. En poco tiempo, el entender la enfermedad, que parecen des sociales. El inicio de la depresión jetivo de resolver los síntomas resi-
episodio depresivo pudo ser conside- asociados a alianzas internas del sis- es referido al período inmediatamente duales (tristeza de fondo, mirada
rado como encaminado a la resolu- tema familiar y a juegos interactivos posterior a la muerte de una tía mater- constantemente dirigida al pasado
ción; fue posible entonces proponerle propios de ellos mismos. La señora y na (los otros miembros de las familias con un fuerte sentido de añoranza,
dos posibles caminos. El primero era las dos hijas, de hecho, aún recono- de origen han muerto hace tiempo), a discreta labilidad ernotiva), de preve-
el de permanecer en una posición de ciendo el efecto positivo de los fárma- la que estaba muy unida y para la cual nir las recaídas, de hacer más eficaz la
espera: dadas las condiciones del pa- cos, parecen orientadas hacia una se había prodigado particularmente ayuda de los familiares y dar, de ser
dre y de la madre y la precedente ve- etiología «psicológica» de la enferme- en el período precedente a su muerte. posible, un sentido a aquello que ha-
rificación de episodios depresivos, dad, considerándola asociada a una Después de esa muerte, la paciente bía sucedido, Pese a las dudas y per-
era previsible que pudiera haber re- serie de dificultades existenciales, en desarrolla una neurosis cardíaca yen- plejidad de algunos, convencidos de
caídas, que se habrían podido afron- particular a una relación conyugal di- tra en la menopausia; siguen toda una la naturaleza estrechamente orgáni-
tar paso por paso como en el episodio fícil; el marido y un hijo, por el con- serie de trastornos físicos y la apari- ca de la depresión, tanto la paciente
en cuestión. El segundo camino tenía trario, decididamente convencidos de ción de síntomas depresivos con notas como los familiares aceptaron diri-
por el contrario un valor preventivo, una etiología orgánica, definen cual- confusionales. girse a un centro de terapia relacional
pero era más difícil y fatigoso: se tra- quier hipótesis diferente como una Los familiares responden a las difi- para una terapia con otros especialis-
taba de una terapia con otro tera- justificación necesaria para la pacien- cultades de la señora activándose: el tas. En la nueva sede, la intervención
peuta, en otra sede, con el objeto de te que le dé un sentido aparente al tras- marido disminuye los compromisos de se articuló en dos fases: la primera
comprender los motivos de los episo- torno, trabajo para asistirla, los hijos están comportó la involucración de toda la
dios depresivos recurrentes, pero tam- Parece claro que la estrategia de más presentes y colaboradores. Apare- familia, y la segunda la de la pareja de
bién el de organizar una red de apoyo los jugadores, que coloca al sistema ce como evidente la estructuración de cónyuges.
familiar más sólida a través de la inclu- familiar en una situación del tipo una care eliciting behaviour (15) que al- Con todo el sistema familiar se tra-
sión en los encuentros del marido y «juego de impasse», (32) comporta canza a desencadenar comportamien- bajó sobre el significado de las crisis,
eventualmente de los padres. para cualquier terapeuta el riesgo de tos consoladores y tranquilizadores involucrando a todos los miembros en """;1
convertirse en parte integrante del por parte de los familiares, en particu- un esfuerzo de traducción del lengua- ~
juego, perpetuándolo, en el momen- lar del marido, que se alternan con ac- je depresivo dirigido a explícitar las .;
,~
<>..
Caso 2 to en que debiera ponerse del lado de titudes de «benévola severidad». Se relaciones entre vivencias y comporta- ,~ ..
una de las partes. constituye un ciclo interactivo rígido, mientos «sintomáticos» y el contexto '¡;;

Una señora de media edad es envia- También en este caso, la historia en el que esas actitudes no resuelven interpersonal. Los hijos participaron "...
~
da por el médico de cabecera al psi- personal y familiar nos revela ele- los síntomas depresivos, sino que los activamente, lo que permitió definir -s
quiatra por una depresión con aspec- mentos ligados a factores predispo- refuerzan; se actúa la delegación para ~
un subsistema de hermanos, líberán- ~
tos confusionales. Ya en tratamiento nentes, a vínculos sociales, a estrate- el fracaso. Este juego interactivo es dolo de los condicionamientos de un e
'~
de psicofármacos con otro profesio- gias de los jugadores individuales. La propuesto de nuevo al psiquiatra, con juego que los obligaba a ponerse de <:>
..,
...9
-o
0\
c-,
,....
nal, la paciente ha tenido una grave re-
caída por el intento de reducir los fár-
señora, hija de una madre soltera, ha- la petición de una activación solícita y
benévola, legitimadora del estado de
lado de la madre o del padre, y pasar a .s
bía crecido con ella y con las tías ma- la segunda parte de la terapia, orienta- ·ti
...9
~ macos. ternas. Casada muy joven con un enfermedad, da a la relación conyugal,
~
~ Durante el coloquio aparece muy hombre descrito como fuerte y auto- La intervención se limitó inicial- La relación simétrica era muy con-
~
,.... .."~
,....' deprimida, lenta en sus respuestas, ritario, se encontró a su pesar de- mente a una aceptación temporal de flictiva, con una mujer reivindicativa
~
~ amímica; denuncia una general inhi- biendo aceptar la convivencia con la delegación e implícitamente del y frustrante frente a un marido auto- ~
~
bición de las actividades mentales y sus suegros, personas que ella recuer- juego interactivo, con la prescripción ritario y veleidoso, y se había ido es-
~'"
,~

....•'" ' físicas, en particular la dificultad de da deprimidas y frustrantes, Del ma- de un tratamiento farmacológico que tructurando a través de la depresión ~
e¡; levantarse de la cama por la mañana, trimonio nacieron tres hijos, de los permitió una resolución rápida de los en una «jerarquía conyugal incon- ~
-'s! rechazo de la comida, desinterés por que las dos mujeres mayores están síntomas más inhabilitadores y la ins- gruente», (23) en la que ambos cón- :::;
..,' tauración de una relación de confian- ~
los familiares; llora frecuentemente. casadas con hijos, y el hijo, estudian- yuges acababan siendo al mismo tiem-
~ Tanto la paciente como los familiares te, vive todavía con la familia. za con el psiquiatra. po fuertes y débiles, vencedores y "
.s
\.)
vencidos, mutuamente, uno frente al esta primera fase es interrumpir el
no afrontar arriesgadas zozobras. El otra parte las habituales: estratégicas 33
32 mejor momento para encaminar al (prescripciones, paradojas, rituales),
otro. A través de técnicas como la es- juego de atribución de la delegación
y favorecer una rediscusión de ésta, deprimido a un trabajo terapéutico, estructurales (reconstitución de los
cultura, la activación directa de diná-
sancionando con la propia autoridad con su familia o sin ella, parece por límites intergeneracionales, delimi-
micas relacionales, las prescripciones
social un forzado estado temporal de tanto el intermedio, cuando se da to- tación de los subsistemas familiares,
comportamentales se facilitó la emer-
invalidez del deprimido, justificado davía bastante sufrimiento en todos destriangulación), experienciales (di-
gencia de la conflictividad escondi-
por factores totalmente independien- como para desear un cambio de las rigidas a favorecer experiencias emo-
da y su elaboración a través de un
tes de él, de otros y de sus relaciones. modalidades interactivas. tivas a través de la involucración con-
reexamen de la historia de la pareja
Es difícil para el deprimido recha- Otro problema es dónde proseguir trolada del terapeuta; importantes
que incluyera también a la familia de
zar un rol socialmente reconocido de esa segunda fase del tratamiento: el am- porque los deprimidos y sus familia-
origen.
enfermo, caracterizado, aunque sea bulatorio psiquiátrico es muy adecua- res son a menudo rígidos e inhibidos
La terapia concluyó con una remi-
en diversos grados, por la pasividad, do, con sus connotaciones médicas, comportamental y afectivamente por
sión del síntoma, una mayor concien-
sin cesar de comportarse como de- por la parte de desresponsabilización y un lado, hambrientos de novedad y
cia, por parte de todos los familiares,
primido ... de 10 que se desprenden la resolución del episodio, pero la deri- de emociones por otro). Las relacio-
del rol jugado por cada uno y una re-
muchas curaciones rápidas, atribui- vación a otro lugar para la segunda nes de estas técnicas relacionales con
lación de pareja que ya no estaba
das en general también a factores fase, psicoterapéutica, permite conno- otras de diferente orientación teóri-
obligada a mantener un interminable
externos (bendiciones, buenos con- tar mejor la diferencia entre los dos ca, con particular atención a modelos
pulso. El seguimiento a distancia de
sejos, medicinas inadecuadas en rea- momentos de la intervención, el dirigi- intrapsíquicos y cognitivos, represen-
dos y cuatro años confirmó el resulta-
lidad ...). do al episodio y el dirigido a las causas tan un tema ineludible para un tera-
do positivo del proceso terapéutico.
La intervención se puede concluir del riesgo de depresión. Todavía me- peuta de cualquier orientación, pero
en este punto, con la resolución del jor si es un segundo terapeuta el que se no se pueden afrontar en este tra-
episodio sólo con la ayuda de fárma- ocupa de la terapia, manteniendo un bajo, que sólo tiene un propósito de
LA TERAPIA DE LA DEPRESIÓN
cos, pero a menudo es oportuno con- estrecho, aunque poco aparente, en- «marco» para la lectura de los dis-
tinuar con una propuesta de inter- tendimiento con el derivan te. turbios depresivos. Podemos, sin em-
De acuerdo con nuestras premisas
vención individual o familiar. Esta El objetivo de la intervención te- bargo, decir a título personal que
teóricas, ¿cuáles son las indicaciones
segunda fase es indispensable frente a rapéutica no es, como en la fase de consideramos útil sobre todo redefi- '"'"
prácticas para la intervención en gene-
ral, rastreables en los casos descritos? una recuperación incompleta o con la trabajo sobre el episodio depresivo,
reducir rápidamente el sufrimiento,
nir las relaciones interpersonales a
través de la reconstrucción colectiva
'"
"1

Como primer paso, es a menudo verificación de episodios depresivos .~


'>.
recurrentes; raramente, sin embar- ofrecer un rápido y general alivio, des- de una historia de la relación, no ne-
necesaria la aceptación real de las re- ~§
go, es requerida espontáneamente. responsabilizar al deprimido para reac- cesariamente cierta, pero creíble: al ~
glas relativas al rol de enfermo físico
En consecuencia, será propuesta por tivarlo después. Incluso puede verifi- síntoma, reincidente o persistente, se ~
o psíquico por parte del deprimi- ..s¡
do, eliminando una ambigüedad que el terapeuta, que debe considerada carse lo contrario inicialmente: para le atribuye un significado individual ..
""i¡J
deja espacios de no definición dema- como un objetivo terapéutico, valo-
rando bien el momento y el modo de
prevenir las recaídas o resolver los fre-
cuentes residuos depresivos es necesa-
o relacional tal como para reconec-
tarlo, con una operación inversa a
.,"
siado amplios a individuos y sistemas '~
e
la propuesta. En las primeras fases de rio afrontar vivencias individuales y aquella de la primera fase de desres- ..•.
familiares. Eso se puede obtener a .Q
una recaída depresiva, por ejemplo, el juegos relacionales que tienen una lar- ponsabilización, a la historia común ~
.,
'O
o-, través de la oferta de una desrespon-
~ deprimido está en general poco dis- ga historia y profundas motivaciones, de los individuos involucrados. Se
sabilización contratada, atribuyendo ~
ponible a las novedades y temerosa a menudo también multigeneraciona- puede ver esta intervención como di- ~
~ la causa del episodio a motivos bioló-
de cualquier cambio, mientras que la les. (8) Esto no implica automática- rigida a favorecer una modificación :::
~ gicos, al efecto de fármacos o dietas,
t.. repropuesta del juego de la delega- mente una larga terapia, pero puede intrapsíquica y cognitiva no sólo del ~::;
a factores de vida, a la suerte, a cual- ~
~- ción parece agotar las posibilidades comportar momentos de intensa emo- paciente, sino también en lo posible -.:::
quier motivo que excluya una res- e-,
t¡:; relacionales. Por otra parte, tras un tividad, empeoramientos sintomáticos de aquellos otros cercanos a él, que ~
ponsabilidad del deprimido o de
'".....,- otros. Instrumentos de desresponsa-
episodio resuelto, con la salud indivi- temporales, dificultad para involucrar vemos, constantemente hiperactivos, ~
j
dual más o menos recobrada y con los a otros familiares, directa o indirecta- contribuir y colaborar en el manteni- <;
~
¡:; bilización son también la petición de
equilibrios de pareja y familiares rees- mente, en el proceso terapéutico. miento del juego depresivo. Cuanto ~
~
~ análisis de laboratorio, la prescrip-
tablecidos, tendrá lugar una fuerte Las técnicas terapéuticas disponi- más reconstruya el paciente esa nue- .,
~

~
ción de fármacos y, en caso extremo,
el ingreso hospitalario. El objetivo de tentación general de olvidado todo y bles en terapia relacional son por va historia -todavía mejor sí es jun- o
34 to a los familiares, con la ayuda de los toria y la satisfacción expresada en el 17. Hooley,]. M., Orley, J., Teasdale, J. D., «Levels of Expressed Emotions 35
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