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codigode País:+5g I t"tetono,


E N C A S OD E E E . U U .I N D I Q U E :

cltN: N/A

. DATOSFINANCIEROS
ACTIVIDAD
ECONOMICA:
COMPRAVENTA MERCANCIASECA

INGRESOSMENSUALES(UsD): 18.444,41 fNGRESOS


ANUALES
(USD): 221.333,03

I TIPOSDEACCIONES: : CnplrAr SOC¡¡LSUSCR|To:


i !

i lú royl'rArlvAs fii ALpoRTADoR i e.sgg,as


ii,l i;iiiiÍil|ilnflilt riij-t,.;niiii

illi',i neonre cnetrnl pAcosDEcLTENTES ffil rruvensrorutnnoRRo pRoFEstoNALES


!'iiLl iliit,l HoNoRARtos

de instituciones
financi6ras):
VENTADEACTIVOS

"":'::1""*::":1"::1:::Ti:'*T:!/i:::1!:y:i].zs.ooo ffi zs.ootn zs.ooo¡f 75.001


A lso.ooorJ A 1so.oo1
A soo.oooúlil orno
voLU¡rENMENSUAL
ESTTMADO
DETRANSFERENCTAS
RECtB|DAS:17 USO ¡, rUn
i}r¡-L11 iI 1l-l_olu_llo {'i\ ¡sootAiso.ooo
fL A15o.oo1Asoo.ooo
[,.t orno
:CANTIDAD¡/ENSUALESTil\rADADE TRANSFERENCTAS t{
ENvtnons: {Úfi USO l.Íll} E¡¡ i.:.]4 aes fiir) ton ts
CANTTDAD
MENSUAL
ESTil\rADA
DETRANSFERENCTAS
RECIBIDAS:il USD í-- r EUR + e s
f., ü]il ton rs
PRINCIPALES
PAISESA LOS QUE ESPERAENVIARTRANSFERENCIAS PRINCIPALESPAISESDE LOS QUE ESPERARECIBIRTRANSFERENCTAS:
PANAMA, CHINA, CI.{ILE,COLOMBIA, VENEZUELA CHILE, PANAMA, COLOMBIA, PERU, VENEZUELA

NOMBREY APELLIDO/RMONSOCIAL

LISBETH
COROMOTO
MORALES

SARA DEL CARMEN CHIRINOS JIMENEZ

DATOS DE LA JUNTA DIRECTIVA

i N O M B R EY A P E L L I D O PAIS DE RESIDENCIA NACIONALIDAD

VENEZUELA VENEZOLANA

VENEZUELA VENEZOLANA

FO20(0212015)
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t¡iflNflllll*ffiM
]¡,l,filiiiiM
,¡.i.i.'¡s¡*

E{srffirs 'F|i [5rtÍEE.úá s.¡,1/

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ilib'b;;ilsó,fiid;úfó'fiiffi;iirjlÁü'óúffi;-ü[r[.JÉñ
TrPo DE FIRMA ] cunr-tono o cARGo l PAIS DE RESIDENCIA NACIONALIDAD
NOMBREY APELLIDO C.I./PASAPORTE (FIRMACONJUNTAO DEL FIRMANTE
SEPARADA) I
-
i
i
I

I
VENEZOLANA
SARA CHIRINOS v-19.624.776 SEPARADA
---t---
]
VICE-PRESIDENTA LA

N/A N/A N/A I N/A N/A

N/A N/A N/A

DECLARACIONESY AUTORIZACIONES
DECLARACIONTERMINOSY CONDICIONESGENERALESDEL CONTRATO

DEcLARActóN SARA DEL CARMENCHIRINOSJIMENEZ


yo/Nosotros
JURADA: actuandoen nombre y representac¡óndel

KARENYOU, C,A. , declaro(amos):

sus partes.
en las Ant¡llasHoland€sas.
no ha sidoconstitu¡da
(ll) Que mi representada

conformidadcon est€ documento,las cuentasab¡ertascuando lo considereconveniente,s¡n n€cesidadde explicarlos motivosqu€ sustentansu decisión.

serv¡c¡os
del BANCO.

Para el cumplim¡entode lo €stablec¡doanteriormente,mi representadase obliga a :

el lavadode d¡neroy financiam¡ento


organ¡zada,
que man€jael BANCOen materiade delincuencia
leg¡slación ál terrorismo.

con fondos provenientesde act¡v¡dadesilícitaso act¡vidadesconsideradascomo del¡tosen el ordenamientojuridico aplicable.

¡nherentesa FATCA,o (¡v)cuando la situacióno perfil de mi representadapresentevar¡acionesde interéspara el BANCO.

protocol¡zadaante la autor¡dadcompetente.

lgualmente,mi representadareconocey acepta:


(l) eu€ el BANCO no se hace responsablepor ¡a autenticidadde la informac¡ónque se encuentrasumin¡stradaen el presenteformular¡o.
iti¡ Que et BANCOpresumela buenafe y la veracidadde la información suministrada en el presenteformulario.
por m¡ representada

lugar.

excluyentecualqu¡erreclamoque intenteel IRS con base en la ¡nformac¡ónsumin¡stradaen este formulario,

prev¡anot¡ficac¡ón,reseruándoseel derechode ¡niciarlas accioneslegales pertin€ntes.


plasmadaen el portalweb del lRS.
ivl) Que el BANCO está alineadoy conformea la legislaciónFATCA, cuya ¡nformac¡ónse encuentra
(Vll) eue sl BANCO se encuentraconstantementerev¡sandolas actualizacionesy normas que publica et lRS, a efectos de manteners€al día y cumpl¡rcon lo allÍ est¡pulado

presentedeclaraciónjurada es suscritaen fecha: 05/1 0/20 15 por:

FIRMANTE N"{ FIRMANTEN"2

barnÚ^erq,'o¿-
sARAcHtRtNos
NoMBREyApET_r_roo. NOMBREY ¡PE¡¡¡PO; N/A
r;ffi*l
N" CÉDULADEtDENilDAD:V-19.624.776 i'?''o*'i,l$ N" CÉDULA Oe tOeHilOtO' N/A
| |
N'DE PASAPoRt¡ 07084645U N" DE PASAPORTE; N/A
I ":_ |
*g-* ; s¡p6s. N/A
cARGo: VOCE-PRESIDENTA IMPRESIÓN
DACTILAR i
i

ENCASODE
LLENADqSEN UN 1OO%. i
ENESTEFORMATODEBENESTARDEBIDAMENTE
TODOS LOSESPACIOSREQUERIDOS
I.ASSIGLASN/A(NOAPLICA)'
SE DEBENCOLOCAR
QUENOAPLIQUE
----.,,,,..''.
i------------------
i
i sol-o pARAuso DEpERsoNALDELBANco DELoRlNoco NV:

I
FECHA:
i__ --F¡u4¡u9!149A- - -- FIRMADEL OFICIALDE CUMPLIMIENTO
.,**""**; 6:::xx:frYffisW
*",-*qffi*r41e*.,-
" "*-*'ffisii{fi$ffis@w* w

DATE/FECHA:05/0 t2015

NiA N/A
RAZONSOGIAL:(SOLOEN CASO DE SER PERSONAJUR

KARENYOU,C.A.

Tipo de Firma:
ffi Firma Indistinta ffi Firmalndistinta
ffi FirmaConjunta
9*oMRnD, Capacidad:
ff Titular
ffi Cotitular
m Firmante Autorizado
Nombre/Name:
SARA DEL CARMENCHIRINOSJ.
C.f./lDN": V-19.624.776 c . t . / t DN " :
Pasaporte/Passport
N": 070846458 Pasaporte/Passport
N':

3. FIRMA/SIGNATURE ipo de Firma: Tipo de Firma:


4. FIRMA/SIGNATURE
ill FirmaIndistinta ü FirmaIndistinta
tI FirmaConjunta ffi FirmaConjunta
Capacidad:
ffi Titutar il Titular
t cotitutar tl cot¡tutar
il Firmante
Autorizado fl FirmanteAutorizado

Nombre/Name:

c . t . / t DN " :
Pasaporte/Passport
N': Pasaporte/Passport
N":

5. FIRMA/SIGNATURE lriPodeFirma: 6. FIRMA/SIGNATURE fipo de Firma:


ü rim" Indistinta f] Firmatndist¡nta
|
| fi firma Conjunta fi FirmaConjunta
Eñd"e
I
Capacidad:

|I fiI
r
riturar il Titular
I il cot¡tular ffi Cotitular
I
| ffi Firmante
Autorizado ffi Firmante
Aütoriz?do
Nombre/Name: Nombre/Name:
c . t . / t DN ' : c . t . / t DN ' :
Pasaporte/Passport
N': Pasaporte/Passport
N':

ÁRER
or oPERAcIoNES AREADECUMPLIMIENTO
N" Cuenta/Account
N":

N" Cliente/Customer
N": Fecha/Date:_l_l_
s.ssirrrllw¡"''"'w
ll<<i,{¡s¡}*ws¡@4,i$
.wiñ@4"$ffi@ffi
Nsslrt$a}llffiw|M
'.*"Ñi¡M**w**
-^'-ffi-"-"* ilil¡wrfnN*¿ll
........@FiilM. in'"*i Lllr,i$g,'iil

El¡:lrrrcr;} rtFf gf-iñG'Grr h¡.\./ :


+ds*#Sq ;;W
.: .trffiE:Li-j ffi-: ""'.s ".-.*.,.
.:.,;r¡ riiii:::ri iLr¡i ,@r&:ttl$slfqr .''"",#;-1ii]W" ""',,,W:'-':' Sfft*id&:*k
"*.*-

Yo(Nosotros),
pnr¡¡eiÑóüenE ¡rorr¡áne: eeir-r-roo neiLLróo,
secuñoo oeiDEñi¡óÁó,u"oeeeseeonre
¡¡"oeceouLÁ
lsecur.roo lenrven ] I
SARA I DELCARMEN lcHrRrNos IJTMENEZ )v-19.624.776 070846458
;"r'-^ ';.r;';;;
PRIMERNOMBRE

N/A
I
secuHooNoMBRE:
N/A
acer-lroo,
lnnrr',ren
lN/A
l;;;";;;';;;
lN/A
l;";t
lN/A
". ]
N"DEPASAPoRTE

lN/A
actuando
en mi(nuestro)
carácter
de:
VICE.PRESIDENTA
de la entidad:
KARENYOU,C,A,
r e) p r e s e n t a ddae c l a r o ( a m obsa) j of e d e j u r a m e n t o :
e n n o m b r ed e m i ( n u e s t r a

- Q u em i ( n u e s t r ar e) p r e s e n t a d ae s e aa p e r t u r aur n ac u e n t ad e a h o r r o s( s a v i n gas c c o u n te) n B a n c od e l O r i n o c oN . V . :


- Que el montode aperturade la cuentade mi (nuestra)representada será: :, ( USD EUR

<10.000 y i 1 0 . 0 0a12 0 . 0 0 0 20.001


a50.000 a100.000
i50.001 '100.001
a500.000 i
I ' ;t500.000
- Q u el o sf o n d o sq u es e r á nd e p o s i t a d opsa r al a a p e r t u r d
a e l a c u e n t ad e m i ( n u e s t r ar)e p r e s e n t a dpar o v i e n edne :
NUESTRA ACTIVIDAD ECONOMICA
- Q u el o sf o n d o sh a b i d o e
s n l a c u e n t ad e m i ( n u e s t r ar)e p r e s e n t a ds a
e r á nd e s t i n a d oesx c l u s i v a m e npt ae r aa c t i v i d a d el ísc i t a s

L a p r e s e n td e n f e c h a 05t10t2015
e e c l a r a c i ój unr a d ae s s u s c r i t a , por:
FIRMANTE
N'1

N o M B R EY A P E L L I D o :S A R Ac H l R l N o s

Lry
v-19.624.776
N" CEDULADE ¡DENT¡DAD.

N" DE PASAPORTE.070846458

CARGO: VICE-PRESIDENTA

FIRMANTEN'2

Y A P E L L I D ON
NOMBRE : /A

N" CEDULADEIDENTIDAD:N/A ¡¡!1fritil$t*ft


tlÁ{:r il.Ai:{
N" DEPASAPORTE:
Ia
t"
CARGo: N/A ^-' -----J'

TODOSLOSESPACIOS
REQUERIDOS
ENESTEFORMATODEBENESTARDEBTDAMENTELLENADOS ENUN1OO%.
ENCASODE
QUENOAPLIQUESEDEBENCOLOCARLASSIGLASN/A(NOAPLICA).

F022(Mod11120141'
-"*w
_""""..ww
*{{*wb@
ffi@¿wñ
........{ryM
.,,'¡¡Wffi
..¡.¡¡.{üs&$md

Elenco del Orlnoco N.V

IN5TRUCCIONES .TÉ¡.TX-
PORTELÉFONO TELEFAX
AUTORIZACIÓN
DELCLIENTEY
CONTRATO DERENUNCIA

SARA DEL CARMENCHIRINOS


el/losabajofirmante(s)
Yo/nosotros [
por mediode la presenteexplícitamente
dirijo/dirigimos al Bancodel Orinoco,N.V.(en lo adelanteBONV)para
y autorizo/autorizamos
- ILIMITADAS
aceptary cumplirinstrucciones - recibidaspor teléfono,télexo telefaxrelacionadas
con transacciones
en mi(nuestro)
nombrey con efectoparami (nuestra) llevanmi (nuestra)
si talesinstrucciones
cuenta(s), firma(s)de la(s)persona(s)
debidamente
y/o la palabraclave(si hubiera)parami/nuestracuenta(s).
autorizada(s) generados
Facsímiles por computadora
sin firma(s)y telexes
debenincluirla palabra
clave.

Lasinstrucciones que salende mi (nuestra)


por BONVparatransferencias
por fax recibidas (distintas
cuenta(s) que serán
a inversiones
por BONV)seráncumplidassujetasa NINGIJN
mantenidas y deberánllevarmi firmao la firmade la persona(s)
LfMITE debidamente
autorizada(s).

Yolnosotros que BONVbajo ningunacircunstancia


por medio de la presentetambiénconvengo/convenimos seráresponsable
de
cualquierperdida,dañoo responsabilidad tipo comoresultado
de cualquier de:i) el cumplimiento
de instrucciones
falsaso no autoriza-
o erroresque involucran
das,ii) malosentendidos la transmisión iii)mal usode la palabraclave,si BONVcreyóde
de talesinstrucciones,
buenafe (yteníarazónparacreer)quetalesinstrucciones
eranválidasy auténticas.
Enel casode unasinstrucciones por telefax,
recibidas
BONVsolamente y/o la palabraclave(sihubiere)en tal telefaxconun espécimen
estaráobligadoa compararla(s)firma(s) de la(s)firma(s)
otorgadaspor télexparaverificarla veracidad
de la cuentay/o la palabraclaveo en el casode instrucciones
autorizada(s) de la palabra
clave,que esconsiderada
comounadiligencia y razonable.
suficiente

BONVno tendráque verificar


si la(s)firma(s)de facsímiles portelefaxrecibidas
o sellosde firmasen lasinstrucciones y si
hansidousadas
porel cuentahabiente.
sital usofueautorizado
fueronusadas, riesgorelacionado
Cualquier conel usoo el usono autoriza-
a ó conectado
do de firma(s)
de facsímiles portelefaxrecibidas
o sellosde firmásen lasinstrucciones por BONVdescansa
conel cuentahabiente.

No obstanteel derechode BONVde cumplircon lasinstrucciones


recibidas,
si de buenafe, BONVtendráderechoa no cumplirc_on
las
por teléfono,télexo telefaxsi BONVpudierarazonablemente
recibídas
instrucciones creerque la instrucción
respectiva
no es válida,
por el/loscuentahabiente(s).
o autorizada
auténtica

por teléfono,télexo telefax(sihubiere)siempreserálimitadaa que la


de BONVde o en relacióncon instrucciones
La responsabilidad
máximade BONVseráel montoindicadoen la respectiva
responsabilidad instrucción Enparticular
recibida. y sinlimitarlo anterior,
BONV
por cualesquiera
no seráresponsable si hubiere.
dañosemergentes,

Forma009 Ultimafechade actualización:


noviembre2013
.@
@wwfu
**rW*
@W
r.....r.¡ffim
mdw
.".".",@ffi

Elenco del Orlnoco N.V

por perdidao daño incurridoen el eventode culpao descuidointencíonal


seráresponsable
BONVúnicamente de su obligaciónde
claves(sialgunaesaquíproporcionada).
firmasy/o verificarpalabras
comparar BONVno es responsable
Específicamente, en el casode
actuarpor instrucciones firma(s)
en una(s)
basadas no autorizada(s) o usono autorizado
o fraudulenta(s) de la palabraclave
o fraudulento
a menosque BONVhayaactuadoconculpao de maneraintencional.

tambiénpor mediode la presente


Yo/nosotros en indemnizar
convengo/convenimos a BONVsi BONVsufrecualquier
completamente
pérdida,gastoo dañoque resultede o en relación instrucción
concualquier malentendidoo errorque involucre
falsao no autorizada, la
transmisión en relacióna mi/nuestra
de instrucciones
o cumplimiento que BONVcreyóde buenafe (y teníanbuenrazónpara
cuenta(s),
creer)queeraváliday auténtica.

de estaautorización
Laterminación al serrecibidapor
de Clientey contratode renunciaporel Clienteseráváliday en efectoúnicamente
de terminaciónpor escritodel cuentahabiente
BONVde una notificación BONVpodrá
que llevela firmaoriginaldel cuentahabiente.
seráváliday en efecto,pormediodel envíode unanotificación
y tal terminación
terminarestecontrato, de terminación por
por escrito,
del cuentahabiente
correoa la últimadirección a BONVpor escrito.
notificada

de Clientey Contratode Renuncia


Todaslasdisputasque surgende o en relaciónconestaAutorización seránexclusivamente
decididas
porel tribunallocalcompetente
en Curazao.

05t10t2015
Fecha t--1

FirmaAutorizada:
, furn(Afr&ln ,

SARACHIRINOS
Nombrey Apellido:
I

Datosde usointerno:(ÁreaOperaciones)

N.de Cliente: N.de Cuenta: N.de Portafolio:


ElrtrIÉE dFt E:*lf?iocE t l,\¡

SEGUNDOAPELLIDO S E G U N D ON O M B R E :

N/A LISBETH coRoMoTo


TIPO DE DOCUMENTODE IDENTIDAD: N" DE DOCUMENTODE IDENTIDAD: PAísDEEN4rsróN:
({_t r il rr¡
PASAPORTE 7.970.276 VENEZUELA
7 cÉoumoe TDENTTDAD FECHADE VENCIMIENTO FECHADE NACIMIENTO ESTADOCIVIL:
I OTRO: 08t2025 24t05t'1967 ü-'l s L;iJc ül o Íi'l v
pr nrsrpgNcn
orneCCróÑ
CALLE/AVENIDA: NOMBREEDIFICIO/CASA: N. P|SO N' CASA./APARTAMENTO: URBANIZACION/SECTOR:

4V.31 CASA 58-81 PB 58-81 SECTOR AMPARO

ESTADO PAIS: CODIGO


POSTAL:
ZULIA VENEZUELA I 4OO1

CORREOELECTRONICO: TELEFONOS
KARENYOUCA@HOTMAIL.COM

R E S I D E N C IE
AN O T R A SJ U R I S D I C C I O N E S [_) sr lli uo E S P E C I F I O U EN
: /A

HOLDMAIL/ POBOXEN EE.UU [j sr Mno E S P E C I F I Q U E¡:¡ 4

ENCASODENACIoNALIDAD
O RE$IDENCIA
EÑ EEiuüifÑDloUE:
N" SEGUROSOCIAL(SS): FISCAL(TlN): ¡74
N" DE IDENTIFICACION
N/A

PERSONALDEL CONTRIBUYENTE(ITIN):
DE IDENTIFICACION N/A DEL EMPLEADOR(ElN): N/A
N" DE IDENTIFICACION

GREENCARD: XPEDICION: FECHADE VENCIMIENTO:

N/A

MUNICIPIO/CIUDAD: ESTADO: ] CODIGOPOSTAL


MARACAIBO ZULIA VENEZUELA 4001

INGRESOS (USD):2.222,22
MENSUALES INGRESOSANUALES(USD): 26.666.66

FUENTEDEINGRESOS: i¡llÍi nnoro" [{ Satarios lfi Comercio I r tteren"ia I Inversiones i, lJ otro",

VoLUl,ENMENSUALEST|¡,ADoDETRANsFERENc|ASENV|ADAs:ÚUSDi)Éilai;i4.1g.ooo¡¡fl"i]iro.oornzo.ooor.-]zo.o01A5o.ooo|-jA5o.o01A1oo.ooo

VoLUMENMENSUALEsTtl,ADoDETRANSFERENc|ASREc|a|o,ls:[i1,'jUSDLi:lEURll.to.oooilto.outnzo.oooÍilzo.oo1A5o.oooi]A5o.oo1A1oo.ooo(.j'too.oo

CANTIDAD
MENSUAL DETRANSFERENCIAS
ESTTMADA ENVIADAS:
ff] USD i.''i} EUR I7] .3

CANT|DAD
MENSUAL DE TRANSFERENCIAS
EST|¡/ADA RECtatonS, USO il eUR rr/ .a
ff

i PRINCIPALESPAISESA LOS QUE ESPERAENVIARTRANSFERENCIAS: PRINCIPALES


PAISESDE LOS QUE ESPERARECIBIRTRANSFERENCIAS:

\ PANAMA, COLOMBIA,CHILE, CHINA, VENEZUELA PANAMA, COLOMBIA, CHILE, PERU, VENEZUELA

F015 (08/2015)
,¡íiiü) tlj

ES CLIENTEPEP? CON ALGUNPEP?


] ESTARELACIONADO
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É3sr M}¡ro i/i tro
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- - - - - l

RELACION
N/A
i cnRoo:
j N/A
I N/A
I
DECLARACIONESY AUTORIZACIONES
DECLARACIONTERMINOSY CONDICIONESGENERALESDEL CONTRATO

DECLARACIONJURADA:Yo LISBETH MoRALES


COROMOTO actuandoen mi propionombreo a havés de mis representantes
o apoderados,declaro:

de sus Dartes.
(ll) Queno soyresidenlede lasAntillasHolandesas.

de conformidad lascuentasab¡ertas
con estedocumento cuandolo considere sinneces¡dad
conveniente, que sustentan
de explicarlos mot¡vos su dec¡sión.

|asoperacionesde|BANco;inc|uyendo,sinestar|¡m¡tadoa:auditoresexternos,proveedo¡esdeserVicioso

BANCO.
lVll Oue íjr, soyciudadanode los EstadosUnidosde Américay en esteactoconsignola documentación correspondiente ó ffi no soyc¡udadanode los EstadosUnidosde Américay en
esteactoconsignola documentac¡ón correspondiente.
(Vll)Queentiendoqueel lerr¡toriode los EstadosUnidosde Américaestáconformadopor:los 50 esladosde la unión,PuertoRico,lslasVírgenesde los EstadosUnidos,Samoa
Americana, Guamy las lslasMarianas otranaciónquese incluyacon posterioridad
del Norte,así comocualquier a la f¡rmadel presente
formulario.

Parael cumplimiento
de lo establecido
anteriormente,
me obligoa:

fondosprovenientes ilícitaso actividades


de actividades consideradas
comodelitosen el ordenamiento juridicoaplicable.
(ll) Aportaral BANCOcuandome searequerido, de la procedencia
la comprobación b¡enes,habereso títulosquemantengo
lícitade loscapitales, o mantuveen el BANCO.

o perfilpresente
cuandomi situación de interésparael BANCO.
variaciones

lgualmente, y aceplo:
reconozco
(l) Queel BANCOno se haceresponsable porla autenticidad que se encuentra
de la información sum¡n¡stradaen el presente
formulario.
(ll) Queel BANCOpresumela buenafe y la veracidad
de la información porm¡ en el presente
suministrada formulario"

(lV)Queel BANCOno responde anteel IRSporla información falsaqueyo hayaproporcionado en esteformulario,porlo que serámi responsábilidad
de formaexclusiva y excluyente
reclamoqueintenteel IRScon beseen la información
cualqu¡er sumin¡slradaen esteformulario.
(V)Queencasodeinconsistenciasen|ainformación
previanotif¡cación,
reservándoseel derechode iniciarlasacc¡ones legalespertinentes.
(Vl)Queel BANCOestáalineadoy conformea la legislación FATCA,cuyainformación plasmadaen el portalwebdel lRS.
se encuentra
(Vll)Queel BANCOse encuenira constantemente revisando lasactualizacionesy normasque publicael lRS,a efectosde mantenerse al dÍay cumplircon lo allíestipulado.
(V|||)Quee|BANconoproveeasesoríafisca|enre|aciónaFATcAporloquerecomiendaquee|c|ienteseinformesobreestamateriaatravésde|acontratac¡Óndeexpe
estadounidenses.
juradaes suscr¡ta
La presentedeclaración en fec¡¿ 05/'t 0/1 5 por:

NOMBREY APELLIDO:
ffi
i?'A;F'ffi,!1.¡1
IMPREgi6ÑDÁcTILAR
[:..,]nrumn íJ rrnunrureluroRrzADo
a, coflruLAR
TODOS LOSESPACIOSREQUERIDOS
EN ESTEFORMATODEBENESTARDEB¡DAMENTE LLENADOS ENUN lOO%,ENCASODE
QUENOAPLIQUE L{S SIGI.AS1üA(NOAPLICA).
SE DEBENCOLOCAR

SOLO PARA USO DE PERSONALDEL BOI BANK CORPORATION:

FIRMAAUTORIZADA FIRMA DEL OFICIALDE CUMPLIMIENTO FECHA:


'1T4$#l
,* ecqffiwry**@*{w

F015 (08/2015)
gAqe!!,'Mñr(.

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t::.!:!j///L//,/,.Nltllllllitl¡l.ffiF,l,D#si.lll'
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E¡r5fr-,o f,Js* Érgrrü¡a,e l$,if,\r'

:..:.+:a.ta;.) j':rt iiia:?.,::.2/7.417,4a€ltr&iiii1!1iix$1ry**fts*t*#sdll


).:.::.i1:t.:t ;9.*.,,''eef"*

DECLARACIONTERMINOSY CANDICIONESGENERALESDEL CONTRATO

DECLARACIONJURADA:Yo SARADELCARMENCHIRINOS
JIMENES , actuandoen mi propionombreo a havés de mis representantes
o apoderados,declaro:

de sus panes.
(ll) Queno soy residente
de lasAntillasHolandesas.

de conformidad conveniente,
lascuentasabiertascuandolo considere
con estedocumento de explicarlosmotivosquesustentan
sinnecesidad su decis¡ón.

|asoperacionesde|BANcoiinc|uyendo'sinestar|imitado

BANCO.
tvuouei".jsoyciudadanode|osEstadosUnidosdeAméricayenesteactoconsigno|adoc-entac¡Ón
esteactoconsignola documentación correspondiente.
(Vll)Queentiendoque el territorio por:los50 estadosde la unión,PuertoRico,lslasVírgenesde los EstadosUnidos,Samoa
de los EstadosUnidosde Américaestáconformado
Americana,Guamy las lslasMarianas otranaciónquese incluyacon poster¡or¡dad
del Norte,así comocualqu¡er a la firmadel presenteformulario.

Parael cumplim¡entode lo establecidoanter¡ormente,me obligoa.


(l)Mantenerunsegu¡mienloespecia|a|osdepÓs¡tosrea|izadosporterceraSpérsonas
fondosprovenientes ¡líc¡tas
de activ¡dades o actividades
consideradas comodel¡tosen el ordenamiento jurid¡coaplicable.
(ll) Aportaral BANCOcuandome searequerido, la comprobaciónde la procedencia bienes,habereso títulosque mantengo
lícitade loscapitales, o mantuveen el BANCO.

o perfilpresente
cuandomi situación de interésparael BANCO.
variaciones

lgualmente, y acepto:
reconozco
(l) Queel BANCOno se haceresponsable porla autenticidad quese encuentra
de la información en el presente
sumin¡strada formulario.
(ll) Queel BANCOpresumela buenafe y la veracidad
de la información pormí en el presente
suministrada formulario.

(lV)Queel BANCOno responde anteel IRSporla información falsaqueyo hayaproporcionadoen esteformulario,porlo queserámi responsabilidad de formaexclusiva y excluyente
reclamoque intenteel IRScon baseen la información
cualquier suminislrada
en esteformulario.
(V)Queencasodeinconsistenciasen|ainformaciónofaltadeactua|izaciónpormipae'e|BANco
previanot¡ficación,
reservándose el derechode iniciarlasáccioneslegalespertinentes.
(Vl)Queel BANCOestáalineadoy conformea la legisláción FATCA,cuyainformación plasmada
se encuentra en el portalweb del lRS.
(Vll)Queel BANCOse encuentra constantemente rev¡sando y normasque publicael lRS,a efectosde mantenerse
lasactualizaciones al dia y cumplircon lo allíestipulado.
(Vl||)Quee|BANconoproVeeasesoríafisca|enrelaciónaFATcApor|oquerecomiendaquee|c|ienteseinformesobreeSlamater¡aatravésde|acontratacióndeeXpe
estadounidenses.
juradaes suscr¡laen fecha: 0511012015
La presentedeclarac¡ón por:

FIRMA

NOMBREY APELLIDO:
IMPRESIONDACTILAR
nruun
[1n1 iú FIRMANTEAUTORIZADO
g colruLAR

EN ESTEFORMATODEBENESTARDEBIDAMENTE
TODOS LOSESPACIOSREQUERIDOS LLEMDOSEN UN 1OO%.
ENCASODE
QUENOAPLIQUE LASSIGI.ASN/A(NOAPLICA).
SE DEBENCOLOCAR

SOLO PARA USO DE PERSONALDEL BOI BANK GORPORATION:

i
I
I

FIRMAAUTORIZADA FIRMA DEL OFICIALDE CUMPLIMIENTO FECHA: 25 / 0 9 | 2015 I


J
,o,'llll-8BEN Certificate of ForeignStatus of BeneficialOwnerfor United
States Tax Withhold¡ngand Reporting(lndividuals)
(Rev.February
2014) > For use by individuals. Entit¡es must use Form W-8BEN-E. OMBNo.1545-1621
ó > Informat¡on about Form W-8BEN and ¡ts separate instruct¡ons is alwww.irs.govlformwgben.
Department
of theTreasury
lnternal
Revenue Service > G¡ve th¡S form to the withholding agent or payer. Do not send to the lRS,

Do NOTusethis form if: Instead, use Form:


. You af.dNOTan individual W-8BEN-E
. You are a U.S. citizenor other U.S. person,includinga residentalienindividual W-9
. You are a beneficialowner claimingthat income is effectivelyconnectedwith the conduct of trade or businesswithinthe U.S.
(otherthan personalservices) W-8ECI
r You are a beneficialowner who is receivingcompensationfor personalservicesperformedin the UnitedStates 8233or W-4
. A personacting as an intermediary . W-8|MY

ldentification of Benef¡cial Owner


1 Name of individualwho is the beneficialowner 2 Countryof citizenship
LISBETH COROMOTOMORALES
3 Permanent address(street,apt.or suiteno.,or ruralroute).Do not use a
residence box or in-care-of address-
AV 314 CASA 58-81 SECTORAMPARO
City or town, state or province. postal code where appropriate. Country

address(i different from above)

City or town, state or province.Includepostal code where appropriate. Country


N/A
U.S. taxpayeridentificationnumber(SSNor lTlN),if required(see instructions) 6 Foreigntax identifyingnumber (seeinstructions)
N/A
7 Referencenumbe(s) (seeinstructions) Dateof birth(MM-DD-YYYY)
(seeinstructions)
N/A

I I certifythat the beneficialowner is a residentof N/A within the meaningof the incometax treaty
betweenthe UnitedStatesand that countrv.
10 Special rates and conditions (if applicable-see instructions):The beneficialowner is claimingthe provisionsof Article N/A
of the treaty identifiedon line 9 above to claim a N/A % rate of withholdingon (specifytype of income):
N/A
Explainthe reasonsthe beneficialowner meetsthe terms of the treaty article: N/A
N/A

Certification
Under penaltiesof perjury,I declarethat I haveexaminedthe informationon this form and to the best of my knowledgeand bel¡eflt is true, correct,and complete.I further
certify under penalt¡esof perlury that:

I am the individualthat is the beneficialowner (or am authorizedto sign for the individualthat is the beneficialowner)of all the incometo which this form relatesor
am usingthis form to documentmyselfas an individualthat is an owner or accountholderof a foreignfinancialinst¡tution,
The personnamedon line 1 of th¡sform is not a U.S. person,
The incometo which this form relatesis:
(a) not efféctivelyconnected with the conduct of a trade or business in the United States,
(b) effectivelyconnected but is not subject to tax under an applicable income tax treaty, or
(c) the partner's share of a partnership'seffectivelyconneited income,

The personnamedon line 1 of th¡sform is a residentof the treaty countrylistedon line I of the form (if any)with¡nthe meaningof the incometax treaty between
the United States and that country, and
For brokertransact¡onsor barterexchanges,the beneficialowner is an exemptforeignpersonas definedin the instructions.
Furthermore,I authorizethis form to be providedto any withholdingagentthat has control,receipt,or custodyof the incomeof which I am the beneficialowneror
any withholdingagentthat can disburseor make paymentsof the incomeof which I am the beneficialowner.I agree that I will submit a new form within 30 days
if any certification made on th¡s form becomes ¡ncorrect.

Sisn Here
) Date (MM-DD-YYYY)

Printname of signer Capacityin which acting (ifform is not signedby benefic¡alowne0


For Paperwork Reduction Act Notice, see separate instructions. CaI. No.25O47Z rorm W-8BEN (Rev.2-2014)
,o''llll'8BEN Ceftificate of FoteignStatus of BeneficialOwnerfor United
States Tax Withholdingand Reporting(lndividuals)
(Rev.Febr_uary
2014) > For use by ¡nd¡viduals.Ent¡tiesmust use Form W-8BEN-E. O M BN o . 1 5 4 5 - 1 6 2 1
) fnformation about Form W-8BEN and its separate ¡nstructions is atwww.irs,govlformwgben.
Department
of theTreasury
Internal
Revenue Service > Give thls form to the withhold¡ng agent or payer. Do not send to the lRS.

Do NOTusethis form if: Instead,use Form:


. You a@ NOT an individual W-8BEN-E
o You are a U.S. citizenor other U.S. person,includinga residentalienindividual W-9
. You are a beneficialowner claimingthat income is effectivelyconnectedwith the conduct of trade or businesswithin the U.S.
(otherthan personalservices) W-8EC|
o You are a beneficialowner who is receivingcompensationfor personalservicesperformedin the UnitedStates 8233or W-4
. A personacting as an intermediary . W-8|MY

ldentification of Beneficial instructions


1 Name of individualwho is the beneficialowner 2 Countryof citizenship
SARA DEL CARMENCHIRINOSJIMENEZ
3 Permanentresidenceaddress apt. or suite no., or ruralroute).Do not use a P.O. box or in-care-of address.

City or town, state or province.Includepostal code where appropriate. Country


VENEZUELA
Mailingaddress(if differentfrom above)

City or town, state or province.Includepostal code where appropriate. Country

U.S.taxpayer number(SSNor lTlN),if required(see instructions)


identification tax identifyingnumber(see instructions)
N/A
Referencenumber(s)(see instructions) 8 Date of birth (MM-DD-YYYY)(seeinstructions)

im of Tax Benefits instruc


I certifythat the beneficialowner is a residentof N/A within the meaningof the incometax treaty
betweenthe UnitedStatesand that countrv.
10 Special rates and conditions (if applicable-see instructions):
The beneficialowner is claimingthe provisionsof Article N/A
of the treaty identifiedon line 9 above to claim a N/A % rate of withholdingon (specifytype of income):
N/A
Explainthe reasonsthe beneficialowner meetsthe terms of the treatv article: N/A
N/A

Certification
Underpenalt¡esof perjury,I declarethat I haveexaminedthe informationon this form and to the best of my knowledgeand beliefit is true,correct,and complete.I further
certify under penaltiesof perjury that:

I am the individualthat is the beneficialowner (or am authorizedto sign for the individualthat ¡s the benef¡cialowner)of all the ¡ncometo which this form relatesor
am usingthis form to documentmyselfas an indivrdualthat is an owner or accountholderof a foreignfinancialinstitution,
The personnamedon line 1 of this form ¡s not a U.S. person,
The incometo which this form relates¡s:
(a)not effectivelyconnectedwith the conductof a trade or businessin the UnitedStates,
(b)effectivelyconnectedbut is not subjectto tax underan appl¡cableincometax treaty,or
(c)the partner'sshareof a partnership'seffectivelyconnected¡ncome,

The personnamedon line 1 of th¡sform is a residentof the treatycountrylistedon line9 of the form (if any)withinthe meaningof the incometax treaty between
the UnitedStatesand that country,and
For brokertransactionsor barterexchanges,the beneficialowner ¡s an exempt foreignpersonas definedin the instructions.
Furthermore,I autho¡'izethis form to be providedto any withholdingagentthat has control,receipt,or custodyof the incomeof which I am the beneficialowneror
any withholdingagentthat can d¡sburseor make paymentsof the incomeof which I am the benef¡cialowner.I agree that I will submit a new form with¡n 30 days
if any cert¡fication made on this form becomes incorrect,

SignHere
) Signature owner (or ¡ndividualauthorizedto sign for beneficialowner) Date(MM-DD-YYYY)

Printname of signer Capacityin which acting(ifform is not signedby beneficialowner)


For Paperwork Reduction Act Notice, see separate instructions. C a t .N o . 2 5 0 4 7 2 rorm W-8BEN fRev.2-2014)
E €rEo' *l CJflr ¡¡ N.\z - .
"4.st:,t*,fqfa*r']¡4#i..:

.-;t'ri¡l t+.,iliir,.,rilr::;#;ffi,

Yo(Nosotros),
PRIMERNOMBRE
SEGUNDONOMBRE
PRIMER^PELUDO:
SEGUNDO
APELLIDO: , NODECEDUIADEIDENTID,{D:
SARA DELCARMEN . NODE PASAPORTE:
cHlRlNos r¡ttrle¡¡Ez
's€cuxoo¡¡ouBnE v-19.624.776
PRIMER NOMBRE: I 070846458
PRIMERAPELLIDO: .SEGUNDO
N/A APELLIOO: i NoDE CEDULADEtDENTtoAD:
N/A N/A ] N" DEPASAPORTE:
. t¡n N/A
actuando
enmi(nuestro) N/A
carácter
de:
VICE.PRESIDENTA
de la entidad:
KAREN YOU, C.A.

en n.mbrede mi(nuestra)
representadadecraro(amós) bajofe dejuramento:
- Quemi(nuestra)
representada deseaaperturalunacuentade ahorros (savings
- Queef montodeepertura account)
en BancoderorinocoN.v.:
de racuenta de mi (nuestre)
fepresentadaserá: / usD EUR
< 10.000 { 10.001 a 20.000 20.001
a 50.000 50.001
a 100.000 100.00,f
a 500,000 > 500.000
' Quelosfondos queserándepositadosparela aperturade racuentademi (nuestra)
NUESTRA ACTIVIDAD representada
provienen
de:
ECONOMICA
- Quelosfondos habidos
en la cuenta
de mi (nuestra)
representadaserándestínadosexcrusívamente
paraactividades
rícitas:
La presente
declaración
juradaes suscrita
en fecha05t10t20.t5
- , pof;
FIRTTIANTE
N"I

NOMBREY APELLTDO:SARACHTR|NOS

N" CÉDULADE ¡DENT¡DAD.V_j9.6a4.276

N"DEPASAPOnTE:
910811-58
_
cARGO:vtcE-PRESTDENTA

FIRTIANTEN'2

NOMBREY APELLIDO:NIA

N'CEDULA NIA
DEIDENTIDAP,
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N/A
N" DEPASAPORTE: i);\i_l íil,,r.g

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