BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. IDENTITAS
Nama : Nn. A
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 16 tahun
Alamat : Penarik
Status : Pelajar
Pekerjaan : Siswi
Suku : Jawa
Agama : Islam
No. Rekam Medik : 16.46.36
MRS : 07 Maret 2019
Pemeriksaan : 07 Maret 2019

3.2. ANAMNESIS

Dilakukan secara Allo anamnesis dan Auto anamnesis pada tanggal 07 Maret
2019, jam 11.30 WIB di Ruangan Anggrek RSUD Mukomuko.

Keluhan Utama

 Nyeri perut bagian bawah

a. Riwayat penyakit sekarang

- Seorang anak berusia 16 tahun datang ke IGD RSUD Mukomuko dengan

keluhan utama nyeri perut bagian bawah yang dirasakan sejak 4 bulan
terakhir. Nyeri dirasakan semakin memberat dalam ± 2 minggu. Pasien
juga merasakan benjolan di perut kiri bawah yang dirasakan semakin hari
semakin membesar sejak 1 bulan SMRS, awalnya benjolan sebesar
kepalan tangan kemudian membesar menjadi 2x lipatnya. Benjolan

29
 dirasakan keras dan nyeri jika ditekan. Riwayat keluar darah dari
kemaluan (-), riwayat sudah pernah haid sebelumnya (-). Riwayat BAB
(+) normal. Riwayat demam (-). 10 hari SMRS pasien merasa benjolan
semakin nyeri, nyeri terus menerus dan nyeri menjalar ke punggung kiri.
Muntah (-), mual (-), pusing (-), nyeri ulu hati (-), pegal (+) di pinggang.

A. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit kista disangkal

Riwayat penyakit tumor disangkal

B. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit tumor/keganasan di keluarga disangkal

Riwayat penyakit yang sama di keluarga disangkal

C. Riwayat Perkawinan

Belum pernah kawin

D. Riwaya Persalinan

Belum pernah melahirkan

E. Riwayat Pengobatan

Tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan

30
 F. Riwayat Operasi

Disangkal

G. Riwayat Haid :

 Menarke : -
 Siklus haid: -
 Lama haid : -
 Nyeri haid : -

3.3.PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum: Lemah
Kesadaran : CMC
KU : Tampak sakit sedang
BB : 45 kg
TB : 155 cm
Vital Sign:
 Tekanan darah : 100/80 mmHg
 Nadi : 80 x/menit.
 Pernafasan : 20 x/menit
 Suhu badan : 37.0°C

B. Kepala Leher
 Mata
 Alis: normal
 Konjungtiva anemis (-/-) Sclera icterik (-/-)
 Pupil: bulat, isokor, reflex cahaya +/+

31
  Telinga
 Dalam batas normal

 Hidung
 Dalam batas normal

 Mulut
Bibir : tidak ada tanda sianosis
Gusi : tidak didapati perdarahan
Lidah : tidak kotor
Mukosa : tidak hiperemia
Palatum : tidak tampak icterus

 Leher
Kel.limfe : tidak ada pembesaran
Trakea : di tengah
Tiroid : tidak didapat pembesaran kelenjar
Vena Jugularis : tidak ada distensi
Arteri Carotis : teraba pulsasi

C. Thorax
 Umum
Bentuk : normal
Kulit : tidak ditemukan kelainan
Axilla : bulu ketiak tidak rontok

32
  Paru
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kiri kanan

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : vesikuler (+) normal, suara tambahan (-)

 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : S1-S2 reguler, bising (-)

D. Abdomen
Inspeksi : tampak cembung

Palpasi : teraba massa at regio suprapubis sampai hipokondrium

sinistra dengan konsistensi keras, terfiksir, permukaan rata,

nyeri tekan (+).

Perkusi : timpani

Auskultasi : peristaltik (+) normal

E. Extremitas
Superior : tanda trauma (-/-), deformitas (-/-), oedem (+/+) sianosis (-/-)

Inferior : tanda trauma (-/-), deformitas (-/-), oedem (+/+) sianosis (-/-)

33
3.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal & Satuan Hasil

HEMATOLOGI

Bleeding Time 02”30 1-6 Menit

Clotting Time 04”30 2-6 Menit

RDW 11,6 11,6-14,8 %

ERITROSIT 4.2 4,5-5,5 juta/mm3

HEMOGLOBIN 12.3 12-14 gr/dl

HEMATOKRIT 36 32-37 %

MCV 85 80-95 fl

LEUKOSIT 13.000 5000-10000 /mm3

MCH 29 28-32 pq

MCHC 34 32-37 %

TROMBOSIT 358.000 150000-450000 /mm3

IMUNOSEROLOGI

HIV Non Reaktif Non Reaktif

KIMIA KLINIK

Glukosa Darah 97 <200 mg/dl

Sewaktu

SEROLOGI

Golongn Darah AB+

HbsAg Non Reaktif Non Reaktif

34
USG abdomen

Sebelumnya pasien telah melakukan USG dengan dr. Jhon Heriansyah

Sp.OG di RSIA ALBARRA pada tanggal 06 Maret 2019 dan tidak membawa
hasil USG nya.

3.5 Diagnosa

- Kista Ovarium dengan Hematometra Hymen Imperforata

Diagnosis Banding

- Mioma Uteri

- Endometriosis

3.6 PENATALAKSANAAN

RENCANA TINDAKAN
 Puasakan
 Observasi keadaan umum pasien dan vital sign
 Rencan laparatomi dan Eksisi Hymen

Medikamentosa :

- IVFD RL 20 gtt/menit

- Inj. Cefotaxime 2x1 gr (iv) Skin Test  1 jam sebelum operasi

- Drip Metronidazol 1 flc (iv)  1 jam sebelum operas

35
 3.7 Follow Up

Tanggal S O A P

Kami, Nyeri post Ku : Baik, lemas Post - Kateter terpasang : urin

07 maret operasi (+), TD : 100/80 Laparatomi 500 cc
2019 BAB normal mmHg atas indikasi - Drain terpasang cairan
N : 86 x/menit kista ovarium darah 5 cc
RR : 20 x/menit + post eksisi - IVFD RL 20 gtt/menit
T : 36,5ºC hymen - Inj. Cefotaxime 2x1 gr
- Drip Metronidazol
3x500 mg
- Inj. Ketorolac 3x1 amp
- Inj. Asam traneksamat
3x1 amp
jumat, Nyeri post Ku : Baik Post - Kateter Aff sore
08 maret operasi (+)tapi TD : 100/60mmHg Laparatomi - Drain terpasang cairan
2019 sudah N : 80 x/menit atas indikasi darah 20 cc
berkurang, P : 20 x/menit kista ovarium - IVFD RL 20 gtt/menit
BAB normal S : 36,5ºC + post eksisi - Inj. Cefotaxime 2x1 gr
hymen - Drip Metronidazol
3x500 mg
- Inj. Ketorolac 3x1 amp
- Inj. Asam traneksamat
3x1 amp

36
Sabtu, Nyeri post Ku : Baik Post - Drain terpasang cairan
09 maret operasi TD : 110/70mmHg Laparatomi darah 10 cc Aff Sore
2019 berkurang, N : 80 x/menit atas indikasi - IVFD RL 20 gtt/menit
BAB normal, P : 20 x/menit kista ovarium - Inj. Cefotaxime 2x1 gr
BAK normal S : 36,3ºC + post eksisi - Drip Metronidazol
hymen 3x500 mg
- Inj. Ketorolac 3x1 amp
- Inj. Asam traneksamat
3x1 amp
Minggu, Tidak ada Ku : Baik Post - PBJ
10 maret keluhan TD : 110/80mmHg Laparatomi - Aff IVFD
2019 N : 80 x/menit atas indikasi - Obat oral :
P : 20 x/menit kista ovarium - Ciprofloksasi 2x1
S : 36,3ºC + post eksisi - Clindamicin 2x1
hymen - ketorolac 3x1

3.8 Prognosis

 Quo ad vitam : bonam

 Quo ad fungtionam : bonam

 Quo ad sanationam : bonam

37