Instrumentul medical se defineste ca un aparat, utilaj, material sau alt articol, utilizat singur sau

in combinatie, in scop diagnostic, pentru monitorizare, tratament, ameliorare sau compensare a

suferintei sau handicapului creat de o boala sau un traumatism.
a) Temperatura
• determinarea se realizeaza cu termometre cu mercur sau digitale
• poziţionare sublingual sau axilar, cu exceptia copiilor la care se pozitioneaza intrarectal
• masurare: in grade Celsius sau Fahrenheit
• starea de febra : 38-38.5 °C / 101-101.5 ° F, termometru digital/mecanic
b) Frecventa respiratorie
• constanta vitala monitorizata doar in cursul anesteziilor si al unor afectiuni cardio-respiratorii
• inregistrata ca numar de respiratii/minut
• valorile trebuie sa fie determinate pentru o durata de minim 30 de secunde
• valoarea normala - intre 12 şi 20 rpm
• in cursul interventiilor chirurgicale complexe cu sau fara anestezie generala, determinarea se
realizeaza automat prin senzorii toracici precordiali care percep si rata respiratorie
c) Pulsul
• determinat la nivelul oricarei artere mari (ex.carotida)
• ascultatia inimii cu stetoscopul
• semnificatia este data de unda pulsatila a sangelui pornit de la nivelul inimii si transmis prin
arborele arterial
• informatii vitale cu privire la functia cardiaca si vasculara
• raportare : batai/minut – normal 6070/minut
• se mai utilizeaza si aparate tip ecograf bazate pe efectul Doppler care semnalizeaza
sonor/vizual descoperirea vasului arterial si functionarea sa
d) Tensiunea arteriala
• a fost initial determinată folosind manometre bazate pe mercur – de aceea citirea acesteia a
ramas definita in milimetri coloana de mercur (mmHg).
• principiul de determinare - egalizarea presiunii undei pulsatile transmise de la nivelul inimii
printr-o banda tip hemostatic ce contine un balon de cauciuc, calibrat si pastrat la anumite
presiuni
• balonul de cauciuc trebuie sa acopere aproximativ 80% din circumferinta bratului, iar
dimensiunea sa trebuie sa fie aproximativ 40% din lungimea bratului
e) Ascultatia
• stetoscopul este compus din piese auriculare, furtun, capsula si membrana
• majoritatea stetoscoapelor prezinta un dublu sistem – diafragma de suprafata mai mare si un
clopot mai mic pentru uz pediatric. Selectia sistemului se face prin rotatia piesei distale apoi se
bate usor cu degetul in membrana pentru a produce un sunet
• marea majoritate a medicilor utilizeaza diafragma pentru ascultatie
• exista stetoscoape ce prelucreaza digital sunetul – amplificat, poate fi transmis computerului
pentru stocare intr-o baza de date sau chiar pentru prelucrare -recunoastere a amprentei audio
Saturatia in oxigen
• determinarea neinvaziva a schimburilor gazoase sanguine si a capacitatii globulelor rosii de a
transporta oxigenul pe baza puls-oximetriei
• metoda poate oferi informaţii cu privire la functia cardiopulmonara si la monitorizarea
functiilor vitale in cursul anesteziilor generale
• pulsoximetrul functioneaza pe baza unei surse infrarosii prin detectarea semnalelor fluctuante
ale volumului fluxului sangvin la nivelul capilarelor degetului (pletismografie)
Pulsoximetria poate fi perturbata în anumite conditii:
 prezenta in sange a unor coloranti (albastru de metilen, verde indo-cianina)
 existenta de hemoglobine anormale - surse de radiatii electromagnetice în vecinatate,
 absenta pulsului periferic
 congestie venoasa prin utilizarea repetata a garoului
Clasificarea instrumentelor cel mai utilizate in chirurgie
• instrumente pentru taiat/ sectionat tesuturile
• instrumente pentru hemostaza
• instrumente de prindere si prezentare a tesuturilor
• departatoare
• instrumente pentru sutura tesuturilor
• instrumente speciale
Instrumente pentru taiat
 Bisturiu: maner, lama; bisturiu electric -electrosectiune + electrocoagulare; transforma
curentul electric de la 220 V la 6 V si la 7,5 A
 Foarfecele sunt alcatuite din: lamele taioase (partea activa a instrumentului), bratele
prevazute cu inele ovalare sau rotunde la capete, pentru introducerea degetelor, articulatia
care poate fi demontabila sau nu;
 Fierastraul - utilizare sectionarea oaselor: Fierastrau cu arbore model Collin, Fierastrau
cu dos mobil model Charrier, Fierastrau de sarma model Gigli
 Dalta – utilizare – sectiune oase, prelevare grefoane osoase; dreapta/curba/cu forma
speciala
  PENSE: partea activa "muscatoare", brate, sistem de fixare (2-7 dinti), striuri
transversale, inele pentru introducerea degetelor; cu dinti, fara dinti, anatomice,
chirurgicale, autostatice, fixat campuri sterile (raci)
 Departatoare: marginilor plagii operatorii, organelor din campul vizual, tesuturilor;
manevrabile, autostatice
 Electrocauter = bisturiu electric, electrosectiune/ electrocoagulare, - transforma curentul
electric de la 220 V la 6 V si la 7,5 A - intensitatea curentului poate varia - nu se foloseste
pe tegumente (impiedica / ingreuneaza cicatrizarea)
 Tourniquet = Garou, banda elastica sau un tub (de obicei din cauciuc) serveste la
intreruperea temporara a circulatiei sangelui intr-o regiune a corpului, pentru oprirea unei
hemoragii, prin comprimarea arterei principale a unui membru
Proiectarea unui produs:
– proiectarea functionala - conceperea produsului astfel incat sa corespunda cerintolor dorite
– proiectarea tehnologica - conceperea produsului astfel incat sa poata fi realizat printr-o
tehnologie convenabila
Forma piesei se obtine:
- schimbarea starii fizice (turnare)
- schimbarea starii chimice (polimeri termoreactivi)
- indepartare de material
- adaugare de material
- redistribuirea materialului
- adaugarea de pulberi
Tehnologii utilizate la executia instrumentarului chirurgical
 FORJAREA - Unul dintre cele mai utilizate procedee tehnologice de obtinere a pieselor
de instrumentar, = deformarea metalului folosind forte de compresiune
MODEL -> executia unui prototip -> matrita pentru forjare -> "forjare la cald" sau "forjare la
rece
"Forjarea la cald"
– cu ajutorul masinilor (unelte de mare precizie)
– piesele sunt pre-taiate
– incalzire la temperaturi foarte ridicate si modelare sub greutatea unei prese gigant
– erorile de constructie nu se pot corecta mai tarziu
– bare de otel inoxidabil
"Forjarea la rece"
– foi de metal sau bare stoc
– modelare sub forta unor ciocane grele
– pentru piesele complexe: aparate de taiat cu laser • jet de apa • masini de frezat (sub controlul
computerului - program tip CAD CAM)
Ulterior se realizeaza: • verificarea calitatii matritelor • procesul de frezare si/sau indoire –ex.
pentru o pensa forceps, in acest proces se creaza forma de baza a zonei de blocare si a manerelor
instrumentele din 2 parti sunt ulterior asamblate –securizate cu un nit • tratament termic pentru a
creste anumite proprietati (ex. duritate, proprietati de suprafata) • ajustarea formei –marginile
nedorite si bavurile sunt eliminate –ascutire (foarfece) • slefuire la mana suprafata omogena
rezistenta la coroziune • finisaj mat - reduc reflexiile in sala de operatie • polizare manuala si
electropolizare industriala
Proces final de control:
- inspectare comparativa cu un esantion master si/sau desen (pentru a asigura identitatea si
coerenta de model)
- masuratori
- teste ale functiei (pentru a asigura aderarea la standardele de performanta)
- analiza de suprafata (pentru a detecta imperfectiuni, margini ascutite nedorite, bavuri si alte
nereguli)
- insertiile de carbura de tungsten ar trebui sa fie inspectate pentru asigurarea sudarii fara goluri
- marcarea
- controale regulate pentru a verifica compozitia materialelor, microstructura si proprietatile
acestora
Notiuni introductive si principii generale de sterilizare
Pentru intretinerea instrumentarului trebuie indeplinite :
• instructiunile fabricantului
• standardele in domeniu
• normele de igiena si protectia muncii
Reutilizarea instrumentelor trebuie sa cuprinda urmatoarele etape:
• Etapa pregatitoare (pre-tratare, colectare, pre-curatare)
• Curatare, dezinfectare, limpezire finala, uscare (daca este nevoie)
• Inspectia vizuala a curatarii si a verificarii starii materialului
• Testarea functionarii
• Marcarea, impachetarea si sterilizarea
Riscul de aparitie al coroziunii creste odata cu:
• Conţinutul crescut de cloruri
• Temperatura mare
• pH-ul in scadere
• Timpul de expunere mai indelungat
• Uscarea insuficienta
• Concentratia clorurilor din reziduurile ramase in urma evaporarii apei
Sursele de provenienta ale clorurilor aparute in desfasurarea proceselor si utilizarea
instrumentarului sunt:
• Continutul de cloruri al apei (in functie de sursa de aprovizionare) • Demineralizarea
insuficienta a apei folosite pentru ultima limpezire a instrumentului si sterilizarea la abur •
Reportul de sare regenerata, lipsa sau risipa de agenti de schimb ionizati, utilizati pentru
dedurizarea apei • Folosirea unor agenti nepermisi sau necorespunzator folositi in tratarea
instrumentelor • Solutiile fiziologice saline sau reziduurile de medicamente • Reziduurile
organice (sange, saliva, fluide) • Lenjeria, textile, materiale de impachetare
Curatarea si dezinfectarea instrumentarului
- curatare + dezinfectie + sterilizare
- decontaminare: • diminueaza populatia de microorganisme • previne uscarea produselor
ulterioare • usureaza procesele ulterioare • contribuie la protectia mediului, impotriva
contaminarii
Dezinfectanti utilizati:
Chlorhexidine Gluconate
- spectru larg - actiune reziduala mai buna decat idoforii - irita / sensibilizeaza mucoasele
Iodophors BetadineR, DuraprepR
- spectru foarte larg - activitate reziduala mai redusa - inactivitate partiala de reziduurile organice
- sensibilitate / alergie
Isopropyl Alcohol 70% (or Ethyl Alcohol 90%)
- coagulare proteine - degresare piele (pregatire preoperatorie) - ineficienta pe fungi
Decontaminarea se realizeaza in doua etape:
1. Faza de pretratament - realizata prin imersia dispozitivelor utilizate in solutie dezinfectanta
2. Faza de curatare - completeaza procesul din faza de pretratament de indepartare a substantelor
proteice
Decontaminarea – manuala / automata
Pasii pentru decontaminarea manuala: • se perie cu grija si se insista asupra articulatiilor si
canalelor (perie moale de nylon) • instrumentarul se demonteaza complet • se curata canalele cu
o compresa • se curata toate cavitatile cu ajutorul unei seringi
In cazul curatarii automate se folosesc masini de spalat automate cu program de dezinfectie cu
ultrasunete.

Etapele de pregatire in vederea sterilizarii materialului medico-chirurgical :

1. Curatare
2. Clatire
3. Dezinfectie
4. Clatire
5. Uscare
6. Lubrifiere
7. Verificarea integritatii instrumentelor si impachetarea
Curatarea si dezinfectarea manuala
• curatitori care nu permit fixarea proteinelor si care au efect antimicrobian
• solutile → proaspat preparate
Daca solutiile sunt folosite prea mult timp, pot aparea urmatoarele probleme:
• Riscul corodarii ca urmare a nivelului de contaminare
• Riscul corodarii datorita concentratiei crescande a solutiei, in urma evaporarii apei
• Dezinfectare insuficienta datorata contaminarilor acumulate (efectul proteinelor)
limpezire finala (apa demineralizata) / uscare cu aer comprimat
Curatarea si dezinfectarea mecanica
• Procesare cu ajutorul masinilor ar trebui precedata de o dispunere uscata
Aspecte importante: • tavile, stativele si alte obiecte trebuie se fie corect incarcate • instrumentele
articulate trebuiesc curatate in pozitia “deschis” • instrumentele voluminoase trebuie asezate cu
atentie pentru a nu le acoperi pe cele mici • aranjarea instrumentelor trebuie sa fie de asa natura
incat sa nu provoace uzura mecanica sau alte deteriorări
Curatarea mecanica si sterilizarea termica
1. Prespalarea - apa rece (demineralizata)
2. Curatarea - apa calda / rece (demineralizata); 40-60°C; durata: cel putin 5 min; produse
alcaline cu pH spre neutru
3. Prima clatire intermediara - apa calda / rece + neutralizator pentru acizi
4. A doua limpezire intermediara - apa calda / rece
5. Dezinfectare termica si limpezire finala - apa total demineralizata; 80-95°C
6. Uscare
Curatarea mecanica si sterilizarea chemotermica
• pentru dispozitivele sensibile termic • temperatura limitata in toate etapele de limpezire si in
timpul uscarii • in procesul chemotermic, T= 60ºC + dezinfectant special
Curatarea si sterilizarea cu ultrasunete
• instrumente din otel inoxidabil / sensibile la impact
• metoda eficienta ce permite si procesare manuala • inlaturarea crustelor persistente inaintea
procesarii mecanice • parte integrata a ciclurilor de procesare mecanica, permitand, metode ce
duc la obtinerea unor rezultate mai bune
• Obiecte - scufundate total in solutie • T= 40-50°C
Dezinfectarea finala – manuala / mecanica
• pentru instrumentarul specializat ce nu poate fi sterilizat (sensibile termic)- endoscoape
flexibile / echipamente folosite in anestezie.
• dezinfectare - la temperatura camerei sau la temperaturi mai ridicate: proces chemo-termic /
termic
Pentru intretinere, dupa curatare, se aplica substante pe: –articulatii –sisteme de fixare –balamale
–suprafetele de frictiune ale unor instrumente ca foarfece, cleme, perforatoare. Aplicarea lor
previne frecarea metal-metal (previne coroziunea cauzata de stres)
Impachetarea • potrivita pentru metoda de sterilizare folosita • sa asigure sterilitatea continutului
in timpul transportului si depozitarii • ambalajul – suficient de permeabil la aer – permebail la
agentul de curatare
Materiale utilizate, in functie de metoda folosita: • containere refolosibile, • pungi transparente si
tuburi • hartie sterilizatoare • pungi de hartie
 Tipuri de sterilizare
• steril = "absenta oricarui organism viu, in particular microorganisme cum ar fi virusii sau
bacteriile"
Tipuri de sterilizare: cu aer cald (pupilen, etuva), cu abur sub presiune (autoclava),
chimica (cu etilenoxid), cu plasma
 Cu aer cald pentru sticlarie + instrumentar care nu suporta sterilizarea cu aburi sub
presiune
 Cu abur sub presiune: cu abur saturat (134°C)
Sunt admise doua tipuri de autoclave:
• Sterilizatorul cu abur sub presiune cu pre si post vacuumare – este cea mai buna metoda
pentru otel inoxidabil impachetat – singura metoda posibila pentru sterilizarea materialului
moale (textile), cauciucul, sticlaria
• Sterilizatorul cu abur sub presiune fara post vacuumare – sterilizarea mediilor de laborator
– lichidelor in flacoane – instrumentarului neimpachetat – timpul de patrundere al aburului
este prelungit datorita eliminarii incomplete a aerului
Ciclul complet de sterilizare:
a) Faza de pretratament si preincalzire (prevacuumare): • mai multe secvente de admisie de
abur si evacuare, realizat printr-un numar de variatii de presiune • indepartarea aerului din
materialul de sterilizat concomitent cu umezirea
b) Faza de sterilizare: • timpul de sterilizare se masoara din momentul atingerii temperaturii
de sterilizare in interiorul incarcaturii
c) Faza de post-tratament (post vacuumare): • egalarea presiunii de la vacuum se produce
prin admisia aerului atmosferic din mediu, printr-un filtru ce impiedica patrunderea
bacteriilor in incinta de sterilizare
La extragerea materialului sterilizat se efectuează urmatoarele verificari: • Se verifica
parametrii fizici • Se verifica vizual integritatea pachetelor ambalate • Se verifica indicatorii
fizico-chimici de eficienta a sterilizarii • Se efectueaza controlul umiditatii textilelor Cutiile
sterilizate se eticheteaza cu: • data • ora • sterilizatorul la care s-a efectuat sterilizarea •
persoana care a efectuat sterilizarea
 Sterilizarea la temperaturi scazute - include
→ sterilizarea cu cu gaz (cu formol sau etil)
→ sterilizarea cu plasma (cu peroxid de hidrogen)
Aceste metode se utilizeaza numai in cazurile in care obiectelele nu pot fi sterilizate
cu abur.

 Sterilizarea cu plasma
• cea mai moderna tehnologie de sterilizare
• dispozitive medicale metalice si nemetalice
• inlocuieste etuvele clasice folosite pana acum
• un ciclu de sterilizare dureaza 28 de minute, fata de doua ore (etuva):
  agenti specifici activi (radiatii ultraviolete (UV), atomi sau ansamblu de atomi,
de electroni liberi)
 Sterilizarea cu produse chimice: • distrugerea tuturor microorganismelor pentru a
evita transmiterea unei infectii • metoda utilizata frecvent pentru sterilizarea
endoscoapelor
Etapele sterilizarii chimice: - curatare (decontaminare/ pre-dezinfectie) - clatire
riguroasa cu apa potabila (exterior si interior) - dezinfectie (atunci cand etapa de
curatare / decontaminare se face manual) - clatire cu apa
 Sterilizarea cu etilenoxid
• procedeu de sterilizare chimica prin utilizarea unui gaz incolor la temperatura
camerei
• aspecte specifice EtO: – miros similar eterului – foarte toxic, iritant pentru
mucoase si membranele biologice – induce o reactie chimica ce distruge
microorganismele – necesita timpi lungi de aerisire (pana la 24 de ore) dupa
sterilizare – eficienta depinde de concentratia gazului, timpului de expunere,
umiditatii si temperaturii – necesita personal specializat
Parametrii care trebuiesc respectati pentru garantarea eficacitatii procedurii de
dezinfectie si sterilizare: • curatarea eficienta a echipamentului • respectarea timpilor
de imersie in solutia de dezinfectant si in produsul chimic sterilizant • respectarea
concentratiilor recomandate de catre producator • efectuarea dezinfectiei si sterilizarii
in cuve cu capac • curatarea si dezinfectia cuvelor la fiecare reinnoire a solutiilor

Clasificare in functie de durata sterilitatii:

• sterile pentru 1 luna: – instrumente impachetate dublu panza – instrumente

impachetate dublu hartie – pachete comprese – sticle solutie
• sterile pana la maximum 6 luni: – cutii cu filtre speciale, autoclavabile – pungi
de plastic special aplicate dupa autoclavare
• sterile pana la 1 an: – pachete sterilizate industrial la aburi (ex. tuburi plastic)
• sterile pana la 3-5 ani: – pachete cu implante sterilizate industrial cu raze gama

Modalitati de deteriorare a instrumentarului chirurgical in practica clinica

• dispozitivele medicale sufera schimbari de suprafata datorate impactelor chimice sau fizice, in
urma procesarii si utilizarii acestora
1. Depuneri si reziduri organice / 2. Depuneri si pete datorate compozitiei lichidelor
utilizate / 3. Fenomene de coroziune
1. Depuneri si reziduuri organice
• urme de sange, proteine si reziduuri de medicamente • foarfecele si pensele chirurgicale
Cauzele care pot conduce la aparitia acestor defecte sunt:
In procesarea manuala si curatarea cu ultrasunete: • Interval lung de timp între folosire si
reprocesare • Folosirea unor dezinfectanti nepotriviti • Folosirea unor curatatori si
dezinfectanti nesterili • Limpezire insuficienta • Prezenta unor zone inaccesibile la curatare
In procesele mecanice: • Temperatura apei prea ridicata (peste 45ºC) in primul ciclu al
procesarii • Limpezire ineficienta • Incarcarea gresita a tavilor si supraincarcarea lor •
Nedezasamblarea instrumentelor si procesarea instrumentelor cu balamale in pozitia “inchis”
2. Depuneri si pete datorate compozitiei lichidelor utilizate
a. Depuneri si pete datorate calcarului - apa → continut ridicat de calcar • apar pete /
decolorari de culoare albicioasa sau chiar gri (Recomandari: se curata cu acid, se spala cu apa
demineralizata)
b. Depuneri de silicati si alti compusi minerali: aparitia unor decolorari de culoare galben-
maronie sau albastru-violet, de diverse forme • cauze: – prezenta siliciului in apa
demineralizata – alte substante minerale (cupru) continute de apa folosita la limpezirea finala
sau in aburul condensat. Recomandari: se urata tot cu acizi
c. Formarea si depunerea de depozite oxidice - pe suprafata pieselor de instrumentar
executate din oteluri inoxidabile • apar la suprafata unii oxizi metalici care au aspectul unor
pete gri-negre, lucioase (Reparatii doar in service)
3. Fenomene de coroziune
a. Coroziunea in puncte (pitting): aparitia unor gauri rotunde in material, de la suprafata catre
interior • uneori in jurul punctelor pot aparea si pete maronii.
Origine si cauze:
• distrugerea stratului protector existent la suprafata • prezenta la suprafata a unor reziduuri
organice uscate (sange, secretii) • folosirea lichidelor cu un continut ridicat de cloruri si, mai
precis, uscarea acestor lichide pe suprafata instrumentului
• Masuri preventive: se recomanda folosirea concentratiilor scazute de clor in apa si
expunerea cat mai scurta a instrumentelor la solutii ce contin cloruri (solutii fiziologice
saline)
Evaluarea riscurilor:
• instrumentele corodate trebuie retrase din uz • trebuie sa se elimine toate cauzele coroziunii
pentru a se intretine instrumentarul • gaurile ramase in urma corodirii vor conduce la fisurare
b. Coroziunea sub presiune: aparitia unor fisuri vizibile
Origine si cauze:
– de obicei apare la componentele sensibile la solicitari mecanice
– aspecte de design si de producator
– reparatii defectuoase
– procesarea obiectului atunci cand el este intr-o stare de tensiune
– procesarea unor instrumente uzate intr-un mediu prielnic corodarii, in special la temperaturi
inalte
c. Coroziunea in crevasa: detriorare a stratului protector de oxid, la suprafata • aspect diferit,
in functie de materialul utilizat → de la unele pete gri-albicios la suprafete mate si innegrite,
uneori chiar cu aspect de cratere • apare la contactul dintre piese de instrumentar din oteluri
inoxidabile si din alte materiale neferoase (in timpul curatarii si sterilizarii)
Cauze potentiale si originea aparitiei acestui fenomen: • Influentele chimice si electrochimice
in contact cu un continut crescut de acid • Materialele utilizate la executia pieselor de
instrumentar • Contactul indelungat cu apa sau condensul • Impactul acizilor sau al agentilor
alcalini in cazul suprafetelor anodizate
Recomandari: • Indepartarea stratului superficial in zona corodata cu ajutorul unei solutii pe
baza de acid, daca este o coroziune superficiala sau tratare mecanica de catre producator •
Daca suprafetele anodizate sunt afectate, efectul este ireparabil
Preventie: • Trebuie sa se tina cont de recomandarile aplicarii acizilor si neutralizatorilor
atunci cand se trateaza instrumentarul metalic • Instrumentele de unica folosinta si cele vechi
trebuiesc inlaturate si inlocuite cu unele noi executate din otel inoxidabil de calitate
superioara • Trebuie sa se evite vibratiile, iar aparatura trebuie sa stea pe o pozitie stabilizata
• Trebuie sa fie evitata expunerea prea indelungata la umezeala sau condens • Instrumentele
cu suprafete anodizate trebuiesc tratate intr-un mediu cu pH neutru, separat de alte piese
metalice de instrumentar
Structura si functiile osului
Osul este un organ complex, avand o structura de rezistenta adaptata mecanicii aparatului
locomotor. Intelegerea structurii, compozitiei si vascularizatiei, mai precis a dinamicii, a
modelarii si remodelarii interne si externe, prezinta o importanta majora in aplicarea
tratamentului afectiunilor sistemului osteoarticular. Pentru a-si indeplini functiile mecanice
sau de protectie a structurilor vitale (creier, organe intratoracice), oasele au forme diferite: -
tubulare (oasele lungi ale membrelor) - scurte (oasele carpului si tarsului) - plate (oasele
craniului)
In structura unui os lung, diafiza are un cortex format din os compact cu grosimea maxima in
zona medie rezistenta la fortele de incovoiere. Diafiza se largeste spre extremitati si formeaza
metafiza alcatuita din tesut spongios acoperita de un tesut cortical subtire care sa reziste la
fortele de compresiune.
Femur: 1 - Colul femural 2 - Suprafaţa articulară 3 - Trohanterul mare 4 - Epifiza (capul
femural) 5 - Trohanterul mic 6 - Os compact diafizar
AO (Asociatia pentru studiul osteosintezei) a propus o clasificare codificata, care poate
sistematiza totalitatea fracturilor. Codificarea, efectuata dupa studiul a 150 000 de fracturi
tratate prin osteosinteza, usureaza crearea unui limbaj comun pentru toate centrele de
traumatologie. Desi nu este inca unanim admisa, clasificarea AO a inceput sa se impuna.
Clasificarea se bazează pe un cod de 5 simboluri. Primele 2 simboluri definesc localizarea
fracturii. Prima cifra reprezinta localizarea la nivelul scheletului.
Aspecte clinice medicale: • Factorii care tin de pacient • Tipuri de fracturi (clasificarea AO) •
Deprinderi chirurgicale (alegerea procedurii clinice) • Necesitati clinice / Cerinte
biomecanice Reactii de interfata Stabilitate biologica si vindecare
OSTEOSINTEZA = aducerea segmentelor osoase fracturate intr-un aliniament adecvat in
vederea vindecarii ulterioare.
BM utilizate in ortopedie: otel inoxidabil, aliaje de Co, oxiniu, titan
BM metalice:
1. Oteluri inoxidabile

Aliajele chirurgicale din otel inoxidabil au un istoric indelungat in folosirea pentru

confectionarea dispozitivelor ortopedice. Aceste aliaje, ca si aliajele de titan, sunt
utilizate cel mai frecvent in stare forjata si tratate termic, ceea ce le confera duritate si
ductilitate ridicate. Aliajele de fier din grupa celor inoxidabile, cu utilizare limitata in
aplicatii biomedicale. Cel mai frecvent utilizat tip de otel inoxidabil folosit pentru
implante este cel tip 316L (conform AISI), respectiv F 138 (conform ASTM), care
contine 17-19% Cr, 1315,5% Ni, si mai putin de 0,03%C.
Alierea cu crom genereaza un oxid protector auto-regenerant care rezista la perforare si
are un grad inalt de rezistivitate electrica, asigurand astfel o protectie foarte buna
impotriva coroziunii; formarea stratului pasiv de oxid de crom este facilitata de imersia
aliajului intr-o solutie concentrata de acid nitric. Nichelul creste rezistenta la coroziune si
usureaza procesul de fabricatie. Adaugarea de molibden imbunatateste rezistenta la
coroziunea de tip „pitting”.

2. Titan comercial pur si aliaje de titan

In ultimii ani, titanul si aliajele sale au inceput sa fie folosite pe scara foarte larga ca
biomateriale metalice. Titanul este unul din cele mai raspandite metale in natura.
Concentratia titanului in scoarta terestra, exprimata in procente masice, este 0.63%,
acesta ocupand locul 7, dupa Al (8.8%), Fe (5.1%), Ca (3.6%), Na (2.64%), K (2.6%) si
Mg (2.1%). Tehnologia de obtinere a titanului este scumpa pentru ca titanul este puternic
legat chimic in compusii existenti ca minerale (minereuri de titan); titanul reactioneaza
puternic cu multe elemente chimice; titanul absoarbe gaze; elementele magneziu si sodiu
utilizate la reducerea metalotermica a TiCl4 sunt scumpe; obtinerea titanului de inalta
puritate prin electroliza sau prin metoda iodurii este scumpa.
Aliajul de titan cel mai des utilizat este de tip Ti6Al4V. Modulul de elasticitate al
aliajului este putin mai mare decat al titanului, fiind de aproape cinci, sase ori mai mare
decat al osului compact. In general, titanul si aliajele de titan au demonstrat, pentru
implantele si protezele introduse in organism, prezenta unor interfete descrise ca fiind
“osteointegrate”. Titanul si aliajul tip Ti6A14V sunt utilizate pentru excelenta lor
rezistenta la coroziune si pentru modulele lor de elasticitate care sunt aproximativ
jumatate din cele ale otelului inoxidabil austenitic. Aceste module mai scazute duc la
obtinerea unor dispozitive cu o rigiditate mai mica care pot fi avantajoase pentru anumite
aplicatii, cum sunt cele de implantare. Problemele legate de titan sunt sensibilitatea mare
la fracturare si rezistenta slaba la uzura care pot conduce la eliberarea unor resturi de
materiale, daca acesta nu este testat atent in vederea fabricarii implantelor.
Implante pentru osteosinteza:
Exista doua conceptii de tratament pentru fracturile diafizare ale oaselor lungi: - conceptul fixarii
rigide, cu focar deschis, reprezentata prin excelenta de catre surub si placa in compresiune care
vor permite o sudura autogena; - conceptul fixarii elastice, in care zona fracturata este tratata prin
abord cu focar inchis; introducerea unei tije in axul neutru al diafizei.
 Osteosinteza cu placa metalica insurubata

Acest tip de osteosinteza urmareste fixarea fracturii printr-un sistem mecanic

simplu ca principiu, dar care lucreaza in asimetrie pe o substanta osoasa eterogena
ca structura si comportament mecanic. Ea permite reluarea precoce a miscarilor
active, cu refacerea integritatii osului in forma sa primara prin sudura „per
primam” a fragmentelor osoase. Efectele biologice ale utilizarii placii insurubate
sunt numeroase, de exemplu sub placa montata pe os apar tulburari vasculare.
Astfel, in prima zi post-operator cea mai mare parte a corticalei nu este
vascularizata. Incepand din ziua a 15-a, aproape toata corticala este
revascularizata prin intermediul vaselor care provin din canalul medular, cu
conditia ca focarul sa fie stabil si sa nu fi existat micromiscari la acest nivel.
Sub placa, tesutul cortical se transforma in 4-7 saptamani in tesut spongios
datorita noilor conditii biomecanice locale. Corticala dispare deoarece, placa,
datorita slabei sale plasticitati supraprotejeaza osul din punct de vedere mecanic,
facand sa dispara astfel solicitarile necesare organizarii si constructiei osului. In
zona corticala subdiacenta unei placi, pierderea mecanica variaza intre 50-80%,
pierderea cea mai mare datorandu-se placii cele mai groase. Osul „se apara”
construind de o parte si de alta a marginilor placii pereti de tesut cortical care
rigidizeaza segmentul osos. Acestea nu trebuiesc indepartate cand se practica
suprimarea materialului de osteosinteza deoarece exista riscul producerii unei noi
fracturi. Majoritatea leziunilor diafizare sau epifizare necesita o osteosinteza
solida. O fixare rigida, facand inutila contentia externa, impune utilizarea unui
material foarte solid si, daca este posibil, a unei compresiuni puternice intre cele
două fragmente, pentru a evita orice mobilitate in focar. Utilizarea placilor in
compresiune face posibila un asemenea tip de osteosinteza.

 Osteosinteza cu sistem surub-placa DHS (pentru fracturi de col femural).

Pentru fracturile situate la extremitati se utilizeaza sistemele de surub-placa sau

lama-placa monobloc, introduse la jonctiunea diafizo-epifizara. Ele asigura o
buna osteosinteza a fracturilor epifizare printr-un bun sprijin diafizar asigurat de
lama si suruburile corticale care o sustin, in timp ce lama sau surubul fixeaza bine
epifiza fracturata. Dintre toate sistemele de cui-placa, lama-placa sau surub-placa
utilizate curent, doar sistemele moderne de surub-placa in compresiune, tip DKP,
DHS (pentru extremitatea superioara a femurului) sau DCS (pentru extremitatea
inferioara a femurului), pot lupta eficient impotriva penetratiei cefalice a
materialului datorita resorbtiei osoase in focar si pot asigura in acelasi timp
compresiunea intrafocala eficienta si permanenta.
 Osteosinteza cu suruburi (pentru fragmente osoase)

Suruburile se utilizeaza pentru osteosinteza izolata a unor fragmente osoase care

trebuiesc apropiate. Exista in principiu doua mari categorii de suruburi: suruburi
corticale, cu diametre diferite pentru toate segmentele membrelor si suruburi de
spongie, care au un pas profund ce permite ancorarea in epifiza. Suruburile de
spongie au un filetaj in forma de elice cu pas larg, fapt ce face tarodajul prealabil
inutil. Suruburile corticale exista in multiple dimensiuni, atat in lungime cat si in
grosime, mergand de la un micro-surub de 1,5mm la suruburi de 5mm diametru.

Exista doua tipuri principale de suruburi:

autotarodante adica acele suruburi care, dupa forarea orificiului cu burghiul, isi
creeaza singure filetajul in os (placa Sherman, Vitallium, Maconor);
cele care necesita forarea orificiului cu burghiul si un tarodaj prealabil (surubul
AO).

 Osteosinteza cu tije centromedulare zavorate (fracturilor diafizare ale oaselor

lungi)

Incepuirea centromedulara este o metoda de osteosinteza care se adreseaza fracturilor

diafizare ale oaselor lungi. Modelul clasic este tija canulata Küntscher cu aspect de
trefla pe sectiune, care poate fi introdusa in maniera clasica, cu focar deschis, sau, mai
modern, cu focar inchis, cu sau fara blocaj. Dupa controlul radiografic al reducerii in
focarul de fractura se introduce tija cea mai lunga si cu diametrul cel mai mare
posibil, evitand rotatia segmentelor. Calitatea reducerii si a osteosintezei se verifica
intotdeauna radiografic. Dezavantajul acestei tehnici consta in faptul ca nu pot fi
osteosintezate astfel decat fracturile situate in treimea medie a diafizelor, cu traiect
transversal sau spiroid. In plus, introducerea centromedulara a tijei afecteaza
vascularizatia endostala si creeaza riscul redutabil al unei infectii generalizate a osului
(pandiafizita), cu consecinte grave asupra rezultatului osteosintezei.
Cercetarile de fotoelasticitate au demonstrat ca, gratie sistemului de osteosinteza in
arc secant, se realizeaza incarcarea cea mai apropiata de normal a osului fracturat.
Osteosinteza in arc secant este contraindicata in fracturile instabile si mai ales
cominutive, daca nu i se adauga un mijloc suplimentar de stabilizare (un fixator
extern).
3.5. Brosele Kirschner - sunt utilizate pentru osteosinteza provizorie a unor fracturi cu fragmente
osoase complexe sau instabile sau pentru osteosinteza definitiva la oasele mainii si a piciorului.
Se mai utilizeaza in diverse procedee ce presupun ancorare osoasa, cum ar fi de exemplu
tractiunea-extensie continua.
3.6. Firele metalice de sarma - permit osteosinteza prin cerclaj simplu sau ancadrament sprijinit
pe brose (procedeul de hobanaj). Cerclajul simplu pe fracturi diafizare, tehnica clasica la
inceputurile osteosintezei, este actualmente proscrisa datorita riscului de necroza a osului prin
lezarea vascularizatiei periostice pe care acest tip de osteosinteza il antreneaza. Se utilizeaza in
special in cerclajul sau hobanajul fracturilor de rotula sau olecran, sau pentru reinsertia
trohanterului dupa trohanterotomie.
3.7. Agrafele - sunt utilizate pentru osteosinteza epifizelor dupa osteotomii de sustractie, la
reinsertia ligamentelor smulse cu pastila osoasa sau pentru fixarea focarului de artrodeza in unele
interventii de acest tip pe mana sau picior. Ele nu permit o osteosinteza ferma, necesitand adesea
contentie complementara cu gips.
Artroplastia
• termen care inseamna „formarea unei articulatii” = reprezinta o procedura chirurgicala utilizata
pentru a reface integritatea si functia unei articulatii
se poate face:
- prin inlocuirea suprafetelor degradate ale articulatiei cu unele sintetice
- prin inlocuirea completa a articulatiei cu una artificiala (proteza)
Boli care necesita operatia de artroplastie: • artroza, gonartroza sau coxartroza • necroza aseptica
• poliartrita reumatoida (adulti) • displazie si luxatie congenitala de sold
Interventia de artroplastie se realizeaza atunci cand: • boala articulara atinge un nivel de evolutie
ingrijorator, nemaiputand fi stopata prin –tratamente ortopedice neinvazive (fizioterapie) –
tratamente minim-invazive (ex. artroscopie) –tratamente naturiste sau medicamentoase
artroplastia endoprotetica → cel mai utilizat tip de artroplastie = inlocuirea articulatiei cu o
proteza articulara numita endoproteza
Artroplastia endoprotetica
 articulatii mari - sold - genunchi - umar
 articulatii mici - cot - glezna
 articulatii mijlocii - articulatia degetelor de la mana/picior
Artroplastia soldului
 refacerea integritatii si functiei articulatiei coxo-femurale
 hemiartroplastie/ artroplastie totala
Componentele protezei de sold: cupa acetabulara→ metal (Otel inoxidabil Aliaj Co-Cr Titan) ,
insert→ polimer (polietilena UHMWPE), bila femurala  metal sau ceramica (Alumina
Zirconia), tija femurala tija femurala → metal
Clasificarea protezelor in functie de cuplul de frecare:
→ metal - polietilena : Metal - polietilena - componenta acetabulara = polietilena (UHMWPE) -
cupa si bila = aliaj de titan - asigura o flexare larga - cel mai ieftin
→ metal - metal : bila si componenta acetabulara = aliaj Co-Cr - rezistenta la coroziune si uzura -
rezistenta la fisurare si la soc
→ ceramica – ceramica : - bila si componenta acetabulara = alumina - biocompatibilitate
excelenta - rezistenta mecanica - duritate - stabilitate chimica si termica - uzura extrem de mica
Tipuri de proteze de sold
cimentate - pacienti peste 65 ani - fixare initiala foarte buna - posibila slabire ulterioara a fixarii
necimentate - pacienti tineri - protectia implantului timp de 6 saptamani - fixare buna pe termen
lung
Tehnica inlocuirii totale a articulatiei
1. Rezectia capului femural
2. Alezajul acetabular
3. Introducerea componentei acetabulare
4. Alezarea/desigilarea canalului medular al femurului
5. Introducerea componentei femurale
6. Fixarea bilei
7. Finalizarea implantarii
Artroplastia de genunchi
- se recomanda cand durerea este insuportabila - pozitia verticala, mersul si urcatul scarilor
imposibile
- totala/partiala
- componente: femurala, insert din polietilena, tibiala
- materiale folosite: Metal - Aliaj Co-Cr Ti-6Al-4V Aliaj Zr-Nb (Oxinium) // Polimer -
Polietilena UHMWPE)
- Tehnica implantului de genunchi : Gaurirea capatului inferior al femurului, Rezectia a 8-10
mm din capatul femurului, Rezectia partilor laterale ale femurului (ingustarea capului femural),
Rezectia capatului tibiei, Fixarea partii femurale (prin compresiune sau cimeentare), Fixarea
bazei componentei tibiale a protezei, Fixarea partii superioare a componentei (insert), Inlaturarea
catilajului rotulei, Atasarea butonului pe rotula prin cimentare.
Artroplastia umarului
- Degenerari ale umarului: Fracturi ale humerusului, Necroza humerusului, Artrite, Afectiuni ale
coafei
- Tipuri de artroplastii de umar: Artroplastia de resurfatare, Hemiartroplastia, Artroplastia totala,
Artroplastia inversata
- Componentele protezei de umar: cap humeral - aliaj Co-Cr – titan //// tija humerala- aliaj Co-
Cr – titan, → acoperita sau nu cu un strat poros de HAp, insert din polietilena
Principalele avantaje ale artroplastiei:
• ameliorarea durerii
• restabilirea mobilitatii articulare
• redarea abilitatii de merge si de a desfasura activitatile motrice normale
• stoparea procesului de degradare a articulatiilor si oaselor
Coloana vertebrala
- Disc intervertebral: - suporta incarcarea axiala a coloanei - preia socurile - asigura legatura intre
vertebre, asigura curburile corecte intre vertebre
Cauze: 90% din hernii → zona lombara 8% din hernii → zona cervicala 1-2% din hernii → zona
toracica
- Tipuri de implanturi pentru coloana vertebrala: Pentru corectie // De fuziune // Artroplastie de
disc intervertebral
Pentru corectie:
 tije → drepte / curbate - metalice (otel inoxidabil, titan)
 suruburi → monoaxiale → poliaxiale → uni-planare - metalice (otel inoxidabil, titan)
 capace→ blocheaza tijele si suruburile - metalice (otel inoxidabil, titan) - polimerice
(PEEK)
 conectoare → cu dimensiuni fixe → reglabile/ din tija in tija/ din surub in surub
De fuziune:
 tije - placute – suruburi - metal titan, polimer (PEEK)
 (custi) cages - metal (Ti,Ta) – polimer, compozite cu fibre de carbon, βTCP, implica
folosirea grefelor osoase
Artroplastie de disc intervertebral:
 Modelul compozit : PE + metal
 Modelul Bryan (2009) - Titan Poliuretan
 Modelul elastic - Titan Cauciuc / Silicon
 Modelul mecanic - implant metal-metal - nucleul → pivoti / bile
 Modelul hidraulic - nucleul → gel deshidratat invelit in tesatura de PE - expaadare in 24h