HOSPITAL SAN FRANCISCO DE IBAGUE E.S.E. WC ‘anasto NIT 890707059 9 DIRECCION: AVENIDA 8a. No. 24-01 Usuario que crea 26548418 FACTURA DE VENTA HSANO000747621. 22 feb. 2017 05:01 p.m. Paciente 28857218 CELIA. PRIETO DE SANCHEZ Tipe SUSSIOIADO n.1 Enticad CAFESALUD ENTIDAD PROMOTORA OE SALUD EPS S.A, Contrato EPS003 NIT NrT-g00240989 Fecha Nto 03/02/1927 12:00:00 a Plan CAFEEVENTO CAFESALUD EPS S.A, EVENTO Edad 90 Afos \ 0 Meses \ 20 Diss Nivel 12 ‘SUBSIDIADO Hi Sexo Femenine Centro de Atencién HOSPITAL SAN FRAVICISCO E.S.5 IBAGUE Ingreso 720758 Fec Ingreso 08 ene. 2017 07:19 2m, Fec Egreso 08 ene, 2017 07:54 a, m. céoreo, NOMBRE _PROCEDIMIENTO CANT _VR_UNIT AUUSTE_VRPAC__VRENT CONSULTAS 890701 CONSULTA URGENCIAS MEDICINA GEt 1,00 $33.900,00 40,00 40,00 -$33.900,00, MEDICAMENTOS POS 15:g0i090006 DEXAMETASONA AMP. 3,00 973,00 30,00 40,00 $473,00 151803100025 DICLOFENACO SODICO AMP VITALIS. 400 $250,00 30,00 40,00 _-$250,00 MATERIALES E INSUMOS 4151802010051 —_JERINGA DESECHABLE OE 5 cx 2,00 $249,00 $000 $0.00 $498,00 VALOR SUBTOTAL DE SERVICIOS PRESTADOS 935.121,00, VALOR CUOTA DE RECUPERACION $0,00 VALOR ANTICTPO $0,00 VALOR CUOTA DE RECUPERACION RESPONSAGILIDAD DEL USUARIO 30,00 VALOR DESCUENTO $0,00 VALOR FRANQUICIA 30,00 VALOR TOTAL ORDEN DE SERVICIO. $35.124,00, TOTAL: — TRELNTA Y CINCO MIL CIENTO VEINTIUN PESOS CON CERO CTVS H/C. NO OBLIGADO A SOLICITAR AUTORIZACION DE NUMERACION ART, 3 RESOLUCION 3878 DE 1996 DIAN Hiago Constar que he cecibico a satistuccin ls servicfos de sud, Elemento, Medieamentos y Materiales desritosen la presente lguidactin. Sujeta a verficacién y modificgelin de euditorie adn LUCENCIADO A: [HOSPITAL SAN FRANCISCO E52 IBAGUE] NIT [8907070S9-9]MINISTERTO DE LA PROTECCION SOCIAL INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS ee Nimorode xenen — 436) racta: TONE] ton [BDO] [Nombre te [ecrorose J [FRaientive J[Wimere —] bopartamonto: [alma Te _] wonveipor [oasue [ro] ENTDADALAQUESELEWFORUAPAGADOR) [OsfaKTSAERS.———————_]] covico: [ePcts PRETO “[ezomenez |eexx I 1 “po Decuria de entice LC rvaiero va [Crone anne lesa oo extant ao =] Lact in soinescon (Een sn deat Nomero docunsn de ldeninencon ect de Nacotence, [19272 Diroaiin de Residenca Heal (ERED eltnex _aaazenene [Ly Posten conoavo Pobiaein pare Mo azagurada con SISBEN Plan Adlonst Sea Regimen Sesidlad tote Pobiacén Pobre no Asagutad sin SISBEN otro Regimen Subsainde - parcial Dosplasado TNFORWAGION DE LA ATENGION [Dy extermedsa Gonorat | ee ee ee [GO] recewevineremes =] si fe] me Depanementes a | = ae eae] Bomsal tu Motive de Geneuits: | ZACIENTE COM CUADRO CLINIO DE APROXMADAMENTE 3 DIAS DE EVOLUCION, QUE INICIA CON DOLOR EN AEGION DORSAL Oe CULO , CUE POSTERIONENTE SE ASOCIA A CEFAL "YLUEGO SEIRRADIA HACIA REGION ImprastonDiognsstlea Diagnestce panel [Eames Sd Diagndstenslaclonado Disgndstcoelaclonado 2 Diagndstco relacionados = Ly vernin Ef enmitn reer ee eee ee TNFORMACION DE LA PERSONA QUE INFORMA Nove de ufo intornae ECLA GUTIERREZ BOMLLA Corge owen [ARIUAR ADIRISTRATIVO re UMAewan “80,7. 1. 162.806eapicacionesntecrABOUAIPagesRosetectaC orf aspx ishenldeiwiZVibwKgde £ : TODOS PORUN FOSYGA g) MINSALUD.. NUEVO Pais MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL Fondo de Solidaridad y Garantia en Salud - FOSYGA Informacién de Afiliados ena base de datos unica de afiliacién al Sistema de Seguridad Soctat Resultados de la consulta Fecha de proceso: 01/08/2017 07:04:13 Estacion de origen: — 190.254.21.10 Informacién Basica del Afiliado : COLUNINAS DATOS TIPO DE ee IDENTIFICACION NUMERO DE 5 IDENTIFICACION pee) NOMBRES CELIA PRIETO DE | __ APELIDOs rane FECHA DE NACIMIENTO, “er DEPARTAMENTO TOLIMA MUNICIPIO ORTEGA Datos de afiliacién : ESTADO ENTIOAD REGEN FEGHAQE |" FEQHADE JOE] AFILIACION | FINALIZACION DE| —AFILIADO | "EFECTIVA, |“ AFILIAGION CAFESALUD : i121209@ | CABEZA DE| activo | CAFESACUO | sussioiano | oinorase | sutzreese [AT {a Informactén registrada en esta pagina 9s refiejo de fo reportado por las Entidades en cumplfmiento dela Resolucion 4622 do 2078, 1 responsabilidad por Ia calidad de fos Gatos y ol repacta oporiune de las novedades para sctuslizer 1a BOUA, corresponde clrectamente a su fiente de informacisn; en esto caso, de las EPS, EOS y EPS-S, Adieuio 6, Calidad te daies Go afltastoa Feportada a la BOUA. Las enlldades que,administran ies afliaciones seré las responsables de ia veracidsa calidad ee 1a Informacién reportada a Ia Base de Dates Union de Aflados = BDUA. ‘Adisionalmante, es entidades cue administran las aftiaciones, serdn las responsables de gostionar lo slene identifcectén de fos sfillados, de acuerdo con el documento de Identiiescien previsto en la normative legal vigente tespacto a los cludadenos olombianos residontes extrenferos, y también de mantener actualizado el tipo de documento, nimoro de Wdentifcacion, ca novecad de fallacimienio y la respectiva modfieacion para ou corrscto registro ania SOUA, sia informacten se debe uilizar por parte de las EPS y de tos prestadores do servicios de salut, camo complementa sl marco lege y tenieo defniéo y nunca como mative para deneger la prestacicn de os servicios de salud alos usuarios. 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