HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES

NOMBRE/S: Casimiro APELLIDOS: Mamani Colque

EDAD: 49 años SEXO: Masculino
OCUPACIÓN: Dirigente ESTADO CIVIL: Casado
PROCEDENCIA: CBBA RESIDENCIA: Cochabamba
RELIGION: Cristiano RAZA: Mestizo
DATOS DEFILIACIÓN

COMPLEJO HOSPITALARIO VIEDMA SERVICIO: Internación

SALA: 243 CAMA: 4

N° DE HISTORIA CLÍNICA: 5

FECHA Y HORA DE REALIZACIÓN: 26 /03/19 9:30 am

FUENTE DE LA HISTORIA: Mismo paciente que no merece confianza.

MOTIVO DE CONSULTA: Perdida de conciencia.

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente presenta cuadro clínico de 5 días de evolución caracterizado por
astenia, al segundo día de su cuadro presenta pérdida de conciencia que posteriormente recupera
conciencia aproximadamente a sus 2 horas motivo por el cual es hospitalizado en el servicio de
emergencia donde a la toma de su presión arterial mostro una HTA y glicemias elevadas mismos
datos que el paciente no se acuerda. Durante su hospitalización se le realizan glicemias en las cuales
los resultados fueron de 114, 120, 180; también recibe medicamentos por vía parenteral los cuales
el paciente no refiere.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

No refiere

ANTECEDENTES PERSONALES
ENFERMEDADES PREVIAS: DM tipo 2 diagnosticada hace 20 años, que no realiza tratamiento.

ANTECEDENTES QUIRURGICOS: No refiere

HOSPITALIZACIONES: fue hospitalizado en 2 oportunidades, en la primera vez fue hospitalizado

por un accidente el cual no refiere exactamente solo indica que le tuvieron que quitar el dedo
meñique del pie derecho, su 2da hospitalización fue por los mismos motivos indicados en la
enfermedad actual.

ANTECEDENTES TRAUMATICOS: No refiere

ALERGIAS: Ninguno

TRANSFUCIONES DE SANGRE: No
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS

INMUNIZACIONES: No refiere

ALIMENTACIÓN: 3 veces por día, que consta de desayuno, almuerzo y cena.

VIVIENDA: ladrillo, afinado con yeso, cuenta con los servicios básicos, vive solo.

HABITOS Y COSTUMBRES

ALCOHOL: Empezó a beber a sus 28 años con una frecuencia de 4 a 5 veces por mes, 2 a 3 vasos de
chicha y dejo de beber a sus 45 años de edad.

TABACO: Empezó a fumar desde sus 30 años de edad, con una frecuencia de 1 cajetilla por semana
durante 1 mes posteriormente dejo de fumar cigarros.

SUEÑO: de 7 a 8 horas diarias

ACTIVIDAD FISICA: Ninguna

NIVEL DE INSTRUCCIÓN: no refiere.

REVISION POR SISTEMAS

MANIFESTACIONES GENERALES: refiere astenia hace 1 semanas.

PIEL Y ANEXOS: Perdida de pelo en cual no refiere desde cuándo.
TEJ. CELULAR SUBCUTANEO Y GANGLIONAR: no refiere aumento de masas o ganglios.
CABEZA Y SIST. NERVIOSO: no refiere cefalea, mareos.
OJOS: ambliopía en ojo derecho, no refiere ardor, no refiere dipliopia.
OREJAS Y OIDOS: no refiere otalgia, acucia, acufenos.
NARIZ: no anosmia, no epistaxis.
BOCA Y GARGANTAS: no refiere disfagia.
SIST. CARDIOVASCULAR: no refiere disnea. No precordalgia.
RESPIRATORIO: No refiere hemoptisis.
ABDOMEN Y DIJESTIVO: no refiere diarrea, no refiere constipación.
NEFROUROLOGICO: no polaquiuria, no disuria, no poliuria.
SIST. LOCOMOTOR: no refiere artralgias.
HEMATOLOGICO: no refiere petequias. No purpura.
EXEMEN FISICO

EXAMEN FISICO GENERAL

PESO: 58 kg TALLA: 1,58 T°: 37.2 P.A.: 130/85 F.R.: 18 F.C.: 76 lat. Por min.

ACTITUD Y POSTURA: Actitud negativa; decúbito dorsal.

CONCIENCIA: Clara
ORIENTACION: Orientado en espacio, persona y tiempo
IMC:23 PI: 56 kg
HIDRATACION: Levemente deshidratado
FACIES: compuesta

EXAMEN FISICO POR REGIONES

CABEZA:

Ojos: pupilas fotoreactivas, isocoricas, movimientos oculares conservados.

Orejas y oídos: tamaño y forma conservado; implantación normal.
Nariz: tamaño y forma conservados, narinas y fosas nasales permeables.
Boca: Labios de color rojo oscuro, sin lesiones.
Lengua: levemente húmedas.
Dientes: ausencia de últimos molares.
Faringe: no congestivas, amígdalas de tamaño normal.
CUELLO:

Movimientos conservados, no hay contracturas ni rigidez.

Acantosis nigricans leve.
TORAX:

Pulmonar.- Forma de tórax conservada; elastacididad y expansibilidad conservadas; murmullo

vesicular conservado.
Cardiaco.- latidos cardiacos no palpables, a la auscultación latidos cardiacos normofonéticos.
ABDOMEN:

Forma conservada, depresible, blando, RHA+, sin contracturas ni dolor percibido por el paciente.
EXTREMIDADES:

Reflejos Osteotendinosos conservados

Ausencia del dedo meñique del pie derecho. Extremidades superiores e inferiores simétricas.
Extremidades inferiores a nivel del tobillo presenta decoloración de la piel (piel oscura)

Imp. Dx.:

 HTA?
 Nefropatía diabética?

REALIZADO POR: Oscar Jaimes Rocha

GRUPO: 2A