Maria de Fátima da Conceição D.

N: 17/05/1968
Endereço: Rua Tangará nº 109 Bairro Gralha azul – Fazenda Rio Grande PR
Telefone: 41 998173935

Histórico de Enfermagem:

Identificação:

M.F.C., 50 anos, natural de Curitiba, separada, sem filhos, reside com a irmã
mais velha Luiza e o cunhado. Segundo a irmã teve o primeiro AVC aos 36 anos
e em 28 de agosto de 2012, foi vítima de um segundo AVC que a deixou
acamada e por consequência da situação foi abandonada pelo marido e desde
então vive sob seus cuidados.

Dados clínicos:

Faz uso de Carvedilol 12,5 de 12 em 12h, Digoxina 0,25 1 vez ao dia, Enalapril
10 mg 1 vez ao dia e Marevan 2,5 mg 1 comprimido segunda, quarta e sexta e
½ comprimido terça e quinta. Dieta enteral Trophic Soya a cada 3 horas via
gastrostomia. Em consulta com cardiologista no dia 20 de março de 2019 foi
diagnosticada com pneumonia, realizou tratamento com Levofloxacino 500mg e
Prednisona 20 mg ambos por 5 dias sem data para retorno. Tem agendamento
para troca de cânula de traqueostomia dia 03 de abril de 2019.

Avaliação de enfermagem:

Em visita domiciliar realizada no dia 27 de março, apresenta-se em repouso na

cama, em decúbito dorsal, sem elevação de cabeceira, respirando em ar
ambiente traqueostomizada com cânula metálica, abertura ocular espontânea,
responsiva ao chamado acompanhando com olhar fixo ao movimento,
normotensa 100x60, normocárdia 76 bpm, eupneica 16 rpm, Ao exame: cabeça
com abaulamento em região occipital, couro cabeludo integro, cabelo curto com
presença de oleosidade, face corada, olhos simétricos, escleróticas
esbranquiçadas, pupilas isocóricas fotorreagentes, nariz simétricos sem
presença de sujidade aparente, pavilhão auditivo sem presença de sujidade,
lábios descorados com deformidade à esquerda, boca e língua com higiene
precária, ausência de alguns dentes e em má conservação, amigdalas não
visualizadas devido rigidez da articulação temporomandibular, pulso carotídeo
presente, traqueostomizada com cânula metálica, pescoço rígido, tórax
simétrico, boa expansibilidade, AC: BRNF s/ AS; AP: MV + com crepitações em
base pulmonar E, Abdome distendido, gastrotostomia com presença de
hiperemia, RHA + hiperativo, percussão com som maciço, presença de massa
palpável em flanco bilateral, genitália higienizada sem presença de lesões,
secreções e odor. MMSS com mobilidade prejudicada, rígida, pulso radial cheio
e rítmico, sem presença de edema, extremidades aquecidas, perfusão periférica
presente < 2 s, MMII com mobilidade prejudicada, rígido, sem presença de
edemas, pés equinos, unhas cortadas e higienizadas. Realizado orientações
para a cuidadora quanto a importância da elevação da cabeceira, mudanças de
decúbito, higiene oral adequada, antissepsia periestomal, fornecimento de água
via sonda após infundir a dieta, técnicas para aspiração da traqueostomia,
preparo correto da dieta e apoio emocional.

Acadêmica de enfermagem Midiam Oliveira