REGLUJO GASTROESOFAGICO- MANIFESTACIONES CLINICAS

La mayoría de las manifestaciones clínicas de la enfermedad esofágica indican la presencia de

la ERGE y se cree que el mecanismo patogénico se debe por lo general al RGE ácido .Aunque
menos nocivos para la mucosa esofágica, los episodios de reflujo no ácido desempeñan un
papel importante en las manifestaciones de la enfermedad extraesofágica. El reflujo del
lactante se manifiesta mediante regurgitación (especialmente posprandial), signos de
esofagitis (irritación, náuseas, asfixia, aversión a las tomas) y crecimiento retardado; los
síntomas desaparecen espontáneamente en la mayoría de los lactantes a los 12-24 meses. En
los niños mayores puede aparecer la regurgitación en los años preescolares, desapareciendo
en parte con el crecimiento, y en la infancia tardía y en la adolescencia pueden sufrir cuadros
de dolorabdominal y torácico. Algunos niños se niegan a comer o contorsionan el cuello
(arqueamiento, girar la cabeza), lo que se denomina síndrome de Sandifer. La sintomatología
respiratoria también depende de la edad: en los niños más pequeños la ERGE se puede
presentar como apnea obstructiva, estridor o enfermedad de las vías respiratorias bajas, en
cuyo caso el reflujo complica la
enfermedad primaria de la vía
respiratoria, como, por ejemplo, la
laringomalacia o la displasia
broncopulmonar. La otitis media,
sinusitis, hiperplasia linfoide, disfonía,
los nódulos en las cuerdas vocales y el
edema laríngeo son entidades todas
ellas asociadas con la ERGE. Por el
contrario, en los niños mayores las
manifestaciones de las vías
respiratorias se relacionan
frecuentemente con el asma o con
enfermedades otorrinolaringológicas,
como la sinusitis o la laringitis. A pesar
de la prevalencia elevada de síntomas
de ERGE en niños asmáticos, los datos
que apoyan una relación de causalidad
son contradictorios.

DIAGNOSTICO

En la mayoría de los casos típicos de ERGE, sobre todo en los niños mayores, la historia clínica
y la exploración física detalladas suelen ser suficientes para establecer el diagnóstico. Esta
evaluación inicial se dirige a identificar los síntomas positivos que sugieren una ERGE y sus
complicaciones, así como los negativos que descartan otros diagnósticos. El uso de
cuestionarios estandarizados (Cuestionario del Reflujo Gastroesofágico Infantil, el I-GERQ, y su
derivado, el I-GERQ-R) facilita la elaboración de la historia clínica, ya que también permite
evaluar unas puntuaciones cuantitativas para determinar su discriminación y evaluar la
mejoría o el empeoramiento de los síntomas. El médico debe tener en mente la posibilidad de
otros diagnósticos importantes en caso de aparecer signos de alarma, como vómitos biliosos,
vómitos en proyectil frecuentes, hemorragia gastrointestinal, letargo, organomegalia,
distensión abdominal, micro o macrocefalia, hepatoesplenomegalia, retraso en el crecimiento,
diarrea, fiebre, fontanelas abultadas o convulsiones. Otros diagnósticos diferenciales
importantes que se deben considerar en la evaluación de un lactante o de un nino con vómitos
crónicos son alergia a los lácteos u otros alimentos, esofagitis eosinofílica, estenosis pilórica,
obstrucción intestinal (especialmente la malrotación con vólvulo intermitente), las
enfermedades inflamatorias no esofágicas, infecciones, los errores congénitos del
metabolismo, la hidronefrosis, hipertensión intracraneal, rumiación y bulimia. El examen inicial
se puede complementar con pruebas de diagnóstico dirigidas, según el cuadro clínico de
presentación y el diagnóstico diferencial

En los pacientes con sospecha de ERGE la mayoría de las

pruebas esofágicas siempre presentan alguna utilidad. En
los ninos con vómitos y disfagia se realizan estudios
radiológicos con contraste (generalmente bario) del
esófago y de la parte superior del aparato digestivo para
descartar acalasia, constricciones o estenosis esofágicas,
hernia de hiato y obstrucción intestinal o de la salida del
estómago (fig. 323-1). Estas pruebas tienen una baja
sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de ERGE
debido a su duración limitada y a la incapacidad de
diferenciar el RGE fisiológico de la ERGE. Además, la
radiografía con contraste no valora con exactitud la
inflamación de la mucosa ni sirve para establecer una
correlación con la gravedad de la ERGE.

La monitorización extensa del pH esofágico realizada a la altura del esófago distal, si bien
actualmente ya no se considera indispensable para realizar el diagnóstico de la ERGE, es una
prueba sensible y aporta datos cuantitativos relevantes sobre los episodios de reflujo ácido,
que es el tipo principal de reflujo patológico. La sonda del pH a la altura del esófago distal se
coloca a un nivel correspondiente al 87% de la distancia narinas-EEI. Esta localización se
identifica basándose en ecuaciones de regresión según la altura del paciente y la visualización
radioscópica, o mediante la identificación manométrica del EEI. Los valores normales de
exposición del esófago distal al ácido (Ph <4) suelen establecerse en menos del 5-8% del
período total de monitorización, pero estos patrones cuantitativos son insuficientes para
establecer o descartar un diagnóstico de ERGE patológica. Las indicaciones fundamentales
para la monitorización del pH esofágico son para valorar la eficacia del tratamiento con
supresión ácida, la valoración de los episodios de apnea junto con un neumograma y quizá la
impedancia, así como la evaluación de las presentaciones atípicas de ERGE, como tos crónica,
estridor o asma. Las sondas de pH duales (que anaden una sonda esofágica proximal a la sonda
distal estándar) se usan en el diagnóstico de la ERGE extraesofágica, considerando como valor
umbral patológico un tiempo de exposición ácida del esófago superior a alrededor del 1% del
tiempo de exposición total
La endoscopia permite el diagnóstico de esofagitis erosiva (fig. 323-2) y de complicaciones
como las estenosis o el esófago de Barrett; las biopsias esofágicas permiten identificar
esofagitis por reflujo histológica en ausencia de erosiones al tiempo que se descartan posibles
factores etiológicos alérgicos o infecciosos. La endoscopia también se aplica con fines
terapéuticos para dilatar las estenosis inducidas por el reflujo. Si se sospecha aspiración y
vaciamiento gástrico retardado, es útil la gammagrafía con tecnecio.

La prueba de medición de la impedancia intraluminal multicanal es laboriosa, pero tiene

aplicaciones posibles para el diagnóstico de la ERGE y para comprender la función esofágica en
términos de flujo del bolo, aclaramiento de volumen y (junto con la manometría) los patrones
motores asociados a la ERGE. Debido al uso de múltiples sensores y de un sensor distal de pH,
se puede documentar el reflujo ácido (pH < 4), un reflujo débilmente ácido (pH 4-7) y un
reflujo débilmente alcalino (pH > 7) con la impedancia intraluminal multicanal. Es una
herramienta relevante en los pacientes con síntomas respiratorios, sobre todo para
determinar la presencia de un reflujo no ácido, pero debe emplearse con cautela en la
exploración clínica rutinaria por la escasez de parámetros basados en la evidencia para el
diagnóstico y la asociación sintomática.

La laringotraqueobroncoscopia valora los signos visibles de la vía respiratoria asociados con la

ERGE extraesofágica, como la inflamación laríngea posterior y los nódulos de las cuerdas
vocales; permite diagnosticar una aspiración silente (durante la deglución o durante el reflujo)
mediante un lavado broncoalveolar y cuantificar posteriormente los macrófagos cargados de
lípidos presentes en las secreciones de las vías respiratorias. La detección de pepsina en el
líquido traqueal es un marcador de aspiración de los contenidos gástricos asociada a reflujo. La
manometría esofágica permite evaluar la dismotilidad, sobre todo antes de la cirugía del
reflujo.