PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

(PKBM)
“ABDI DHARMA”
Jl. Jengkok No. 01 Blok Jengkok Barat RT. 11 RW. 02 Desa Jengkok
Kecamatan Kertasemaya Kabupaten Indramayu 45274

Indramayu, 18 Januari 2019

Nomor : 421.9/004/PKBM-AD/I/2019
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Pendirian PKBM

Kepada Yth :
Dinas Pendidikan Kabupaten Indramayu
Melalui Kepala Bidang Pendidikan Non
Formal Kabupaten Indramayu
Di
Indramayu

Dengan hormat, yang bertanda-tangan di bawah ini,

Nama : Ade Slamet Rusghianto, S.Pd
Alamat Tempat Tinggal : Desa Tenajar Kecamatan Kertasemaya
Jabatan : Ketua PKBM Abdi Dharma

Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Usaha Pendirian dan beroperasionalnya
PKBM Abdi Dharma
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula lampiran-
lampiran yang telah dilegalisir sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan,
antara lain:

 Surat Keterangan dari Kepala Desa; dan

 Fotokopi KTP pemohon/ penanggung jawab
 Akta Pendirian
 Rekomendasi dari Koordinator Pengawas KWKBP Kec. Kertasemaya
 Fotocopy Kurikulum
 IMB/perjanjian sewa/pinjam tempat
 Daftar peserta belajar
 Susunan Pengusrus

Demikian Surat Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi/
dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pemohon

Materai 6000

ADE SLAMET RUSGHIANTO, S.Pd