Format Pengkajian Keluarga

STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KELUARGA
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang Tanggal Pengkajian

mengkaji
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi TTV Status Alat
KK Terakhir Saat Ini (TB, BB, (TD, N, Imunisasi Bantu/
BMI) S, P) Dasar Protesa
LANJUTAN
Analisis
Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Masalah
No Nama
Umum Saat ini Alergi Kesehatan
INDIVIDU
Keperawatan Keluarga 1
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh

tenaga kesehatan :
..................................................................... Ya/ Tidak*
............................................. ........................................................................
..........................................
.....................................................................  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
............................................. Ya/ Tidak*
........................................................................
..................................................................... ..........................................
.............................................  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln
 Ventilasi : :
Ya/ Tidak*
Cukup/Kurang*........................................... ........................................................................
................................................ ...........................................
 Menggunakan air bersih untuk makan &
..................................................................... minum:
............................................... Ya/ Tidak*
........................................................................
..................................................................... ...........................................
...............................................  Menggunakan air bersih untuk kebersihan
 Pencahayaan Rumah : diri:
Baik/ Tidak* Ya/ Tidak*
..................................................................... ........................................................................
......................... ..........................................
 Mencuci tangan dengan air bersih & sabun
..................................................................... :
............................................. Ya/ Tidak*
........................................................................
..................................................................... ..........................................
.............................................  Melakukan pembuangan sampah pada
tempatnya :
 Saluran Buang Limbah : Ya/ Tidak*
Baik ........................................................................
/Cukup/Kurang*.......................................... ...........................................
......................................  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
:
..................................................................... Ya/ Tidak*
............................................ ........................................................................
 Sumber Air Bersih : ..........................................
Sehat/Tidak  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Sehat*.......................................................... Ya/ Tidak*
.......................... ........................................................................
...........................................
.....................................................................
.............................................
 Jamban Memenuhi Syarat :  Menggunakan jamban sehat :
Ya/Tidak* Ya/ Tidak*
…………………......................................... ........................................................................
..................................... ..........................................
.....................................................................
.............................................  Memberantas jentik di rumah sekali
 Tempat Sampah: seminggu :
Ya/ Tidak*
Ya/Tidak*…………………….................... ........................................................................
........................................................ ..........................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan  Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/
2
Jumlah Anggota Keluarga 8m /orang : Tidak* ........................................................
Ya/Tidak*……………….........................  Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
................................... Tidak* .....................................................
 Tidak merokok di dalam rumah : Ya/
Tidak*
............................................................
4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN
ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena
................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya
 Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya:  Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya :  Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya
bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu
ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara
aktif :
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami
anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang
dialaminya:
 Ya  Tidak, jelaskan
................................................................................................................................................................
.................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan
anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, jelaskan
................................................................................................................................................................
..................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi
masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak,
jelaskan...................................................................................................................................................
................................................................
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :
Kesimpulan:
1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai
anjuran - Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1& 2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara
aktif - Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
- Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
- Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

 Pola BAK
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
.....  Hematuri 
GCS : Poliuria  Sekret / Slym
 Asites  Akral dingin  Oliguria 
TD : mm/Hg
Disuria  Irama ireguler
 Tanda Perdarahan:  Inkontinensia 
P : x/ menit  Wheezing
Retensi
0 purpura/ hematom/  Nyeri saat BAK
S : C  Ronki
 KemampuanBAK :
petekie/ hematemesis/ .................................
N : x/ menit Mandiri/
...
melena/ epistaksis*
 Takikardia Bantu
 Otot bantu napas
 Tanda Anemia : Pucat/ sebagian/tergantung*
 Bradikardia ..................
Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu:
 Tubuh teraba hangat  Alat bantu nafas
Tidak/Ya*……… 
pucat/ Bibir pucat/ ................
 Menggigil Gunakan Obat
Akral pucat* :Tidak/Ya*...  Dispnea
 Tanda Dehidrasi:  Kemampuan BAB  Sesak

:Mandiri/
mata cekung/ turgor kulit  Stridor
Bantu
berkurang/ bibir kering * sebagian/tergantung*  Krepirasi
 Alat bantu:
 Pusing  Kesemutan Tidak/Ya*...
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  3
detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual  Muntah  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :

 Kembung  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada
…….............
 Nafsu Makan :  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada .........
Berkurang/Tidak* Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi
 Parese
 Sulit Menelan  Drop Foot Lokasi  Visus ………........  Halusinasi
……...........…  Disartria
 Disphagia Fungsi pendengaran :  Amnesia
 Tremor Jenis  Paralisis
 Bau Nafas ……......…......…..  Kurang jelas  Refleks patologis
 Kerusakan ……
 Malaise / fatique
gigi/gusi/ lidah/  Tuli  Kejang : sifat
geraham/rahang/pal  Atropi …….. lama ..……
atum*  Alat bantu frekwensi
 Kekuatan otot .............................
 Distensi Abdomen ....….............…..  Tinnitus
Fungsi Penciuman
 Bising Usus:  Postur tidak normal Fungsi Perasa  Mampu
................................ .................  Mampu  Terganggu
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/  Terganggu
terbatas/ kelemahan/
 Diare .......x/hr kelumpuhan (kanan / Kulit
 Hemoroid, grade kiri)*

 Jaringan parut  Memar  Laserasi
.....................  RPS Bawah  Ulserasi  Pus ………
 Teraba Masa :bebas/terbatas/ kelemahan/
abdomen ......... kelumpuhan (kanan / kiri)*  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah
 Stomatitis  Warna  Krustae

............  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......
 Riwayat obat sebagian/tergantung*
pencahar .........  Perubahan warna…….
 Maag  Berjalan : Mandiri/ Bantu
 Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Konsistensi ..........
sebagian/tergantung*
Diet Khusus: Tidur dan Istirahat
Tidak/Ya*................  Alat Bantu :
 Susah tidur
 Kebiasaan makan- Tidak/Ya*..............
minum :  Waktu tidur
 Nyeri :
Mandiri/ Bantu ……………………………………………
Tidak/Ya*.......................
sebagian/
Tergantung*  Bantuan obat,
…………………………………………..…
 Alergi
makanan/minuman :
Tidak/Ya*..................
................
 Alat bantu :
Tidak/Ya*.............
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri

 Cemas  Denial Sehari-hari
 Marah  Interaksi dengan  Gigi-Mulut kotor
Keluarga :  Mandi : Mandiri/
 Takut  Putus  Mata kotor Bantu
Baik/ tehambat*
asa Depresi  Kulit kotor
......................
 Rendah diri  sebagian/tergantung
 Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor
Menarik diri *
Lancar/ terhambat*  Hidung kotor
 Agresif  Berpakaian :
...............
Perilaku kekerasan  Kuku kotor Mandiri/ Bantu
 Kegiatan sosial sehari-
 Respon pasca  Telinga kotor
hari : sebagian/tergantung
trauma .....
 Tidak mau melihat  Rambut-Kepala *
bagian kotor
……………………………  Menyisir Rambut
tubuh yang rusak
………. : Mandiri/
Bantu
sebagian/tergantung
*
Keterangan Tambahan terkait Individu
DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT
Laboratorium Radiologi EKG USG
DIAGNOSA KEPERAWATAN
MENGETAHUI :
Nama Tanggal/
Koordinator Tandatangan
( ...................)
NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI
SKALA PRIORITAS
I. Masalah Keperawatan : KETIDAKEFEKTIFAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

NO KRITERIA PENGHITUNGAN PEMBENARAN
2/3X1=2/3 Pada klg tn..saat ini masih

Sifat Masalah jelaskan data saat
1
RESIKO pengkajian yg membuktikan
maslah resiko
Kemungkinan masalah dapat di 1/2x2=1 Saat ..tn tdk karena (jelaskan
2 ubah kondisinya
sebagian
Potensial masalah untuk di cegah 1/3x1=1/3 Saat ..tn tdk karena (jelaskan
3
Rendah kondisinya
Menonjolnya masalah 2/2x1=1 Janji untuk segera ini di
4
segera jelaskan
JUMLAH SKORE 3
II. Masalah Keperawatan : Kurang pengetahuan penyakit TB

Sifat Masalah 2/3x1=2/3
1
resiko
Kemungkinan masalah dapat di ubah 0/2x2=0 Jelaskan knp tdk dapat di
2
Tidak dapat rubah
Potensial masalah untuk di cegah 1/3x1=1/3
3
Rendah
Menonjolnya masalah 0/2x1=0
4
Tidak di rasakan
JUMLAH SKORE 1
III. Masalah Keperawatan : Kurang pengetahuan penyakit TB

Sifat Masalah 3/3x1=1
1 Aktual
Kemungkinan masalah dapat di ubah 2/2x2=2

2 Mudah
Potensial masalah untuk di cegah 2/3x1=2/3
3 Cukup
Menonjolnya masalah 1/2x1=1/2
4 Tidak perlu
JUMLAH SKORE 4 1/6
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Perawat yang Nama

mengkaji Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Alamat

Keluarga/ Kelompok
Penyakit/ Masalah
Kesehatan
Tgl/
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
No.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Perawat Nama

yang mengkaji Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Alamat

Keluarga/
Kelompok
Penyakit/ Masalah
Kesehatan
Tgl/ Diagnosa Ttd

Implementasi Evaluasi
No. Keperawatan Perawat
A. Identitas klien /keluarga:
Nama: _________________________ C. Struktur Keluarga
Umur: _________________________ Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Jenis Kelamin: _________________________ Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah
Suku : _________________________ Ada Masalah
Alamat: _________________________ Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai
No. Telp _________________________ Ada Konflik
B. Riwayat Perkembangan Keluarga D. Fungsi Keluarga
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
________________________________________
Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Tugas Perkembangan Keluarga:
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan
Fungsi Perawatan Kesehatan :
Bila Tdk dijalankan, sebutkan :
- Pengetahuan tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk
- Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk
- Perawatan penyakit : Baik/Tdk
- Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk
E. Pola Koping Keluarga :
Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :
________________________________________
No Nama (Inisial) Umur Gender Hubungan Pendidikan Pekerjaan Status

Kesehatan
(L/P ) Dg KK
Tipe Keluarga : H. Spiritual:

Keluarga Inti Taat beribadah Ya /Tdk
Keluarga Besar Kepercayaan yg berlawanan
Single Parent dengan kesehatan Ya /Tdk
Distress Spiritual Ya /Tdk
F. Pola Aktifitas sehari-hari: I. Psikososial:
1 2 3 4 5 Keadaan emosi pada saat ini:
Pola Makan  Marah Ya / Tidak

 Sedih Ya / Tidak
Pola Minum  Ketakutan Ya / Tidak
Istirahat  Putus asa Ya / Tidak
 Stres Ya / Tidak
Pola BAK Kurang interaksi dg orang lain Ya / Tidak
Pola BAB Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak
Pola Kebersihan diri Konflik dengan keluarga Ya / Tidak
Olahraga Penurunan harga diri Ya / Tidak

Gangguan gambaran diri Ya / Tidak
G. Perilaku Tidak sehat: J. Faktor resiko masalah kesehatan:
Merokok Ya / Tidak Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya/Tidak
Minum kopi Ya / Tidak Sosial ekonomi kurang Ya /Tidak
Mengkonsumsi garam berlebih Ya / Tidak Rumah/lingkungan tdk sehat Ya /Tidak
Mengkonsumsi gula berlebih Ya / Tidak Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak
Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak Obesitas Ya / Tidak

dan zat adiktif Status gizi kurang Ya / Tidak
Sarana Kesehatan Yang

digunakan: __________________________
Keluhan utama yang dirasakan:
______________________________________
Adakah penyakit keturunan : Ada/Tdk
K. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital 1 2 3 4 5 Pemeriksaan

1 2 3 4 5
Laboratorium
TD
GDP/2JPP/acak
Nadi
Asam Urat
RR
Cholesterol
BB dan TB
Hb
Suhu
Tipe
Durasi
Nyeri spesifik: 1 2 3 4 5
Intensitas
Status mental:
Sistem
Bingung 1 2 3 4 5
integumen:
Cemas
Cianosis
Disorientasi
Akral Dingin
Depresi
Diaporesis
Menarik diri
Jaundice
Lokasi
Luka
Mukosa mulut Intake cairan

kurang
Kapiler refil
time lebih 2 Mual/muntah
detik Nyeri perut
Sistem 1 2 3 4 5 Muntah darah
Pernafasan
Flatus
Stridor
Distensi
Wheezing abdomen
Colostomy
Ronchi
Diare
Akumulasi
sputum Konstipasi
Sistem 1 2 3 4 5 Bising usus

perkemihan:
Terpasang
Disuria Sonde
Sistem 1 2 3 4 5
Hematuria persyarafan:
Frekuensi Nyeri kepala
Retensi Pusing
Inkontinensia Tremor
Sistem 1 2 3 4 5 Reflek pupil

muskuloskeletal anisokor
Paralisis :
Tonus otot
Lengan kiri/
kurang Lengan kanan/
Kaki kiri/
Paralisis
Kaki kanan
Hemiparesis Anestesi daerah
perifer
ROM kurang Riwayat 1 2 3 4 5
pengobatan
Gangg.Keseimb
Alergi Obat
Jenis obat yang

Sistem 1 2 3 4 5 dikonsumsi
pencernaan:
L. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :
1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai
2. Pencahayaan : (1) Baik (2) Kurang
3. Lantai : (1) Semen (2) Tegel (3) Keramik (4) Tanah (5) lainnya,
…………
4. Kebersihan rumah : (1) Baik (2) Kurang
5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) Tidak permanen
M. Tingkat Kemndirian Keluarga : KM I / KM II / KM III / KM IV
Perawat yang mengkaji
Nama : .................................... Tgl: ............................ Pkl: ...............................
CATATAN KEPERAWATAN
Tgl Data Dx. Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi

Format Pengkajian Keluarga

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Format Pengkajian Keluarga

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

Nama Perawat yang Tanggal Pengkajian

Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat

Agama & Suku Alat Transportasi

DATA ANGGOTA KELUARGA

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

 Kondisi Rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :

Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

 Tanda Dehidrasi:  Kemampuan BAB  Sesak

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

 Mual  Muntah  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :

 Hemoroid, grade kiri)*

 Stomatitis  Warna  Krustae

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri

Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

I. Masalah Keperawatan : KETIDAKEFEKTIFAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

2/3X1=2/3 Pada klg tn..saat ini masih

II. Masalah Keperawatan : Kurang pengetahuan penyakit TB

III. Masalah Keperawatan : Kurang pengetahuan penyakit TB

Kemungkinan masalah dapat di ubah 2/2x2=2

JUMLAH SKORE 4 1/6

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Nama

Nama Individu/ Alamat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama

Nama Individu/ Alamat

Tgl/ Diagnosa Ttd

A. Identitas klien /keluarga:

Nama: _________________________ C. Struktur Keluarga

Umur: _________________________ Pola Komunikasi : Baik Disfungsional

Jenis Kelamin: _________________________ Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah

Suku : _________________________ Ada Masalah

Alamat: _________________________ Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai

No. Telp _________________________ Ada Konflik

B. Riwayat Perkembangan Keluarga D. Fungsi Keluarga

E. Pola Koping Keluarga :

Efektif Tidak Efektif

Stressor yg dihadapi keluarga :

No Nama (Inisial) Umur Gender Hubungan Pendidikan Pekerjaan Status

Tipe Keluarga : H. Spiritual:

F. Pola Aktifitas sehari-hari: I. Psikososial:

1 2 3 4 5 Keadaan emosi pada saat ini:

Pola Makan  Marah Ya / Tidak

Pola BAB Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak

Pola Kebersihan diri Konflik dengan keluarga Ya / Tidak

Olahraga Penurunan harga diri Ya / Tidak

G. Perilaku Tidak sehat: J. Faktor resiko masalah kesehatan:

Merokok Ya / Tidak Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya/Tidak

Minum kopi Ya / Tidak Sosial ekonomi kurang Ya /Tidak

Mengkonsumsi garam berlebih Ya / Tidak Rumah/lingkungan tdk sehat Ya /Tidak

Mengkonsumsi gula berlebih Ya / Tidak Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak

Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak Obesitas Ya / Tidak

Sarana Kesehatan Yang

Adakah penyakit keturunan : Ada/Tdk

Tanda vital 1 2 3 4 5 Pemeriksaan