KLINIK PRATAMA YOSO HUSADA

Alamat : Jl. Sendang Sriningsih, Ngringin, Muruh, Gantiwarno, Klaten

Telp : 0822-9840-9717

SURAT KETERANGAN DIAGNOSA

Bersama ini kami diberitahukan bahwa kami merawat/ memeriksa pasien :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Nama Keluarga :

Alamat :

Tgl Mulai Sakit :

Tgl Masuk RS :

Perawatan :

KEADAAN PENDERITA SAAT INI : HIDUP/MENINGGAL

I. KLINIS
Demam Ya / Tidak Nyeri Otot / Sendi Ya / Tidak
Manifestasi perdarahan + /- Mual / Muntah + /-
Hepatomegali + /- Lemas + /-
Syok / Gelisah + /- Ruam + /-
Nyeri Kepala Ya / Tidak Hipotensi + /-

TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL

II. HASIL LABORATURIUM

Trombosit saat diagnosis

Hemogoblin saat diagnosis
Hematoktrit saat awal masuk
Hematoktrit saat konvalesen
IgM Dengue + / - / tdk dilakukan
IgD Dengue + / - / tdk dilakukan
Ns 1 Ag Dengue + / - / tdk dilakukan
III. KLINIS LAIN

(Alternatif akumulasi cairan) jika

tidak ditemukan hemokonsentrasi
Efusi Pleura + / - / tdk dilakukan
Ascites + / - / tdk dilakukan
Hipoproteinemia + / - / tdk dilakukan

Diagnosis Demam Dengue Demam Berdarah Dengue Sindrom Syok Dengue

NB : Diagnosa DBD ditegakkan bila Terjadi Leakege/Permebesan Plasma
……………, ……………………..
DOKTER YANG MERAWAT