MÓDULO 0614 - METODOLOGÍA II.

EL MÉTODO CIENTÍFICO Y LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA 1

UNIDAD IV. INDICE

FUNDAMENTOS TEÓRICOS Y BIOFEEDBACK.............................................................................2

Historia.......................................................................................2
PRÁCTICOS DE LA Definición y descripción .............................................................4
Concepto de biofeedback ......................................................4
MEDICIÓN El proceso de biofeedback.....................................................4
PSICOFISIOLÓGICA Fundamentos conceptuales.......................................................7
Procedimiento............................................................................8
Evaluación inicial....................................................................8
Línea base ...........................................................................10
Fijación de metas .................................................................10
Tratamiento ......................................................................11
Lectura 2 Sesiones finales ...............................................................12
Simon, M. (1993). Biofeedback. En V. Caballo (dir.). Comentarios finales .................................................................13
Manual de Técnicas de Terapia y
Modificación de Conducta. Madrid: Siglo
XXI. (Cáp. 17).

UNIDAD IV. FUNDAMENTOS TEÓRICOS Y PRÁCTICOS DE LA MEDICIÓN PSICOFISIOLÓGICA

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BIOFEEDBACK
Historia
En sentido literal, el término biofeedback (bioinformación,
biorretroalimentación, retroacción biológica) se utiliza para aludir
a la posibilidad de modificar una respuesta fisiológica en función
de la información que se tiene de cómo ésta varía. El
biofeedback representa, por tanto, una traslación y aplicación
especial del concepto de feedback (Weiner, 1961; Mayr, 1970) a
los sistemas biológicos, ya que se parte de la idea de que la
retroalimentación (feedback) de los resultados pasados al propio
sistema, es un, medio eficaz para conseguir el control del mismo.
Probablemente, el término «biofeedback» (BF) apareció
por primera vez en 1969, con la formación de una, por entonces,
pequeña sociedad en Santa Mónica, California, la Biofeedback
Research Society (denominada actualmente Biofeedback Society
of America), cuando un grupo de investigadores se reunió para
discutir sobre los mecanismos biológicos de retroalimentación,
especialmente en el ámbito clínico. Por conveniencia, «feedback
biológico» fue abreviado por «biofeedback» (Basmajian, 1981).
Ahora bien, esta posibilidad de controlar voluntariamente
las respuestas fisiológicas ha sido objeto de discusión y estudio,
por parte de los investigadores, desde hace ya muchos años, por
lo que son numerosos los antecedentes que se podrían
enumerar, antecedentes entre los que se encuentran los trabajos
de Tarchanoff (1885) acerca de la aceleración voluntaria de la
frecuencia cardíaca, los estudios de Bair (1901) sobre el control
del músculo auricular posterior, las investigaciones de Schultz
(1932) y Jacobson (1938) y el desarrollo de sus respectivos
métodos de relajación («entrenamiento autógeno» y «relajación
progresiva») y, finalmente, los trabajos de la escuela rusa en el
ámbito del condicionamiento clásico interoceptivo, especialmente
los llevados a cabo por Lisina (1958).
A partir de estos trabajos, numerosos autores empezaron,
de forma simultánea, a interesarse por la investigación acerca del
control voluntario de diferentes respuestas fisiológicas, tanto en
2
animales como en humanos, momento en el que surge de forma
clara y específica la investigación en esta área.
De acuerdo con Fontaine (1981), la aparición del BF ha
sido posible gracias a un desarrollo espectacular de la
tecnología, que nos ha permitido acceder a las respuestas
fisiológicas más importantes y de un modo más preciso, y a un
cierto número de investigaciones fundamentales en
psicofisiología que, a partir de opciones teóricas distintas, buscan
cómo poner bajo control di-versas respuestas fisiológicas. Así,
como ha destacado Kimmel (1986), es importante resaltar que
las investigaciones originales que sirvieron como fundamento y
posibilitaron la aparición del BF, se inscriben en lo que podríamos
denominar la tradición ortodoxa de la psicología científica.
En este sentido, una de las fuentes más directas que
favorecieron la aparición de las técnicas de BF, proviene de los
experimentos de condicionamiento operante en el campo de la
psicología animal. El condicionamiento de respuestas
cardiovasculares en ratas curarizadas, realizado por Neal Miller y
sus colegas (Miller y DiCara, 1967; DiCara y Miller, 1968; Miller y
Banuazizi, 1968), mostraba directamente que las funciones
controladas por el sis-tema nervioso autónomo podrían ser
influidas por el condicionamiento operante.
En esta misma línea, habría que citar los primeros
trabajos realizados por los grupos de Kimmel (Kimmel y Hill,
1960; Kimmel y Kimmel, 1963) y Shapiro (Shapiro, Crider y
Tursky, 1964; Shapiro y Crider, 1967) en el ámbito de la
respuesta galvánica de la piel en humanos.
Estos hallazgos, generados de forma relativamente
independiente en la década de los años sesenta, tuvieron
repercusiones teóricas importantes, entre las que son de
destacar la puesta en tela de juicio de la concepción fisiológica
tradicional, según la cual sólo eran voluntarias las respuestas
regidas por el sistema nervioso central, mientras que las regidas
por el sistema nervioso autónomo eran involuntarias y no
susceptibles de control consciente; y por otra parte, el
cuestionamiento de la idea más dominante en psicología, que
postulaba que las respuestas regidas por el sistema nervioso
autónomo sólo podían ser condicionadas clásicamente,
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quedando relegado el uso del condicionamiento operante al
campo de las llamadas respuestas voluntarias.
Sin embargo, tanto las dificultades encontradas
posteriormente por parte del propio Miller para replicar estos
resultados (Miller y Dworkin, 1974);1 como las críticas de algunos
investigadores (Schwartz, 1973) en el sentido de que la
curarización no elimina la posible mediación del sistema
nerviosd} central, han llevado a Miller a reconocer que
actualmente «no es prudente.: confiar en los experimentos sobre
animales curarizados para poner de manifiesto el aprendizaje
instrumental de respuestas viscerales» (Miller, 1978, p. 376). No
obstante, como ha señalado Marcos (1986), si bien, a nivel
teórico queda todavía por resolver el problema de si realmente
las respuestas autó' nomas son condicionables operantemente
de forma directa o mediada (es decir, que se trate de un
condicionamiento indirecto que se posibilita a través de cambios
musculoesqueléticos o de procesos cognitivos), parece evidente
[ue esto no afecta a la propia utilización clínica del BF, donde se
pretende fue el sujeto adquiera un control sobre la respuesta
objeto de entrenamiento, con independencia de la consideración
de que en dicho proceso intervengan o no procesos
mediacionales.
Paralelamente a los estudios mencionados, cabe citarse
también como fuentes importantes del surgimiento del BF, los
trabajos realizados en el ámbito del control voluntario de la
actividad encefalográfica (Kamiya, 1968; Brown, 1970) y
neuromuscular (Marinacci y Horande, 1960; Basmajian, 1963;
acobs y Felton, 1969). Por lo que a los primeros se refiere,
podemos decir que tenían como objetivo enseñar a los sujetos a
controlar la aparición del itmo alfa (8-12 Hz), a través de la
presentación de feedback contingente al mismo, estudiando los
efectos conductuales de dicho control y su relación on
determinados estados de conciencia. De otra parte, los estudios
en el erreno de la rehabilitación neuromuscular supusieron,
igualmente, un acicate de gran importancia, tanto a nivel
aplicado, evidenciando algunas de las posibilidades terapéuticas
del BF, como a nivel de investigación básica, donde merece
3
especial mención el trabajo de John Basmajian (1963) acerca del
control voluntario de unidades motoras simples.
A partir de estos trabajos, la posibilidad de controlar
voluntariamente las respuestas fisiológicas, cuestión que
representó inicialmente una curiosidad científica, empezó a
estudiarse sistemáticamente y a confrontarse a niveles
experimentales y clínicos. Reflejo de este desarrollo e interés es
el incremento en la publicación tanto de tratados, textos y
compilaciones, como del número de publicaciones periódicas
(Behavioral Medicine, Biofeedback Network, Biofeedback and
Self-Regulation, etc.). La mayoría de estos trabajos representan
la aplicación de las técnicas de BF a una amplia gama de
respuestas fisiológicas y a trastornos diversos, entre los cuales
podríamos incluir las arritmias cardíacas, la epilepsia, la
hipertensión, las cefaleas, la incontinencia fecal y distintos
trastornos neuromusculares. El objetivo a alcanzar, en todos y
cada uno de estos problemas, ha sido la eliminación o reducción
del trastorno a través del desarrollo de un adecuado control de la
respuesta alterada, por arte del propio sujeto.
Ahora bien, aunque se ha perseguido el control de las
respuestas fisiológicas con un interés fundamentalmente clínico y
terapéutico, conviene señalar que otro objetivo de gran
importancia que centró el interés en el estudio del 'BF, en
ocasiones no suficientemente resaltado, fue la explicación y
comprensión del comportamiento humano (Vila, 1980). Así, la
utilización de estos procedimientos ha permitido no sólo el
acercamiento experimental a los sistemas psicofisiológicos de
respuesta desde una óptica marcadamente conductual, sino que
también ha generado nuevos enfoques en la investigación sobre
la naturaleza del aprendizaje y los principios que lo rigen
(Schwartz y Beatty, 1977).
Antes de terminar este breve bosquejo histórico, habría
que decir que el BF es una técnica científica que se inscribe en
un marco concreto de investigación y actuación. Forma parte
indiscutible de lo que se ha dado en llamar «medicina
conductual» (behavioral medicine), disciplina que esencialmente
representa la aplicación clínica de los principios y técnicas de la
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modificación de conducta a la evaluación, prevención y
tratamiento de trastornos físicos (Pomerleau, 1979).
Definición y descripción
Concepto de biofeedback
El BF es una técnica de autocontrol de respuestas
fisiológicas, que opera a través de la retroalimentación constante
que recibe el sujeto sobre la función que se desea someter a
control voluntario. Dando esta información, los sujetos tienen la
oportunidad de controlar gradualmente los procesos acerca de:
los cuales se les está informando, mientras que, sin dicha
información, este control sería imposible (Gaarder y Montgomery,
1981). Así, el elemento clave e imprescindible del proceso es la
información (feedback) directa, precisa y constante que el sujeto
recibe sobre la variable fisiológica de interés.
Téngase en cuenta que para lograr controlar
voluntariamente una respuesta fisiológica, es necesario que el
cerebro reciba información inmediata de lo que ocurre en el
organismo a fin de que pueda aprender a regular su actividad. El
BF proporciona al cerebro una bioinformación dinámica con
especial referencia a respuestas fisiológicas que, o bien no está
incluida en la estructura biológica del organismo, o bien ha
podido quedar alterada como con-secuencia de un proceso
patológico (Blanchard y Epstein, 1977). En este sentido, el BF
facilita al sujeto el aprendizaje o autorregulación de tales
respuestas (Vila, 19856), por lo que puede ser concebido como
una forma de imposición de un circuito de feedback externo
adicional a los circuitos de feedback naturales del sistema de
control adaptativo homeostático. Así, el BF potenciaría estos
circuitos de feedback naturales o los sustituiría en caso de
alteración de los mismos (Carrobles y cols., 1981).
Kamiya (1971) ha señalado que existen tres aspectos
básicos que definen al entrenamiento en BF. Primero, la
respuesta fisiológica que se desea someter a control debe ser
registrada continuamente con la suficiente sensibilidad como
para detectar cambios momento-a-momento. Segundo, los
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cambios que se producen en la variable de interés, objeto de
entrenamiento, deben ser retroinformados inmediatamente al
sujeto para que éste tenga un conocimien to preciso y exacto de
los mismos. Tercero, la persona debe estar motivada para
aprender a efectuar los cambios que se pretenden, ya que la
premisa básica del BF es que a través del feedback inmediato de
la respuesta bajo estudio, un individuo puede conseguir el control
de la misma.
El proceso de biofeedback
Una forma de caracterizar al BF es aludiendo a las fases y
elementos que lo componen, lo que nos lleva a hablar del
proceso de BF, en el que se incluyen las siguientes operaciones
básicas (Gaarder y Montgomery, 1981; Carrobles y Godoy,
1987).
1. Detección de la señal
2. Amplificación
3. Procesamiento y simplificación de la señal
4. Conversión de la señal
5. Información al sujeto (feedback) o exposición de la señal.
En la primera fase, tiene lugar la captación o detección de
la respuesta fisiológica. Para ello, dependiendo de la propia
naturaleza de la señal, se utilizarán en unos casos electrodos de
registro o sensores apropiados a tal efecto y, en otros casos,
transductores que convierten la señal que estamos registrando
en una señal eléctrica para su manipulación posterior. Como es
sabido, las señales biológicas son de naturaleza y origen diverso,
por lo que su captación ha de tener en cuenta las propias
características de origen de cada una de las mismas. En lo que a
este aspecto se refiere y siguiendo a Brown (1972), podemos
diferenciar tres tipos de señales: las de origen bioeléctrico
directo, las de origen biocléctrico indirecto y las de origen físico.
Las señales bioeléctricas, tanto directas como indirectas,
son captadas a través de electrodos de registro. La única
diferencia, a nivel de captación, entre ambas radica en que en el
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primer caso, como detectamos la actividad eléctrica directa
producida por un órgano o tejido particular, los electrodos serán
meros registradores, mientras que en el segundo caso, como la
señal constituye una propiedad eléctrica del sistema biológico o
fisiológico en cuestión, sólo podrá ser medida indirectamente por
comparación con otras seña-les eléctricas de características
conocidas, que se aplican externamente al organismo, por lo que
la misma se captará igualmente a través de electrodos, la única
diferencia de que éstos servirán además para aplicar la corriente
externa (Vila, 1985a).
Las señales físicas, por el contrario, no pueden ser
captadas mediante electrodos o sensores. Se trata de fenómenos
como la temperatura, el movimiento, la presión o la fuerza, cuyo
registro ha de realizarse mediante «transductores», que
transforman o convierten las señales físicas en eléctricas, de
forma que posteriormente puedan ser manipuladas (p.ej.,
termistores para la medida de la temperatura).
Una vez captada la señal, ésta es amplificada hasta un
nivel lo suficiente-mente alto como para que sea manejable
eléctricamente por el sistema. Se trata, en definitiva, de
multiplicar la señal de entrada por un factor fijo o controlable, de
modo que la misma pueda ser aplicada más tarde a otros
aparatos utilizados para registrarla o procesarla. El grado de
amplificación de la señal se controla a través del mando de
«sensibilidad» del monitor o aparato de BF.
Ahora bien, el incremento de la señal no es la única
función que cumplen los amplificadores, sino que también
realizan tareas de filtración. De este modo, el amplificador sólo
aumentará aquellas señales que se encuentren dentro de unos
determinados niveles de frecuencia. Esta regulación del paso de
banda del amplificador es de gran importancia, ya que nos
permite amplificar únicamente aquellas características que
definen a la señal de interés, filtrándolas del resto de las señales
interfirientes que hayan podido ser registradas por los electrodos
(Rugh, 1979). Como es de suponer, a través de esta filtración no
se eliminan todos los posibles artefactos; aquellas señales inter-
firientes que compartan los niveles de frecuencia, seleccionados,
de la señal de interés serán amplificadas por el sistema. Para
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disminuir al máximo este posible efecto, deben tomarse las
adecuadas precauciones en lo que se refiere al control e
identificación de los artefactos y utilizarse amplificadores dife-
renciales (Simón, 1989).
Estos aspectos relativos a la filtración de la señal, se
incluyen en la fase de procesamiento y simplificación, donde «la
señal directa manipulada hasta ese momento es filtrada e
integrada con objeto de extraer de ella sólo la parte de
información necesitada para nuestro objetivo, y que bajo esta
forma simplificada se va a facilitar posteriormente al sujeto»
(Carrobles y cols., 1981, p. 10). Una vez que la señal ha sido
filtrada, ésta podría ser retroalimentada al sujeto y enviada a
algún sistema de registro o almacenamiento. Sin embargo, el
hecho de que habitualmente se trabaje con señales complejas
hace más adecuado que, previa exposición de la señal, ésta
sufra algún tipo de procesamiento con el fin de simplificarla, lo
cual facilitará su posterior análisis y retroalimentación. Por estos
motivos, la señal puede sufrir ahora un proceso de integración,
que consiste básicamente en la obtención de la medida promedio
de ésta cada cierto período de tiempo (p.ej., 5 segundos). La
constante de tiempo de este proceso, puede ser seleccionada
igualmente por el clínico de BF en algunos de los aparatos
disponibles en el mercado. Igual-mente, otra forma de garantizar
esta simplificación es proporcionar feedback al sujeto sólo
cuando la señal se encuentre por encima o por debajo de un
cierto nivel preseleccionado por el terapeuta (umbral).
Si la sensibilidad se refiere al grado en que la señal va a
ser amplificada por el aparato, el umbral, por el contrario, hace
referencia al valor de la misma que va a ser retroalimentado al
sujeto. Hace mención, por consiguiente, al mecanismo de
procesamiento de la señal, y no a la amplificación de ésta. El
umbral es el valor que el terapeuta manipula cuando está en una
sesión de BF para que el sujeto incremente su habilidad de forma
gradual (moldeamiento).
La fase cuarta tiene como objetivo convertir la señal
registrada en formas estimulares que puedan ser fácilmente
procesadas por los sujetos. Como ve-remos seguidamente, entre
las más diversas modalidades sensoriales que puede adoptar
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esta señal, las más utilizadas por los diferentes sistemas de BF
son las visuales y las auditivas.
Finalmente, esta señal transformada en otras formas
estimulares, es facilitada inmediatamente como información al
sujeto, con el objetivo de que, a través de esta información,
aprenda a controlar o modificar la respuesta en el sentido
apropiado, completándose el circuito de feedback cuando la
señal previamente registrada es retroalimentada al sujeto.
La cuestión más relevante a tener en cuenta en las dos
últimas fases del proceso de BF es la referencia a la modalidad
de presentación de la señal. En este sentido, tal y como apunta
Labrador (1984), hay que distinguir tres aspectos: la modalidad
sensorial de la señal presentada, el tipo de información y la
relación entre la señal y la respuesta.
Con respecto al primer aspecto, hay que señalar que la
forma a través de la cual se trasmite la información al sujeto
sobre el estado de uno o varios de sus procesos fisiológicos,
suele ser visual, auditiva o ambas simultánea-mente. Para la
forma visual, lo más frecuente es utilizar una escala graduada,
con.un punto central que representa la línea base media, y con
desviaciones a izquierda y derecha representando,
respectivamente, los decrementos o incrementos de la respuesta.
Otros medios habitualmente empleados de feedback visual
consisten en una fila de luces que se iluminan o apagan
progresiva y correlativamente, según se producen incrementos o
disminuciones de la respuesta, escalas digitales (donde los
números representan el nivel de la actividad), osciloscopios,
cámaras de vídeo, ordenadores, etc.
En cuanto a la retroalimentación auditiva, hay que decir
que ésta se suele presentar a través de un sonido que cambia de
tono o frecuencia en función de la actividad del sujeto.
Con referencia al tipo de información, hablamos de
feedback binario y de feedback proporcional. El feedback binario
consiste en establecer un criterio a partir del cual el sujeto recibe
información sobre si está por encima o por debajo del mismo.
Este criterio es fijado por el terapeuta antes del entrenamiento
(Kimmel, 1981). Por el contrario, en el feedback proporcional, la
señal varía constantemente conforme va variando la respuesta;
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la información recibida por el sujeto es directamente proporcional
al valor de los cambios de aquélla. En líneas generales, suele
considerarse más adecuado el feedback proporcional, ya que
ofrece una información más precisa; de ahí su mayor utilización.
Finalmente, y dependiendo de la continuidad de la señal
de feedback, hablamos de feedback continuo y de feedback
discontinuo, intermitente, o discreto, según que la señal esté
constantemente presente o sólo aparezca a intervalos
temporales, respectivamente.
Por otra parte, esta clasificación no agota todas las
modalidades de feedback y, así, son de destacar algunos
trabajos interesantes en los que se añade un refuerzo externo y
tangible por la superación de las metas propuestas en el
entrenamiento (Santee, Keister y Kleinman, 1980; Finley y cols.,
1981).. Cuando trabajamos con adultos, suponemos que el
conocimiento de alcanzar, un determinado nivel de respuesta
fisiológica es suficientemente reforzante como para alentar al
sujeto a seguir respondiendo. Con niños, este presupuesto no
parece estar tan claro, por lo que parecería conveniente utilizar:
refuerzos explícitos de cara a aumentar la ejecución correcta. El
sistema desarrollado por Finley y cols. (1981) para la
reeducación motora de niños'' paralítico-cerebrales es una buena
muestra de este tipo de proceder.
Los planteamientos precedentes podrían dar lugar a
entrar en un análisis obre las posibles variantes del
procedimiento habitual que se sigue en BF. A Nuestro modo de
ver, éstas y otras «variaciones» que algunos autores han
señalado, no implicarían tanto hablar de variantes de
procedimiento como tales, al menos en sentido amplio, cuanto
que intentar en cada caso la capacidad de control de la
respuesta, por parte del sujeto, a través de la búsqueda le una
forma adecuada e individualizada de presentación de la
retroalimenación. Sin embargo, no cabe duda de que este tipo de
proceder puede, en ocasiones, alterar significativamente el
procedimiento, introduciendo en el mismo otras técnicas
conductuales que, por sí mismas, pueden facilitar el ambio de
conducta.
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Fundamentos conceptuales
Como ha señalado Vila (1980), el aspecto central de la
investigación básica n BF es el estudio del mecanismo y proceso
que regulan el aprendizaje y control de las respuestas
fisiológicas. Por lo que a éste se refiere, se ha propuesto un
cierto número de planteamientos teóricos para explicar el
funcionamiento de las técnicas de la BF. Cada uno de ellos
resalta diferentes aspectos causativos para explicar esta
posibilidad de control de las respuestas fisiológicas, adoleciendo
la mayoría de ellos de ser explicaciones, en cierta medida,
parciales y que sólo dan cuenta de algunos de los procesos
implica-los en este tipo de procedimientos terapéuticos (Puente y
cols., 1985). Según Sihapiro (1982), entre los modelos más
representativos podemos destacar los siguientes: modelo
operante, modelos operacionales (somaticomusculares y
cognitivos), modelo de aprendizaje de habilidades motoras y
modelo cibertético o de sistemas de control autorregulados.
El modelo operante ha sido, probablemente, el que
proporcionó tanto en la investigación como en la práctica del BF.
Como la hemos señalado al abordar la historia, la investigación
más sistemática en su área fue estimulada por la cuestión teórica
básica de si determinadas respuestas fisiológicas regidas por el
sistema nervioso autónomo podrían ser estimuladas de manera
operante. La investigación generada desde este planeamiento
intentó demostrar el control de diferentes respuestas específicas,
utilizando diversos procedimientos de moldeamiento y programas
de reforzamiento. Ahora bien, explicar el BF desde
planteamientos operantes implica considerar que el feedback que
se facilita al sujeto es una modalidad particular de refuerzo.
Mientras que en los trabajos típicos de condicionamiento
operante el refuerzo consiste habitualmente en una recompensa
o un castigo explícitos y contingentes, habitualmente de tipo
primario o incondicionado,
En el ámbito del BF la información es proporcionada en
una forma que podríamos llamar «neutral», a través de cambios
en una pantalla o de variaciones en la frecuencia de un tono. Sin
embargo, y aunque debe señalarse que en los trabajos de BF los
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sujetos están muy influidos por su propia motivación para triunfar
en la tarea o por el propio refuerzo social del terapeuta, estas
influencias carecen, según algunos autores, de las cualidades
concretas que presenta el alimento, para un organismo privado
previamente del mismo, o los estímulos aversivos tales como la
descarga eléctrica (Gaarder y Montgomery, 1981). En definitiva,
se discute si la señal de feedback actúa como un reforzador en
sentido estricto o si, por el contrario, opera gracias a sus
propiedades fundamentalmente informativas, sin que hasta el
momento se tengan pruebas concluyentes acerca del papel
específico y relativo de ambas variables (Yates, 1980).
Con independencia de los problemas señalados, un
aspecto que ha sido y sigue siendo controvertido se refiere a si,
en última instancia, este control operante de las respuestas
autónomas se produce de forma directa o mediada. Los
defensores de la segunda posibilidad han postulado dos modelos
mediacionales que presentan explicaciones alternativas al
modelo operante. Estos modelos mediacionales se diferencian
entre sí en función de la variable que se postula como mediadora
del proceso, lo que ha dado lugar a hablar de mediación
somático-muscular y de mediación cognitiva (Carrobles y Godoy,
1987). Desde ambos planteamientos no se discute la posibilidad
de control operante de las respuestas autónomas, sino que, por
el contrario, lo que se cuestiona es que este proceso tenga lugar
de forma directa, sin el concurso, bien de la mediación del
sistema musculoesquelético a través de la producción de
determinados niveles de relajación muscular o del mantenimiento
de un cierto ritmos respiratorio (Mulholland y Peper, 1971;
Plotkin, 1976), o bien de determinadas actividades de naturaleza
cognitiva, tales como pensamientos o imágenes (Lazarus, 1975;
Meichenbaum, 1976) [véanse los trabajos de Benson (1975) y
Holmes (1984) para analizar algunas de las evidencias disponi-
bles acerca de esta problemática].
Los investigadores básicos están, por el momento, en
desacuerdo acerca de si los cambios autónomos alcanzados por
medio del BF son o no son realmente secundarios a los cambios
en la actividad cognitiva o somático-muscular. La investigación
actual acerca de este posible aprendizaje o control mediado
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parece de interés por sí misma, con independencia de que pueda
aclararnos o no el mecanismo último y definitivo responsable de
la eficacia del BF, ya que presenta indudables implicaciones
teórico-prácticas. Entre éstas se podría señalar como de una
gran transcendencia, el aumento de nuestro; conocimiento y
comprensión sobre las relaciones entre los niveles de
funcionamiento psicológico y fisiológico.
Finalmente, los modelos basados en el aprendizaje de
habilidades motor y en la aproximación cibernética o de sistemas
de control autorregulados, presentan ciertas similitudes en cuanto
que dan a la señal de feedback un valor fundamentalmente
informativo, derivándose la eficacia del BF de este conocimiento
preciso que tiene el sujeto acerca de la respuesta-objetivo. Para
el modelo de las habilidades motoras (Lang, 1975), que pretende
extender sus postulados a lo que sus propios defensores
denominan aprendizaje de habilidades autónomas, el BF implica,
por parte del sujeto, el aprendizaje de una tarea altamente
discriminativa que sea función directa de la cantidad de
información disponible.
Con referencia al modelo cibernético, señalaremos
brevemente que dicho modelo parte de la consideración de que
el organismo está formado por numerosos sistemas de feedback
que, mediante un funcionamiento automatizado, mantienen bajo
control el funcionamiento del medio interno, situándolo en unos
niveles óptimos de trabajo y garantizando, en definitiva, el
mantenimiento de la homeostasis (p.ej., control de la producción
de corticoides). En aquellos casos en los que el sistema de
control natural ha sufrido alguna anomalía o desajuste
(disregulación), como ocurre, por ejemplo, en los trastornos
psicofisiológicos, el BF sería un medio de sobreimponer a dichos
circuitos de feedback natural un sistema de feedback artificial,
que proporcionaría al sujeto información de los mismos y
facilitaría así su control (Gaarder y Montgomery, 1981).
Para terminar, sólo mencionar que otros modelos y
explicaciones teóricas alternativos a los mencionados son el
modelo de discriminación de Brener (1974) y el modelo de los
dos procesos de Lacroix (1981). Esta multiplicidad de modelos,
así como el solapamiento de algunos de ellos, hacen que
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estemos de acuerdo con Puente y cols. (1985) en que uno de los
principales problemas que en la actualidad tienen planteados las
técnicas de BF sea, precisamente, dar cuenta de los procesos
que median o facilitan este tipo de aprendizaje; es decir, explicar
de qué manera utiliza el sujeto la información para regular Sus
procesos internos.
Procedimiento
En este apartado vamos a referirnos al modo práctico de
proceder de cara a la utilización clínica de las técnicas de BF,
especificando aquellos aspectos básicos que caracterizan a la
estructura general del tratamiento y al papel que el terapeuta ha
de desempeñar a lo largo del mismo. Si bien el procedimiento a
seguir presenta ciertas peculiaridades, dependiendo de variables
tales como eI tipo de técnica que se utilice (p.ej., BF
electromiográfico frente a BF de secuencia cardíaca), trastorno
que presenta el sujeto (p.ej., enfermedad de kaynaud frente a
incontinencia fecal), características específicas de la situación de
entrenamiento, etc., vamos a tratar de presentar un esquema
general de actuación que incluya los sucesivos pasos que se dan
en todo tratamiento, por BF. Para ello, vamos a seguir el
diagrama de bloques que se observa en á la figura 17.2, en el
que se incluyen como fases o ejes básicos de la estructura
general del tratamiento los siguientes: evaluación inicial, línea
base, fijación de metas, tratamiento, sesiones finales y
seguimiento.
Evaluación inicial
Al igual que ocurre en todo proceso de intervención
conductual en psicología clínica, las primeras sesiones están
dedicadas a la evaluación del problema
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FIGURA 17.2. Diagrama de bloques de la estructura del tratamiento de
biofeedback.
Haciendo uso de las distintas técnicas de evaluación
(p.ej., entrevista, autoobservación, registros psicofisiológicos,
etc.), deberán analizarse las alteraciones o respuestas problema,
como su localización, intensidad y duración, dedicando una
especial atención a la búsqueda de aqueos posibles factores que
intensifican o disminuyen las molestias del sujeto.
Resulta igualmente de interés establecer la fecha
aproximada de la aparición del problema y su forma de
comienzo, determinando cómo influye éste en las distintas
facetas de la vida diaria del sujeto y en su relación con otras
personas. Este análisis de las repercusiones que tiene el
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problema sobre la vida ordinaria del paciente (p.ej., en la
actividad profesional, en su vida familiar o en su relación con los
amigos), nos ofrecerá datos susceptibles de utilizar como
indicadores de hasta qué punto está siendo incapacitante para él.
Si se trata de un individuo que ha estado sometido a
tratamientos previos, habrán de especificarse las características
de éstos y sus resultados, pudiendo además solicitarse un
informe sobre datos de investigaciones diagnósticas realizadas
en otros centros o instituciones. En estas sesiones de evaluación
inicial, se determinará igualmente la actitud del sujeto en relación
con su problema, tanto en lo que se refiere a las causas a las que
atribuye la aparición, mantenimiento y agravación del mismo,
como al tipo de intentos de solución que ha buscado (por sí
mismo o recurriendo a profesionales de la salud).
Se han de evaluar también posibles alteraciones a otros
niveles del funcionamiento biológico, psicológico y social, aunque
éstas no formen, en principio, parte de los motivos que han traído
al sujeto a consulta (p.ej., la evaluación de alteraciones a nivel
del lenguaje, percepción o memoria en un 'sujeto con hemiplejía
derecha que se nos remite para tratamiento de pie caído 'por
medio del BF). Ni que decir tiene que, dado el ámbito de
aplicación de las técnicas de BF y el carácter de muchos de los
problemas tratados a través de las mismas, será necesaria una
exploración médica detallada y minuciosa, que se desarrollará
paralelamente a la evaluación conductual, formando parte ambas
de esta primera etapa, que hemos denominado genéricamente
evaluación inicial del problema. Por lo que a esto se refiere, es
preciso hacer mención del hecho de que la especialización en el
campo del BF requiere un conocimiento de la fisiología humana,
normal y patológica, y de los distintos sistemas psicofisiológicos
de respuesta, con el fin de evitar aproximaciones simplistas a los
distintos problemas clínicos y poder programar intervenciones
adecuadas y realistas.
Finalmente, deberá indagarse acerca de las expectativas
y la motivación del sujeto con respecto al tratamiento con BF,
recogiendo información sobre el conocimiento que tiene acerca
de esta modalidad terapéutica y la vía través de la cual ha
recurrido a buscar este tipo de ayuda.
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Línea base
El análisis conductual iniciado en la fase anterior tiene su
continuidad en e registro de la línea base. Durante esta etapa, tal
como han indicado Gaardei y Montgomery (1981), el objetivo
fundamental que se persigue es obtener un perfil de los niveles
de actividad psicofisiológica («perfil psicofisiológico. o «perfil de
reactividad psicofisiológica») del sujeto, sin suministrarle ningún
tipo de feedback y en condiciones tanto de relajación o reposo
como de activación inducida experimentalmente. El
procedimiento para obtener este perfil de activación puede
presentar pequeñas variaciones según los casos y, así, por citar
un ejemplo, si estamos ante un sujeto con patología
neuromuscular, este perfil hará obviamente referencia a los
niveles de potencial mioeléctrico de los grupos musculares
afectados en condiciones de relajación, es-fuerzo mínimo y
esfuerzo máximo, pudiendo realizarse valoraciones paralelas o
simultáneas de otras variables tales como la velocidad de
conducción nerviosa (por medio de la electroneurografía), rango
de movimiento de las articulaciones implicadas y fuerza de la
contracción.
De cara al establecimiento de la línea base conviene tener
presente, antes de proceder a efectuar el registro, la espera de
un adecuado período de adaptación a los aparatos
(aproximadamente, unos 4 minutos) y el mantenimiento del
registro en condiciones de relajación durante un tiempo
prudencial (al-rededor de 10 minutos). Por otro lado, las
instrucciones que se le den a sujeto han de ser claras y sencillas,
indicándole específicamente que su tarea consiste únicamente
en permanecer tranquilo y relajado. En este punto, con-viene
recordar y tener presentes los criterios de técnicas generales
acerca de registro de cualquier respuesta psicofisiológica, tales
como preparación de la piel, características y tipo de electrodos a
utilizar o, en su caso, transductores, emplazamiento adecuado de
éstos, control de posibles artefactos, etc.
Las razones básicas que motivan la obtención del perfil de
reactividad psicofisiológica del sujeto durante la línea base (que
puede estar compuesta por una o varias sesiones) pueden
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resumirse en dos. En primer lugar, tener un registro del nivel
inicial de respuesta con el que comparar el posible progreso del
sujeto a lo largo del tratamiento. En segundo lugar, de cara
seleccionar la variable sobre la que vamos a trabajar, ofreciendo
feedback. Por ello, la obtención de este perfil implica la detección
y registro simultáneo de diversas respuestas psicofisiológicas,
especialmente; cuando el terapeuta aún no tiene claro sobre qué
respuesta específica interferir (p.ej., problemas de estrés).
A lo largo de la línea base, puede resultar igualmente de
interés la toma de otro tipo de medidas. En este sentido, suele
ser frecuente la utilización del autorregistro, que nos ayudará a
identificar los factores que facilitan, e incluso provocan, la
aparición de la respuesta no deseada y a determinar la
frecuencia, intensidad y duración de la misma, aspectos que ya
hemos comentado en el apartado anterior. El empleo de este tipo
de instrumentos o técnicas de evaluación se suele prolongar
hasta el final del tratamiento.
Llegados a este punto, podemos dar por terminado el
análisis conductual, en nuestro esquema, a los dos primeros
apartados conocidos orno evaluación inicial y línea base.
Seguidamente entraríamos en la fase que podríamos denominar
«fijación de metas».
Fijación de metas
Los aspectos esenciales que definen esta fase son el
establecimiento del pro-rama conductual a seguir, con base en
las técnicas de BF, y la delimitación específica de los objetivos a
alcanzar a lo largo del tratamiento. En este sentido, conviene
tener presente que en BF se procede siempre de forma gradual,
través del establecimiento de metas explícitas y próximas que
contribuyen alcanzar otras futuras, es decir, a través de un
proceso de moldeamiento o reforzamiento gradual de respuestas
que sucesivamente se van aproximando la respuesta meta que
se desea alcanzar. Como se podrá suponer, la meta última y
definitiva que se persigue es el control, por parte del sujeto, de la
respuesta fisiológica objeto de entrenamiento y la reducción o
eliminación e los síntomas que presente dicho sujeto.
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Además de la fijación de los objetivos a alcanzar, se le
debe explicar al sujeto, de un modo fácilmente comprensible para
él, cuál es el fundamento e la terapia, en qué consiste y cómo
funciona. Se le debe trasmitir, igual-mente, cuál es el papel que
desempeñan los aparatos, realizando incluso una demostración
de su funcionamiento. También deberá hacerse explícito de
forma muy clara cuál es la tarea que ha de realizar el paciente a
lo largo del entrenamiento y cómo debe guiar su esfuerzo a
través de la información proveniente del aparato y del propio
terapeuta (Basmajian y Hatch, 1979). La información que se da al
paciente sobre la técnica de BF es de vital importancia, ya que
parece demostrado que el grado de mejoría del sujeto depende,
en gran medida, de su propio conocimiento de la técnica y de la
motivación de la tarea, de ahí que se deba cuidar la información
que le vamos a proporcionar. Cuanto mayor y más precisa es la
información que posee el sujeto sobre el BF, más eficaz se
manifiesta la técnica (Marcos, 1986).
Como ha señalado Labrador (1984), esta información que
se facilita a sujeto deberá incluir al menos lo siguiente:
1. Exposición de un modelo que conceptualice el trastorno que
presenta el sujeto.
2. Señalar la posibilidad de control de la respuesta alterada, a
través de entrenamiento directo en su control o de
modificaciones a nivel cognitivo.
3. Explicación de qué es y cómo funciona el BF.
4. Aclarar el papel que desempeñan los distintos instrumentos
que se van a utilizar.
5. Determinar cuál es el objetivo último del tratamiento.
6. Explicar cuál es la tarea del sujeto y qué es lo que debe
realizar a lo largo de las sesiones.
Una vez que estamos seguros de que el paciente
comprende perfectamente la tarea que se le encomienda y
asume su papel predominantemente activa en el proceso, se
pasa a la fase de tratamiento.
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Tratamiento
Después de colocar en el lugar corporal adecuado los
electrodos o, en su caso, los transductores, y transcurrido el
período de adaptación, que puede aprovecharse para dialogar
con el sujeto sobre aspectos relacionados con 1 terapia o sobre
hechos que le hayan acontecido desde la sesión anterior, y que
nos ayudarán a forjar una buena alianza de trabajo, se alienta al
sujeto para que produzca un cambio en la respuesta ayudándose
de la retroalimentación proveniente del monitor de feedback y de
la información proporciono nada por el propio terapeuta. La
dirección del cambio dependerá, como es lógico, del problema
que presente el sujeto, pudiendo ser tanto una disminución en los
niveles de respuesta (p.ej., cefaleas tensionales, hipertensión
control de la espasticidad muscular, etc.), como un aumento de
los mismo (p.ej., impotencia, parálisis fláccidas, incontinencia
fecal, etc.). Incluso, en algunos problemas concretos, el sujeto ha
de ser entrenado para producir tanto incrementos como
decrementos (p.ej., disminución de la actividad de, músculos
espásticos e incremento de actividad en los músculos
antagonistas correspondientes, cuando se trata de posibilitar la
recuperación de la marcha en hemipléjicos). Sin embargo, en la
mayoría de las ocasiones, el entrena-miento suele ser
unidireccional y no bidireccional.
Cada sesión suele tener una duración media de entre 30 y
60 minutos, realizándose generalmente no menos de dos a tres
veces por semana. La ven-taja que presenta el hecho de
espaciar un poco las sesiones de entrenamiento es que se puede
ir recogiendo información sobre el grado de control que se va
produciendo en la respuesta bajo estudio y sobre la
generalización del entrenamiento (Labrador, 1984). A lo largo de
cada sesión se efectúa una serie de ensayos, los cuales son
variables tanto en número como en duración, dependiendo del
problema que estemos tratando, de la respuesta objeto de
entrenamiento y de las propias características del sujeto. Así, y
por lo que se refiere al control de respuestas autónomas,
podemos establecer como duración media aproximada de cada
ensayo unos cuatro minutos. Por el contrario, y en campos como
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el de la rehabilitación neuromuscular, cuando el objetivo es
incrementar la actividad-EMG de un músculo particular o el rango
de movimiento de una articulación determinada, se trata de que
el sujeto intente aumentar dicha respuesta realizando un
esfuerzo máximo cuya duración se puede cifrar en
aproximadamente unos 10 segundos.
Por los motivos enumerados, se comprenderá que son
importantes los períodos de descanso de por lo menos 1 minuto
entre cada ensayo (intervalo interensayos), ya que el esfuerzo y
la concentración que se le exige al sujeto son elevados, por lo
que la ausencia o excesiva brevedad de estos períodos lo
fatigarían pronto e inhibirían la capacidad de control de la
respuesta por parte del paciente.
Al inicio de cada sesión, ha de realizarse una evaluación
de la respuesta que servirá como línea base, y posteriormente se
comenzará el entrenamiento, ajustando la señal de feedback
(con el correspondiente mando de umbral) a las necesidades del
paciente, tal como requiere la utilización del principio de
moldeamiento por aproximaciones sucesivas.
El terapeuta ha de jugar un papel muy activo durante las
sesiones de tratamiento, el cual puede especificarse en los
siguientes puntos:
1. Ayudar y alentar continuamente al paciente por medio de la
administración cuidadosa de feedback y refuerzo verbal.
2. Poner un poco más altas las metas del siguiente ensayo.
3. Comprobar y controlar que los electrodos están bien
conectados y que no se han desplazado de su lugar.
4. Crear un clima de trabajo y colaboración que favorezca el
interés y el 'esfuerzo del paciente.
5. Cambiar la posición del sujeto, si fuera necesario, para
obtener mejores resultados.
6. Ayudar al sujeto a poner en marcha estrategias que puedan
facilitar el control de la respuesta de interés (p.ej., imágenes
mentales, ejercicios de tensión-relajación, etc.).
7. Intentar centrar la atención del sujeto en las sensaciones
interoceptivas y propioceptivas que acompañan a
determinados niveles de respuesta
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Como ya hemos señalado anteriormente, es importante
tener en cuenta que las metas que se fijen deber ser fácilmente
alcanzables por el sujeto, desarrollando un moldeamiento
adecuado y preciso de la respuesta. Si estamos seguros de que,
por ejemplo, el sujeto puede alcanzar una actividad-EMG de 30
µV, sólo le pediremos 25, de modo que aumentará su motivación
y dispondrá de refuerzos alcanzables (Bandura y Cervone, 1983).
Poco a poco le iremos alentando para que produzca incrementos
de la respuesta cada vez mayores.
En algunas ocasiones, se introduce en esta fase la
«práctica en casa» o tareas para casa, que facilitará la
generalización de las habilidades aprendidas por medio de un
sobreaprendizaje. En este sentido, algunos terapeutas disponen
de aparatos de BF portátiles que el paciente lleva a su casa para
practicar dos o tres veces diarias.
Sesiones finales
La siguiente fase del tratamiento sobreviene al llegar las
sesiones finales t terminales. Aquí se comienza a retirar
paulatinamente la señal de feedback mientras el paciente intenta
producir un determinado cambio en la respuesta Esto se realiza
en diferentes situaciones y posiciones. No se puede decir que el
tratamiento de BF ha sido exitoso hasta que el paciente controle
la res puesta en ausencia de feedback. Así, después de que una
respuesta se h condicionado bajo refuerzos continuos, el
feedback se va atenuando de forma progresiva (programa de
reforzamiento intermitente) hasta el punto en el que la persona
sea capaz de lograr un control suficiente, tanto con la ayuda de
feedback como sin él, y tanto en la situación clínica como fuera
de ella.
Además de la atenuación del feedback, puede resultar de
interés para su objetivo el sobreaprendizaje de la respuesta-
meta. En este sentido, es de des tacar que si una respuesta no
está sobreaprendida, la capacidad de controlar) puede verse
interferida por distintos agentes. Aunque la curva de aprendizaje
se haya estabilizado en un punto, es posible que todavía no se
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haya dado e sobreaprendizaje suficiente para preparar una
respuesta duradera y estable.
Igualmente, se puede preparar al sujeto para la
transferencia y el mantenimiento, en las situaciones de la vida
real, de la autorregulación fisiológica, aprendida en la clínica o en
el laboratorio, por medio de procedimientos de control de
estímulos y del entrenamiento en condiciones atípicas o difíciles
(Lynn y Freedman, 1981).
Finalmente, se entra en el seguimiento, última fase de la
terapia de BF, a lo largo de la cual, y en períodos de tiempo
previamente determinados, se toman medidas de la respuesta,
en ausencia de feedback, para analizar la evolución del sujetó y
observar si el grado de control alcanzado se ha perdido o
deteriorado.
Lo más habitual es que los períodos de seguimiento se
establezcan al cabo de uno, tres, seis y doce meses. Finalizado
el seguimiento, caso de no observarse alteraciones en el control
de la respuesta, se da por terminado el proceso terapéutico. De
no ocurrir así, será preciso revisar el proceso, detectar las
posibles anomalías e instaurar las medidas terapéuticas que se
consideren más oportunas para la resolución satisfactoria del
problema que afecta al sujeto.
Comentarios finales
Antes de terminar este capítulo, es necesario insistir en
que el BF no es una técnica aislada que pueda ser
descontextualizada, sino que por el contrario como ya se ha
señalado, se inscribe en el marco más amplio de la medicina
conductual o, si se prefiere, de la modificación de conducta
aplicada al ámbito biomédico. Este aspecto debe ser subrayado
convenientemente, ya que es de gran importancia tanto a la hora
de evaluar los problemas que presentan los sujetos, como de
cara a poner en marcha programas de intervención adecua-dos.
En algunas ocasiones, los efectos «paradójicos» observados en
la aplicación clínica del BF en un área particular se deben
precisamente a una inadecuada puesta en marcha del
procedimiento de intervención. Así, por ejemplo, algunos clínicos
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consideran al BF como una técnica a aplicar solamente en la
situación específica donde la persona es «alentada» a usar el
feedback de cara a regular su propio medio interno y reducir sus
síntomas, y todo ello por ;considerarlos procesos en sí mismos.
Esta es, sin embargo, una visión muy limitada del BF. Los que
creen actuar a través del BF sobre una respuesta, no consideran
el hecho de que esto entraña una modificación del conjunto del
sistema donde esta respuesta es sólo uno de los elementos
constitutivos y pasan por alto un análisis funcional pormenorizado
del conjunto de las conductas del sujeto, tanto en el nivel
psicofisiológico, como en el motor y en el cognitivo. Desde este
planteamiento, el procedimiento utilizado para enseñar a un
sujeto a modificar una determinada respuesta psicofisiológica
puede no tener sentido en la clínica, si no corregimos esa
disfunción en el con-texto general de la vida de éste, si no le
ayudamos a corregir los factores externos y si no definimos,
además, una respuesta alternativa. Se trata, en definitiva, de
considerar que las respuestas psicofisiológicas no son fenóme-
nos aislados, y que la propia utilidad del BF depende, en última
instancia, de la capacidad del terapeuta para poner en marcha un
plan de tratamiento bioconductual integrado. De estos
planteamientos, se desprende que si bien el feedback que recibe
el sujeto es esencial de cara al control de la respuesta, esta
información, por sí misma, no tiene un poder intrínseco para
generar dicho cambio, sino que dicha capacidad se asienta en el
propio sujeto que participa en el entrenamiento. Utilizando la
metáfora de Shellenberger y Green (1986), podemos decir que el
«fantasma no está en la caja», es decir, que no podemos
suponerle una capacidad al aparato de biofeedback para
producir, por sí mismo, dicho control o autorregulación fisiológica.
Los comentarios precedentes nos llevan a plantear la
necesidad de realizar un debate teórico profundo acerca de los
resultados obtenidos en los distintos ámbitos de aplicación del BF
y de los principios postulados para la explicación de los mismos.
En este sentido, parece evidente que la ausencia de un modelo
explicativo que dé cuenta de los procesos implicados en este tipo
de aprendizaje, dificulta enormemente el desarrollo tanto del BF
en particular, como de la medicina conductual en general.
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Finalmente, y por lo que se refiere a la eficacia clínica del

BF en sus diferentes campos de aplicación, es necesario
recomendar cierta precaución frente a una utilización poco crítica
del mismo en ámbitos en los que su valor terapéutico está
todavía por determinar. Por ello, la investigación futura debe
centrarse en la realización de estudios controlados que, mediante
la utilización de una metodología apropiada, den respuesta a los
interrogantes planteados en algunas áreas, tanto acerca del
mecanismo de acción de las diversas técnicas de BF, como de su
eficacia relativa frente a otros procedimientos de intervención,
conductuales o biomédicos.

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