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PREVALENCIA
Países desarrollados: atopia en 40 a 50% de la población, pero sólo una proporción de tales
individuos termina por ser asmáticos.
Alérgenos que ocasionan la sensibilización gralmte son proteínas con actividad de proteasa
Los datos más constantes han sido asociaciones con polimorfismos de genes en el
cromosoma 5q, que incluyen los linfocitos T2 colaboradores (T helper 2, TH2) y las
interleucinas (IL)-4, IL-5, IL-9 e IL-13, que guardan relación con la atopia.
Hay genes nuevos vinculados con el asma ----- ADAM-33 y DPP-10, pero no se sabe a
ciencia cierta su participación en la patogenia del trastorno.
Los polimorfismos genéticos también pueden ser importantes para determinar la
respuesta al tratamiento del asma.
INFECCIONES
ALIMENTACIÓN
Dietas con pocos antioxidantes como vit C y A, Mg, selenio y grasas poliinsaturadas
omega-3 (aceite de pescado) o bien con abundante Na y grasas poliinsaturadas omega-6,
se acompañan de un mayor riesgo de padecer asma.
Deficiencia de vit D puede también predisponer a la aparición del asma.
Obesidad también es un factor de riesgo independiente en el asma, sobre todo en
mujeres, pero se desconocen los mecanismos por los que actúa.
CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA
ALÉRGENOS
Los alérgenos inhalados son los elementos desencadenantes más comunes de las
manifestaciones asmáticas y también se ha dicho que participan en la sensibilización
alérgica.
La exposición a los ácaros del polvo doméstico desde la niñez es un factor de riesgo de
sensibilización alérgica y asma.
Mascotas domésticas ----- en especial los gatos, han sido vinculadas con la sensibilización
alérgica, pero tal vez el contacto temprano con estos animales en el hogar brinde
protección por la inducción de tolerancia.
OBESIDAD El asma aparece con mayor frecuencia en obesos (IMC >30 kg/m2) y suele ser más
difícil de controlar.
OTROS FACTORES
ASMA INTRÍNSECA
Una minoría de asmáticos (aprox 10%) muestra resultados (-) en las pruebas cutáneas con
alérgenos inhalados comunes y concentraciones séricas normales de IgE.
Estos ptes, con asma no atópica o intrínseca, por lo regular presentan enf de comienzo
tardío (asma del adulto), suelen tener también pólipos nasales y a veces son sensibles al
ácido acetilsalicílico.
Por lo regular tienen asma persistente más grave.
Se ha dicho que intervienen las enterotoxinas estafilocócicas que actúan como
“superantígenos”.
ALÉRGENOS
provoca liberacion
Activan mastositos con inmediata de gralmente hay una rpta
IgE fijada broncoconstr, que puede tardia que causa
revertir con broncodil
Los alérgenos que con mayor frecuencia inducen el asma son especies de Dermatophagoides, y la
exposición experimental ocasiona síntomas crónicos de poca intensidad que corresponden a la
forma perenne.
INFECCIONES VIRALES
Factor más frecuente q desencadena
Rinovirus
exacerbaciones agudas graves y
virus sincicial respiratorio
pueden invadir cel epiteliales de VR
coronavirus
altas y bajas.
Menor producción de interferones tipo 1 en las cel epiteliales de asmáticos, lo que aumenta la
susceptibilidad a padecer dichas infecciones virales y una respuesta infl más intensa.
FÁRMACOS
Los β-bloqueadores por lo regular empeoran de manera aguda la enfermedad, y su uso puede ser
letal -------- probable que estén mediados por el incremento de la broncoconstricción colinérgica.
EJERCICIO
FACTORES FÍSICOS
Aire frío.
Hiperventilación.
Risa.
Contacto con perfumes muy intensos.
ALIMENTOS Y DIETA
Mariscos y las nueces pueden inducir reacciones anafilácticas que pudieran incluir las
sibilancias.
CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA
FACTORES LABORALES
REFLUJO GASTROESOFÁGICO
ESTRÉS
FISIOPATOLOGÍA
PATOLOGÍA
MASTOCITOS
La citocina linfopoyetina del estroma del timo, q se libera de las cel epiteliales en los ptes
con asma, instruye a las cel dendríticas para que liberen quimiocinas que atraen a los
linfocitos TH2 hacia las vías respiratorias.
EOSINÓFILOS
NEUTRÓFILOS
Mayor # de neutrófilos activados en esputo y VR de algunos individuos con asma grave y durante
las exacerbaciones.
LINFOCITOS T
Cel epiteliales, fibroblastos y células de músculo liso, también son una fuente importante de
mediadores inflamatorios, como citocinas y lípidos mediadores, en el asma.
Mediadores de la inflamación
CITOCINAS
Linfopoyetina del estroma del timo es una citocina liberada en las cel epiteliales de los asmáticos
que regula de manera concertada la liberación de quimiocinas, que selectivamente atraen
linfocitos TH2.
QUIMIOCINAS
CCL17 y CCL22 que provienen de las células epiteliales atraen a los linfocitos TH2 por
medio de CCR4
ESTRÉS OXIDATIVO
ÓXIDO NÍTRICO
Producido por diversas cel en VR gracias a la acción de las NO sintasas, en particular las del
epitelio de dichas vías y los macrófagos.
El nivel de NO en el aire espirado de los asmáticos es mayor de lo normal.
Es posible que el incremento de NO contribuya a la vasodilatación bronquial observada en
el asma.
FACTORES DE TRANSCRIPCIÓN
Fact transcripción más específicos que intervienen son el factor nuclear de linfocitos T
activados y GATA-3 que regulan la expresión de las citocinas TH2 en los linfocitos T.
FIBROSIS
Todos los asmáticos tienen la membrana basal engrosada x fibrosis subepitelial con
almacenamiento de colágeno tipos III y V por debajo de la verdadera m basal y que se
acompaña de infiltración por eosinófilos.
Es posible que dichas anomalías en el músculo liso bronquial sean consecuencia del
proceso infl amatorio crónico.
RESPUESTAS VASCULARES
Incremento del # de vasos sanguíneos en las vías respiratorias de los asmáticos como
consecuencia de angiogénesis en respuesta a factores de crecimiento, en particular el
factor de crecimiento del endotelio vascular.
HIPERSECRECIÓN MUCOSA
La secreción excesiva de moco contribuye a los tapones viscosos que obstruyen las vías
respiratorias de los asmáticos, en particular en el asma letal.
Las IL-4 e IL-13 inducen la hipersecreción de moco en modelos experimentales de asma.
REGULACIÓN NEUROLÓGICA
DIAGNÓSTICO
La espirometría: confirma la
limitación del flujo de aire por el
FEV1 reducido y la reducción del
cociente FEV1/FVC y el PEF (fi g.
309-6).
La reversibilidad se demuestra con un incremento >12% y 200 mL en FEV1 15 min después
de inhalar β2 de acción breve o, en algunos pacientes, por un lapso de dos a cuatro
semanas de prueba con glucocorticoides orales (30 a 40 mg de prednisona o prednisolona
al día).
El cálculo del PEF dos veces al día confirma en ocasiones las variaciones diurnas de la
obstrucción del flujo de aire.
Las curvas de flujo-volumen muestran disminución tanto del flujo pico como del flujo
espiratorio máximos.
Pruebas hematológicas
No suelen arrojar datos útiles. En algunos pacientes se miden la IgE total en suero y además IgE
específicas contra alérgenos inhalados
Estudios de imagen
RX tórax suele ser normal, pero en los individuos más graves puede mostrar
hiperinsuflación pulmonar.
Durante las exacerbaciones se observan manifestaciones de neumotórax.
Pruebas cutáneas
Las pruebas xra identificar a los alérgenos inhalados comunes (ácaros domésticos del polvo, pelo
de gato) arrojan resultados positivos en el asma alérgica y negativos en el asma intrínseca, pero no
ayudan a establecer el diagnóstico.
El NO exhalado se utiliza en la actualidad como una prueba sin penetración corporal para
cuantificar la infl de VR.
Las cifras altas características del asma se reducen con la administración de ICS, de manera
que ésta puede constituir una prueba de que el paciente cumple con el tratamiento.
También puede servir para demostrar si el tratamiento antiinfl es insuficiente y para
disminuir de manera gradual los corticosteroides inhalados.
Diagnóstico diferencial
Aprox 10% ptes con EPOC manifiesta signos de asma, con eosinofilia en el esputo y reacción a los
corticosteroides orales; algunos de estos pacientes padecen ambas enfermedades.
TRATAMIENTO ASMA
Broncodilatadores: alivio rápido de los síntomas porque relajan el músculo liso de VR.
Controladores: inhiben los mecanismos inflamatorios básicos.
Actúan en el músculo liso de las VR para eliminar la broncoconstricción propia del asma.
Alivio rápido de los síntomas, pero su efecto sobre el mecanismo inflamatorio primario es
mínimo o nulo.
Tres clases de broncodilatadores: agonistas adrenérgicos β2, anticolinérgicos y teofilina.
Agonistas β2
USO CLÍNICO
RESCATE
Ayudan a evitar EIA si la persona los recibe antes de hacer ejercicio
β2 de acción prolongada (LABA) salmeterol y formoterol - duración de más de 12 h y se
admin 2 veces al día x inhalación - INDACATEROL se administra una vez al día.
Anticolinérgicos
Teofilina
Corticosteroides sistémicos
Antileucotrienos
Cromonas
Omalizumab - Ac bloqueador que neutraliza la IgE circulante sin unirse a la IgE unida a las
células; de este modo inhibe las reacciones mediadas por IgE.
Reduce el número de exacerbaciones en ptes con asma grave.
Alto costo.
Anti- IL-5
CUEESTIONARIOS XRA CONTROL DEL ASMA: Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) y la
prueba Asthma Control Test (ACT).
TRATAMIENTO GRADUAL
Manifestaciones clínicas
Aumento de la opresión retroesternal, sibilancias y disnea, que a menudo no se alivian
con el inhalador.
Exacerbaciones graves, pte sin aire, al grado de no poder terminar las frases, y también
puede mostrar cianosis.
En la exploración por lo regular se advierte hiperventilación e hiperinflación y taquicardia.
Mascarilla oxígeno en concentraciones altas para que la saturación del gas sea >90%.
Dosis altas de SABA
Ptes muy graves con inminente insuficiencia respiratoria admin β2 por vía IV.
Se puede agregar un anticolinérgico nebulizado si no se obtiene una respuesta
satisfactoria con solo β2.
Ptes resistentes a productos inhalados puede ser eficaz el goteo IV lento de aminofilina,
pero es importante vigilar sus concentraciones en sangre, en especial si la persona ha
recibido teofilina oral.
EPOC
Estado caracterizado por una limitación del flujo de aire que no es del todo reversible.
EPOC incluye:
La EPOC se presenta sólo si hay una obstrucción prolongada del flujo de aire
La bronquitis crónica sin obstrucción no se incluye en la EPOC.
La EPOC es 3ra causa de muerte en EE.UU y afecta a >10 millones de personas.
Se calcula q pasará del sexto al tercer lugar como la causa más frecuente de muerte en
todo el mundo en 2020.
PATOGENIA
1) exposición crónica al humo del tabaco - infl y atrae de células inmunitarias a los espacios aéreos
terminales del pulmón
2) dichas células infl liberan proteinasas elastolíticas que dañan la matriz extracelular de los
pulmones.
4) reparación ineficaz de la elastina y tal vez de otros componentes de la matriz extracelular que
produce mayor tamaño de los espacios aéreos, lo que define al enf sema pulmonar.
Equilibrio entre las enzimas que degradan a la elastina y sus inhibidores determina la
susceptibilidad de los pulmones a la destrucción, lo que produce aumento de tamaño de
los espacios aéreos.
Esta hipótesis se basa en la observación clínica de que los pacientes con defi ciencia
genética de antitripsina α1 (α1AT)
Macrófagos y cel epiteliales se activan x exposición a oxidantes del humo del cigarrillo, con
lo cual se producen proteinasas y quimiocinas que atraen a otras células infl e
inmunitarias.
En los ptes se observa incremento de los linfocitos B y los folículos linfoides, en particular
en quienes tienen enfermedad avanzada.
También se han observado anticuerpos contra fragmentos de la elastina; se han detectado
autoanticuerpos tipo IgG que muestran avidez por el epitelio pulmonar y tienen potencial
para mediar la citotoxicidad.
La pérdida de movilidad de los cilios del epitelio de VR inducida por el humo del cigarrillo y
la fagocitosis de macrófagos alterada predisponen a las infecciones bacterianas con
neutrofilia.
MUERTE CELULAR
Mediada por oxidantes del humo del cigarrillo se produce por diversos mecanismos:
REPARACIÓN INEFICAZ
La capacidad del pulmón adulto para reparar los alvéolos dañados parece limitada.
Difícil para el ser humano adulto restaurar en su totalidad una matriz extracelular
apropiada, en especial las fibras elásticas funcionales.
PATOLOGÍA
La exposición al humo del tabaco puede afectar a las vías respiratorias grandes, finas (≤2 mm de
diámetro) y alvéolos.
El sitio principal en que aumenta la resistencia en casi todos los ptes con EPOC son las vías
respiratorias ≤2 mm de diámetro.
Metaplasia de células caliciformes, con la sustitución de las células claras que secretan
factor tensioactivo.
Hipertrofia del m. liso.
Estas anomalías pueden estrechar el calibre interior, al producir un exceso de moco, edema e
infiltración celular.
Antes del comienzo de la destrucción enfisematosa hay estrechamiento y oclusión de las vías
respiratorias de menor calibre.
PARÉNQUIMA PULMONAR
El enfisema se clasifica en tipos patológicos bien definidos, de los cuales los más importantes son
el centroacinar y el panacinar.
El centroacinar, surge con mayor frecuencia en los casos de tabaquismo, hay agrandamiento de los
espacios aéreos que al principio se origina en los bronquiolos respiratorios - más notable en los
lóbulos superiores y los segmentos superiores de los lóbulos inferiores, y casi siempre es muy
focal.
FISIOPATOLOGÍA
El signo típico de la EPOC es una disminución persistente del flujo espiratorio forzado.
Incrementos del vol residual y del cociente volumen residual/capacidad pulmonar total.
Distribución desigual de la ventilación y desigualdad en el cociente ventilación-riego.
Los pacientes con obstrucción del flujo de aire vinculada con EPOC muestran:
Menor relación de FEV1/FVC crónica.
La disminución del FEV1 en la EPOC rara vez muestra grandes respuestas a los
broncodilatadores inhalados, aunque es frecuente lograr mejoría incluso en 15% de los
casos.
Los asmáticos también pueden mostrar obstrucción crónica del flujo de aire (no del todo
reversible).
HIPERINSUFLACIÓN
La hiperinsuflación del tórax durante la fase ventilatoria conserva el flujo espiratorio máximo,
dado que al aumentar el volumen pulmonar se eleva la presión de la retracción elástica y se
ensanchan las vías respiratorias, de tal forma que disminuye la resistencia aérea.
INTERCAMBIO DE GASES
Pao2 permanece cerca de lo normal hasta que el FEV1 disminuye casi 50% valor normal
No cabe esperar una elevación de la Paco2 hasta que el FEV1 es <25% del valor previsto
La HT pulmonar de gravedad suficiente para causar una cardiopatía pulmonar e insuf del VD por
EPOC surge sólo en los individuos que muestran una disminución marcada del FEV1 (<25% ) junto
con hipoxemia crónica (Pao2 <55 mmHg).
INFLAMACIÓN
•Estres oxidativo
•aumento neutrofilos, macrofagos, linfocitos CD8+, IL-8 y TNF-α.
•Disbalance proteasas/antiproteasas
CAMBIOS ESTRUCTURALES
•Destruccion alveolar, perdida del retroceso elastico, deposito de colageno
•Fibrosis de la via aerea, hipertrofia glandular, foliculos linfaticos.
El elemento más relevante que predice el FEV1 es el número de cajetillas de cigarrillos al año.
Hay otros factores ambientales, genéticos o de ambos tipos que contribuyen al efecto del
tabaquismo sobre la génesis de la obstrucción del flujo de aire.
Muchas personas con EPOC comparten uno de los signos de hiperreactividad de VR (ASMA
el asma, la bronquitis crónica y el enfisema son variantes del mismo cuadro básico, moduladas por
factores ambientales y genéticos para producir entidades patológicamente diferentes.
INFECCIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
A pesar de que las infecciones de las VR son causas importantes de exacerbaciones de la EPOC,
aún no se ha demostrado que exista alguna relación entre las infecciones de vías respiratorias de
adultos y niños, y la génesis y evolución de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
EXPOSICIÓN LABORAL
Entre los factores de riesgo para la aparición de una obstrucción aérea a largo plazo destacan
algunas exposiciones específicas de determinados trabajos
CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA
CONSIDERACIONES GENÉTICAS
ANAMNESIS
También puede observarse hipoxemia en reposo, lo cual obliga a utilizar oxígeno complementario.
SIGNOS FÍSICOS
Los fumadores persistentes pueden mostrar signos de tabaquismo activo, incluidos olor a nicotina
o manchas de nicotina en las uñas de los dedos.
Ptes enfermedad más grave prolongación de la fase espiratoria y sibilancias en dicha fase.
DATOS DE LABORATORIO
El grado de obstrucción del flujo de aire de las vías respiratorias es un factor pronóstico
importante en el caso de la EPOC y en él se basa la clasifi cación de la Global Initiative for Lung
Disease (GOLD) (cuadro 314-1).
conocer el pH arterial permite confirmar la insuf ventilatoria, Pco2 >45 mmHg, en los
cuadros agudos y crónicos.
El aumento del hematocrito sugiere la presencia de hipoxemia crónica al igual que los
signos de hipertrofia del ventrículo derecho.
Los estudios radiográficos ayudan a clasificar el tipo de EPOC. Signos como ampollas
claras, borramiento de la trama vascular y del parénquima o hiperlucidez
Medición de [ ] séricas de α1AT es una prueba inicial razonable. Xra ptes con [ ] bajas de
α1AT, el dx def de deficiencia de enzima exige la determinación del tipo de inhibidor (PI).
TRATAMIENTO
EPOC ESTABLE
Sólo tres intervenciones han demostrado influir en la evolución de pacientes con EPOC:
Cesación del tabaquismo todo pte con EPOC debe dejar de fumar y conocer los beneficios de
ello.
Broncodilatadores
Anticolinérgicos
El bromuro de ipratropio mejora los síntomas y produce una mejoría aguda del FEV1.
tiotropio (acción prolongada), mejora los síntomas y reduce las exacerbaciones.
Agonistas β
Glucocorticoides inhalados
Corticosteroides orales
Teofilina
Produce incrementos pequeños de las tasas de flujo espiratorio y la capacidad vital, y una mejoría
leve de los valores arteriales deO2 y dióxido de carbono en ptes con EPOC moderada o intensa.
Antibióticos
Ptes con hipoxemia en reposo (SaO2 en reposo ≤88 o <90% con signos de hipertensión pulmonar o
insuficiencia cardiaca derecha) se ha demostrado que el uso de oxígeno influye de manera decisiva
en las tasas de mortalidad.
Otros fármacos
TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS
Rehabilitación pulmonar
Las personas con un FEV1 <20% del previsto y con enfisema de distribución difusa en la CT o un
DLCO <20% de la cifra predicha tienen una mayor tasa de mortalidad después de la intervención,
por lo que no son elegibles para las operaciones de disminución del volumen pulmonar.
Trasplante de pulmón
Ptes con discapacidad profunda a pesar de usar el máximo tratamiento médico y que no padezcan
otros trastornos coexistentes, como hepatopatías, nefropatías o cardiopatías.
EXACERBACIONES DE LA EPOC
EXACERBACIONES AGUDAS
Broncodilatadores
Antibióticos
Glucocorticoides
Oxígeno
Ventilación con presión positiva sin penetración corporal en ptes con insuf respiratoria, definida
como una PaCO2 >45 mmHg, reduce tasa de mortalidad, la necesidad de intubación, las
complicaciones del tratamiento y la duración de la estancia hospitalaria.
La mortalidad de los ptes que necesitan apoyo mecánico ventilatorio es de 17 a 30% en cada
hospitalización.