Form Peminjaman Alat

Kepada : Yth. Ketua Laboratorium Kesehatan Masyarakat

FIKes UHAMKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dicky Perdana
NIM : 1505019002
Alamat : JL. Pisangan Baru RT 009/013 Kec. Matraman Kel. Pisangan Baru Jakarta Timur
No. Telp : 087788600213
Dengan ini mengajukan permohonan peminjaman laboratorium untuk keperluan Praktikum
/Penelitian dengan :

Topik / Judul :
Tugas Pengukuran Pencahayaan K3

Tempat :
Universitas Muhammadiyah Prof. DR. Hamka
Jln. Limau II, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan

Waktu :
Senin, 8 Januari

No. Jenis Alat / Bahan Jumlah Keterangan

1. Luxmeter 1
CATATAN: kerusakan atau hilang alat-alat. Saya sanggup mengganti dengan yang sama dalam waktu
singkat

Jakarta, 8 Januari 2018

Mengetahui, Pemohon
Dosen Pembimbing / Pengampu

(Cornelis Novianus, SKM, MKL ) (Dicky Perdana)

Mengetahui
Kepala Laboratorium / Kaprodi

(Awaluddin Hidayat Ramli Inaku, SKM, MKL)