PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
Jl. Provinsi Sukadana Kode Pos 78852

BUKTI MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN ASSESMEN PRA BEDAH

TANGGAL TANGGAL ASESMEN PRA BEDAH

TANGGAL
NO ASESMEN PEMBEDAHAN NAMA RM DIAGNOSA OPERATOR ADA TIDAK
LAHIR

1 Tn. Juminggu 9/11/1984 004042 abses diabetik dr. Vivi, Sp.B YA

cruris sinistra
2 Ny. Sinawati 10/4/1977 003795 Tumor Hemitoraks dr. Vivi, Sp.B YA

3 Ny. Jatimah 15/9/1958 004448 Ulkus Diabetik dr. Vivi, Sp.B YA

pedis dextra
4 Ny. Yulianty 16/7/1979 001639 G4P3A0 hamil 41 dr. Bagus, SpOG
minggu belum
TIDAK
inpartu dengan KPD
1 hari, JTH preskep
+ Anhidammin
5 Ny. Richa 14/3/1986 004697 G2P1A0 hamil 39 dr. Bagus, SpOG
minggu inpartu kala
1 fase aktif dengan
TIDAK
bekas SC 1x ai DKP
JTH
Preskep+inserdeliv
ery
6 Tn. Stefanus 16/2/1992 001530 Appendiksitis Akut dr. Vivi, S.pB YA
erwan
7 Ny. Darmawati 13/5/1988 004702 G2P1A0 hamil 39 dr. Bagus, SpOG
TIDAK
minggu inpartu kala
1 fase aktif JTH
 presentasi muka
8 Ny. Rusidah 01/7/1990 004740 Blighted Ovum dr. Bagus, SpOG TIDAK

9 Ny. Salawati 10/07/1972 004730 G8P7A0 Hamil 42 dr. Bagus, SpOG

minggu belum
TIDAK
inpartu JTH
presbo+anhedrami
nion
10 Ny. Ida 6/3/1980 004789 G5P4A0 hamil 38 dr. Bagus, SpOG
minggu inpartu kala
TIDAK
1 fase late JTH
preskep+ gawat
Janin
11 Ny. Reni 07/01/1999 004792 Abortus Inkomplit dr. Bagus, SpOG TIDAK

12 An. Ardianto 2/2/1007 004801 Appendiksitis Akut dr. Vivi, S.pB YA

13 Ny. Kasmawati 13/12/1989 004226 G2P1A0 hamil 40 dr. Bagus, SpOG

minggu inpartu kala
1 fase laten dengan
TIDAK
PEB dan KRD 1 hari
JTH
preskep+Maksosimi
ca
14 Ny. Munadeh 10/10/1990 004811 Abortus Inkomplit dr. Bagus, SpOG TIDAK

15 Ny. Syarifah 17/8/1986 003067 G3P2A0 hamil 35 dr. Bagus, SpOG

Khalijah minggu inpartu kala
1 fase laten dengan TIDAK
ruptur uteri
ummiteris JTH
preskep
16 Ny. Rusnani 20/9/1962 004817 Appendiksitis Akut dr. Vivi, S.pB YA
17 An. Erick 15/9/2010 004871 open fraktur dr. Vivi, S.pB YA
Syaputra traumatik amputasi
digiti II phalanx
proximal
18 Ny. Rita Riani 14/4/2002 004904 G1P0A0 hamil 38 dr. Bagus, SpOG
minggu inpartu kala
1 fase laten JTH TIDAK
preskep + DKP
Infeksi inson Uteri+
giant janin + sepsis
19 Ny. Erni Boumau 13/3/1991 004980 Missed Abortion + dr. Bagus, SpOG TIDAK
anemia
20 Ny. Ernawati 03/09/1982 004644 G3P2A0 hamil 42 dr. Bagus, SpOG
TIDAK
minggu belum
inpartu JTH preskep
21 Tn. Juwidi 01/7/1984 004484 Tumor Pedis dr. Vivi, S.pB YA
Sinistra
22 Nn. Tharisa 20/2/2002 004987 Tumor Digiti I pedis dr. Vivi, S.pB YA
Randiani dextra
23 Ny. Mardiana 24/6/1986 005031 G3P2A0 Hamil 39 dr. Bagus, SpOG
minggu belum
inpartu dengan PEB TIDAK
+ gagal induksi
janin tunggal hidup
persentase kepala

MENGETAHUI
KEPALA RUANGAN INSTALASI BEDAH SENTRAL

LILI YUNITA, A.Md.Kep

NIP:19870124 201001 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
Jl. Provinsi Sukadana Kode Pos 78852

BUKTI MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN SITE MARKING

TANGGAL TANGGAL PELAKSANAAN SITE

SITE PEMBEDAHAN TANGGAL MARKING
NO MARKING NAMA RM DIAGNOSA OPERATOR
LAHIR YA TIDAK

1 Tn. Juminggu 9/11/1984 004042 abses diabetik dr. Vivi, Sp.B YA

cruris sinistra
2 Ny. Sinawati 10/4/1977 003795 Tumor Hemitoraks dr. Vivi, Sp.B YA

3 Ny. Jatimah 15/9/1958 004448 Ulkus Diabetik dr. Vivi, Sp.B YA

pedis dextra
4 Ny. Yulianty 16/7/1979 001639 G4P3A0 hamil 41 dr. Bagus, SpOG
minggu belum
TIDAK
inpartu dengan KPD
1 hari, JTH preskep
+ Anhidammin
5 Ny. Richa 14/3/1986 004697 G2P1A0 hamil 39 dr. Bagus, SpOG
minggu inpartu kala
1 fase aktif dengan
TIDAK
bekas SC 1x ai DKP
JTH
Preskep+inserdeliv
ery
6 Tn. Stefanus 16/2/1992 001530 Appendiksitis Akut dr. Vivi, S.pB YA
erwan
7 Ny. Darmawati 13/5/1988 004702 G2P1A0 hamil 39 dr. Bagus, SpOG
minggu inpartu kala TIDAK
1 fase aktif JTH
presentasi muka
8 Ny. Rusidah 01/7/1990 004740 Blighted Ovum dr. Bagus, SpOG TIDAK

9 Ny. Salawati 10/07/1972 004730 G8P7A0 Hamil 42 dr. Bagus, SpOG

minggu belum
TIDAK
inpartu JTH
presbo+anhedrami
nion
10 Ny. Ida 6/3/1980 004789 G5P4A0 hamil 38 dr. Bagus, SpOG
minggu inpartu kala
TIDAK
1 fase late JTH
preskep+ gawat
Janin
11 Ny. Reni 07/01/1999 004792 Abortus Inkomplit dr. Bagus, SpOG TIDAK

12 An. Ardianto 2/2/1007 004801 Appendiksitis Akut dr. Vivi, S.pB YA

13 Ny. Kasmawati 13/12/1989 004226 G2P1A0 hamil 40 dr. Bagus, SpOG

minggu inpartu kala
1 fase laten dengan
TIDAK
PEB dan KRD 1 hari
JTH
preskep+Maksosimi
ca
14 Ny. Munadeh 10/10/1990 004811 Abortus Inkomplit dr. Bagus, SpOG TIDAK

15 Ny. Syarifah 17/8/1986 003067 G3P2A0 hamil 35 dr. Bagus, SpOG

Khalijah minggu inpartu kala TIDAK
1 fase laten dengan
ruptur uteri
 ummiteris JTH
preskep
16 Ny. Rusnani 20/9/1962 004817 Appendiksitis Akut dr. Vivi, S.pB YA

17 An. Erick 15/9/2010 004871 open fraktur dr. Vivi, S.Pb YA

Syaputra traumatik amputasi
digiti II phalanx
proximal
18 Ny. Rita Riani 14/4/2002 004904 G1P0A0 hamil 38 dr. Bagus, SpOG
minggu inpartu kala
1 fase laten JTH TIDAK
preskep + DKP
Infeksi inson Uteri+
giant janin + sepsis
19 Ny. Erni Boumau 13/3/1991 004980 Missed Abortion + dr. Bagus, SpOG TIDAK
anemia
20 Ny. Ernawati 03/09/1982 004644 G3P2A0 hamil 42 dr. Bagus, SpOG
TIDAK
minggu belum
inpartu JTH preskep
21 Tn. Juwidi 01/7/1984 004484 Tumor Pedis dr. Vivi, S.Pb YA
Sinistra
22 Nn. Tharisa 20/2/2002 004987 Tumor Digiti I pedis dr. Vivi, S.Pb YA
Randiani dextra
23 Ny. Mardiana 24/6/1986 005031 G3P2A0 Hamil 39 dr. Bagus, SpOG
minggu belum
inpartu dengan PEB TIDAK
+ gagal induksi
janin tunggal hidup
persentase kepala

MENGETAHUI
KEPALA RUANGAN INSTALASI BEDAH SENTRAL
 LILI YUNITA, A.Md.Kep
NIP:19870124 201001 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
Jl. Provinsi Sukadana Kode Pos 78852

BUKTI MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY CHECK LIST

TANGGAL PELAKSANAAN SURGICAL

PEMBEDAHAN SAFETY CHECK LIST
TANGGAL
NO NAMA RM DIAGNOSA OPERATOR
LAHIR
ADA TIDAK

1 Tn. Juminggu 9/11/1984 004042 abses diabetik dr. Vivi, Sp.B YA

cruris sinistra
2 Ny. Sinawati 10/4/1977 003795 Tumor Hemitoraks dr. Vivi, Sp.B YA

3 Ny. Jatimah 15/9/1958 004448 Ulkus Diabetik dr. Vivi, Sp.B YA

pedis dextra
4 Ny. Yulianty 16/7/1979 001639 G4P3A0 hamil 41 dr. Bagus, SpOG YA
minggu belum
inpartu dengan KPD
1 hari, JTH preskep
+ Anhidammin
5 Ny. Richa 14/3/1986 004697 G2P1A0 hamil 39 dr. Bagus, SpOG YA
minggu inpartu kala
1 fase aktif dengan
bekas SC 1x ai DKP
JTH
Preskep+inserdeliv
ery
6 Tn. Stefanus 16/2/1992 001530 Appendiksitis Akut dr. Vivi, S.pB YA
erwan
7 Ny. Darmawati 13/5/1988 004702 G2P1A0 hamil 39 dr. Bagus, SpOG YA
minggu inpartu kala
1 fase aktif JTH
presentasi muka
8 Ny. Rusidah 01/7/1990 004740 Blighted Ovum dr. Bagus, SpOG YA

9 Ny. Salawati 10/07/1972 004730 G8P7A0 Hamil 42 dr. Bagus, SpOG YA

minggu belum
inpartu JTH
presbo+anhedrami
nion
10 Ny. Ida 6/3/1980 004789 G5P4A0 hamil 38 dr. Bagus, SpOG YA
minggu inpartu kala
1 fase late JTH
preskep+ gawat
Janin
11 Ny. Reni 07/01/1999 004792 Abortus Inkomplit dr. Bagus, SpOG YA

12 An. Ardianto 2/2/1007 004801 Appendiksitis Akut dr. Vivi, S.pB YA

13 Ny. Kasmawati 13/12/1989 004226 G2P1A0 hamil 40 dr. Bagus, SpOG YA

minggu inpartu kala
1 fase laten dengan
PEB dan KRD 1 hari
JTH
preskep+Maksosimi
 ca
14 Ny. Munadeh 10/10/1990 004811 Abortus Inkomplit dr. Bagus, SpOG YA

15 Ny. Syarifah 17/8/1986 003067 G3P2A0 hamil 35 dr. Bagus, SpOG YA

Khalijah minggu inpartu kala
1 fase laten dengan
ruptur uteri
ummiteris JTH
preskep
16 Ny. Rusnani 20/9/1962 004817 Appendiksitis Akut dr. Vivi, S.pB YA

17 An. Erick 15/9/2010 004871 open fraktur dr. Vivi, S.pB YA

Syaputra traumatik amputasi
digiti II phalanx
proximal
18 Ny. Rita Riani 14/4/2002 004904 G1P0A0 hamil 38 dr. Bagus, SpOG YA
minggu inpartu kala
1 fase laten JTH
preskep + DKP
Infeksi inson Uteri+
giant janin + sepsis
19 Ny. Erni Boumau 13/3/1991 004980 Missed Abortion + dr. Bagus, SpOG YA
anemia
20 Ny. Ernawati 03/09/1982 004644 G3P2A0 hamil 42 dr. Bagus, SpOG YA
minggu belum
inpartu JTH preskep
21 Tn. Juwidi 01/7/1984 004484 Tumor Pedis dr. Vivi, S.pB YA
Sinistra
22 Nn. Tharisa 20/2/2002 004987 Tumor Digiti I pedis dr. Vivi, S.pB YA
Randiani dextra
23 Ny. Mardiana 24/6/1986 005031 G3P2A0 Hamil 39 dr. Bagus, SpOG YA
minggu belum
inpartu dengan PEB
+ gagal induksi
janin tunggal hidup
 persentase kepala

MENGETAHUI
KEPALA RUANGAN INSTALASI BEDAH SENTRAL

LILI YUNITA, A.Md.Kep

NIP:19870124 201001 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
Jl. Provinsi Sukadana Kode Pos 78852

BUKTI MONITORING DAN EVALUASI PEMANTAUAN DISKREPANSI DIAGNOSIS PRE DAN POST OPERASI
TANGGAL TANGGA DIAGNOSA POST
N PEMBEDAHA DIAGNOSA OPERASI
NAMA L RM OPERATOR SESUAI TIDAK
O N PRE OPERASI
LAHIR
1 Tn. Juminggu 9/11/198 004042 abses diabetik dr. Vivi, Sp.B YA
cruris sinistra
4

2 Ny. Sinawati 10/4/197 003795 Tumor dr. Vivi, Sp.B YA

Hemitoraks
7

3 Ny. Jatimah 15/9/195 004448 Ulkus Diabetik dr. Vivi, Sp.B YA

pedis dextra
8

4 Ny. Yulianty 16/7/197 001639 G4P3A0 hamil 41 dr. Bagus, SpOG YA

minggu belum
9 inpartu dengan
KPD 1 hari, JTH
preskep +
Anhidammin
5 Ny. Richa 14/3/198 004697 G2P1A0 hamil 39 dr. Bagus, SpOG YA
minggu inpartu
6 kala 1 fase aktif
dengan bekas SC
1x ai DKP JTH
Preskep+inserdel
 ivery
6 Tn. Stefanus 16/2/199 001530 Appendiksitis dr. Vivi, S.pB YA
erwan Akut
2

7 Ny. Darmawati 13/5/198 004702 G2P1A0 hamil 39 dr. Bagus, SpOG YA

minggu inpartu
8 kala 1 fase aktif
JTH presentasi
muka
8 Ny. Rusidah 01/7/199 004740 Blighted Ovum dr. Bagus, SpOG YA

9 Ny. Salawati 10/07/19 004730 G8P7A0 Hamil 42 dr. Bagus, SpOG YA

minggu belum
72 inpartu JTH
presbo+anhedra
minion
10 Ny. Ida 6/3/1980 004789 G5P4A0 hamil 38 dr. Bagus, SpOG YA
minggu inpartu
kala 1 fase late
JTH preskep+
gawat Janin
11 Ny. Reni 07/01/19 004792 Abortus dr. Bagus, SpOG YA
Inkomplit
99

12 An. Ardianto 2/2/1007 004801 Appendiksitis dr. Vivi, S.pB YA

Akut
13 Ny. Kasmawati 13/12/19 004226 G2P1A0 hamil 40 dr. Bagus, SpOG YA
minggu inpartu
89 kala 1 fase laten
dengan PEB dan
KRD 1 hari JTH
preskep+Maksosi
 mica
14 Ny. Munadeh 10/10/19 004811 Abortus dr. Bagus, SpOG YA
Inkomplit
90

15 Ny. Syarifah 17/8/198 003067 G3P2A0 hamil 35 dr. Bagus, SpOG YA

Khalijah minggu inpartu
6 kala 1 fase laten
dengan ruptur
uteri ummiteris
JTH preskep
16 Ny. Rusnani 20/9/196 004817 Appendiksitis dr. Vivi, S.pB YA
Akut
2

17 An. Erick 15/9/201 004871 open fraktur dr. Vivi, S.pB YA

Syaputra traumatik
0 amputasi digiti II
phalanx proximal

18 Ny. Rita Riani 14/4/200 004904 G1P0A0 hamil 38 dr. Bagus, SpOG YA
minggu inpartu
2 kala 1 fase laten
JTH preskep +
DKP Infeksi inson
Uteri+ giant janin
+ sepsis
19 Ny. Erni 13/3/199 004980 Missed Abortion dr. Bagus, SpOG YA
Boumau + anemia
1

20 Ny. Ernawati 03/09/19 004644 G3P2A0 hamil 42 dr. Bagus, SpOG YA

minggu belum
82 inpartu JTH
preskep
21 Tn. Juwidi 01/7/198 004484 Tumor Pedis dr. Vivi, S.pB YA
Sinistra
4

22 Nn. Tharisa 20/2/200 004987 Tumor Digiti I dr. Vivi, S.pB YA

Randiani pedis dextra
2

23 Ny. Mardiana 24/6/198 005031 G3P2A0 Hamil 39 dr. Bagus, SpOG YA

minggu belum
6 inpartu dengan
PEB + gagal
induksi janin
tunggal hidup
persentase
kepala