BERITA ACARA KESAKSIAN RIWAYAT TANAH

Pada hari ini, ……………………….. tanggal ……………. kami yang bertanda

tangan dibawah ini :

1 Nama :
Umur :
Suku
Alamat :
Pekerjaan
No. KTP

2 Nama :
Umur :
Suku
Alamat :
Pekerjaan
No. KTP

3 Nama :
Umur :
Suku
Alamat :
Pekerjaan
No. KTP

Dengan ini memberikan kesaksian atas pemilikan/ penguasaan sebidang

tanah yang terletak di …….............. Kampung .........................Nagari
......................… Kecamatan …............................ kabupaten .....................
. Sebagaimana tersebut pada Petok D/ C Desa Nomor …............. Persil
….............. Kelas Desa …...….. Luas …….............….. M2. Tertulis atas
nama
...............................................................................................................

Dengan batas-batas :

Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

1. Bahwa riwayat tanah tersebut sebelum tahun ...........................

tercatat pada Girik/Petok D/Letter C Desa/Pajak Nomor …...........,
 Persil ............, Klas ............, Luas ....................... M2, atas nama
...............................................................

2. Pada tahun .............. dikuasai oleh ...................................................

3. Pada tanggal ..............................................................., seluas +

.................... M2, dialihkan kepada ...................................................

Sampai saat ini dikuasai oleh ......................................................................

Adalah orang yang sebenarnya berhak atas tanah dimaksud.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Yang membuat kesaksian

No Nama dan Gelar Suku Tanda Tangan

1

Mengetahui Mengetahui
Penghulu Penghulu Suku ..........
Suku..............

Mengetahui Mengetahui
Penghulu Penghulu Suku ..........
Suku..............
 Mengetahui Mengetahui
Ketua KAN ........ Walinagari ...................