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LUGAR Y FECHA_ Rosario del Tala, 05/04/2013__

A LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION

REGISTRO DE PRODUCTORES
ASESORES DE SEGUROS:

MATRICULA Nº _61.231___

Tengo el agrado de dirigirme a usted con el objeto de comunicarle mi/s


domicilio/s y otros datos que informo a continuación.

DOMICILIO REAL:

Calle y Nº: _Rocamora 569___________________________


(C.P.) _3174_____ Localidad __Rosario del Tala______
Provincia _Entre Rios______________________________
Telefono nº __0344515415598_____________________
Correo electronico (Email )_claudiomarsili@hotmail.com

DOMICILIO CONSTITUIDO:

Calle y Nº: _Rocamora 569_________________________


(C.P.) __3174____ Localidad _Rosario del Tala________
Provincia __Entre Rios_____________________________
Telefono nº _0344515415598__________________________
Correo electronico (Email )_claudiomarsili@hotmail.com_

DATOS FISCALES:
Responsabilida ante el I.V.A.__Monotributo_______________________________
(EJ. Resp. Inscripto- Monotributario-Exento- No inscripto en I.V.A)

Numero de C.U.I.T./C.U.I.L./C.D.I.: |2|3| - |2|5|6|6|0|7|8|5| - |9|_|

___________________________ ______________________ ____________________


Firma Aclaración Tipo y Nº de documento

FORMULARIO VALIDO UNICAMENTE PARA PERSONAS FISICAS


DEBE ACTUALIZAR SU DOMICILIO REAL Y CONSTITUIDO Y DEMAS DATOS
Y EN FORMA URGENTE REMITIR EL PRESENTE FORMULARIO AL
REGISTRO DE PRODUCTORES por correo postal a Julio A. Roca 721 –
Ciudad Autónoma de Bs. As. C.P. 1067